<Вестник.ерача, Самарканд
2013, № 2
■Doctor axborotnomasi, Samarkand
119
МЕДИЦИНА ПУТЕШЕСТВИЙ (ОБЗОР).
«Технолоджи Менеджмент Компани». Ташкент, Узбекистан
«Бектел Нэшэнл, Инк.». Ташкент, Узбекистан
Краткий обзор
. В данной статье представлен обзор медицины путешествий, как дисциплины, играющей важную роль в
предотвращении перемещения заболеваний в Узбекистан и за пределы страны. В статье также описываются некоторые из
заболеваний, связанных с путешествиями, с которыми могут столкнуться семейные врачи и инфекционисты в процессе оказания
первичной медико-санитарной помощи.
Ключевые слова:
Медицина путешествий, заболевания, связанные с путешествиями, Узбекистан
Введение. По всему миру перемещаются не только
люди, продукты питания и деньги, но и тысячи болезне-
творных организмов. Хорошо известные примеры из
недавнего прошлого, оказавшие значительное влияние на
мировую экономику, включают распространение Тяжёлый
острый респираторный синдром (ТОРС), птичьего гриппа
H5N1, ВИЧ, пандемического гриппа H1N1, а также
глобальное
распространение
туберкулеза
с
множественной лекарственной устойчивостью. Дисци-
плина «медицина путешествий» была создана для борьбы
с распространением таких инфекций по всему' миру.
Медицина путешествий - узкая специализация в медицине,
которая рассматривает проблемы профилактики и
управления заболеваниями, связанными с международ-
ными путешествиями, а также обеспечение личной без-
опасности путешествующих и избежание экологических
рисков.
В эпоху глобализации (международной интеграции),
количество путешествующих людей, которые будут
сталкиваться с чужеродными условиями, способными
оказать влияние на здоровье, увеличивается, как никогда.
Народонаселение
во
всем
мире
увеличивается
экспоненциально, и количество путешествующих людей
возрастает, как никогда ранее {согласно данным Меж-
дународной ассоциации воздушного транспорта (IATA)}
[1]:
•
Ожидается увеличение объема международных
пассажирских перевозок от 952 миллионов в 2009 году до
1,3 миллиардов пассажиров в 2014 году.
•
Наиболее интенсивно растущие рынки пасса-
жирских перевозок будут в Китае (10,8%), Объединенных
Арабских Эмиратах (10,2%), Вьетнаме (10,2%), Малайзии
(10,1%), и Шри-Ланке (9,5%).
К 2014 году, пятью лидирующими странами по ко-
личеству пассажиров, вовлеченных в международные
путешествия, будут Соединенные Штаты Америки (с 215
миллионами, повышение на 45 миллионов), Соединенное
Королевство Великобритании и Северной Ирландии (с 198
миллионами, повышение на 33 миллиона), Германия (с 163
миллионами, повышение на 29 миллионов), Испания (с 123
миллионами, повышение на 21 миллион), и Франция (с 111
миллионами, повышение на 21 миллион). По данным
Всемирной туристической организации, количество
международных туристов с января по апрель 2012 года
составило более 270 миллионов человек по всему миру,
что на 15 миллионов больше, чем за тот же период 2011
года.
По причине существующего и ожидаемого увеличения
количества международных путешественников по всему
миру, существует потребность в постоянном пересмотре
дисциплины медицины путешествий. Данная рукопись
предназначена для специалистов первичного звена
здравоохранения, таких как врачи общей практики и
медсестры амбулаторных клиник, а также для инфек-
ционистов. Этот обзор нацелен на повышение инфор-
мированности о медицине путешествий, вдобавок к
предоставлению общих рекомендаций по основным
возможностям медицины путешествий - использованию
вакцин при путешествии, и признание наиболее распро-
страненных заболеваний, связанных с путешествиями, с
которыми можно столкнуться в Узбекистане.
Обзор медицины путешествий. Медицина путе-
шествий - отдельная дисциплина, получившая развитие за
последние 25 лет. Ее развитие привело к созданию
Международного общества по медицине путешествий
(МОМП) в 1991 году. Было несколько факторов, которые
повлияли на развитие медицины путешествий в качестве
узкоспециализированной области [2]. Главным фактором
было увеличение количества путешествующих, что
привело к увеличению числа заболеваний в ходе
путешествий, и увеличению случаев заболеваний,
привозимых путешествующими в свои страны. Вторым по
важности фактором было влияние эпидемиологических
исследований, которые определили риск приобретения
многих заболеваний, в частности, двух наиболее
распространенных болезней среди путешествующих -
диареи и малярии. В третьих, наблюдался значительный
рост в области вакцинологии, что привело к разработке
стандартов использования вакцин для путешествующих в
клинической практике. Четвертым фактором стало
развитие осведомленности среди клиницистов о том. что
предотвращение заболеваний среди путешествующих
требует не только обеспечения вакцинами и химиопро-
филактическими средствами, но и обсуждения таких тем,
как личное поведение и безопасность в ходе путешествий,
а также доступ к медицинской помощи в случае
возникновения заболевания в ходе путешествия.
Практика медицины путешествий варьирует в разных
странах. К примеру, в Соединенном Королевстве
(Великобритании и Северной Ирландии), медицинская
помощь путешествующим предоставляется, в основном,
средним медперсоналом и врачами общей практики [3].
Поскольку, существует взаимосвязь между количеством
заболеваний, связанных с путешествиями, и количеством
путешествующих, в густонаселенных странах с развитым
туризмом, может быть вполне актуально выделить
медицину путешествий в качестве отдельной дисциплины.
В
Узбекистане,
все
заболевания,
связанные
с
путешествиями, рассматриваются инфекционистами, хотя,
возможны ситуации, когда врачи первичного звена
Ташматов Ином,
Ходиев Айбек,
Стрелоу Лиза
'Вестниқврача, Самарканд
2013 , % 2
<DoHfor cutforotnomasi, Samarqand’
120
здравоохранения и не специалисты также должны быть
знакомы со стандартами и практикой медицины путе-
шествий.
