®естни\врача, 2012, № 2, Самарканд
РОЛЬ ГИСТЕРЭКТОМИИ В ОСОБЕННОСТЯХ ФОРМИРОВАНИЯ
МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА И ЕГО КОРРЕКЦИЯ
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - доц. Сафаров А.Т.) ФУВ СамМИ (ректор - проф.
Шамсиев А.М.)
Функциональное состояние яичников
после гистерэктомии.
На сегодняшний день нет
единой точки зрения относительно роли
гистерэктомии (ГЭ) в генезе развития климак-
терических
симптомов,
анатомических
и
функциональных изменений яичников в по-
слеперационном периоде. Ряд авторов выявили
неизмененную функцию яичников после ГЭ или
восстановление уровней стероидных гормонов до
нормы после кратковременного их падения
[2,11,13,22]. В то же время, в литературе есть
данные о раннем истощении гормональной
функции оставшихся яичников после ГЭ. Так, в
исследованиях Доброхотовой Ю.Э. [13] отмечено
резкое
уменьшение
стероидной
функции
яичников в раннем послеоперационном периоде.
Причем,
отмечалось
более
значительное
снижение синтеза гормонов во 2-ю фазу
менструального цикла. Мирходжаевой С.А. [22],
уже через один год после операции наблюдается
повышение гонадотропных гормонов и снижение
эстрадиола и прогестерона. Дикке Г.Б. [12]
констатировала некоторое повышение ФСГ, ЛГ,
снижение индекса ФСГ/ЛГ, а также эстрадиола и
прогестерона у оперированных женщин. При
двухлетнем
наблюдении
за
молодыми
женщинами (моложе 40 лет) после ГЭ без
придатков Kaiser R. и соавт. [38] выявили
увеличение
уровня
гонадотропинов
по
сравнению с неоперированными женщинами
того же возраста. По данным Рубченко Т.И. [26]
на 6 - 7 сутки после ГЭ без придатков ре-
гистрируется такое же резкое и достоверное
снижение содержания эстрадиола в крови, как и
после гистерэктомии с придатками, но в отличие
от ГЭ с придатками, уровень ФСГ при этом не
повышается, а снижается, хотя и недостоверно.
Ряд исследователей считает, что снижение
половых стероидов в периферической крови
после операции обусловлены нарушением
кровоснабжения
яичников
в
результате
оперативного
вмешательства
и
перевязки
придатковых ветвей маточных артерий [15]. На
основании данных трансоперационной ан-
гиотензин и транслюминации Капелюшник Н.Л.
выделил
три
анатомических
варианта
экстраорганной сосудистой сети придатков
матки: первый (51%) яичник равномерно кро-
воснабжается из маточной и яичниковой артерии,
второй (3 8%) — преимущественно из ветви
маточной артерии, третий (11%) — преобладает
кровоток яичниковой артерии [15]. Володин С.К.,
изучив типы кровоснабжения яичников и
влияние пересечения яичниковой ветви маточной
артерии на их дальнейшее функционирование,
обнаружил, что, при преобладании кровотока
яичниковой артерии, лигирование яичниковой
ветви маточной артерии приводит к уменьшению
пульсового
давления
за
счет
подъема
минимального;
в
то
время
как
при
кровоснабжении
яичника преимущественно
маточной артерией, пересечение собственной
связки яичника вызывает резкое угнетение
кровотока в экстраорганных сосудах яичника
вплоть до полной его ишемии [6]. Ишемия ткани
яичника
способствует
активизации
про-
стагландинов, что приводит к дальнейшему
спазму сосудистого русла и усугублению
ишемии. Как следствие, повышается синтез
цитокинов, пагубно влияющих на стероидогенез,
усиливающих
лютеолиз,
способствуя
дальнейшему повреждению ткани яичника [7].
В исследованиях Нурмухамедовой Р.Б. [24]
отмечалось, что у пациенток в возрасте до 40 лет,
после ГЭ без придатков, функциональное
состояние гипоталамо-гипофизарно- яичниковой
системы
не
претерпевало
выраженных
изменений. На основании данных о более
продолжительном
сохранении
функции
яичников
и
менее
выраженных
вегето-
невротических нарушениях у женщин, с неиз-
мененным до операции менструальным циклом,
некоторые исследователи пришли к выводу, что
угнетение функции сохраненных яичников
наступает вследствие имеющихся до операции
нарушений
репродуктивной
системы,
сопутствующих генитальных заболеваний и
экстрагенитальной патологии [21,23]. Многие
авторы указывают в качестве причины развития
вегето-сосудистых и невротических симптомов,
нарушение функции центров саморегуляции и
адаптации, находящихся в непосредственной
близости
к
центрам
гипота-
ламно-
гипофизарного
комплекса,
регулирующего
функцию яичников. Эти нарушения связывают
как с общим старением организма, так и с
некоторым срывом адаптации [18]. По данным
С.Н. Давыдова [11], изучившего последствия
односторонней овариоэктомии в эксперименте и
клинике,
и
сопоставившего
их
с
морфофункциональными изменениями в неко-
торых эндокринных и гормональнозависимых
органах, оставшийся яичник не может полно-
ценно заменит^ функцию удаленного. Прили
Агабабян Л.Р.,
Насирова З.А.,
Назарова Г.Х.,
Тилляева С.М.
