сЦестни\врача, Самарканд
2014, % 2
(Doctor axborotnomasi, Samarqani
Казакбаееа Х.М., Сулейманова Д.Н.,
Нагаева Е.А., Наджмитдинова М.А.,
Исмапгова Г.Н., Алчинбаева Р.М.,
Бахрамова XX., Болтаходжаева О.А.,
Ташпулатов С. А., Пулатова Н.
Актуальность.
Практикующие врачи не всегда
проводят дифференциальную диагностику между
различными формами анемии. Нередко диагноз
железодефицитная анемия (ЖДА) выставляется
только на основании показателей гемоглобина и
эритроцитов, не проводятся исследования в
соответствие
со
стандартами,
необоснованно
назначаются
препараты
железа,
особенно
парентеральные формы. При отсутствии эффекта от
феротерапии или ухудшении состояния пациента их
направляют на консультацию к гематологу в
НИИГиПК, где при обследовании выявляются другие
форма анемии - гемолитическая, апластическая,
витамин В ^-дефицитная, фолиеводефицитная, или
анемия хронических заболеваний. Естественно, что
при
таких
диагнозах
препараты
железа
противопоказаны, особенно парентеральные формы,
т.к. это приводит к развитию гемосидероза.
Гемосидероз - это тяжелое системное заболевание,
при котором излишки железа накапливаются во
внутренних органах (печень, селезенка, сердце,
легкие, почки), что приводит к нарушению их функ-
ций.
На консультацию к гематологу также часто и без
основания направляются больные с анемией
хронических заболеваний, лечением которых должны
заниматься специалисты соответствующего профиля.
Например, сепсис, хронические заболевания почек,
печени почти всегда сопровождаются анемией, также
как и онкологические, эндокринологические заболе-
вания. Такие болезни как ревматизм, туберкулез,
бруцеллез, коллагенозы, заболевания ЖКТ также
часто сопровождаются анемией.
В настоящее время роль АХЗ в клинической
практике остается недооцененной, тогда как
своевременное выявление и лечение АХЗ приводит к
значительному
повышению
качества
жизни
пациентов и улучшению исхода хронических
заболеваний.
Этиология этих анемий при АХЗ различна. Они
могут быть обусловлены гемолизом (сепсис с
гемолитическим компоненом), дефицитом белков
(цирроз печени, ХПН), витаминов, микроэлементов,
нарушением выработки эритропоэтина (ХПН) или
других звеньев эритропоэза, нарушением всасывания
железа (патология печени, хронический дуаденит) и
пр. Не исключены случаи, когда АХЗ сопро вождается
дефицитом железа, конечно, в такт случаях
назначение препаратов железа вполн оправдано.
Однако, необходимо подтвердит дефицит железа
специальными
индикаторами
например
-
сывороточное
железо.
При
необхо
димости
исследуются и другие индикатор! дефицита железа -
ферритин,
трансферрин
I
трансферриновые
рецепторы, гепсидин и др.
Цель данной статьи -
ознакомить практи ческих
врачей с современными и собственны ми данными по
дифференциальной диагности ке анемий, показать
значение патогенетиче ского подхода к лечению
анемий, акцентиро вать внимание врачей на
показаниях и проти вопоказаниях к препаратам
железа.
Анемия хронических заболеваний (АХЗ
-
является второй по распространенности по еле
железодефицитной (ЖДА) и наблюдается; пациентов
с острой или хронической актива цией иммунной
системы вследствие различ ных как инфекционных,
так и неинфекцион ных заболеваний. При АХЗ период
жизм эритроцитов укорочен, но более важным фак
тором, способствующим развитию анемии является
относительная недостаточное^ эритропоэза для
компенсации
укороченной
периода
жизни
эритроцитов. Традиционно си стема здравоохранения
не обращала внимали на анемию как серьезное и
распространенно;
состояние.