Значительная интеграция Узбекистана во все сферы
международного сотрудничества - бизнес, торговлю,
миграцию и туризм, в свою очередь, привело к потенци-
альной возможности обмена заболеваниями с другими
странами, и создало потребность в опытных практических
специалистах
в
сфере
медицины
путешествий.
Определенные важнейшие элементы необходимые для
практической
реализации
медицины
путешествий,
включают;
•
Обучение и знание
•
Способность обеспечивать оценку риска
•
Способность предоставлять консультацию о
предотвращении и управлении, как инфекционными так и
не инфекционными причинами возникновения заболе-
ваний, связанных с путешествиями
•
Знание требований к вакцинации
•
Знание важных синдромов у вернувшихся пу-
тешественников
Это свидетельствует о том, что недостаточное знание
врачами этих важных тем по медицине путешествий,
может привести к ошибкам при диагностике или
предоставлении консультаций [4]. Хотя, от инфекцио-
нистов не требуется наличия опыта в тропической ме-
дицине, они, тем не менее, должны хорошо разбираться в
синдромах у путешественников, и уметь распознавать и
классифицировать
синдромы,
возникающие
после
поездок, такие как лихорадка, сыпь, диарея и респира-
торные жалобы.
Посещение специалиста до поездки. Независимо от
пункта назначения или цели поездки (туризм, бизнес или
иммиграция), подготовка к поездке играет важную роль в
предотвращении заболеваний, связанных с путе-
шествиями. Перспективное планирование и соответ-
ствующие профилактические меры могут значительно
снизить вероятность неблагоприятных последствий.
Люди, планирующие поездку-, должны быть осведомлены
о рисках в тех странах, куда они собираются поехать, и
узнать, как минимизировать риски дтя своего здоровья.
Путешествующий не должен только лишь пассивно
полагаться на советы медицинских специалистов, но,
также должен активно искать информацию, понимать
риски, и предпринимать необходимые меры предосто-
рожности во время поездки.
Путешествующие должны определить информацию
об охране здоровья в поездке для своего конкретного
маршрута за несколько месяцев до отбытия. Это включают
общую информацию о здравоохранении, такую как
требования к вакцинации, профилактические препараты.
вспышки заболеваний, политическая обстановка и
медицинские ресурсы. Основные медицинские состояния
или сопутствующие заболевания каждого путеше-
ствующего должны быть установлены до отбытия. Хотя,
этому зачастую не придается значения, перед поездкой в
развивающие страны или перед длительной поездкой в
отдаленные регионы, целесообразно проходить стома-
тологическую проверку, а для женщин - акушерско-
гинекологический осмотр. Это особенно важно для людей
с хроническими или рецидивными стоматологическими
или акушерско-гинекологическими проблемами.
Решение путешествующего об обращении или не
обращении за предварительной медицинской консуль-
тацией может иметь серьезные последствия. По мере
увеличения числа путешествующих, все больше пациентов
могут возвращаться с проявлениями заболеваний, которые
могут быть не распознаны, быть неправильно
диагностированы или редко диагностироваться врачами.
Предварительные консультации могут помочь предот-
вратить некоторые из таких случаев. Ряд исследований
указывает на то, что путешествующие из Северной
Америки и Европы обращаются за медицинской кон-
сультацией, приблизительно, от 35% до 50% случаев.
Телевидение, радио и телефоны могут сыграть важ-
ную роль в информировании путешествующих, меди-
цинских работников и работников индустрии путешествий
о выгодах обращения за медицинской консультацией
перед поездкой. Интернет ресурсы также могут быть
использованы для информирования путешественников о
возможных опасностях, связанных с посещением
определенных регионов, а также о необходимости
предварительно обращения за медицинской консульта-
цией. Также можно убедить туристические агентства, и
даже работодателей, направляющих свой персонал в
командировку за рубеж, уведомлять путешествующих о
потенциальных рисках, сопряженных с такой поездкой.
Вакцинация.
Иммунизация является важной ча-
стью процесса предоставления предварительной помощи.
Как только становится известным регион для поездки,
рекомендуется посетить специалиста по медицине
путешествий. Такой визит необходимо нанести, по
меньшей мере, за 4-6 недель до поездки, поскольку, для
большинства вакцин требуется несколько недель для
эффективного стимулирования иммунитета (Таблица I).
Текущие рекомендации для страны, в которую планиру-
ется поездка, необходимо проверить до назначенного
посещения [5, 6]. Медработник должен проверить детали
вакцинации путешествующего, в плане дозы, способа
применения, и потенциальных побочных эффектов, и
убедиться, что у пациента нет аллергии на яйца или другие
компоненты вакцины. Важно отметить, что для одной
поездки возможно применение нескольких вакцин, при
условии введения в различные части тела. По воз-
можности, рекомендуется отложить вакцинацию, если у
пациента острое заболевание с лихорадкой или без, во
избежание побочных эффектов вакцины, при условии
возможного возникновения таких побочных эффектов.
Согласно CDC, существует три основные категории
вакцинации [7]:
1.
Общепринятая:
вакцинация детей и взрослых,
необходимая независимо от путешествий (примеры: корь,
грипп, и т.п.)
2.
Обязательная:
вакцинация - обязательная по
международным медико-санитарным правилам, для въезда
в определенные страны (например: желтая лихорадка для
африканских стран, расположенных к югу от Сахары;
менингококковая вакцинация дтя путешествующих на
Гаити)
3.
Рекомендуемая:
иммунизация,
рекомендуемая для защиты от ряда заболеваний, риск
которых возрастает в связи с поездкой. Такие вакцины
также помогают
<Яестни\лрача, Самарканд
2013, V& 2
Q)ok}or axfiorvtnomasi, Samarqatuf
121
снизить распространение заболеваний через границы (пример: клещевой энцефалит).
