Ъестнш^врача, Самарканд
2014, № 2
<Dol(}or axfjorotnomasi, Samarqatuf
ВОПРОСЫ ПЕРЕГРУЗКИ ОРГАНИЗМА ЖЕЛЕЗОМ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА
ГЕМАТОЛОГА И ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ХЕЛАТОРНОЙ
ТЕРАПИИ
(Литературный обзор)
В данной статье представлен краткий литературный обзор о перегрузке организма железом при различных
патологических состояниях. Изложены причины и следствия гемосидероза в организме. Приведены сведения о
хелаторной терапии с помощю десферала и эксиджада.
Ключевые слова: перегрузка организма железом, гекохроматоз, гемосидероз, хелатная терапия, десферал, эксиджад.
Questions of iron overload in the practice of hematobgy and possibilities of modern chelation therapy (Literature review).
This article describes the clinical manifestations of a variety of conditions leading to the accumulation of iron in the div
(hemosiderosis). Describes the pathogenesis of damage to vital organ functions in gemosideroze. As Examined chelation
treatment, given her testimony and contraindications is given as an example of 3 years of clinical experience with Exijad.
Key words: anemia, thalassemia, iron overload, di&'eral, hemosiderin, chelation therapy
Гематолог врачлар амалиётида организмда темирнинг ортикчалигини Урганишдаги замонавий хелат терапия
имкониятлари. Ушбу маколада организмда турли патологик холатларда темирнинг ортикча б^лиши хакида кискача
адабиёт тахдили келтирилган. Гемосидерозни келтириб чикарувчи сабаблар ва унинг окибатлари баён этилган. Десферал
ва эксиджад ёрдамидаги хелат даво изхор этилган.
Калит с^злар: организмда темирнинг ортикчалиги, гемохроматоз, гемосидероз, хелат терапия, десферал, эксиджад.
За последний период большинством иссле-
дователей особое внимание уделяется на состояния,
связанные с перегрузкой организма железом. Они
бывают обусловлены разнообразными причинами.
Избыток железа (гиперсидероз) чаще развивается
при:
•
Избыточном содержании железа в пище;
•
Повышенном всасывании железа в ки-
шечнике;
•
Неадекватном парентеральном введении
препаратов железа при лечении рефрактерных
анемий;
•
Многократных трансфузиях эритроцитарной
массы;
•
Усиленном гемолизе в течение длительного
времени (в частности при талассемиях);
•
Профессиональном сидерозе (у шахтеров и
металлургов).
При избытке железа в организме человека
преимущественно страдают такие жизненно важные
органы как печень, сердце и эндокринные железы
(гипофиз, щитовидная железа, поджелудочная
железа, яичники, яички).
Как утверждает английский ученый Ро- terd
(2005), свободное железо, способствуя образованию
свободных
радикалов,
вызывает
тяжелые
повреждения вышеуказанных органов и систем. И
еще, значительная перегрузка организма железом
характеризуется усиленным накоплением в клетках
запасных форм железа - гемосидерина и ферритина,
которые способствуют нарушению целостности
лизосомальных мембран и выходу протеолитических
ферментов, повреждающих клеточные структуры.
При гиперсидерозе организма в целях
предупреждения
отрицательных
воздействий
избыточно накопленного железа на функции важных
органов рекомендуется хелаторная терапия. В
гематологической сфере к числу нуждающихся в
такой терапии в первую очередь относятся пациенты,
страдающие:
•
гемохроматозами;
•
серповидно-клеточной анемией;
•
большой или промежуточной формами
талассемии;
•
апластической
анемией,
миелодиспла-
стическим синдромом, сидеробластной анемией, при
их трансфузионной зависимости.
Из выше перечисленной категории больных, у
лиц, страдающих талассемией основными причинами
гиперсидероза,
кроме
интер-
митирующего
повышенного гемолиза, являются переливания
эритроцитарной массы (многократные в течение
длительного времени) или повышенная абсорбция
железа из желудочно- кишечного тракта. Более
конкретно при большой (гомозиготной) талассемии-
анемии Кули к перегрузке организма железом
приводит
гемотрансфузионная
терапия.
