Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
56
ПОСТУРАЛЬНЫЙ ТРЕМОР У БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ
ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ СамМИ Кафедра неврологии
По структуре и выраженности
постгравматическая
энцефалопатия
(ПТЭ) сопровождается разнообразной
неврологической симптоматикой, среди
которой
выделяют
пирамидные,
дискоординаторные,
когнитивные
нарушения [1,4]. Однако клинические
проявления ПТЭ еще недостаточно
изучены,
особенно
это
касается
двигательных
коор-
динаторных
расстройств, среди которых тремор
является наиболее частым осложнением
ЧМТ [2,3]. Вместе с тем, характеристики
тремора наиболее изучены при дегене-
ративных
поражениях
базальных
ганглиев, четверохолмия, мозжечка.
Клиническое
описание
посттрав-
матического
тремора
отмечено
в
единичных публикациях [6,7]. В то
время
как
электрофизиологические
характеристики постурального тремора
изучались только при вегетативной
дисфункции
в
раннем
вос-
становительном периоде перенесенной
закрытой ЧМТ при посттравматической
энцефалопатии,
сопровождающейся
разнообразными неврологическими и
нейропсихологическими проявлениями,
такие исследования не проводились [5].
Цель,
Изучить
постуральный
тремор у больных с посттравматической
энцефалопатией.
Материалы и методы. В ис-
следование
включались
больные,
перенесшие закрытые черепномозговые
травмы средней и легкой степени
тяжести с давностью более двух лет.
Обследовано 40 больных, все - мужчины
в возрасте от 26 до 50 лет, имеющих
клинические
признаки
постгравматической энцефалопатии. В
качестве контроля обследованы 10
относительно здоровых мужчин в
возрасте от 22 до 43 лет без признаков
энцефалопатии. Всем больным были
проведены общеклинические анализы
крови
и
мочи,
биохимические
исследования. Комплекс обследования
включал офтальмоскопию, ЭКГ,ЭЭГ,
МРТ головного мозга. Всем больным
было
проведено
электрофизиологическое исследование
постурального тремора на индуктивном
треморографе (ТИ-01 ИЭК1Т-03М2).
Результаты исследования.
При
анализе неврологического статуса у
больных ПТЭ с пирамидным синдромом
было
отмечено
повышение
сухожильных и периостальных ре-
флексов, анизорефлексия, снижение
мышечной силы в конечностях и
повышение мышечного тонуса по
пирамидному типу в заинтересованных
конечностях.
Из
патологических
пирамидных симптомов наиболее часто
выявлялись
симптомы
орального
автоматизма
(в
виде
симптома
Маринеску - Радовича), нередко на
стороне
пирамидного
синдрома
определялись
кистевые
симптомы
Россолимо - Вендеровича, Якобсона -
Ласка, в единичных случаях - пато-
логический стопный симптом Ба-
бинского. Выраженность пирамидной
симптоматики в группе бальных с
легким пирамидным синдромом (ПС)
составила 7,3±0,22 балла, с умеренным -
13,4±0,42 балла (р<0,001). Средний
возраст пациентов в этих группах
практически не различался - 41,2±0,99 и
40,87±1,01
года
соответственно
(р=0,827). Больные с умеренным ПС по
сравнению с легким чаще предъявляли
жалобы - 8,62±0,33 и 7,63±0,31 балла
соответственно
(р<0,05).
В
неврологическом ста
тусе у пациентов с умеренным ПС
по сравнению с легким чаще выявлялись
симптомы
центрального
кранионеврального дефицита - 11,5±0,63
и 8,7±О,37 балла (р<0,01), достоверно
различался
суммарный
балл
выраженности
неврологической
симптоматики - 38,4± 1,29 и 28,5±2,24
балла (р<0,01). Легкий пирамидный
синдром в основном встречался у
больных с ПТЭ I стадии, умеренный - у
больных с ПТЭ II стадии. При оценке
показателей
когнитивных
функций
достоверных различий между группами
больных получено не было. Больные с
умеренным ПС по сравнению с легким
имели худшие значения по большинству
нейропсихологических
тестов.
Приближается
к
достоверности
снижение показателей долговременной
памяти и речевой функции у больных с
умеренным ПС (табл. 1).
При удержании правой руки при
закрытых глазах на 10 с регистрации
увеличение амплитуды Б осцилляций у
больных с умеренным ПС приближается
к
достоверности.
Достоверное
увеличение амплитуды Б колебаний у
больных в этой группе больных
отмечается на 20 с и по средним
значениям за период. Также имеется
тенденция в виде уменьшения частоты
М колебаний и увеличения частоты Б
волн по мере нарас-
Ахадова Г.Э.,
Тоттемиров Ш.И.,
Кодиров А. А.,
Джурабекова А. Т.
Параметры
Пирамидный синдром
Т
легкий (баллы)
умеренный (баллы)
Внимание (тест связи чисел)
68,3 ±3,15
69,91 ±2,24
Речь
27,8 ± 1,89
24,16 ±0,87
0,42
Оптико-пространственный гнозис
9,0 ±0,12
8,85 ±0,11
1,76
Память кратковременная
7,91 ±0,71
8,067 ±0,68
0,91
Память долговременная
4,8 ±0,85
4,2 ± 0,69
0,53
ММ8Е
26,86 ±0,31
26,47 ± 0,25
1,79
Батарея лобной дисфункции
14,93 ±0,39
14,55 ±0,35
0,99
Оценка сна
17,41 ±0,60
17,09 ±0,51
0,74
Таблица 1
Когнитивные нарушения у больных пирамидным синдромом легкой и умеренной степени
__________________________________выраженности, М ± m _________________________ _____
Вестник врача, Самарканд
2014, N2 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
57
тания
выраженности
пирамидного
синдрома. Визуальная оценка раз-
личных видов тремора у больных ПТЭ
показала, что при умеренном ПС
кинетический
тремор
был
менее
выраженным, чем у бальных с легким
ПС, при этом значения ПТ и
интенционного тремора достоверно не
различались. В левой руке при наличии
зрительного контроля за весь период
регистрации частота Б осцилляций
достоверно
выше
у
бальных
с
умеренным ПС. Достоверное снижение
частоты М зубцов у этой группы
больных зарегистрировано на 10 с и
приближается к достоверности по
средней частоте этих колебаний за
период.
Средние
и
суммарные
амплитудные характеристики тремора в
целом имеют тенденцию к увеличению
при нарастании ПС, достоверные
значения имеет возрастание амплитуды
С колебаний на 10 с и уменьшение
суммарной амплитуды М колебаний у
больных с умеренным ПС.
В труппе пациентов с умеренным
ПС при выключении зрительного
контроля в левой руке сохраняется
достоверное увеличение частоты Б волн
на всех временных отрезках, а также
имеются тенденции по уменьшению
количества М колебаний на 20 и 30 с.
Выявляется
значимое
снижение
среднесуммарной
амплитуды
М
колебаний,
приближается
к
достоверности увеличение амплитуды Б
осцилляций на 20 с в этой группе
больных (табл. 2).
Таблица 2
Пирамидный синдром
Параметры
Легкий
(баллы)
Умеренный
(баллы)
Т
Постуральный тремор: правая
рука
2,87 ± 0,73
2,69 ± 0,56
0,72
левая рука
2,77 ±0,81
2,78 ± 0,7
0,02
Кинетический тремор: правая
рука
1,0 ±0,21°
0,55 ±0,51°
2,7
левая рука
0,55 ±0,54
0,12 ±0,23
1,96
Интенционный тремор:
правая рука
0,85 ±0,71
0,83 ± 0,94
0,66
левая рука
0,85 ± 0,7
0,65 ± 0,66
0,67
Различия между легким и умеренным ПС статистически значимы: ° - р< 0,01.
При легком ПС соотношение частот
М:С:Б осцилляций тремора находится в
пропорции 2,7:2,5:1, а при умеренном
ПС -1,7:1,8:1.
Анализ
изменений
частотно-
амплитудных характеристик ПТ при
выключении зрительного контроля у
больных с различной степенью вы-
раженности пирамидного синдрома
ПТЭ показал, что у больных с легким
ПС
наблюдается
возрастание
амплитуды М колебаний в среднем на
3,8% и снижение амплитуды Б
осцилляций в среднем на 9,2%. При этом
уменьшается
средняя
амплитуда
колебаний (рис. 1).