Примеры обязательной вакцинации для путешествий
включают вакцину от желтой лихорадки, которая
необходима для путешествий в отдельные африканские
страны к югу от Сахары и тропическую Южную Аме-
Таблица 7). Саудовская Аравия - популярное место
для путешествующих из Узбекистана, и паломники на
Хадж в Саудовскую Аравию должны проходить обяза-
тельную вакцинацию против
Neisseria meningitidis,
и
получать сертификат о вакцинации. У Всемирной орга-
низации здравоохранения (ВОЗ) есть формы «междуна-
родного сертификата вакцинации и профилактики», рику,
а также, требование правительства Саудовской Аравии о
вакцинации против менингококка, для паломников в ходе
Хаджа (
которые можно найти на сайте в интернете:
httD://www.who.int/ihr/Dorts airports/icviyen/index.html.
Вакцина
Основная схема
Интервал повторной вак-
цинации
Холера, живая пероральная (CVD 103
- HgR)
1 доза
6 месяцев
Гепатит A (Havrix), 1440 иммуно-
ферментный анализ, U/niL
2 дозы, через 6-12 месяцев,
внутримышечно
Не требуется
Гепатит A (VAQTA, AVAXIM, ЕРА-
XAL)
2 дозы, через 6-12 месяцев,
внутримышечно
Не требуется
Гепатит A/В общая (Twinrix)
3 дозы 0, 1, и 6-12 месяцев
или
0, 7, и 21
день, плюс повторная через 1 год,
внутримышечно
Не требуется
за исключением
12
месяцев (однократно для
ускоренной схемы)
Гепатит В (Engerix В): ускоренная
схема
3 дозы 0, 1, 2 месяца
или
0, 7, и 21 дней,
плюс повторная через
1 год, внутримышечно
12 месяцев, однократно
Гепатит В (Engerix В или Recombiv-
ах): стандартная схема
3 дозы 0, 1, и 6 месяцев, внут-
римышечно
Не требуется
Иммуноглобулин (профилактика
гепатита А)
1 доза внутримышечно
Интервалы в 3-5 месяцев, в
зависимости от первоначальной
дозы
Японский энцефалит (JE-VAX)
3 дозы, через 1 неделю, подкожно
12-18 месяцев (первый повтор ),
затем 4 года
Японский энцефалит (Ixiaro)
2 дозы, через 1 месяц, подкожно
Оптимальный график повторной
вакцинации не определен
Менингококк, квадривалентный
[Menimmune (полисахарид), Меп-
actra, Menveo (конъюгат)]
1 доза подкожно
>3 года (оптимальный график
повторной вакцинации не
определен)
Бешенство (HDCV), аутовакцина
(RVA), или очищенная эмбриональ-
ная (яичная) вакцина (РСЕС)
3 дозы 0, 7, и 21 или 28 дней,
внутримышечно
Не требуется, за исключением
контакта
Брюшной тиф Ту21а, пероральная
живая аттенуированная (ослаблен-
ная) вакцина (Vivotii)
1 капсула каждый день х 4 дозы
5 лет
Брюшной тиф Vi капсульный поли-
сахарид, инъекционный (Typhim Vi)
1 доза внутримышечно
2 года
Желтая лихорадка
1 доза подкожно
10 лет
Таблица 1
Вакцины, обычно применяемые к путешествующим
<Вестни\.врача, Самарканд
2013, М 2
■Doctor аҳбогоШотаи, Samarkand
122
Путешествующие могут сталкиваться со многими
инфекционными заболеваниями в ходе поездок (напри-
мер. корью, столбняком), но, вероятность их заражения
такими заболеваниями ниже, если они прошли обще-
принятую иммунизацию в детстве. Для тех, чья история
вакцинации неизвестна, необходимо получить подтвер-
ждение прохождения вакцинации. Это можно сделать,
связавшись с медработниками первичного звена, или
родителями, если путешествующий - ребенок. Для от-
дельных заболеваний (таких как гепатит, свинка, корь,
краснуха и полиомиелит), можно провести лабораторные
серологические тесты, если на это достаточно времени.
Такие серологические тесты могут показать, что у
пациента есть титры антител на определенную болезнь,
что свидетельствует о профилактической вакцинации
(или перенесенном заболевании). Если документации или
титров нет, лицо с неизвестной историей вакцинации
должно считаться восприимчивым, и, следовательно,
получать прививки, соответствующие возрасту [8].
Особое внимание следует уделять детям, беремен-
ным женщинам, лицам с сопутствующими заболевани-
ями, такими как диабет, пациентам с почечной недоста-
точностью, или сердечными или легочными заболева-
ниями, а также, пациентам с ослабленным иммунитетом
(ВИЧ, злокачественными образованиями, и т.п.). В от-
ношении детей, следует использовать педиатрические
дозы вакцин [9]. Более подробную информацию о вак-
цинации пациентов с особыми потребностями можно
найти по ссылкам [10] и [11].
Перед поездкой в отдельные страны, путешествую-
щие из Узбекистана, как правило, посещают «центры
вакцинации», где клиницисты предоставляют консуль-
тации о заболеваниях, связанных с путешествиями, и о
необходимой вакцинации. Посещаемость центров вак-
цинации путешествующими невысока, хотя, сложно
оценить реальное количество людей, посещающих такие
центры в поисках консультаций по поездкам.
Общие заболевания, связанные с путешествиями.
Независимо от того лечит ли врач диарею, лихорадку
денге или малярию у путешественника, он или она
должны обладать базовыми знаниями общих заболева-
ний, характерных для того региона, куда путешествует
пациент. В данном обзоре мы сосредоточили внимание на
девяти наиболее распространенных заболеваний, свя-
занных с путешествиями. Перечень всех заболеваний,
специфичных для определенных регионов можно найти
на вебсайте ЦКЗ, в разделе «Заболевания, связанные с
путешествиями» [12] или по ссылке [13].
(1) Диарея путешествующих. Диарея путешеству-
ющих (Д11) - наиболее распространенное заболевание
среди путешествующих в развивающиеся страны, у 20-
50% из которых развивается диарея. Согласно вебсайту
ЦКЗ, наиболее рискованные регионы включают разви-
вающиеся страны Латинской Америки, Африки. Азии и
Ближнего Востока. Наиболее высокому' риску развития
ДП подвержены дети, лица с ослабленным иммунитетом,
пациенты с воспалительным заболеванием кишечника,
диабетики, и лица, принимающие антациды. [14].