При
промежуточной
талассемии
(являющейся
гетерозиготной формой, но клинически тяжело
протекающей) гиперсидероз является следствием
повышенной в несколько раз (при норме до 2мг в
день) абсорбции железа в желудочно-кишечном
тракте. Исходя из выше указанных обстоятельств при
талассемии одним из важных методов лечения
становится хелаторная терапия,
Бахрамов C.M.,
Бугланов А.А.,
Ибрагимова Г.М.,
Ту рабов А.З.
urqatid
(Вестник^арача, Самарканд
2014, № 2
(Dollar axjiorotnomasi, Samarqand
способствующая выводу излишка железа из
организма больного.
В клинике начиная с 70-х годов XX столетия для
хелаторной терапии при различных синдромах,
связанных с перегрузкой железом, использовался
десферал (Desferal- дефероксамин). С учетом того,
что период полувыведения десферала очень
короткий, его применяют путем продолжительного
введения подкожно или внутривенно. Как отмечают
Н.С. Сметанина с соавт. (2004) ночные подкожные
инфузии десферала, по крайней мере 5 ночей в
неделю, способны вызывать значительную экскрецию
железа, даже у маленьких детей. Подкожные инфузии
осуществляются
с
помощью
специального
электронного насоса и шприца-дозатора, 40-50
мг/кг/сут. за 8-12 часов. У детей с трансфузионно-
зависимой анемией хелаторная терапия начинается на
3-4 году жизни.
При тяжелой перегрузке железом (при по-
казателях ферритина сыворотки > 2500 мкг/л, железа
в печени > 15 мг/г сухого вещества),
По данным A. Cohen (1990), N.F. Olivieri et all
(1992) при продолжительном применении десферала
у пациентов развиваются стойкие нарушения зрения и
слуха. И еще, десферал способен образовывать
комплексы (кроме железа) с цинком, медью и
некоторыми другими металлами и выводить их из
организма.
Последнее
является
весьма
нежелательным.
Результаты бурного развития иммунологии,
вирусологии и трансфузиологии последнего периода
показали, что такие опасные заболевания как
ВИЧ/СПИД, вирусные гепатиты В,С и др. могут
передаваться
человеку
при
парентеральных
медицинских вмешательствах.
На основании вышеизложенных обстоятельств
время диктовала необходимость разработки в
перспективе
хелаторов
для
перорального
применения. Такой препарат в наши дни уже создан и
им оказался эксиджад (дефе- расирокс). Эксиджад -
новый пролонгированный хелатный комплекс для
перорального приема один раз в сутки. Форма
выпуска: растворимые таблетки с содержанием 125
мг, 250 мг или 500 мг деферасирокса. Показания:
взрослые и дети (старше 2-х лет) с хрониче-
существенном поражении сердца (аритмия, сердечная
недостаточность), сложности проведения подкожных
инфузий, активном вирусном гепатите и планируемой
транспалантации костного мозга, а также в период
беременности, десферал назначается больным
внутривенно в дозе 50 мг/кг/сут. в течение 7 дней в
неделю непрерывно.
У взрослых рекомендуется предполагаемую
перегрузку
железом
проверить
проведением
подтверждающей биопсии печени: пациенты с
уровнем железа 7-15 мг/г сухого вещества печени
требуют
интенсивной
подкожной
хелаторной
терапии, а с уровнем железа более 15 мг/г сухого
вещества печени-внутривенной. Такое лечение
преследует цель поддержать уровень железа печени в
пределах 3,23-7 мг/г сухого вещества у пролеченных
десфералом трансфузионно-зависимых больных.
При лечении десфералом, наряду с достижением
хелатарного эффекта, отмечены также и токсические
проявления препарата (табл. 1):
Таблица 1
ским избыточным поступлением железа при
проведении
гемотрансфузий
(трансфузионный
гемосидероз).
Противопоказания:
гиперчув-
ствительность к деферасироксу или любым
компонентам.
Установлены
определенные
предосторожности: ежемесячный мониторинг уровня
креатинина и уровня печеночных трансаминаз, а
также кожная сыпь. К препарату приложен
калькулятор для расчета дозы экси- джаза для приема
конкретным пациентом.
