Высокопатогенный птичий грипп h5 n1 у людей: краткий обзор для практических врачей

Вестниқерача, 2012, % 1, Самарканд

183

ВЫСОКОПАТОГЕННЫЙ ПТИЧИЙ ГРИПП H5N1 У ЛЮДЕЙ: КРАТКИЙ
ОБЗОР ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ

1'«Текнолоджи Менеджмент Компани», Ташкент, Узбекистан
2'«Бектел Нэшэнл Инк.», Ташкент, Узбекистан

Авторы представляют обзор инфекции высо-

копатогенного птичьего гриппа AH5N1 (ВП11ГА

[H5N1]), который может представлять интерес для

практических врачей в Узбекистане.

Введение.

Высоко патогенный птичий грипп AH5N1

(ВППГА H5N1) является растущей угрозой здоровью

животных и людей. ВППГА H5N1 в основном является

патогеном птиц, но также может вызывать фатальное

зоонозное заболевание у людей. Хотя в настоящее время

нет свидетельств самоподдерживающейся передачи от

человека к человеку (2), H5N1 считается особоопасным

патогенном . Такое определение основано на высокой

смертности среди людей (свыше 60%), возможном

использовании

птичьего

гриппа

в

качестве

биологического оружия, и его способности вызвать

опустошительную пандемию, если вирус мутирует в

форму, эффективно распространяющуюся среди людей .

Циркуляция птичьего вируса H5NI в основном

поддерживается среди популяций водоплавающих птиц,

где данная инфекция, зачастую, выявляется в результате

взятия образцов у мертвых особей и во время других

форм рутинного слежения. Тем не менее, самый высокий

риск для людей сопряжен с контактом с зараженной

домашней птицей. В последние годы увеличилась угроза

передачи болезни от птиц людям (6) вследствие

увеличения количества случаев заболевания H5XI1 среди

диких и домашних птиц. В частности географическое

положение Узбекистана по отношению к маршрутам

миграции диких птиц (Рис. 1) может привести к

появлению зон высокой концентрации популяции диких

птиц в пойме реки Сырдарья и в Ферганской долине, где

встречаются виды, считающиеся потенциальными

переносчиками H5N1. В сочетании с относительно

высокой плотностью населения и использованием

сельско-хозяйст- утопий оикими птицами в указанных

двух регионах, это может iiuZ.'”*

1

*»- увеличение

передачи и нфекции домашней птице, и повысить риск

заражения людей, в случае наличия вируса .До

настоящего времени, в Узбекистане (РУз) не было

зарегестрированно случаев H5N1 среди домашней птицы

или людей, хотя существуют вопросы относительно

надежности существующих систем слежения по всему

миру.

Исторические данные.

Вирус гриппа А является

естественым патогеном птиц, некоторые штаммы

которого способны передаваться млекопитающим.

Классификация подтипов вируса следует сочетанию

антигенов гемагглютина (Г) и нейраминидазы (Н). В

настоящее время только H5N1, H7N3, H7N7

H

H9N2

оределены как высоко патогенные в отношении людей.

Рис. 1.Миграционные пути водоплавающих птиц

(Адаптировано:

http://www.usaid.gov7press/frontlines/fl_oct05Z).

Наибольший риск общественному здравоохранению

исходит от потенциального смешения генетического

материала вирусов и образования нового подтипа вируса

(известного как «антигенный сдвиг»), способного

передаваться

млекопитающим.

Предыдущий

«антигенный сдвиг» вызвал пандемию, одна их которых

произошла в 1918 году (грипп «испанка» [H1N1]), и.

которая унесла 50 миллионов человеческих жизней по

всему миру, пли другая, которая была зарегистрирована

в 1958 году (H2N2) и в 1968 (H3N2). Ряд менее

масштабных эпидемий, также вследствие «антигенного

сдвига», были зарегистрированы в 1947 году (H1N1),

1976 году (HIM 1 А/New Jersy/76), и в 1977 году

(«русский грипп» H1N1).

Первый случай заражения вирусом ВППГА H5N1

человека был зарегистрирован в Гонконге в ходе

вспышки птичьего гриппа в 1997 году. Ряд рекомбинаций

у предшественников H5N1 стал причиной возникновения

нового штамма Н5М1. вызвавшего вспышку среди людей

. Впоследствии изучение вспышек птичьего гриппа в

2001 и 2002 годах в Восточной Азии выявило .

популяцию домашних уток в южном Китае, которые

были резервуаром вируса, а также, что дикие птицы

внесли вклад в распространение вируса в Азии. В

результате, в ряде стран юго- восточной Азии были

зарегистрированы вспышки среди домашней птицы,

которые привели к первым случаям заражения людей во

Вьетнаме в декабре 2003 года.

С 2003 года вспышки H5N1 у людей были

зарегистрированы более чем в 50 странах мира. К 15

декабря 2011 года, по всему миру было зарегистрировано

573 случаев заражения H5N1 среди людей, включая 336

фатальных случаев. Большинство случаев было

зарегистрировано в восточной Азии, восточной Европе и

Северной Америке (Таблица 1). В странах СНГ было за-

регистрировано 8 случаев у людей в Азербайджане в 2006

году, включая 5 летальных исходов. До настоящего

времени, в других странах СНГ подтвержденных случаев

А йбек Ходиев,

Виктор Дель Рио Вилас

2

,

Лиза Стрелоу

2

<Вестни\.ерача, 2012,

;Л5

1. Самарцам

184

H5N1 не отмечалось, хотя сообщается о многочисленных

возможных случаях заражения людей, которые рас-

следуются .

Патофизиология.

Птичий

грипп

изначально

поражает верхние дыхательные пути, а затем,

прогрессирует и заражает нижние дыхательные пути.

Вирусы птичьего гриппа предпочитают связываться с

рецепторами содержащими Р-2,3 галактозу сиаловой

кислоты, которые у людей находятся в нижних бронхах и

альвеолах (нижние дыхательные пути). В этом

отношении, птичий грипп H5N1 отличается от вирусов

сезонного гриппа, который предпочитает рецепторы со-

держащие -2,6 галактозу сиаловой кислоты, находящихся

в эпителиальных клетках в верхних дыхательных путях.

Такое различие в связывании объясняется замещением

аминокислоты в положении 227 белка гемагглютинин а в

двух типа х вирусов (13), и может быть причиной

вирусной пневмонии, как основного клинического

симптома инфекции H5Nly человека .

Модели на животных свидетельствуют о возможной

роли про воспалительных цитокино вихемокинов в

патогенезе H5N1. таких как высокая экспрессия фактора

некроза опухолей- (TNF- ) ,и по вышеный синтез

воспалительного протеина-1 , макрофага, интерферона-p,

интер- ферона-у, иинтерлейкина-6 . Такая гипериндук-

ция иммунной системы не уникальна для H5N1.

Считается, что она является важным фактором

возникновения тяжелой пневмонии (14) при других

состояниях, таких как SARS (Severe Acute Respiratory
Syndrom - «атипичная пневмо- ния»)(15), корона-

вирусной инфекции и других типов гриппа (H1N1).

Сообщалось о репликации птичьего гриппа H5N1 в

ряде

человеческих

тканей

ex

vivo

(культуры

носоглоточных, аденоидных и тонзиллярных тканей).

Такие результаты предполагают активную вирусную

репликацию H5N1

BO

внеле- гочных органах, таких как

кишечник, мозг, сердце и плацента, и могут объяснять

обычные «не респираторные» симптомы, такие как диа-

рея, рвота и боли в животе. Было заявлено о нескольких

случаях нарушения деятельности центральной нервной

системы с последующим выявлением вируса H5NI в

спинномозговой жидкости .

Прогноз подтвержденных случаев птичьего гриппа

среди людей зависит от степени продолжительности

гипоксемии. Основной причиной смертности при

инфекции H5N1 является вирусная пневмония, тогда как

при сезонном гриппе, основной причиной смертности

является вторичная бактериальная инфекция . Долго-

срочные последствия данного заболевания среди

перенесших инфекцию H5N1 еще не изучены .

Эпидемиология.

В большинстве случаев при

заболевании у людей отмечается тесный и регулярный

контакт с домашней птицей и/или мертвыми птицами,

обычно при выполнении таких операций, как

ощипывание или потрошение тушек, или употребление в

пищу недостаточно хорошо приготовленного мяса или

крови птиц . Это важный фактор риска, который следует

унизывать при расследовании анамнеза предполо-

жительного случая.

Согласно некоторым исследованиям серотип H5N1

преобладает среди мед работников, имевших контакт с

критически-больными пациентами с пневмонией H5NI.

Исследование факторов риска, связанных со случаями

H5N1 у людей, показали, что несмотря на то, что

большинство случаев связаны с контактом с зараженной

домашней птицей, также свою роль в эпидемиологии

данного заболевания среди людей играют источники в

окружающей среде, такие как зараженная вода, грязь или

отходы птицеводства. Данные результаты подтверждают

важность

передачи

инфекции

из

источников

окружающей среды в случаях вспышки у домашних

птиц.

Ряд исследований предполагает наличие сезонных

колебаний в заболеваемости Н5Ы1,где большинство

случаев, как правило, приходится на позднюю осень или

раннюю весну (22,23). Учитывая преобладание случаев в

Индонезии и Египте (Таблица 1). в рамках недавнего

исследования была проведена оценка сезонности воз-

никновения и влияния метеорологических условий на

наблюдаемую заболеваемость H5N1 среди людей в этих

двух странах. В Египте, авторы обнаружили сезонное

колебание заболеваемости H5N1, где пиковое количество

случаев было связано с температурой 20°С. уровнем

осадков 0.2 мм, относительной

ЕЛЗГ

-

ПМ

,49% « до лготной

11%. Эти показатели отно

сительной и абсолютной влажности, связанные с пиками

активности H5N1 в Египте отличаются от оптимальных

условий для воздушнокапельной передачи вируса. При

сезонном гриппе, эти показатели составляют 25% и <12%

относительной и абсолютной влажности, соответственно

(24). Такие результаты предполагают важность в

передаче H5N1 других источников, таких как крупные

капли (воздушный путь) и предметы, через которые

может передаваться инфекция (контактный путь). В

Индонезии не было выявлено такой связи между

погодными условиями и заболеваемостью. Скорее всего,

причиной тому стали неагоприятные погодные

Шестник^врача, 2012, ПЛ 1, Самарканд

185

условия, которые, обычно, превышают оптимальные

условия для передачи вируса воздушно-капельным

путем.

Различные исследования указывают разные

диапазоны инкубационного периода H5N1 у людей (4-

7 дней;2-17 дней), но во всех случаях у H5NI чуть

более длительный инкубационный период, чем у

сезонного гриппа (1-4 дня).Согласно отчетам из девяти

стран за период с 2003 по 2006 гг. средний возраст

пациентов составил 20 лет, 26% были младше 10 лет,

почти 80% были в возрасте от 5 до 40 лет, и только 5%

были старше 50 лет . Это расходится с показателями

сезонного гриппа, который, в основном, поражает

очень молодых и очень пожилых людей. В плане

коэффициента смертности, наибольший коэффициент

наблюдался среди пациентов в возрасте 10-19 лет

(73%), а наименьший среди пациентов старше 50 лет

(18%). 41% случаев был зафиксирован среди детей

младше 10 лет.

Таблица 1

Количество зарегистрированных случаев птичьего гриппа A (H5N1) у людей по странам, заявленным во

Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) к 15 декабря 2011 г

Страна

Случаев/смертей

■

1

—-------------------------------------

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

201 1

Итого

Азербайджан

0/0'

0/0

0/0

8/5

0/0

0/0

0/0

0/0

0/0

8/5

Бангладеш

0/0

0/0

0/0

0/0

0/0

1/0

0/0

0/0

2/0

3/0

Камбоджа

0/0

0/0

4/4

2/2

1/1

1/0

1/0

1/1

8/8

18/16

Китай

1/1

0/0

8/5

13/8

5/3

4/4

7/4

2/1

0/0

40/26

Джибути

0/0

0/0

0/0

1/0

0/0

0/0

0/0

0/0

о/о

1/0

Египет

0/0

0/0

0/0

18/10

25/9

8/4

39/4

29/13

36/13

155/53

Индонезия

0/0

0/0

20/13

55/45

42/37

2.4/20 21/19

9/7

11/9

182/150

Ирак

0/0

0/0

0/6

3/2

0/0

0/0

0/0

0/0

0/0

3/2

Лаос

0/0

0/0

0/0

0/0

2/2

0/0

0/0

0/0

0/0

2/2

Мьянма

0/0

0/0

0/0

0/0

1/0

0/0

0/0

0/0

0/0

1/0

Нигерия

0/0

0/0

0/0

0/0

1/1

1/0

0/0

0/0

0/0

1/1

Пакистан

0/0

0/0

0/0

0/0

3/1

0/0

0/0

0.0

0 0

3/1

Таиланд

0/0

17/12 5/2 '

3/3

0/0

0/0

о/о -а

0/0

0/0 •

25/17

Турция

0/0

0/0

0/0

12/4

0/0

0/0

0/0

0/0

0/0

12/4

Вьетнам

3/3 А 29/20 61/19 0/0

8/5

6/5'

;>5

ж

о/о

1.19/59

Итого

4/4

46/32 98/43

115/79 88/59

44/33 73/32

48/24

57/30

573/336

Для всеобъемлющей картины эпидемиологии

заболевания следует упомянуть необычную структуру

заболеваемости, которая наблюдалась в Египте. Там,

заболеваемость была относительно высокой среди

детей младше 10 лет(49 маленьких детей из 85 числа

случаев = 50,6%), тогда как смертность была низкой (2

смертных случая из 49 детей = 4.08%). Причиной

высокой

заболеваемости

средн

детей

предположительно

считается

контакт

детей

дошкольного возраста, играющих на открытом

воздухе, тогда как причиной низкого коэффициента

смертности считается ранняя госпитализация. Во всех

эпидемиологических исследованиях более высоким

уровнем смертности связан с более длительный пе-

риод между началом проявления симптома и

госпитализацией, и более старшим возрастом.

Возникновение семейных кластеров в египетской

вспышке дало основание для подозрения передачи от

человека к человеку. Однако, такое утверждение

требует веских подтверждающих исследований
(28.29).

В Египте в случае с данным заболеванием

наблюдается четкое половое распределение, когда

приблизительно 90% всех случаев смертности от

H5N1 приходится на женщин. Данную особенность

объясняют забой и приготовление кур женщинами в

домашних условиях. В других странах такого эффекта

не наблюдалось и случаи равномерно распределены

между полами.

Клиническая картина и дифференциальная

диагностика.

Респираторные симптомы являются

наиболее

распространенными

клиническими

проявлениями инфекции H5N1. Могут иметь место

другие симптомы: повышение температуры (>38°С),

диарея (водянистый, без примеси крови стул -

неблагоприятный

прогностическим

признаком),

рвота, боль в груди и/и.ти животе.

Наиболее тяжелые респираторные нарушения

возникают в течение 5 дней с начала проявления

симптомов. Может наблюдаться кровянистая мокрота,

учащенное дыхание и шумы, и, иногда, хрипота.

Иногда наблюдается покраснение конъюнктивы и/или

конъюнктивит. Также могут быть другие признаки,

такие как кровоточащие десны, в особенности в случае

вирусной пневмонии.

Фестникррача, 2012,

1. Самарканд

186

Установление клинического диагноза H5N1 на

раннем этапе заболевания является сложной задачей

из-за сходства симптомов с другими респираторными

заболеваниями человека .ВППГА(Н5М1) следует

дифференцировать с сезонным гриппом, легочным

синдромом Ханта вируса, пневмококковой инфекцией

и тяжелым острым респираторном синдромом

(«атипичной пневмонией»).

Рентгенография грудной клетки является важным

.методом оценки признаков диффузной пневмонии

при инфекции H5N1. Наиболее распространенная

картина вирусной пневмонии H5NI включает

признаки диффузной консолидации, выпоты и

лимфаденопатию,

а

также

формирование

множественных булезных полостей (Рис.2), Тяжесть

рентгенологических признаков. включая развитие

признаков острого респираторного дистресс-синдрома

(ОРДС), таких, как диффузное, двустороннее

понижение пневматизации по типу «матового стекла»,

является показателем неблагоприятного исхода.

Проявления инфекции H5N1 в нижних дыха-

тельных путях включают острую респираторную

инфекцию (ОРИ) и тяжелую острую респираторную

инфекцию (ТОРИ), нозологические формы которых

были добавлены в критерии надзора РУз над гриппом

согласно рекомендациям Всемирной организации

здравоохранения (ВОЗ). Следует отметить, что

согласно ряду исследований. наличие клинического

заболевания не всегда очевидно даже при репликации

вируса.

Эпидемиологичекий надзор и лабораторные

исследования.

ВОЗ разработала руководство по

надзору за H5N1 инфекцией. Например, даются

определения предположительного, вероятного и

подтвержденного случая H5N1

(Приложение 1).

а

также описание различных образцов для лабораторной

диагностики (32. 33). У пациентов, находящихся под

искусственной вентиляцией легких образцы из

дыхательных путей (горла, носовой полости,

бронхиальноальвеолярной

полости

и

эндотрахеальных аспи- ратов) содержат больше

вирусов, чем образцы, взятые у пациентов с менее

тяжелыми состояниями. Забор образцов в ходе

нескольких дней повышает вероятность обнаружения

вируса.

Диагностическая

лаборатория,

получающая

образцы должна быть уведомлена заранее о прибытии

образцов потенциально содержащих птичий грипп.

Образцы должны быть помещены в герметичные

пакеты, помеченные как «предположительно птичий

грипп (ПГ)». В ходе забора и обработки образцов,

должен быть обеспечен соответствующий уровень

безопасности, например, использование средств

индивидуальной защиты (СИЗ), таких как респиратор

N95, перчатки, защитные очки или маска, комбинезон

и головной убор, а также соблюдение соответст-

вующих гигиенических правил (мытье рук).

Результаты лабораторных исследований сы-

воротки пациентов могут включать лейкопению,

относительную

лимфопению,

тромбоцитопению.

повышенный уровень содержания печеночных

ферментов (АЛТ/АСТ), и реже, диссе- минированое

внутрисосудистое свертывание крови (ДВС). К ряду

проб, включая спинномозговую жидкость из

поясничных пункций, могут быть применены методы

молекулярной диагностики. В настоящее время,

доступны

несколько

методов

молекулярной

диагностики H5N1, включая полимеразную цепную

реакцию (ПЦР и тест петлевой изотермальной

амплификации [LAMP], Для ПЦР, руководства ВОЗ

рекомендуют использование дакроновых тампонов на

пластиковой палочке, так как тампоны с деревянными

палочками могут содержать вещества, подобные

альгинату кальция, которые инактивируют некоторые

вирусы и ингибируют ПЦР.

В Узбекистане, эпидемиологический надзор над

гриппом осуществляется научно- исследовательским

центром (Институт вирусологии, Министерства

Здравоохранения РУз) согласно Национальной

программе контроля за гриппом и подготовке к

пандемии, а также Государственной программе по

профилактике эпидемий, эпизоотий и эпифитий,

включая надзор за H5N1. В результате улучшения

системы надзора, реализованных в августе 2009 года,

стало возможным выявление случаев, связанных, с

гриппом, которые раньше оставались не выяв-

ленными, что отразилось на повышении чувст-

вительности системы надзора за гриппом. К таким

улучшениям

относятся

включение

случаев

«атипичной пневмонии» в оценку заболеваемости

гриппом, добавление стандартных диагностических

критериев (что позволяет избегать неправильной

классификации), и централизованную регистрацию и

анализ

эпидемиологических

отчетов.

Если

эпидемиологическая

информация

о

пациенте

подтверждает контакт с птицами, проводится

совместное эпизоотологическое (в сотрудничестве с

ветеринарами) и эпидемиологическое расследование,

за которым следует лабораторный анализ образцов

посредством полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Кроме того, теперь возможно внести данные в

программу

«Еврофлю»

Европейского

Союза

(http://www.euroflu.org/), и таким образом, сравнить

динамику заболевания в Узбекистане с таковой в

других странах Европы и Центральной Азии.

Выделение вируса и подтипов требует, как

минимум, лаборатории 3 уровня биобезопасности.

тогда как некультуральные молекулярные методы

могут проводиться в лабораториях 2 уровня

биобезопасности, которые были предоставлены в

рамках Программы уменьшения биологической

угрозы (ПУБУ) в Узбекистане, реализованной

совместно правительством РУз и Агентством по

уменьшению угроз США.

Вестниқерача, 2012, % 1, Самарканд

187

ПУБУ также предоставляет обучение молекулярной

диагностике птичьего гриппа для лабораторного

персонала,

и

обеспечивает

реактивы

для

диагностических тестов и расходные материалы и все

необходимое для поддержания соответствующего

уровня био-безопасности. В настоящее время в

Узбекистане

работает

девять

региональных

диагностических

лабораторий,

поддерживаемых

ПУБУ.

Лечение и профилактика.

Применение ан-

тивирусных препаратов является единственным

способом этиологического лечения инфекции H5N1 у

людей. Текущие (2007) руководства ВОЗ рекомендуют

режимы лечения ингибиторами нейраминидазы,

предпочтительно Oseltamivir (доступен в Узбекистане

как Tamiflu®, Hoffmann-LaRoche), 75 мг перорально

два раза в день в течение 5 дней (рекомендуемая доза

предназначена для гриппа H1N1), с началом лечения в

течение 48 часов с момента клинического

подтверждения

предположительного

случая.

Проводятся исследования относительной эффек-

тивности больших доз и/или продленных курсов

терапии Oseltamivir, а также эффективности сочетания

различных препаратов для борьбы с резистентностью

к препаратам.

Другие ингибиторы нейраминидазы в настоящее

время тестируются. Исследования эффективности на

животных препарата Zanamivir (доступного в

Узбекистане как Relenza®, Glaxo Smith Kline) не

выявили резистентности вируса H5NI к данному

препарату. Однако, в настоящее время, нет данных об

эффективности Zanamiviry человека.

Существуют другие методы терапии. Например,

Arbidol®, препарат который тормозит синтез

вирусных частиц в клетках-хозяевах, производится в

Китае и России, и чья эффективность против вирусов

гриппа была доказана. Probenecid (не зарегистрирован

в Узбекиста- не)удваивает эффективную дозу

Oseltamivir, и может быть использован при пандемии

или тяжелых инфекциях. Нанастоящий момент, нет

рекомендуемых сочетаний режимов лечения, и

лечение Oseltamivir остается основным антивирусным

лечением, рекомендуемым ВОЗ.

Поддерживающее лечение включает кислородную

терапию, парентеральная терапия и питание. В

тяжелых

случаях

требуются

интубация

и

высокочастотная

вентиляция

с

пониженым

парциальным

давлением.

Антибиотики

можно

применить для лечения бактериальной пневмонии, но

они не являются необходимыми препаратами.

Стероиды,

согласно

отчетам,

не

приносят

существенной пользы, за исключением случаев

сепсиса при недостаточности надпочечников.

Рекомендации по контролю над инфекцией гриппа

H5N1 для медицинских учреждений включают

стандартные меры предосторожности (гигиена рук,

использование СИЗ, правильное обращение со

средствами защиты, предотвращение порезов и

уколов, управление за обстановкой и разлитыми

жидкостями, правильная утилизация отходов), а также

дополнительные меры предосторожности (капельное,

Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки пациента с H5N1 инфекцией: двусторонние инфильтраты и

признаки интерстициальной пневмонии

Вестниқерача, 2012, % 1, Самарканд

188

контактов, воздушно-капельное распространение).

Меры предосторожности для медицинского персонала

при работе с пациентами с H5N1 младше 12 лет

должны соблюдаться в течение 21 дня с начала

проявления симптомов, так как период выделения

вируса продолжительнее у детей младшего возраста. В

случае с взрослыми и детьми старше 12 лет, меры

предосторожности должны соблюдаться в течение

одной недели. Во всех случаях, все медицинские

работники

должны

пользоваться

средствами

индивидуальной защиты (СИЗ) при тесном контакте (1

метр или ближе) с пациентами.

В то время, как коммерческая вакцина от H5N1 в

настоящее время не доступна, ВОЗ рекомендует

несколько вирусов в качестве кандидатов для

производства вакцин, на основе вируса подобного

A/Hubei/1/2010,

и

вирусов

подобных

A/barnswallow/HongKong/D 10-1161/2010.

ВОЗ также

рекомендует национальному руководству в сфере

здравоохранения

разработать

свою

стратегию

профилактики исходя из свойств вирусов H5N1,

циркулирующих в данном регионе.

Нет исследований об эффективности профи-

лактической антивирусной терапии для тех, кто

планирует посетить те регионы, где птичий грипп

является эндемичным заболеванием, или где были

зарегистрирован

его

случаи.

Поэтому,

путешествующим из Узбекистана рекомендуется

избегать контакта с

;

домашней птицей, и употреблять

только хорошо приготовленное и термически

обработанное мясо. Если контакт с предположительно

зараженной

птицей

неизбежен,

рекомендуется

использовать средства индивидуальной защиты .

Заключение.

Птичий грипп ВППГА (H5N1) - это

чрезвычайно опасный патогенный организм для

птицеводства, и растущая угроза здоровью людей.

Хотя, было зарегистрировано несколько возможных

случаев передачи от человека человеку, существует

вероятность, что некоторые из таких случаев были

упущены, так как не сообщалось о пациентах с легкой

или умеренной формой инфекции H5N1. Тем не менее,

вирус может вызвать пандемию, если он мутирует в

форму, эффективно передающуюся от человека

человеку.

Хотя, до настоящего времени, в Узбекистане не

было подтвержденных случаев H5N1, практические

работники должны быть информированы об общей и

конкретной (послучаям) эпидемиологической картине
- был ли контакт с птицами, возрасте пациента,

времени года - а также других отличительных

характеристиках H5N1. которые были описаны в

данном обзоре. Если эпидемиологические данные

указывают на возможный контакт с вирусом H5N1 в

окружающей среде (например, купание в водных ре-

зервуарах, населенных дикими птицами, рынки живой

птицы) практический врач должен иметь в виду

возможность диагноза H5N1. Клиническая картина

выражается

тяжелой

вирусной

пневмонией,

осложненной респираторным дист- ресс-синдромом, и

с уровнем смертности до 60%. Существуют несколько

диагностических экспресс методов подтверждения

H5N1.

Среди

них

высокочувствительные

молекулярные методы, такие как ПЦР, который

предлагается в лабораториях, оборудованных ПУБУ в

Узбекистане.

Лечение подтвержденных случаев H5N1 ог-

раничено

рядом

противовирусных

препаратов

ограниченной эффективности. Профилактические

меры остаются наиболее эффективным подходом к

предотвращению

распространения

заболевания:

контроль над внутрибольничным распространением и

правильное использование средств индивидуальной

защиты для предотвращения контакта. В настоящее

время

коммерчески

доступной

вакцины

не

существует.

Хотя, растет число научных доказательств

заражения H5N1 людей, все еще существует большая

доля неопределенности в отношении имеющихся

результатов по причине небольшого количества

случаев этого заболевания у людей по всему миру, что

усугубляется неполной отчетностью и недостатком

эпидемиологической информации. В результате. H5N1

остается

относительно

новым

зоонозным

заболеванием людей, с недостаточно изученным

патогенезом и эпидемиологией.

Конкурирующие интересы.

Авторы заявляют об

отсутствии конкурирующих интересов.

Признательность.

Финансирование

данной

публикации

было

предоставлено

Совместной

программой в сфере биологического сотрудничества

Агентства по уменьшению угроз Министерства

обороны США, ранее известной как Программа по

уменьшению биологической угрозы (ПУБУ). Авторы

выражают свою признательность за полезные

комментарии, полученные от их коллег Азата

Онгарбаева,

Адхама

Маматкулова

и

Инома

Ташматова.

Отказ от ответственности.

Мнения, вы-

раженные в данной статье, отражают точку зрения

авторов, и не являются выражением официальной

политики

департамента

сухопутных

войск,

министерства обороны или правительства США.

Вестниқерача, 2012, % 1, Самарканд

189

Библиография

1.

Peiris JSM, de Jong MD. Guan Y. Avian influenza virus (H5N1): a threat to human health. Clinical microbiology
reviews [Internet]. 2007 Apr [cited 2011 Jun 10];20(2):243-67. Available from:
http:/, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17428885

2.

Uyeki TM. Bresee JS. Detecting human-to-human transmission of avian influenza A (H5N1). Emerging infectious
diseases [Internet]. 2007 Dec; 13(12): 1969-71; author reply 1970-1. Available from;
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18258068

3.

WHO. Clinical management of human infection with avian influenza A (H5N1) virus. Geneva: WHO Press; 2007.

4.

KortewegC, Gu J. Pathology, molecular biology, and pathogenesis of avian influenza A (H5N1) infection in hu-
mans. The American journal of pathology [Internet] 2008 May [cited 201 I Jun 13];I72(5):1155-70. Available
from: http://www.ncbi.nIm.nih.gov/pubmed/18403604

5.

Ferro PJ, Budke CM. Peterson MJ, Cox D. Roltsch E. Merendino T. et al. Multiyear Surveillance for Avian In-
fluenza Virus in Waterfowl from Wintering Grounds, Texas Coast, USA. Emerging Infectious Diseases [Internet],
2010 Aug [cited 201 I Aug 8]; 16(8): 1224—30. Available from:
http://wwwdev.cdc.gov/eid/content'16/8/1224.htm

6.

Yupiana Y, de Vlas SJ, Adnan NM, Richardus JI 1. Risk factors of poultry outbreaks and human cases of H5N1
avian influenza virus infection in West Java Province, Indonesia. International journal of infectious diseasesS: 1J-
1DE: official publication of the International Society for Infectious Diseases [Internet], 2010 Sep [cited 2011 Oct
17];14(9):e800-5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20637674

7.

Iverson SA, Gavrilov A. Katzner ТЕ, 'I akekawa JY, Miller TA, Hagemeijer W, et al. Migratory movements of
waterfowl in Central Asia and avian influenza emergence: sporadic transmission of H5N1 from east to west. Ibis
[Internet], 2011 Apr 11 [cited 2011 Sep 1l];153(2):279-92. Available from: http://doi.wiley.eom/10.l 11 l/j.1474-
919X.2010.01095.x

8.

Rakhimov R, Pereyaslov D, Ibadullaeva N, Rakhimov R. Experience in Modernizing the System of Epidemiologi-
cal Surveillance for Influenza in Uzbekistan. EpiNorth [Internet], 2010;! 1:87-93. Available from:
http://www.epinorth.org

9.

Bennett NJ, Rose FB, Domachowske J. Emmons WW, Talavera F, Sanders CV, et al Avian Influenza [Internet].
WebMD LLC. 2011 [cited 2011 Sep 13];Avaiiable from: http://emedicine.medscape.com/article/238049-overview

10.

Li K.S, Guan Y, Wang J, Smith GJD, Xu KM, Duan L. et al. Genesis of a highly pathogenic and potentially pan-
demic H5NI influenza virus in eastern Asia. Nature [Internet]. 2004 Jul 8 [cited 2011 Sep 14];430(6996):209-13.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15241415

11.

WHO. Global Alert and Response (GAR) Avian influenza [Internet]. WHO. 201 l;Available from:
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en/

12.

Shinya K. Ebina M, Yamada S. Ono M, Kasai N, Kawaoka Y. Avian flu: influenza virus receptors in the human
airway. Nature [Internet]. 2006 Mar 23 [cited 2011 Aug 15];440(7083):435--6. Available from:
http:/.'www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16554799

13.

Shinya K, Ebina M, Yamada S, Ono M, Kasai N, Kawaoka Y. Avian flu: influenza virus receptors in the human
airway. Nature [Internet]. 2006 Mar 23 [cited 2011 Aug 15];440(7083):435-6. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16554799

14.

Peiris JSM, Yu WC, Leung CW, Cheung CY, Ng WF, Nicholls JM, et al. Re-emergence of fatal human influenza
A subtype H5N1 disease. Lancet [Internet], 2004 Feb 21 [cited 2011 Sep 14];363(9409):617--9. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14987888

15.

He L, Ding Y, Zhang Q, Che X, He Y, Shen H, et al. Expression of elevated levels of pro-inflammatory cytokines
in SARS-CoV-infected ACE2+ cells in SARS patients: relation to the acute lung injury and pathogenesis of
SARS. I he Journal of pathology [Internet]. 2006 Nov [cited 2011 Sep 14];210(3):288-97. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov pubmed'17031779

16.

Nicholls JM, Chan MCW, Chan WY, Wong HK, Cheung CY, Kwong DLW, et al. Tropism of avian influenza A
(H5N1) in the upper and lower respiratory tract. Nature medicine [Internet]. 2007 Feb [cited 2011 Sep
13]; 13(2): 147 -9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17206149

17.

Gu .1, Xie Z, Gao Z, Liu J, Korteweg C, Ye J, et a). H5N1 infection of the respiratory tract and beyond: a
molecular pathology study. Lancet [Internet]. 2007 Sep 29 [cited 2011 Sep 14];370(9593): 1137-45. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17905l66

18.

de Jong MD. Bach VC, Phan TQ, Vo MH, Tran TT, Nguyen BH. et al. Fatal avian influenza A (H5N1) in a child
presenting with diarrhea followed by coma. The New England journal of medicine [Internet]. 2005 Feb
17;352(7):686-91. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubined/15716562

19.

WHO. Epidemiology of WHO-confirmed human cases of avian influenza A(H5N1) infection. [Internet]. Geneva:
World Health Organization; 2006 [cited 2011 Sep 20]. Available from:
http:,7www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16812929

20.

Van Kerkhove MD, Mumford E, Mounts AW, Bresee J. Ly S, Bridges CB, et al. Highly pathogenic avian influen-
za (H5NI): pathways of exposure at the animal-human interface, a systematic review. PloS one [Internet). 2011
Jan [cited 2011 Jul 7];6( I ):el4582. Available from:
http: //www. pubmedcentral .nih.gov/articlerender .fcgi?artid=3025925&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

21.

Rohani P, Breban R, Stallknecht DE, Drake JM. Environmental transmission of low pathogenicity avian influenza
viruses and its implications for pathogen invasion. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United
States of America [Internet]. 2009 Jun 23; 106(25): 10365-9. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2690603&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

22.

Tarantola a. Barboza P, Gauthier V, loos S, El Omeiri N, Gastellu-Etchegorry M. The influenza A(H5NI) epidemic
at six and a half years: 500 notified human cases and more to come. Euro surveillance®: bulletin europeen sur

'Вестни^врача. 2012, % 1. Самарканд

190

les maladies transmissibles - European communicable disease bulletin [Internet], 2010 Jan; 15(29): 1-5. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20667302

23.

Abdelwhab EM, Hafez HM. An overview of the epidemic of highly pathogenic H5NI avian influenza virus in
Egypt: epidemiology and control challenges. Epidemiology and infection [Internet], 201 1 May [cited 2011 Dec
29];139(5):647-57. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21281550

24.

Murray EJ, Morse SS. Seasonal Oscillation of Human Infection with Influenza A/H5N1 in Egypt and Indonesia.
PloS one [Internet]. 2011 Jan 1 [cited 2011 Oct 19];6(9):e24042. Available from:
http://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0024042

25.

CDC. Morbidity and Mortality Weekly Report Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Advi-
sory Committee [Internet], 2008. Available from: http:/, www.cdc.gov/rnmwr/pdf/rr/rr5707.pdf

26.

WHO. WHO Rapid Advice Guidelines on pharmacological management of humans infected with avian influenza
A [Internet]. Geneva: WHO Press; 2006. Available from: http://www.who.int/medicines/publications/WHO_PSM
PAR 2006.6.pdf

27.

Fasina FO, Ifende VI. Ajibade AA. Avian influenza A(H5N1) in humans: lessons from Egypt. Euro surveillance3:
bulletin europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin [Internet]. 2010 Jan
28; 15(4): 19473. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20122384

28.

Dudley JP. Age-specific infection and death rates for human A(H5N1) avian influenza in Egypt. Euro Surveill
[Internet]. 2009 May 7 [cited 2011 Sep 13]; 14(18): 1-2. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/l9422779

29.

Fiebig L. Soyka J, Buda S, Buchholz U, Dehnert M, Haas W. Avian influenza A(H5N1) in humans: new insights
from a line list of World Health Organization confirmed cases, September 2006 to August 2010. Euro surveillance
[Internet]. 2011 Jan [cited 2011 Sep 20]: 16(32): 1-10. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21871222

30.

LJyeki TM. Human infection with highly pathogenic avian influenza A (H5N1) virus: review of clinical issues.
Clinical infectious diseases!?!: an official publication of the Infectious Diseases Society of America [Internet].
2009 Jul 15 [cited 2011 Sep 20];49(2):279-90. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19522652

31.

Susiva C, Limprayoon K. First fatal avian influenza A (H5N1) in Siriraj hospital: a case report. Siriraj Med J [In-
ternet]. 2005 [cited 2011 Sep 14];57(7):272-4. Available from: http://www.vet.ku.ac.th/birdflu_hp/reports/001 .pdf

32.

WHO. WHO case definitions for human infections with influenza A(H5N1) virus [Internet]. World Health
Organization. 2006:Available from:
http://www.who.int/influenza/resources/documents/case definition2006_08 29/en/index.html

33.

WHO. Guidelines on Laboratory Diagnosis of Avian Influenza [Internet]. New Delhi: World Health Organization,
South-East Asia Regional Office; 2007. Available from: www.searo.who.int/LinkFiles/CDS_CDS-Guidelines-
Laboratory.pdf

34.

Poon LL.M, Leung CSW, Chan KH, Lee

JHC,

Yuen KY, Guan Y, et al. Detection of human influenza A viruses

by loop-mediated isothermal amplification. Journal of clinical microbiology [Internet], 2005 Jan [cited 2011 Sep
13];43(l):427—30. Available from:
http://www. pubmedcentral, nih.gov/articlerender.fcgi?artid-’540134&tool~pmcentrez&rendertype=abstract

35.

Leneva IA. Russell RJ. Boriskin YS. Hay AJ. Characteristics of arbidol-resistant mutants of influenza virus: impli-
cations for the mechanism of anti-influenza action of arbidol. Antiviral research [Internet]. 2009 Feb [cited 2011
Sep 20];81(2): 132-40. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19028526

36.

Hill G, Cihlar T. Oo C, Ho ES, Prior K, Wiltshire H. ct al. The anti-influenza drug oseltamivir exhibits low poten-
tial to induce pharmacokinetic drug interactions via renal secretion-correlation of in vivo and in vitro studies. Drug
metabolism and disposition: the biological fate of chemicals [Internet]. 2002 Jan [cited 2011 Sep 13];30( 1): 13—
9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gOv/pubmed/l 1744606

37.

WHO. Influenza A (H5NI): WHO Interim Infection Control Guidelines for Health Care Facilities. Geneva: World
Health Organization: 2004.

38.

WHO. Antigenic and genetic characteristics of influenza A (H5N1) and influenza A (H9N2) viiuses for the devel-
opment of candidate vaccine viruses for pandemic preparedness Influenza A (H5N1) [Internet], Geneva: WHO
Press: 2011. Available from:
http:/

/

www.who.int/influenza'resources/documents/2011 02 h5_h9_vaccinevirusupdate.pdf

Приложение. Определения случаев H5N1 у людей (ВОЗ). (Источник:

http://www.who,int'inf!ucnza/resources/documents/case deflnition2006 08 29/en/index.html)

Обследуемое лицо - лицо, которое органы общественного здравоохранения решили обследовать на возможное

наличие инфекции H5NI.

Предположительный случай H5N1: лицо с необъяснимым заболеванием нижних дыхательных путей и жаром (>38

°C) и кашлем, одышкой или затрудненным дыханием и имевшее один или более из следующих контактов в течение

7 дней до начала проявления симптома:

a.

Тесный контакт (до 1 метра) с лицом (например, в ходе ухода, разговора, или телесного контакта), у кото-

рого предполагается, вероятно, есть или подтвержден случай заражения H5N1;

b.

Контакт (например, обращение, забой, ощипывание, разделывание, подготовка к употреблению) с домаш-

ними или дикими птицами или их останками, или с окружающей средой, загрязненной их фекалиями, в

регионе, где подозревается или подтверждено заражение животных или людей H5NI за последний месяц;

c.

Употребление сырых или недоваренных продуктов из мяса птиц в регионе, где подозревается или под-

тверждено заражение животных или людей H5N1 за последний месяц;

d.

Тесный контакт с животным, помимо домашних или диких птиц, (например кошкой или свиньей), у кото-

рого было подтверждено заражение H5N1;

<Вестни\;врача, 2012, № 1, Самарканд

191

е. Контакт с образцами (животными или человеческими), в которых подозревается содержание вируса H5N1 в

лаборатории или других условиях.

Вероятный случай H5N1

Определение вероятного случая

1: лицо, отвечающее критериям подозреваемого случая и одному из следующих

дополнительных критериев:

a.

Инфильтраты или признаки острой пневмонии на рентгеновском снимке груди, плюс свидетельства дыха-

тельной недостаточности (гипоксемия, тяжелое тахипноэ)

b.

ИЛИ

c.

Позитивное лабораторное подтверждение гриппа А, но недостаточно лабораторных свидетельств заражения
H5N1.

Определение вероятного случая

2: лицо, умирающее от необъяснимого острого респираторного заболевания, ко-

торое считается эпидемиологически связанным по времени, месту или контакту с вероятным или подтвержденным

случаем H5N1.

Подтвержденный случай H5N1:

лицо, отвечающее критериям подозреваемого или вероятного

случая

и одному из

следующих позитивных результатов, полученных в национальной, региональной или международной лаборатории

по гриппу, чьи результаты тестов на H5NI приняты ВОЗ в качестве подтверждающих:

a.

Выделение вируса H5N1:

b.

Позитивные результаты тестов на Н5 PCR и использованием двух разных ПЦР мишеней, например прай-

меры специфичные для гриппа А и Н5 НА;

c.

Четырехкратное или более увеличение титра антитела нейтрализации на H5N1 на основе тестирования об-

разца сыворотки острого периода (взятого в течение 7 дней или ранее с момента начала проявления сим-

птомов), и образца сыворотки реконвазесцентов. Титр антитела нейтрализации реконвалесцентов также

должен быть 1:80 или выше;

d.

Титр антитела микронейтрализации для Н5М1 составляющий 1:80 или выше в едином образце сыворотки,

взятом на 14 день или позже после начала проявления симптомов, и положительный результат при исполь-

зовании различных серологических тестов, например, титр торможения гемагглютинации в красных кро-

вяных тельцах лошади, равный 1:160 или выше, или положительный результат Н5-специфичного вестерн-

блоттинга.