Симптомы ДП включают >3 водянистых стула за 24
часа, случившиеся у пациента в ходе поездки или по
возвращению домой. Дополнительные симптомы могут
включать жар, рвоту', тошноту и спазмы в животе.
Наиболее распространенным возбудителем ДП яв-
ляется энтеротоксигенный £.
coli,
но. это также могут
быть другие эгггеропатогенные организмы
(Campylobac-
ter. Salmonella
и
Shigella
spp.) или вирусы, такие как но-
ровирус и ротавирус [15]. Наиболее распространенным
механизмом заражения энтеропатогенными организмами
является проглатывание зараженной пищи и воды. В
современной литературе указывается, что ненадлежащие
санитарно-гигиенические условия в местах потребления
пищи и воды также являются существенным фактором
риска [ I б] [17].
(2) Малярия. Малярия - острое лихорадочное забо-
левание, вызываемое паразитом (обычно.
Plasmodium
falciparum
или
Р. vivax),
и, обычно, является причиной
лихорадки у путешественников, вернувшихся из поездки.
Эго трансмиссивная болезнь, передаваемая через укусы
зараженных малярийных
(Anopheles')
комаров. У
неиммунных лиц, симптомы заболевания появляются
через семь дней или более (обычно, 10-15 дней) после
укуса заразного комара. Первые симптомы - лихорадка,
головная боль, озноб и рвота, могут? быть умеренными,
и тогда еще сложно распознать малярию. Поэтому, для
своевременной диагностики крайне важна высокая сте-
пень настороженности. По этой же причине, предвари-
тельная оценка риска очень важна для предотвращения
малярии, и вктючает детальное знание маршрута путе-
шествующего, поскольку, риск передачи малярии зави-
сит от посещаемого географического региона, а также от
места проживания, продолжительности проживания и
времени года.
Каждый путешествующий должен быть ознакомлен
с методами профилактики заражения малярией. Ключе-
выми моментами в предотвращении заражения являются
меры индивидуальной защиты от укуса комаров, в
особенности между закатом и рассветом, а также хи-
миопрофилактика малярии. Меры индивидуальной за-
щиты включают использование репеллентов, содержа-
щих ДИТ (DEET), накомарники и одежду, пропитанные
перметрином, и защитную одежду.
Риск заражения малярией наиболее высок в Океании
(без Австралии) и африканских странах к югу от Сахары
(по оценкам, 1:5 и 1:50 за месяц проживания, среди лиц,
не использующих химиопрофилактику). Риску' средней
степени (от 1:250 до 1:1000 за месяц) подвержены лица,
путешествующие в регионы высокой эндемичности
малярии в Индостане и Юго-Восточной Азии. Низкой
степени риску (от 1:2500 до 1:10000 за месяц)
подвержены лица, путешествующие в Южную и
Центральную Америку. [7]. 11одробную информацию о
(Нестниқврача, Самарканд
2013, № 2
‘Dofaor axfiorotnomasi, Samarqand
123
степени риска заражения малярией по странам можно
найти в международной таблице риска заражения маля-
рией Международной ассоциации медицинской помощи
путешествующим (МАМПП).
(3)
Желтая лихорадка.
Желтая лихорадка -
вирусное заболевание короткой продолжительности и
разной степени тяжести, которое передается через укусы
зараженных комаров
Aedes
и
Haemogogus.
По данным
ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется, приблизительно,
200000 случаев желтой лихорадки, которые становятся
причиной 30000 смертных исходов [18]. Случаи средней
тяжести могут быть клинически неясными. Острая фаза
характеризуется внезапным проявлением лихорадки,
озноба, головной боли, мышечной боли, тошноты и рво-
ты, и появляется, примерно, на 3-6 день после укуса за-
разного комара. Тесты печени могут быть анормальными,
и характеризоваться повышением уровня содержания
трансаминазы в течение 48-72 часов после появления
первых симптомов. За острой фазой может следовать
период ремиссии. Одним из последствий желтой
лихорадки может' быть возобновление симптомов после
периода ремиссии. Эта вторая фаза отмечается лихорад-
кой, рвотой, болями в животе, почечной недостаточно-
стью и кровотечением [19]. Наиболее острые случаи
проходят через 3-4 дня, но, приблизительно, у 15% па-
циентов развивается вторая стадия интоксикации, с про-
явлением геморрагических симптомов, включая носовое
кровотечение, кровотечение из десен, кровавую рвоту,
кишечное кровотечение, и печеночную и почечную не-
достаточность [18]. Желтушность, развивающаяся у
некоторых пациентов, дала название этому заболеванию.
Вакцина - высокоэффективна, обеспечивает защиту
на, примерно, на 35 лет, и является единственной важной
мерой профилактики желтой лихорадки. Лечения, кроме
заместительной
(поддерживающей)
терапии,
не
существует.
(4)
Денге.
Денге является наиболее распространен-
ным, переносимым членистоногими, вирусным заболе-
ванием у людей. Лихорадка Денге передается через уку-
сы зараженных комаров
Aedes,
которых широко распро-
странены в тропических и субтропических широтах по
всему миру. Ежегодно, приблизительно 50-100 миллио-
нов человек заражаются одним из четырех серотипов
вируса денге [20]. Симптомы классической лихорадки
денге включают лихорадку, головную боль, боль в ре-
троорбитальной области, боль в мышцах и суставах, и
слабость. Боль в суставах, как правило, сильная, и, по-
этому, другое название этого заболевания - «костоломная
лихорадка». У некоторых людей, зараженных вирусом
денге, может развиваться геморрагический синдром
(также известный, как тяжелая денге), который несет
высокую степень риска смертельного исхода, из-за шока
и кровотечения. К сожалению, для профилактики этого
заболевания вакцины нет, и в отличие от малярии, нет
химиопрофилактики. Как и при большинстве вирусных
инфекций, для лихорадки Денге специфического лече-
ния. за исключением заместительной терапии, нет. Па-
циенты должны проконсультироваться с врачом, пить
много жидкости, и сохранять влагу в организме. Основ-
ным профилактическим средством является предотвра-
щение укусов комаров.