Проведеными в течение 3-х лет клиническим
наблюдениями по терапии эксиджадом установлено,
что
однократный
приём
данного
препарата
обеспечивает непрерывное комплексообразование и
снижение концентрации активных ионов свободного
железа в лечение сутки (Data on file. Novartis Pharma
A Y, Basel, Switzerland; Daar S. et all, 2006).
Эксиджад хорошо переносится детьми старше 2-
х лет, подростками и взрослыми. Такие побочные
проявления как тошнота, рвота, диарея, боль в животе
и кожная сыпь являются кратковременными и
переходящими, варьируют от слабовыраженных до
умеренных и зачастую самостоятельно проходящими
в про
чных
ния о
ерал,
(Lit-
lation
e. As
nical
1ВИЙ
икча
нин г
:рал,
рук-
У1Я
Х
ВИЙ
ции
>ная
юлу
>че-
1М
И
ша-
ми-
ль-
ов-
ер-
от-
го-
ли
10-
1Ь-
ли
'е-
»ч-
ой
й)
н-
ь)
)М
я-
е-
я,
Токсические проявления десферала (75 мг/сут)
Проявления
%
Нарушения зрения
4-6%
Нарушения слуха
10-15%
Артропатия
4-7%
Нарушение роста
27%
Дефицит цинка
1-15%
<Вестницврача, Самарканд
2014, № 2
-Doctor ax6orotnomasi, Samarqancf
цессе хелаторной терапии. У детей на фоне лечения
эксиджадом
повышение
уровня
трансаминаз
наблюдалось в 2% случаев, причем при этом
повышение указанного показателя, заставляющего
думать о возникновении гепатита было всего в 0,3%
случаев (Exjade basic prescribing information. Basel,
Switzerland: Novartis Pharma A Y, 2006).
Эксиджад назначается один раз в день натощак
(не менее, чем за 30 минут до еды). Таблетки могут
растворяться в воде, яблочном или апельсиновом
соке. Рекомендуемая стартовая доза этого препарата
20 мг/кг веса тела. Допускается увеличения ее до 30
мг/кг для пациентов, получающих > 14 мл/кг в месяц
эритроцитарной массы (например у больных с
большой
и
промежуточной
талассемиями).
Допустимо снижение стартовой дозы эксид- жада у
пациентов, получающих < 7 мл/кг в месяц
эритроцитарной массы и пациентов, которым
успешно была проведена терапия с испол- зованием
десферала. Поддерживающая суточная доза при
корректировке каждые 3-6 месяцев может колебаться
от 5 до 10 мг/кг. Хелаторная терапия эксиджадом
приостанавливается при уровне сывороточного
ферритина менее 500 мкг/л.
У леченных ранее десфералом, а затем пе-
реведенных на хелаторную терапию эксиджадом
больных констатировано предпочитение к последней.
Мониторинг
эффективности
лечения
при
исползовании эксиджада (деферасирокса) проводится
определением следующих показателей (табл. 2):
На проходивших 6-9 ноября 2008 г. в Афинах
(Греция), 4-5 апреля 2009г. в Лондоне (Великобритания)
Глобальных саммитах по железу видными учеными
Великобритании, Италии, Греции, Израиля, Ливана и др.
доложены
Литература
последние достижения науки по
применению эксиджада при различных синдромах,
связанных со вторичной перегрузкой организма же-
лезом.
1.
Болезни перегрузки железом (гемохроматозы). Под редакцией проф. А.Г. Румянцева, проф. Ю.Н. Токарева,
Москва, 2004г., 328с.
2.
Руководство по клиническому лечению талассемии (II издание). Международная федерация талассемии, декабрь
2007г., 203с.
3.
Мухим камконликлар: ташхиси ва даволаниши. С.М. Бахромов, А.Л. Аляви, Х.П. Иноятов. Тошкент, 2011й., 706.
4.
Трансфузионная медицина. С.М. Бахрамов, Д.М. Сабиров, С.И. Донсков. Ташкент, 2013г., 512с.
Мониторинг эффективности
и безопасности лечения препаратом эксиджада
(деферасирокс)
Показатель
Частота проведения анализа
Креатинин сыворотки крови
Перед началом
„
г
Затем ежемесячно
терапии
Сывороточный ферритин
Ежемесячно
Функция печени
Ежемесячно
Слух и зрение
Перед началом
„
г
Затем один раз в год
терапии
Таблица 2