У больных с умеренным ПС ам-
плитуда М колебаний при закрывании
глаз уменьшается в меньшей степени, в
среднем на 1,6%. Изменение амплитуд С
и Б колебаний строгих закономерностей
в этой группе бальных не имеет. Для
больных с ПС ПТЭ характерно
замедление
частоты
ПТ
при
выключении зрительного контроля в
большей степени в правой руке (8,3%),
чем в левой руке (5%), в основном за
счет уменьшения количества С и Б коле-
баний (рис. 2).
При
возрастании
средней
и
суммарной амплитуды колебаний в
левой руке, а также в меньшей степени
при увеличении средней и суммарной
амплитуды в правой руке при открытых
глазах
увеличивается
частота
и
амплитуда Б колебаний на данных
отрезках регистрации; по второй
компоненте
-
взаимосвязанное
увеличение частоты и суммарной
амплитуды М колебаний; по третьей
компоненте - снижение частоты и
суммарной амплитуды С колебаний в
левой руке и в правой руке при
открытых
глазах
сочеталось
с
замедлением
суммарной
частоты
колебаний в левой руке.
У части больных выявлены раз-
нообразные взаимосвязи: у одних
уменьшение
кранионеврального
дефицита сопровождалось снижением
амплитуды С колебаний в правой руке
при открытых глазах; у других отмечена
прямая
зависимость
между
уменьшением
выраженности
моз-
жечковой симптоматики, ослаблением
интенционного
и
кинетического
тремора рук и меньшими значениями
суммарного балла неврологической
симптоматики;
у
ряда
больных
снижение частоты С колебаний со-
четалось с уменьшением их суммарной
амплитуды в правой руке при закрытых
глазах.
У бальных с умеренным ПС при
факторном
анализе
по
ведущим
компонентам
установлено,
что
с
увеличением
возраста,
суммарного
балла
оценки
неврологической
симптоматики, ухудшением выпол-
нения теста связи чисел, нарастанием
пирамидного
синдрома
возрастает
суммарная амплитуда колебаний и
усугубляется
кранионевральный
дефицит; улучшение речевой актив-
ности в тесте на свободные, вербальные
ассоциации связано с возрастанием
частоты и амплитуды М колебаний,
улучшением
выполнения
теста
рисования часов, батареи тестов лобной
дисфункции и долговременной памяти;
наблюдалось
взаимозависимое
возрастание суммарной амплитуды и
частоты Б колебаний.
Клиническая характеристика тремора по 10-баллыюй рейтинговой шкале у больных с легким
и умеренным пирамидным синдромом, М ± m
Вестник врача, Самарканд
2014, N2 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
58
Другие компоненты имели меньшее
значение для этих больных. У части из
них отмечено усиление постурального и
кинетического тремора в правой руке на
фоне увеличения количества жалоб и
усиления мозжечковой симптоматики.
Пример: больной - 49 лет.
Рис. 1. Изменение амплитуды колебаний при выключении зрительного контроля у больных с
пирамидным синдромом ПТЭ
Рис. 2. Изменение частоты колебаний при выключении зрительного контроля у больных с пирамидным
синдромом ПТЭ
Вестник врача, Самарканд
2014, N2 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
59
Предъявлял жалобы на диффузные
головные боли, нарушение ночного сна,
слабость в правых руке и ноге. Перенес
повторные закрытые ЧМТ легкой и
средней
степени
тяжести.
В
неврологическом
статусе:
левосторонний
горизонтальный
нистагм,
сглаженность
левой
носогубной складки, девиация кончика
языка влево. Тонус мышц и рефлексы в
правой руке и ноге повышены, сила сжа-
тия в правой кисти 4 балла, в левой - 5
баллов, справа имеются положительный
кистевой рефлекс Якобсона - Ласка, а
рефлексы Маринеску - Радови- ча и
Россолимо - Вендеровича - с двух
сторон. Отмечается ми- мопопадание
при пальценосо- зой пробе справа. На
МРТ признаки энцефалопатии (лейко-
ареоз, желудочки и субарахноидальные
пространства умеренно расширены).