(5)
Шистосомоз. Шистосомоз вызывается зараже-
нием крови плоскими глистами (трематодами) - пара-
зитными червями рода
Schistosoma
Взрослые черви могут
жить в кровеносных сосудах хозяина многие годы.
Заражение происходит при контакте с зараженной водой,
в которую личинки паразитов высвобождаются
зараженными пресноводными улитками.
Клиническая картина пациента зависит от локализа-
ции и количества яиц в организме человека-хозяина, а
также от типа червя: заражение S
mansoni
и гремя дру-
гими видами
Schistosoma
вызывает патологию печени и
кишечника, и признаки, включая диарею, боль в животе,
гепатоспленомегалию и кровянистый стул. Заражение
S.
haemotobium
вызывает проблемы с мочевыми путями, и
проблемы, включая, дизурию, частое мочеиспускание и
гематурию [21 ].
По данным ВОЗ. свыше 230 миллионов человек
нуждаются в лечении от шистосомоз ежегодно. Количе-
ство людей, получающих лечение от шистосомоз, уве-
личилось от 12,4 миллионов в 2006 году до 33,5 милли-
онов в 2010 году'. Люди являются резервуаром S.
mansoni
и .SI
haemotobium.
Люди, собаки, кошки, свиньи и
крупный рогатый скот являются потенциальными хозя-
евами
S. Japonicum.
Яйца
Schislostoma
высвобождаются
из организма млекопитающих, в основном, с мочой и
калом. Пресноводные улитки являются промежуточными
хозяевами, и высвобождают личинки паразитов в воду,
после чего, паразиты проникают в кожу' конечного
хозяина-человека. Географическое распространение
этого паразита широко, и включает Африку, Ближний
Восток. Бразилию, Карибские острова, Китай и Индоне-
зию.
Шистосомоз лечится празиквантелом - противо-
глистным препаратом. Празиквантел успешно использо-
вался на протяжении более 20 лет для контроля шисто-
сомоз в Бразилии, Камбоджи, Китае, Египте, Марокко и
Саудовской Аравии. Профилактические меры включают
контроль над улитками, оздоровление воды и просвеще-
ние пациентов.
(6)
Лихорадка
Чикунгунья.
Чикунгунья
заслуживает
особого
внимания,
так
как
она
демонстрирует важность готовности и реагирования на
угрозу возникающих инфекций. В нынешнюю эпоху
глобализации, инфекция чикунгунья является примером
тропической болезни, которая возникла в нетропических
регионах, вызывая вспышки. [22].
Чикунгунья - переносимое москитами лихорадочное
заболевание свойственное тропической Африке и Азии.
Эта инфекция характеризуется острой лихорадкой,
болями в суставах или артритом, в основном в запястьях,
коленях, лодыжках, и малых суставах конечностей.
Прочие общие симптомы включают мышечную боль,
головную боль, тошноту и утомляемость. У большинства
пациентов, за сильной болью в суставах следует
макулопапулезная сыпь, поражающая, в основном,
Ясс пшикурача, Самарканд
2013. м
■Dofyor axfiorotnomasi, Samarqancf
124
туловище и конечности. Клиническая картина очень
схожа с хорошо известным артритным синдромом, а
симптомы также напоминают лихорадку денге. Поэтому,
специалисты должны проявлять крайнюю насторо-
женность, и учитывать историю путешествий (поездок)
пациента для обеспечения своевременной диагностики
заболевания. Хотя это заболевание проходит без лечения,
и большинство пациентов полностью выздоравливают,
чикунгунья может вызвать серьезные осложнения,
включая энцефалит, который может привести к слабо-
умию, заболеваниям почек и параличу. Даже у полностью
выздоровевших пациентов боли в суставах могут длиться
несколько месяцев. Подобно другим рассматриваемым
вирусным заболеваниям, помимо заместительной
терапии другого лечения нет. От чикунгуньи вакцины
нет, и, таким образом, профилактические меры огра-
ничиваются просвещением и предотвращением укусов
комаров [23].
(7) Лейшманиоз.
Лейшманиоз - это, переносимое
членистоногими протозойное паразитарное заболевание,
которое вызывает целый спектр клинических синдромов
от образования кожных язв до системных инфекций. За
исключением Австралии, тихоокеанских островов и
Антарктиды, лейшманиоз был обнаружен по всему миру.
При этом, 90% случаев были обнаружены в Афганистане.
Алжире, Бразилии, Пакистане, Перу, Саудовской Аравии
и Сирии [24]. Это заболевание передается людям через
укусы песчаной мухи (семейство:
phlebotom- inae),
которая кормиться из животных резервуаров (небольших
грызунов, собак).
Ежегодно регистрируются 1,5-2 миллиона случаев
инфекции лейшманиоза, и 70000 смертей от этого забо-
левания [25]. Лейшманиоз характеризуется целым спек-
тром клинических проявлений: язвенные поражения
кожи, развивающиеся вокруг места укуса песчаной мухой
(локализованный кожный лейшманиоз), многочисленные
не язвенные узелки (диффузный кожный лейшманиоз),
деструктивное
воспаление
слизистой
(слизистый
лейшманиоз), и рассеянная висцеральная инфекция
(висцеральный лейшманиоз).
Клиническая картина кожного лейшманиоза харак-
теризуется появлением одного или более поражений в
месте укуса песчаной мухой, и может включать затруд-
ненное дыхание. Кожные поражения остаются в течение
разного срока до заживления, и обычно, оставляют во-
гнутый шрам. Если поражение включает распростране-
ние на слизистые, последствия могут быть крайне обез-
ображивающими. В случае с висцеральным лейшманио-
зом, следует рассматривать в качестве подозреваемого
случая .любое недомогание, сопряженное с продолжи-
тельной непостоянной лихорадкой, спленомегалией и
потерей веса.
Соединения, содержащие сурьму' являются основ-
ным средством, используемым для лечения лейшманиоза
[26], хогя, можно также использовать although амфо-
терицин В и другие противомикробные препараты.
Профилакгические меры, как и в случае с другими забо-
леваниями, передающимися членистоногими, включают
предотвращение укусов песчаных мух. Путешественни-
кам рекомендуется пользоваться противомоскитными
сетками для окон, защитной одеждой и репеллентами.
(8) Брюшной тиф. Брюшной тиф вызывается зара-
жением бактерией
Salmonella
Typhi. Она передается при
заглатывании напитков или пищи, зараженных фекали-
ями или мочой зараженных людей, или при контакте с
необработанными нечистотами.
Брюшной тиф представляет собой сложную задачу
для врачей с точки зрения диагностики, по причине раз-
нообразного проявления. Классическая клиническая
картина включает лихорадку, недомогание, рассеянную
боль в животе и запор [27]; при отсутствии лечения,
брюшной тиф может прогрессировать в расстройство
сознания, прободение кишечника и смерть. У выживших
могут сохраняться постоянные психоневрологические
осложнения. С использованием ан гибиоликов. таких как
ампициллин и ципрофлоксацин, частота случаев
брюшного лифа, значительно снизилась, но брюшной гиф
остается эндемичным заболеванием в развивающихся
странах [28]. Следующие ниже данные представляют
средний годовой коэффициент заболеваемости брюшным
тифом на миллион путешествующих в период с 1999 по
2006 год по странам или регионам отбытия [29]:
•
Западное полушарие, кроме Канады и США - 1,3
•
Африка - 7.6
•
Азия-10,5
•
Индия - 89
Профилактика брюшного тифа может быть достиг-
нута посредством применения вакцины против наиболее
распространенного серотипа (Typhi). Эта вакцина высо-
коэффективна для предотвращения заболевания. К со-
жалению, центры вакцинации в Ташкенте не обеспечи-
ваются вакциной от тифа на регулярной основе. В от
•Вестни^врача, Самарканд
2013, № 2
‘Dofaora^6omtnomast, Samarqanif
125
сутствие вакцинации, меры профилактики включают
тщательную промывку пищи чистой водой, тщательное
приготовление пищи, и питье только кипяченной или
бутилированной воды. Также рекомендуется частое и
тщательное мытье рук.
(9) Клещевой энцефалит.
Клещевой энцефалит
вызывается вирусной инфекцией, поражающей централь-
ную нервную систему. Он передается через укусы зара-
женных клещей. Клещевой энцефалит - лихорадочное
заболевание, с характерной двухфазной лихорадкой.
Симптомы, обычно, появляются 7-14 дней после укуса
клеша, и, могут включать лихорадку, недомогание, ано-
рексию, мышечную боль, головную боль, тошноту- и/или
рвоту. Спустя 8 дней после ремиссии лихорадки, у 20-
30% зараженных пациентов начинается вторая фаза за-
болевания, поражающая центральную нервную систему.
Симптомы второй фазы включают симптомы типичные
для менингита (лихорадка, головная боль и ригидность
затылочных мышц), энцефалита (сонливость, спутан-
ность сознания, сенсорные нарушения и/или паралич),
или менингоэнцефалита. У пациентов, выздоровевших
после заражения клещевым энцефалитом, могуг наблю-
даться пожизненные неврологические последствия [30].
Клещевой энцефалит эндемичен в европейских
странах, Китае, России и Монголии. Существует три
подтипа вируса: европейский, сибирский и дальнево-
сточный вирус клещевого энцефалита (ранее известный,
как русский весенне-летний вирус энцефалита). Ежегод-
но, во всем мире регистрируется от 10000 до 12000 слу-
чаев клещевого энцефалита [31].
Лечение состоит из заместительной терапии. Суще-
ствует вакцина от клещевого энцефалита, но, информа-
ции в литературе о продолжительности защиты после
серии из трех доз нет. Схемы вакцинации должны быть
основаны на оценке риска в определенной стране, так как
коэффициент заболеваемости клещевым энцефалитом
зависит от географического региона, времени года и
деятельности на открытом воздухе. Вторичные меры
профилактики включают избегание укусов клещей.
Хронические заболевания и путешествия.
Выявление наличия хронического заболевания у путеше-
ственника может принести пользу путешественник}', гак
как влияние путешествия на некоторые заболевания
может быть разрушительным, если не предпринять со-
ответствующей предварительной подготовки [7].
Сердечные заболевания являются главной причиной
смертности среди путешествующих во время перелетов.
Врачи должны рекомендовать путешественникам, стра-
дающим сердечными заболеваниями, иметь при себе
копию последней ЭКГ и все необходимые лекарства в
ручной клади. Врачи также могут рекомендовать обес-
печение кислородной подушкой в аэропорту', если это
необходимо пациенту'. Следует рекомендовать хорошую
гидратацию и физическую зарядку в ходе полета, для
предотвращения глубокого венозного тромбоза и легоч-
ной эмболии.
Зачастую в ходе воздушных перелетов усугубляется
хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
Пациенты могут испытывать одышку, стерторозное
.дыхание, боль в груди и цианоз. И вновь, предваритель-
ная организация обеспечения дополнительным кислоро-
дом может быть важным фактором.
Пациентам с сахарным диабетом важно посетить
эндокринолога для поездки, чтобы скорректировать дозу
инсулина [32], и получить рекомендации относительно
правильной диеты и удобной обуви для полета (для
предотвращения диабетических язв). Дополнительный
информационный ресурс для путешествующих с хрони-
ческими заболеваниям или состояниями можно найти на
ресурсной странице Международной ассоциации меди-
цинской помощи путешествующим (МАМПП) [33].
Резюме.
Нобелевский лауреат доктор Джошуа Ле-
дерберг сказал: «Микроб, убивший одного ребенка на
далеком материке вчера, может настичь Ваших детей
сегодня, и посеять всемирную пандемию завтра» [34].
Бдительный клиницист понимает, что важность подроб-
ной истории путешествий нельзя переоценить. В Узбе-
кистане инфекционисты и врачи первичного звена здра-
воохранения представляют первую линию обороны от
заболеваний, завозимых извне, и поэтому, они должны
поддерживать хороший уровень знаний различных дис-
циплин, включая эпидемиологию, общественное здра-
воохранение. тропическую медицину, инфекционные
заболевания и производственную медицину. Необходимо
установить стандарты по практике уникальной реа-
лизации медицины путешествий, и, как минимум, кли-
ницисты должны:
•
Рекомендовать пациентам посетить соответ-
ствующего специалиста по медицине путешествий до
поездки;
•
Предоставить необходимые профилактические
средства, новости о вакцинации и консультации о том,
как оставаться здоровым;
•
Знать медицинские ограничения пациента, и
учитывать сопутствующие заболевания при предостав-
лении консультаций;
•
Рекомендовать мытье рук и ограничение кон-
такта с другими лицами для минимизации риска зара-
жения в ходе поездки; и
•
Напоминать путешествующим, что желудочно-
кишечные заболевания являются наиболее распростра-
ненными среди путешественников, и поэтом}', совер-
шенно необходимы чистая вода и хорошая гигиена.
Дополнительные ресурсы.
Существует много
Ин- тернег-рссурсов, предоставляющих постоянно
обновляемую информацию о медицине путешествий.
Наиболее важными из таких ресурсов для клиницистов
являются:
•
Веб-страница по здоровью путешествующих
Центра по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ)
США (http://wwwnc.cdc.gov/travel/)
о НА этой странице есть ссылка на «Желтую книгу»,
которая публикуется каждые два года, и служит
'■Вестниц врача. Самарканд
2013, № 2
Volfor axfiorotnomasi, Sanmrqand
126
справочником для тех. кто предоставляет путешеству-
ющим консультации о рисках, связанных с поездкой.
•
Международное общество тропической меди-
цины (МОТМ) (http://www.istm.org')
•
Всемирная
организация
здравоохранения
«ГеоСентинел» (“GeoSentinel”) глобальная
сеть
по
надзору
за
появляющимися
заболеваниями
Международное общество по медицине путешествий
(МОМП) было основано в 1991 год)' для поощрения
здоровых и безопасных путешествий. МОМП создало 54
рассеянных по всему миру клиник -17 в США, и 37 в
других странах, для предоставления предварительной
иммунизации и лекарственных препаратов. Поскольку,
важно обеспечивать надзор и мониторинг за всеми
заболеваниями, связанными с путешествиями, в
клиниках, МОМП совместно с ЦКЗ создали глобальную
сеть по коммуникации и сбору данных «ГеоСеигинел»
для надзора за заболеваемостью, связанной с путеше-
ствиями.
«ГеоСентинел» основана на предположении, что
глобальная сеть клиник МОМП находится в идеальном
положении для эффективного выявления географиче-
ских и временных тенденций заболеваемости среди пу-
тешествующих, иммигрантов и беженцев. Ключевым
инструментом слежения сети «ГеоСентинел» является
одностраничная форма, передаваемая по факсимильной
связи в центр по сбору данных о каждом путешествую-
щем пациенте. Главная цель сети «ГеоСентинел» -
установить партнерство между' МОМП, ЦКЗ и система-
ми оказания медицинской помощи по всему миру, а также
с другими медицинскими обществами, правительствами
и частными организациями. Глобальная сеть по надзору
«ГеоСентинел» обладает достаточным потенциалом.
чтобы стать основной общественной исследовательской
организацией в области здравоохранения, которая
занимается научными вопросами, влияющими на
здоровье международных путешественников.
Международная ассоциация медицинской
помощи путешествующим (МАМПП).
Миссия
МАМПП
заключается
в
предоставлении
путешествующим беспристрастной информации о
вакцинации, рисках здоровью, консультаций по
безопасности пищи и воды во всех странах. МАМПП
координирует международную сеть квалифицированных
врачей и психиатров, приверженных обеспечению
высочайших
стандартов
медицинской
помощи
путешествующим.
МАМПП
также
присуждает
стипендии врачам и медсестрам из стран с низким
уровнем достатка для изучения, исследования и обучения
медицине путешествий [35].
Признательность.
Этот доклад составлен при
финансовой поддержке Программы по уменьшению био-
логической угрозы Агентства по уменьшению угроз
Минобороны США. Авторы хотели бы выразить свою
признательность своим коллегам: Руслану Мадьярову,
Адхаму Маматкулову и Соне Народны, за критическую
оценку этой рукописи.
Отказ от ответст венности. Мнения, выраженные в
этой статье, являются точкой зрения авторов, и не отра-
жают официальной политики Министерства обороны или
Правительства США.
Ссылки
[1]
International Air Transport Association (IATA). “Industry' Expects 800 Million More Travelers by 2014.” Press Release No.: 8: 14
February 2011. [Online], Available at: http://www.iata.org/pressioom/pr/pages/2011 -02-14- O2.aspx
[2]
Hill DR, Ericsson CD, Pearson RD. Keystone JS, Freedman DO. Kozarsky PE, DuPont HL. Bia FJ. Fischer PR. and Ryan ET, “The
Practice of Travel Medicine: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America.,”
Clinical Infectious Diseases
2006; 43(12):
1499-539.
[3]
Carroll B, Behrens RH, and Crichton D. “Primary health care needs for Travel Medicine training in Britain.,”
Journal of Travel
Medicine
1998; 5(1): 3-6.
[4J
Blair DC, “A week in the life of a travel clinic.”
Clin. Microbiol. Rev.
1997; l0(4):650.
[5]
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), “Yellow Book Homepage.” 2012 [Online]. Available at:
http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/vellowbook-2012-h ome.htm
[6]
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), “Travelers' Health” page. [Online]. Available at:
http://www.cdc.gov/travel/yb/index.htm
[7]
keystone JS, Kozarsky PE, Freedman DO. Nothdurfl HD, and Connor BA,
Travel Medicine: Expert Consult,
2nd ed. Elsevier—Health
Sciences Division, 2008, p. 640.
[8]
Keystone JS and Kozarsky PE, “Health Advice for International Travel,” in
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16" edition.
New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division. 2004, p. 726.
[9]
Atkinson WL. Pickering LK, Schwartz B. Weniger BG, Iskander JK, Watson JC. General Recommendations on Immunization:
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academy of Family Physicians
(AAFP).
MMWR
2002; 5 l(RR02);l-36. Available at: http://www'.cdc.gov/mmwr/previcw.Tnmwrhtml/rr5102al.htm
[10]
Akinsanya-Beysolow I, Jenkins R, Meissner HC. Advisory Committee on Immunization Practices (AC1P) Recommended Immunization
Schedule for Persons Aged 0 Through 18 Years — United Stales, 2013. AC1P Childhood/Adolescent Immunization Work Group.
MMWR
2013; 62(RR01): 2-8. Available at: http://www.cdc.gov/mmwr/preview mmwrhtml/su6201 a2.htm
[11]
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), “Vaccinations" page. [Online]. Available at:
http://wwwnccdc.gov/travel/page/vaccinations.htm
[12]
World Health Organization.“Health Topics: Immunization.” [Online], Available at:
http://wwwAvho.int/topics/immunization/ru/indcx.html
[13]
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), “Traveler's Health. Diseases Related to Travel." [Online], Available at:
http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/diseases.htin
[14]
Gideon global infectious diseases database, “The Ten Worst Travel-Related Diseases." 2009. [Online], Available at:
http://www.gideoonline.com/2009/06/12/the-ten-worst-travel-related-diseases/
<Вестни\врача, Самаркр-нЬ
2013, № 2
‘Dofyor axborotnomasi, Samarqand
127
[15]
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), “Traveler’s Diarrhea.” [Online]. Available at:
http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/travelersdiarrhea g.htm-causes
[16]
Diemert DJ, “Prevention and self-treatment of traveler’s diarrhea.”
Clinical microbiology reviews.
2006; 19(3): 583-94.
[17]
Ashley DVM, Walters C, Dockery-Brown C, McNab A, and Ashley DEC. “Interventions to prevent and control food-borne diseases
associated with a reduction in traveler’s diarrhea in tourists to Jamaica.,”
Journal of Travel Medicine,
2004; 11(6):364—9.
[18]
Carr R., “Excreta-related infections and the role of sanitation in the control of transmission.” In: Fewtrell, L. and Bartram, J. eds., 2001.
Water Quality: Guidelines, Standards and Health: assessment of risk and risk management for water -related infectious disease,
pp. 90-
113 [Online] Geneva, Switzerland: World Health Organization (WHO). Available at:
http://www.who.int/water_sanitation_health/dwq/iwachap5.pdf
[19]
World Health Organization (WHO) Media Centre “Yellow fever,” fact sheet №. 100 [Online]. Available at:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fslQO/ru/index.html
[20]
World Health Organization (WHO) Media Centre “Dengue and severe dengue,” fact sheet №. 117 [Online]. Available at:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fsl 17/ru/index.html
[21]
World Health Organization (WHO) Media Centre “Schistosomiasis,” fact sheet №. 115 [Online]. Available at:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs 115/ru/index.html
[22]
Angelini R, Finarelli AC, Angelini P. Po C, Petropulacos K, Macini P, Fiorentini C, Fortuna C, Venturi G, Romi R. Majori G, N icoletti
L, Rezza G, Cassone A. An outbreak of chikungunya fever in the province of Ravenna, Italy.
Eurosurveillance-,
2007;12(36):pii=3260.
[Online]. Available at:
http://www.eurosurveil lance.org/View Article.aspx?ArticleId=3260
[23]
CDC. “Update: Chikungunya Fever Diagnosed Among International Travelers — United States. 2006.”
MMWR,
2007; 56(12):276-277.
[Online], Available at: http://www.cdc.gov/mmwr/previcw/mmwrhtml/mm5612a2.htm
[24]
National Travel Health Network and Centre, Travel Health Information Sheet, “Ueishmaniasis” 2007 [Online]. Available at:
http://www.nathnac.org/pro/factsheets/leishmaniasis.htm
[25]
Animal Research Info. “Leishmaniasis.” [Online], Available at:
http://www.animal research.info/en/listing/9/leishmaniasis/
[26]
PubMed Health, A.D.A.M. Medical Encyclopedia.“Leishmaniasis.” [Online]. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0002362.
[27]
World Health Organization (WHO) Health Topics: “Typhoid fever.” [Online], Available at: http://www.who.int/topics/tvphoid fever/en/
[28]
David L. Heymann, ed., “Typhoid fever,” in
Control of Communicable Diseases Manual,
18
lh
edition, Barnes & Noble, 2004.
[29]
Brusch JL. "Typhoid
Темех.” Medscape
[Online], Available at: http://emedicine.medscape.com/article/231135- overviewffshowall
[30]
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Special Pathogens Branch. “Tick-borne Encephalitis.” [Online]. Available at:
http:/7www .cdc.gov/ncidod/dvrd/spb/mnpages/dispages/TBE.htm
[31]
Zent O, Hennig R, Banzhoff A, and Broker M, “Protection against Tick-Borne Encephalitis with a New Vaccine Formulation Free of
Protein-Derived Stabilizers,”
J Travel Med,
2005; 12 (2): 85-93.
[32]
American Diabetes Association. “Living with Diabetes: When you travel.” [Online]. Available at: http://www.diabetes.org/living-with-
diabetes/treatment-and-care/medicatioiVwhen-vou-travel.html
[33]
International Association for Medical Assistance to Travelers (IAMAT).“Resources.” [Online]. Available at:
http://www.iamat.org/getting ready resources.cfm
[34]
National Research Council. “A W orld in Motion: The Global Movement of People, Products, Pathogens, and Power.” In,
The Impact of
Globalization on Infectious Disease Emergence and Control: Exploring the Consequences and Opportunities, Workshop Summary -
Forum on Microbial Threats.
Washington, DC: The National Academies Press, 2006; pp. 21-48. Available at:
http://www.nap.edu/openbook.php7record id41588&page=
:
21
[35]
International Association for Medical Assistance to Travelers (IAMAT). “Scholarships & Grants.” [Online]. Available at:
http://www.iamat.org/scholarships training.cfin