Однако
данные
Национальной центра статистики здоровья (The
National Cen ter for Health Statistics) и недавнее
признаки Департаментом проблем здравоохранения ■
обслуживания населения США (the Unite States
Department of Health and Human Services анемии
значительной проблемой здравоохра нения населения
являются сигналом для пере смотра влияния анемии
на состояние здоровья
При хроническом течении анемии она си новится
более гипохромной, с более выражен ным
воспалительным компонентом в ее этио| логии. При
острой инфекции, когда анемш развивается быстро,
она
часто
нормохромная
При
хронических
воспалительных процессах таких как ревматоидный
артрит,
туберкуле;
остеомиелит,
системные
грибковые инфекции средняя клеточная концентрация
гемоглобин; (МСНС) обычно колеблется между 25 и
321 (нормальная величина 32-36%). Ниже пре^
ставлены краткие данные о наиболее часто
встречающихся АХЗ.
Анемия при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Анемия является частым состоянием, которое может
способствовать развитию или усугублять течение
сердечно-сосудистого заболевания. Низкие уровни
гемоглобина (НЬ) и гематокрита (Ht) ассоциируется с
повышенной заболеваемостью и смертностью от
АНЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АНЕМИИ И
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ
Научно-исследовательский институт гематологии и перели-
вания крови М3 РУз; ТашПМИ
(Ьестницврача, Самарканд
2014, № 2
'Doctor a^tiorotnomasi, Samarqaruf
сердечнососудистых заболеваний у пациентов с
конечной стадией почечного заболевания и застойной
сердечной
недостаточностью.
Клинические
исследования показывают, что возможна регрессия
гипертрофии левого желудочка при коррекции
анемии. Предварительные данные показывают, что
коррекция анемии может повысить переносимость
физических нагрузок и уменьшить неблагоприятные
исходы у пациентов с застойной сердечной
недостаточностью.
Анемия
является
частым
состоянием у пациентов пожилого возраста,
госпитализированных с острым инфарктом миокарда,
и проведение патогенетической терапии может
улучшить исход основного заболевания.
Анемия при сахарном диабете.
Диабетическая
нефропатия
и
диабетическая
нейропатия
способствуют развитию анемии у пациентов с
сахарным диабетом.
В процессе хронического заболевания почек
анемия развивается рано у пациентов с сахарным
диабетом. Также ЖДА приводит к высокой частоте
сердечно-сосудистых
заболеваний
у
данных
пациентов. Анемия у пациентов с сахарным диабетом
ассоциируется с повышенной частотой ретинопатии и
отеком желтого пятна сетчатки.
Анемия у пациентов с сахарным диабетом
поддается ферротерапии, если подтвержден дефицит
железа.
Анемия при злокачественных новообразованиях.
Поскольку анемия является частым осложнением
злокачественных новообразований и их лечения,
оценка анемии должна проводиться у всех пациентов
со злокачественными новообразованиями. Анемия
вызывает симптомы истощения, среди которых
утомляемость является наиболее частым, она в свою
очередь приводит к неблагоприятному воздействию
на
исход
злокачественного
новообразования.
Показано, что терапия методом ферротерапии
уменьшает потребность в гемотрансфузиях, улучшает
качество жизни больных и улучшает исходы лечения
злокачественных новообразований.
Анемия при ревматоидном артрите.
Анемия
является частым состоянием при ревматоидном
артрите и может представлять важную клиническую
проблему для многих пациентов. Основным видом
анемии у пациентов с ревматоидным артритом
является железодефицитная анемия. Ферротерапия
приводит к коррекции анемии у большинства
пациентов с ревматоидным артритом и может
привести к улучшению исхода заболевания и качества
жизни больных. Ферротерапия эффективна при
подготовке пациента с ревматоидным артритом к
аутодонорству до проведения рекомендуемого
оперативного вмешательства и снижает потребность в
проведении гемотрансфузий.
Анемия при хронических заболеваниях почек -
является
частым
осложнением
хронического
заболевания почек, развивается рано и усугубляется
по мере его прогрессирования, имеет множество
неблагоприятных последствий, влияющих на качество
жизни,
когнитивные
функции,
переносимость
физических нагрузок, иммунный ответ и функцию
сердца.
Раннее выявление и лечение анемии, связанной с
хроническим
заболеванием
почек,
для
предотвращения серьёзных последствий - идея,
предложенная нефрологами и получившая название
«Период лечения почечной анемии».