(Вестниқ.врача, 2012, № 2, Самарканд
вы и другие > симптомы вегетативных рас-
стройств, проявляются у 34% больных, нагру-
бание молочных желез у 37,3%. диффузное
увеличение щитовидной железы у 27,6%. Таким
образом, сохранение придатков матки при
выполнении гистерэктомии, имеет важное зна-
чение. особенно в репродуктивном возрасте.
Особенности пс^со-эмоциональных, ве-
гето-сосудистых
и
обменно-эндокринных
нарушений, у женщин, перенесших гисте-
рэктомию.
Недостаточность
овариальной
функции во многом определяется общей реак-
цией организма женщины, и характеризуется
сложной
нейроэндокринной
перестройкой.
Клиническая картина недостаточности функции
яичников характеризуется появлением ве- гето-
сосудистых, психо-эмоциональных и обменно-
эндокринных расстройств [4,6,10,12,16].
Третьякова Л.М. [29] выявила определенную
зависимость
между
частотой
вегето-
невротических нарушений и объемом операции:
после гистерэктомии без придатков в 27,3%
случаев, после удаления матки с придатками в
55%.
По данным Липис С.М. [19] сохранение
шейки матки и придатков матки предотвращает
возникновение вегето-невротических нарушений
в ближайшие сроки после операции, но не
препятствует их развитию в более отдаленные
сроки. По данным исследований, наличие или
отсутствие яичников через 1,5-2 года после
операции на частоту вегето-невротических
расстройств не влияло.
Развитие вегетоневротических нарушений в
более отдаленные сроки (через 1-1,5 года) после
операции связывают с возрастной инволюцией
организма. Более поздними проявлениями
эстрогендефицитного
состояния
являются
урогенитальные
и
обменно-эндокринные
расстройства. По данным Гегия Л.К. [7], уда-
ление матки с сохранением придатков приводит
к тяжелым нарушениям белково-жирового
обмена. При удалении одного или обоих яич-
ников эти изменения носят более выраженный
характер.
Большое количество исследований посвя-
щено изучению патогенеза атеросклероза (АС) на
фоне эстрогендефицитного состояния. Ус-
тановлено, что вследствие дефицита эстрогенов
происходит
изменение
липопротеинового
спектра крови, что способствует развитию АС
[23]. Анализ состояния липидного спектра крови
у женщин после ГЭ в анамнезе, проводившийся
Н.В. Любченко [20], показал, что частота
встречаемости
гиперлипопротеинемий
достовернб увеличивается, с течением времени
после операции. Характер гиперлипидемий чаще
соответствовал 11 типу по классификации.
рекомендованной ВОЗ, для которого характерно
повышение ОХС за счет ЛПНП и ЛПОНП. Часто,
указанные
изменения
сопровождались
снижением уровней ХС-ЛПВП. Любченко Н.В.
[20] также указывает на изменения индекса
массы
тела
у
оперированных
женщин,
проявлявшееся его значительным увеличением в
первые пять лет после ГЭ. По данным
Доброхотовой
Ю.Э.
[13],
оперированные
пациентки интенсивно прибавляли в весе спустя
3 года после операции, избыточный вес
отмечался у 84,7% женщин.
Молодые женщины, которым производилась
ГЭ без придатков, более подвержены сердечно-
сосудистым
заболевениям,
остеопорозу,
депрессии и нарушениям половой функции.
Более того, Fletcher C.D. [37] считает, что мо-
лодые женщины, перенесшие ГЭ, подвержены
риску развития патологии в оставленных яич-
никах. У 3,95% женщин репродуктивного воз-
раста после ГЭ развивались доброкачественные
опухоли в оставленных яичниках, требовавшие
повторного хирургического вмешательства, чаще
всего в ближайшие 3 года после операции
[7,8,19]. Считают, что риск развития патологии в
оставленных яичниках, значительно выше у
более молодых на момент операции женщин, с
одним сохраненным яичником и пациенток,
имевших в анамнезе меньше беременностей и
родов [23].
Изучение литературы показало, что недос-
таточность эстрогенов, характерная для боль-
шого числа женщин после ГЭ, оказывает су-
щественное влияние на метаболизм глюкозы и
инсулина; гипоэстрогения приводит к повы-
шению резистентности к инсулину и нарушению
толерантности к глюкозе [10].