Диагноз: постгравматическая энцефало-
патия
II
стадии.
Умеренный
правосторонний пирамидный синдром в
виде легкого гемипареза, левосторонний
легкий пирамидный синдром. Посту-
ральный тремор в правой руке
характеризуется неправильной формы
медленноволновыми
высокоамплитудными осцилляциями со
значительным уменьшением количества
М колебаний. При закрывании глаз
сохраняются медленные волны ПТ с
некоторым уменьшением их амплитуды
и амплитуды тремора в целом. В левой
руке постуральный тре
мор отличается дизритмией в виде
чередования разных частот и амплитуд,
много мелких и средних по амплитуде
волн. Видны единичные волны низкой
частоты,
высокие
по
амплитуде,
характеризующие легкий пирамидный
дефицит.
Пример: больной - 41 год.
Предъявлял жалобы на слабость,
повышенную
утомляемость,
периодические
головные
боли
в
теменно-височных областях, снижение
памяти и концентрации внимания. В
анамнезе ЗЧМТ средней степени
тяжести. В неврологическом статусе:
легкая
слабость
конвергенции,
сглаженность
левой
носогубной
складки,
легкая
гиперрефлексия,
симптомы Якобсона - Ласка и
Маринеску - Радовича, неуверенность
при пальценосовой и пяточноколенных
пробах
слева.
Диагноз:
Посттравматическая энцефалопатия I
стадии в виде легкого левостороннего
пирамидного синдрома; цефалгический
и
астенический
синдромы.
На
треморограммах
в
правой
руке
наблюдается
высокочастотный
постуральный тремор, состоящий в
основном
из
мелкоамплитудных
колебаний. При закрывании глаз
амплитуда тремора несколько увеличи-
вается, но сохраняется доминирование
мелкоамплитудных
волн
высокого
спектра. В левой руке при открытых
глазах на 30-й секунде легкий пирамид-
ный синдром проявляется уменьшением
частоты малых
Литература
колебаний и увеличением количества
больших низкочастотных волн. При
закрывании глаз высокочастотный
тремор прерывается низкочастотными,
среднеамплитудными волнами. Легкий
левосторонний пирамидный дефицит в
этом примере характеризуется
среднеамплитудным ПТ с преобладани-
ем высокочастотного и
среднечастотного спектров.
Выводы.
По мере нарастания
выраженности пирамидного синдрома
увеличивается количество и амплитуда
медленных низкочастотных осцилляций
постурального тремора и уменьшается
сумма амплитуд малых осцилляций. Эти
изменения
являются
основными,
отличающими умеренный пирамидный
синдром от легкого при ПТЭ. У больных
с пирамидной симптоматикой при
выключении зрительного контроля
замедляется
суммарная
частота
колебаний постурального тремора в
основном по средним и большим
колебаниям. У больных с умеренно
выраженным пирамидным синдромом
по сравнению с легким в меньшей
степени снижается амплитуда малых
колебаний. Факторный анализ показал,
что
выраженность
пирамидных
двигательных расстройств коррелирует
с усилением постурального тремора,
возрастанием суммарной амплитуды
колебаний и амплитуды больших
низкочастотных колебаний.
1.
Иллариошкин С.Н. Проблемы диагностики дистонического тремора. Атмосфера. Нервные болезни. - 2011.-№ 2. - С.
40- 43.
2.
Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская И.А. Дрожательные гиперкинезы: рук-во для врачей. Атмосфера, 2011,354с.
3.
Меликян З.А. Влияние фармакотерапии на когнитивные нарушения после черепно-мозговой травмы. Журн.
неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. - 2012. - № 4 (112). - С. 89- 95.
4.
Яхно Н.Н. Деменции: рук-во для врачей МЕД пресс-информ, 2011,- 272 с.
5.
Fahn S .Principles and Practice of Movement Disorders. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2011. - 556 P-
6.
Mostile G. Correlation between Kinesia system assessments and clinical tremor scores in patients with essential tremor.
Movement Disorders. - 2010. - Vol. 25. - P. 1938- 1943.
7.
Uhrikova Z. Tremor: a tool for measuring tremor frequency from video sequences. Movement Disorders. - 2010. - Vol. 25. - P.
504- 506.