Положительные стороны коррекции анемии у
пациентов с хроническими заболеваниями почек
включают уменьшение заболеваемости и смертности,
сроков госпитализации; улучшение качества жизни,
повышение переносимости физических нагрузок,
улучшение когнитивных функций и половой
функции.
Анемия при воспалительных заболеваниях
кишечника.
Анемия наблюдается у многих больных с
воспалительными заболеваниями кишечника. Многие
факторы способствуют возникновению анемии у
пациентов
с
воспалительными
заболеваниями
кишечника, включая кровопотерю, неадекватное
пита- ние/всасывание и воспалительный процесс,
лежащий в основе самого заболевания. Полученные
данные предполагают наличие взаимосвязи между
анемией, тяжестью заболевания и качеством жизни у
пациентов
воспалительными
заболеваниями
кишечника. Ферротерапия может быть эффективна в
лечении анемии, связанной с болезнью Крона и
неспецифическим язвенным колитом.
Анемия в хирургической практике.
Половина
хирургических больных могут иметь анемию
вследствие самих болезней, по поводу которых они
нуждаются
в
проведении
операции.
Послеоперационная анемия может наблюдаться у 90%
пациентов. У хирургических больных ЖДА повышает
послеопераци-
(Ъестник^врача, Самарканд
2014, № 2
'•Dol&or axborotnomasi, Samarqantf
о иную заболеваемость и смертность и снижает
качество жизни.
Показано, что лечение пред- и послеоперационной
анемии методом тотальной ферротерапии уменьшает
потребность в проведении гемотрансфузий и
улучшает исход заболеваний и качество жизни
пациентов.
Анемия у лиц пожилого и старческого
возраста.
ЖДА не является нормальным состоянием
в пожилом возрасте. Недооценка анемии в пожилом
возрасте может привести к поздней диагностике
потенциально излечиваемого состояния. Не леченая
анемия в пожилом возрасте ассоциируется с
повышением
смертности,
повышением
распространенности
различных
сопутствующих
заболеваний
и
снижением
функциональной
активности. Показано, что ферротерапия у лиц
пожилого возраста улучшает исходы хронических
заболеваний.
Дифференциальная диагностика между ЖДА и
АХЗ.
Наиболее важной является дифференциальная
диагностика ЖДА и АХЗ. В клинической практике
часто встречаются случаи сочетания ЖДА и АХЗ,
диагностика которых особенно трудна. И при ЖДА и
при АХЗ уровни сывороточного железа снижены, что
отражает абсолютный дефицит железа при ЖДА и
гипоферремию на фоне воспаления при АХЗ,
связанную с реутилизацией железа из клеток
моноцитарно-макрофагальной системы. Поэтому
только определение уровня сывороточного железа
(СЖ) не может быть положено в основу
дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ.
Сывороточный ферритин (СФ), как основной маркер
запасов железа в организме, является наиболее
надежным критерием диагностики ДЖ. Снижение
уровня СФ < 15 нг/мл - абсолютный признак ЖДА.
Однако ферритин является одним из острофазовых
протеинов, и его концентрация повышается при
воспалении, что затрудняет диагностику ДЖ у
пациентов с различными воспалительными и
онкологическими заболеваниями (например, на фоне
кровотечений у пациентов с раком толстой кишки или
язвенным колитом). В этих случаях рекомендуется
определение
концентрации
сывороточных
трансферриновых рецепторов (СТФР).
Уровень СТФР повышен при ЖДА и остается
нормальным при АХЗ или в случаях анемии
смешанного генеза (АХЗ+ЖДА). Сывороточные
уровни провоспалительных цитокинов не изменяются
при ЖДА и существенно повышены при АХЗ.
гемоглобин
Сывороточное
железо
Сывороточный
ферритин
Сывороточный
ферритиноевый
рецептор
Провоспалитель ные
цитокины в
сыворотке
ЖДА
низкий
низкий
низкий
высокий
норма
AX3
низкий
Низкий или
высокий
норма или высокий
норма
высокий
ЖДА+
AX3
низкий
низкий
высокий
высокий
высокий
диа1
уро)
Опр
лесс
пос:
ЭП(
мы..
СТИ
1
абс<
аде;
Неа
ане:
тел:
мел
дач
тог
ход
диь
соп
осн
это:
пик
осн
ПОЕ
зат
сид
цес
ше:
вае
СЫ1
час
А*
гам с
а
НЫ1
др.
1. К -
11:
D.N
Mic
Chn
Wo:
Vol
eryt
An«
1.,
«
Br!
Вас
Rui
Gui
Soc
9..
Fer:
Su
B
Дифференциальная диагностика анемий на уровне СВП
Вид анемии
Гемоглобин
Число
эритроцитов
Цветовой показатель
Препараты железа
Железодефицитная
снижен
норма
снижен
показаны
В 12 дефицитна
снижен
снижено
повышен
противопоказаны
Фолиево-дефицитная
снижен
снижено
повышен
противопоказаны
Апластическая
снижен
снижено
норма
противопоказаны
Гемолитическая
снижен
снижено
норма или повышено п роти вопоказаны
АХЗ
снижен
снижено
норма
По показаниям
nat:
гоГ
(20
ery
Таблица 1
ЖДА, АХЗ и ЖДА+АХЗ
Дифференциальная диагностика между
Таблица 2
<Ьеапнш^врача, Самарканд
2014, № 2
Юо^ог a^6orotnomasi, Samarqand
37
Важное
значение
для
дифференциальной
диагностики ЖДА и АХЗ и имеет определение уровня
сывороточного эритропоэтина (ЭПО). Определение
уровня сывороточного ЭПО целесообразно при
концентрации НЬ < 100 г/л, поскольку при более
высоком НЬ значения ЭПО, как правило, остаются в
пределах нормы. Однако для дифференциальной
диагностики АХЗ и ЖДА наибольшее значение имеет
абсолютная величина сывороточного ЭПО, а
адекватность продукции ЭПО степени анемии.
Неадекватно низкая продукция ЭПО степени анемии -
характерная особенность АХБ.
На уровне СВП можно провести предварительную
дифференциальную диагностику между различными
формами анемии.
Лечение АХЗ. Лечение АХЗ - трудная задача и
требует от врача глубокого знания патогенеза и
этиологии анемии. При этом необходимо принимать
во внимание течение и стадию основного заболевания,
возраст
пациента,
сопутствующие
болезни,
осложнения. Лечение основного заболевания, в тех
случаях, когда это, возможно является методом
выбора терапии АХЗ. Адекватная и эффективная
терапия основного заболевания приводит к быстрому
повышению уровня гемоглобина.
Известно, что всасывание железа при АХЗ
затруднено, из-за повышенной выработки геп- сидина,
что
обусловлено
воспалительным
процессом.
Гепсидин антогонист железа, чем выше концентрация
гепсидина, тем ниже всасываемость железа.
Напоминаем, что железо всасывается в 12 перстной
кишке и начальной части тонкого кишечника, поэтому
в случае АХЗ предпочтение следует отдавать препара-
там для внутривенного введения. У пациентов с
анемией на фоне хронических воспалительных
заболеваний кишечника (болезнь Крона и др.)
парентеральная ферротерапия приводит к быстрому
ответу в виде повышения уровня НЬ. Таким образом,
парентеральные препараты железа следует назначать
всем пациентам с АХЗ в сочетании подтвержденным
абсолютным дефицитом железа. В случае диагноза
АХЗ+ЖДА или ЖДА можно рекомендовать препарат
«Сукрофер», который успешно применяется в
клинической практике в последнее время. Препарат
«Сукрофер» предназначен для парентерального
применения, препарат не требует пробного теста, не
имеет нефротоксического эффекта, а железо
высвобождается медленно для его специфического
транспорта протеинами. Дозировка выше 300 мг
может вводиться в течение 2х часов безопасно, и в
течение 3,5 часов у диализных больных. Мак-
симальная доза 500мг, свободное железо отсутствует,
не гистотоксичен. Препарат не может вводиться в
неразведенном виде в/в, или в физиологическом
растворе
в
течение
диализа.