Подходы к ведению женщин с ГЭ в от-
даленный после операции период.
Целесо-
образность разработки медицинской реабили-
тации больных, перенесших ГЭ без придатков не
вызывает сомнения. Благодаря развитию методов
функциональной
диагностики,
успехам
клинической фармакологии в сочетании с
физиотерапевтическими методами, возможности
реабилитации
гинекологических
больных
значительно расширились [15]. Необходимо
отметить, что эффективность всех видов реа-
билитации (медицинской, социальной, про-
фессиональной) зависит от своевременности
начала восстановительного лечения и соблю-
дения преемственности и последовательности в
его проведении [11].
Согласно рекомендациям Е.В. Уваровой [30],
необходим дифференцированный подход и
Составление индивидуальных программ вое-
(Вестниқ.врача, 2012, № 2, Самарканд
становительного лечения женщин, перенесших
операцию в переходном возрасте. По мнению
автора, с целью коррекции вегетоневротиче- ских
расстройств могут назначаться индивидуально
подобранные дозы нейролептиков в сочетании с
микродозами транквилизаторов и седативных
средств, физиотерапия и бальнеологические
методы: контрастный душ, йодоб- ромные,
радоновые и хвойные ванны, гальванизация
воротниковой
зоны,
электроаналгезия
и
электросон.
На сегодняшний день существует много
работ, подтверждающих эффективность при-
менения ЗГТ в качестве метода восстанови-
тельного лечения после ГЭ. По их данным ЗГТ
прекрасно купирует вазомоторные нарушения,
симптомы урогенитальных расстройств, однако,
вопрос о снижении риска развития сердечно-
сосудистых заболеваний (ССЗ), инфаркта
миокарда, инсультов [3], а также на 40 -50%
количества остеопоротических переломов, до сих
пор остается дискуссионным [16]. Применение
ЗГТ способствовало значительному улучшению
кровотока яичников, что фиксировалось при
цветном доплеровском сканировании. Под
влиянием ЗГТ, восстановление кровотока
наблюдается через три месяца, а структуры
яичников - в течение шести месяцев лечения [3].
В ходе исследований выявлена более высокая
эффективность препаратов ЗГТ в ранние сроки
после
операции,
что
дает
возможность
ограничить курс терапии до 3 месяцев. При
назначении препаратов в более отдаленные
сроки,
появляется
необходимость
в
пролонгировании курса терапии до 6, а иногда до
12 месяцев вследствие более медленного
наступления эффекта [27].
При выборе схем лечения гормональными
препаратами необходимо учитывать: возраст
пациентки, объем оперативного вмешательства,
форму выпуска препаратов; цель назначения -
для снятия климактерической симптоматики или
долгосрочное
использование
с
целью
профилактики и лечения остеопороза и сердечно-
сосудистых заболеваний.
Женщинам с удаленной маткой возможно
назначение наиболее благоприятного режима
ЗГТ - “чистых” эстрогенов [20]. Однако, при
некоторых состояниях женщин после ГЭ
предпочтительней комбинированная ЗГТ [3,25].
Кроме
того,
изолированное
применение
эстрогенов при гипертриглицеридемии может
спровоцировать острый панкреатит. Механизм
защитного действия эстрогенов на сердечно-
сосудистую систему можно разделить на три
группы [28]:
1.
Эстрогены способствуют нормализации
липопротеинового спектра крови.
2.
Прямое действие на рецепторы к эстро-
генам, вазоактивные пептиды, простагландины,
метаболизм соединительной ткани.
3.
Непрямое действие на АД, инсулин.
Позитивный эффект эстрогенов на липидный
профиль начинается в пределах недели от начала
терапии и не сохраняется после отмены. После
10-недельного
приема
ГЗТ
отмечается
повышение ударного объема, скорости кровотока
и времени выброса крови, что подтверждает
положительный инотропный эффект эстрадиола.
Интересны
результаты
исследования,
проведенного L. Bass и соавт. [31], показавших
уменьшение головной боли в течение 10 минут
при
приеме
эстрадиола
у
женщин
в
пременопаузе, страдавших приступами мигрени,
что связано с 30%-м увеличением скорости
систолического кровотока в церебральных
артериях. Действие гормона осуществляется
через рецепторы к эстрогенам, расположенные в
мышечной стенке артерий, миокарде, в
центральной нервной системе. Известно, что
изменение
кровотока
и
снижение
периферической сосудистой сопротивляемости
играют важную роль в регуляции уровня арте-
риального давления. Однако, результаты мно-
гочисленных исследований влияния эстрогенов
на артериальное давление у женщин, перенесших
ГