Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
200
АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОВТОРНОГО
ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА.
Кафедра неврология СамМИ.
В
настоящее время имеется много работ,
посвященных исследованию острого и
раннего восстановительного периодов
инсульта и его исходам, но, на наш
взгляд,
недостаточно
изучено
клиническое
течение
позднего
восстановительного и периода стойких
остаточных явлений (1,2). Пациенты и
практикующие врачи, как правило,
начинают
активную
профилактику
повторного инсульта после того, как был
перенесен первичный инсульт, то есть
чаще
проводитсявторичная
профилактика
инсульта(3,4).
Выявляются группы высокого риска с
целью
влияния
на
факторы,
способствующие или приводящие к
инсульту,
-
факторы
риска,
с
последующим
фомированием
рекомендаций
лечебно-
профилактического
характера
(5).
Повторные инсульты чаще имеют более
тяжелые
исходы,
чем
впервые
возникшие, вследствие чего становится
важным прогнозирование повторного
инсульта с последующей активной его
профилактикой в группах высокого
риска(5,6).
Цель работы.
Профилактика
повторного ишемического инсульта с
разработкой
антиа-
греагрегантной
терапии.
Материалы
и
методы
исследования.
Всего обследовано 70
пациентов, перенесших ишемический
инсульт.В основную группу вошло 60
человек с повторным ишемическим
инсультом, временной интервал между
возникновением
первичного
и
повторного инсульта составил менее 5
лет. Контрольную группу составили 10
пациентов,
перенесших
единичный
ишемический инсульт головного мозга
со сроком давности 5 лет и более.
Локализация и характер инсульта
определялись
по
клиническому
неврологическому
осмотру,
представленной
в
медицинской
документации
(история
болезни,
выписка из стационара, амбулаторная
карта больного) и результатам нейро-
визуализационных
методов
ис-
следования: компьютерной томографии
(КТ)
и/или
ядерно-
магнитно-
резонансной
томографии
(МРТ)
головного мозга, проведенных как в
остром периоде инсульта, так и в дина-
мике. Всем пациентам проводились
ультразвуковая допплерография (УЗДГ)
экстра- и интракраниальных сосудов
головы,
исследование
липидного
спектра крови (липидограмма 1-го
уровня).
Результаты
исследования.
Целью
данного
обследования
и
наблюдения
лиц,
перенесших
единичный
ишемический
инсульт,
явилось
определение
профилактического
эффекта
общепринятого
постоянного
антиагрегантного лечения и его влияние
на риск развития повторного инсульта.
Все пациенты проспективного клини-
ческого наблюдения были разбиты на
две группы по 30 человек, сопоставимые
по возрасту. В одной группе пациенты
получали постоянное антиагрегантное
лечение, в другой группе - не получали.
В группе постоянной антиагрегантной
терапии
назначались
препараты
ацетилсалициловой
кислоты:
кардиомагнил 150 мг- 1 раз в сутки,
тромбо-асс 100 мг - 1 раз в сутки,
аспирин-кардио 100 мг - 1 раз в сутки
после еды; учитывалась индивидуальная
переносимость
препаратов.
Всем
больным
из
обеих
групп
реко-
мендовалось проведение 2 раза в год
курсов вазоактивной и ноотропной
терапии, из них 1 раз в год - в условиях
городского реабилитационного нейросо-
судистого стационара. В первой группе
проспективного наблюдения было 9
мужчин и 21 женщина, которые
получали
постоянное
длительное
лечение антиагрегантными препаратами.
Во второй группе было 13 мужчин и 17
женщин, не принимавших постоянного
антиагрегантного лечения. Из всей
группы проспективного наблюдения
высокий риск возникновения повторного
инсульта выявлен по 12 человек в
группах принимавших и не принимав-
ших антиагреган гы, что указывает на
сопоставимость групп. Распределение
лиц, перенесших повторный инсульт,
выглядело следующим образом: из
принимавших
регулярное
антиагрегантное лечение, повторный
инсульт развился у 3 человек. Среди тех,
кто не принимал регулярную антиагре-
гантную терапию, повторный инсульт
развился у 10 человек. В долях
распределение
лиц,
перенесших
повторный ИИ, в группах, принимавших
и не принимавших регулярное ан-
тиагрегантное
лечение,
выглядит
следующим образом (таблица 1).
Узоков Ш.Ш.
Орипова Д.Т.
Каландаров В. Т.
Джурабекова А. Т.
Видно, что доля лиц, пораженных
стенотическим
процессом
в
магистральных артериях головы, в обеих
подгруппах практически одинакова. Это
указывает на сопоставимость подгрупп
по наличию такого факторариска, как
присутствие
и
распространенность
стеноза в бассейнах кровоснабжения
головного
мозга.
Прогнозирование
высокого риска развития повторного ин-
сульта установлено у 8 мужчин и 16
женщин. Для более наглядного и
объективного представления данных
прогноза было определено долевое
присутствие
лиц,
которым
предварительно
был
установлен
высокий риск повторного инсульта, в
подгруппах проспективного наблюдения
с единичным и повторным инсультами,
развившимися фактически (таблица 3).
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasi, Samarqand
Таблица 1
Долевые показатели у лиц,
принимавших антиагрегантное
лиц в группе)
перенесших повторный инсульт,
лечение (в % к количеству
в группах принимавших и не
Лица, принимавшие
Лица, не принимавшие
Постоянное
постоянного
Антиагрегантное
антиагрегантного
Лечение
лечения
Перенесли повторный ИИ
10% ±5,5%
33,3% ±8,6%*
Прогноз высокого риска
40,0%
40,0%
повторного ИИ
Уровень значимости *** -р< 0,05
В таблице наглядно виден четкий
профилактический эффект проводимого
антиагрегантного лечения.
Всем пациентам данной группы
было проведено клинико-лабораторное
и инструментальное обследование, как
при
первичном
осмотре,
так
и
при
последующем
динамическом
консул
ьтирован и и.
По
результатам
ультразвуковой
допплерографии магистральных артерий
головного мозга в группе проспективного
наблюдения получены следу-
ющие показатели частоты наличия
стеноза (таблица 2), а также присутствия
множественного стеноза по протя-
женности
какого-либо
бассейна
кровоснабжения - в подгруппах с
единичным и повторным инсультом.
Единичный инсульт
Повторный инсульт
Наличие стеноза в магистральных артериях головы
70,2% ± 6,7%
76,9% ± 12,2%
Наличие множественного стеноза по протяжению какого-либо
бассейна кровоснабжения головного мозга
38,3% ±7,1%
46,2% ± 14,4%
*«» -
Таблица 2
Частота присутствия стеноза и множественного стеноза в подгруппах с единичным и повторным
инсультами (в % к числу лиц в подгруппах)
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
Таблица 3
Доля присутствия лиц, у которых предварительно был определен высокий риск развития повторного
инсульта, в подгруппах с единичным и повторным инсультами, развившимися по факту (в % к числу лиц
в подгруппах)
мужчины
женщины
мужчины
Женщины
Доля лиц в исследуемых
38,3%
61,7%
30,8%
69,2%
подгруппах
Определён прогноз высоко
11,1 ±7,6%
24,1 ±8,1%
25±25,0%
33,3±
го риска повторного инсульта
16,7%
Из таблицы видно, что прогноз
высокого риска развития повторного
ишемического инсульта в группе лиц
проспективного клинического наблю-
дения был установлен в сопоставимых
пропорциях в подгруппах с единичным
и повторным инсультами. Это указывает
на сопоставимость данных из подгрупп
проспективного наблюдения в плане
оценки профилактических мероприятий
по
предупреждению
развития
повторного инсульта.
Отдельно рассмотрев долевые
показатели присутствия постоянною
антиагрегантного
лечения
среди
мужчин с единичным и повторным
инсультом из проспективной группы
(таблица 4).
Таблица 4
Частота присутствия постоянного антиагрегантного лечения в подгруппах с единичным и повторным
инсультами среди мужчин (в % к числу дин в группах)
Единичный инсульт Повторный инсульт
Принимали регулярное лечение
44,4±12,1%
25±25,0%"
Не принимали регулярного лечения
55,6±12,1%
75±25,0%"
Из таблицы видно, что у мужчин
достоверных различий не выявлено -
эффект антиагрегантной терапии по
вышеуказанным данным сомнителен.
Среди
женщин
в
группе
проспективного наблюдения показатели
долевою присутствия распределились
следующим образом (таблица 5).
Уровень значимости *- р < 0,05
Здесь наглядно виден достоверный
профилактический эффект постоянной
антиагрегантной терапии, снижающий
частоту
возникновения
повторного
ишемического инсульта у женщин.
Клинический пример:
Больной Д. Диагноз: Последствия
ишемического инсульта в левом
каротидном бассейне (2011 г).
Сопутствующий диагноз:
Доброкачественная гиперплазия
предстательной железы. Вторичный
хронический
пиелонефрит.
У
больного
определены
следующие
показатели
факторов риска: уровень образования -
среднеспециальное, возраст 68 лет,
Единичный инсульт
Повторный инсульт
Принимали регулярное лечение
65,5±9,0%
22,2±14,7%*
Не принимали регулярного лечения
34,5±9,0%
77,8± 11,1%*
Таблица 5
Частота присутствия постоянного антиагрегантного лечения в подгруппах с единичным
и повторным инсультом среди женщин (в % к числу лиц в группах)
Перенесли единичный ИИ
Перенесли повторный ИИ
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
семейное положение - вдовец, аритмии
сердца нет, избыточная масса тела
(индекс Кетле = 31,1), имеется
множественный стеноз на протяжении
одного бассейна. Пациент строго сле-
довал
врачебным
рекомендациям,
принимал постоянное деза- грегантное
лечение (кардио- магнил 150 мг
ежедневно), 2-3 раза в год проходил
курсы вазоактивной, ноотропной и об-
щеукрепляющей терапии. На настоящее
время повторных сосудистых катастроф
нет, в быту себя обслуживает.
Клинический пример:
Больная
К.
Диагноз:
Состояние
после
ишемического инсульта в левой средней
мозговой
артерии
(20Юг).Сопутствующий диагноз: ИБС,
стенокардия напряжения 2 функ.кл.
Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст.,
риск
4
сг.
Недостаточность
кровообращения
Н).Определены
следующие факторы риска: образование
- неполное среднее, возраст 71 год,
семейное положение - вдова, есть
проявления шейного остеохондроза,
избыточной массы тела нет (индекс
Кетле = 27,3), множественного стеноза
на протяжении какого-либо бассейна
кровоснабжения головного мозга нет.
Пациентка не принимала постоянного
профилактического дезагре- гантного
терапии, крайне нерегулярно проходила
курсы общеукрепляющей вззоактивной
и ноотропной терапии. Произошел
повторный ишемический инсульт в
левой средней мозговой артерии.
Соответствующий профилактический и
лечебный
эффект
антиагрегантной
терапии на риск развития инсульта, в
том числе повторного, также отмечен
уряда исследователей (2,4).
Вывод.
Всем лицам, перенесшим
единичный
ишемический
инсульт,
рекомендовано проведение постоянной
профилактической
антиагрегантной
терапии.
Дозировка
и
группа
применяемых препаратов подбираются
индивидуально, в зависимости от
тяжести основного заболевания, наличия
сопутствующей
патологии,
инди-
видуальной
переносимости
ле-
карственных средств, с учетом величины
риска
возникновения
повторного
инсульта.
Также
рекомендуется
проводить 2 раза в год курсы
вазоактивной и ноотропной терапии, в
том числе в стационарных условиях, и
амбулаторнополиклиническое
наблюдение
соответствующих
профильных
специалистов.
Нами
рекомен-
Doktor axborotnomasl, Samarqand
дована
кратность
амбулаторного
динамического наблюдения пациентов,
перенесших единичный инсульт, в
зависимости от риска возникновения по-
вторного инсульта. Это необходимо для
контроля и коррекции проводимого
профилактического лечения, а также
своевременного
предупреждения
декомпенсаций
хронических
заболеваний.
При
низком
риске
возникновения
повторного
ишемического инсульта регулярный
осмотр невролога и кардиолога - не
менее 2 раз в год, осмотр окулиста
(осмотр глазного дна) - 1 раз в год. Ла-
бораторноинструментальные
исследования в динамике: липидный
спектр крови - 1 раз в год, показатели
реологии и свертывания крови - 2 раза в
год,
ультразвуковое
исследование
мозговой гемодинамики - 1 раз в год.
При высоком риске развития повторного
ИИ проводятся: осмотр невролога и
кардиолога - 4 раза в год, осмотр
глазного дна - 2 раза в год,
показатели липидограммы - 2 раза в год,
показатели
свертывания
крови
и
агрегации тромбоцитов - 3 раза в год,
УЗДГ магистральных артерий головы - 2
раза в год. При необходимости
консультации специалистов проводятся
чаще, также как и инструментально-
лабораторные
исследования
-
во
внеочередном порядке.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1.
В.ВЛиньков, А.Г.Андреев, Л.В. Лебедева, М.Ю. Точёнов, Л. Б. Биляк, Е.
С. Гаранина. Анализ первым результатов проведения терапии пациент с ишемическим инсультом в первичном отделении острых
нарушении мозгового кровообращения// Профилактическая и клиническая медицина-2010.
2.
Л.Б.Завалий Влияние динамики уровная гликемии в остром периоде ишемическим инсульта на эффективность
тромболической терапии //Вести РГМУ.-2012.
3.
М. Ю. Точёное, В. В. Линьков, Л.Б.Завалий,И.Е.Мишина Клиникоинструментальная характеристика геморрагических
трансформацций ишемического инсульта после проведённой тромболитической тераппии// Вести. Ивановской медицинской академии
-2012.
4.
М. Ю. Точёное, В. В. Линьков, Л.Б. Завалий, Я.П. Завалий
И
Врача аспирант -2014.
5.
BrottT.G. et al. Am.Coll. Cardiol. 2011.
6.
Brott T.G. et al. CREST Investigators. N.Engl. J. Med. 2010.