Исследования,
проведенные по изучению эффективности и
безопасности препарата «Сукрофер» указывают на
снижение дозы эпинефрина примерно на 70% у
пациентов находящихся на гемодиализе, и на 75% у
пациентов на предиализе. Значение уровня гемо-
глобина значительно повышалось за 24 дня по
сравнению с исходными значениями. Препарат не
выводится при диализе, хорошо переносится.
Применение ферротерапии является прекрасной
альтернативой переливанию крови у пациентов с
АХЗ+ЖДА,
снижается
потребность
в
гемотрансфузиях. Следует подчеркнуть, что в
соответствие со стандартами М3 РУз назначать
препараты железа в инъекциях следует только после
подтверждения дефицита железа (определение
сывороточного железа).
Таким образом, дифференциальный подход к
лечению анемии - залог успеха. При отсутствии
эффективности лечения следует уточнить форму
анемии,
провести
более
углубленную
дифференциальную
диагностику,
и
при
необходимости консультировать у гематолога.
Литература
I. Каримов Х.Я., Сулейманова Д.Н. Профилактика дефицита железа в Республике Узбекистан, Монография, Ташкент, 2010.
•112 с. 2. Рукавицин О.А., Анемии / Под ред. Рукавицина О.А., Павлова А.Д. С-Петербург, 2011. 3. Tazhibaev S., Suleimanova
D.N., Rahimjanov Sh. Anemia prevention and control programme impact eveluation in Uzbekistan//Coseguences and Control of
Micronutrient Deficiencies: Science, Policy and Programs - Defining the Issues.- Istambul, Turkey.- 2007,- P. 75.4.. Lauren Hund,
Christine A. Northrop-Clewes, Ronald Nazario, Dilora Suleymanova // A Novel approach to Evaluating the Iron and Folate Status of
Women of Reproductive Age in Uzbekistan after 3 Years of Flour Fortification with Micronutrients// PLOS ONE November 2013.
Vol. 8. Is. 11. - P. 1-113.5. Eschbach J.W.: The anemia of chronic renal failure: Pathophysiology and the effects of recombinant
erythropoietin. Kidney Int 35: 134^148. 1989. 6. .KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for
.Anemia in Chronic Kidney Disease (2006). In:
Am J Kidney Dis
47 (5 Suppl 3), S. SI 1-145. 7. Me Dougall I.C., Hutton R.D., Cavill
I, Coles G.A., Williams J.D.: Poor response to treatment of renal anemia with erythropoietin corrected by iron given intravenously.
BrMed J 299: 157-158, 1989. 8. Mancia Gl, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, BOhm M, Christiaens T, Cifkova R, De
Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope
LM, Schmieder RE, Simes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F; Task Force Members (2013): 2013 ESH/ESC Guidelines
for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). In:
Journal of Hypertension
(31), S. 1281-1357. 9.. Medice
(2009): Fachinformation. Hg. v. Medice, дата доступа 13.12.2013. 10. Pugh-Clarke, Karen; Cooper, Liz; Turner, June; Fermin, Jenny
(2009): An evidence-based approach to anaemia management in predialysis chronic kidney disease. In:
J Ren Care
35 Suppl 2, S. 29-
31. 11. Sunder-Plassmann G., Horl W.H. Importance of iron supply for erythropoietin therapy. Nephrol Dial Transplant 1995; 10:
2070-2076. 12. Silverstein S.B., Rodgers G.M. Parenteral iron therapy options. Am J Hematol 2004; 76: 74-78. 13. Silverbcrg, D. S.;
Blum, M.; Agbaria, Z.; Deutsch, V.; Irony, M.; Schwartz, D. et al. (2001): The effect of i.v. iron alone or in combination with low-dose
erythropoietin in the rapid correction of anemia of chronic renal failure in the prcdialysis period. In:
Clin Nephrol
55 (3), S. 212-219.
14. Tagboto, Senyo; Cropper, Liz; Mostafa, Samiul; Turner, June; Bailey, Georgina; Pugh-Clarke, Karen (2008): Intravenous iron in
chronic kidney disease: haemoglobin change shortly after treatment of patients neither on dialysis nor on erythropoietin. In:
J Ren Care
34 (3), S. 112-115.
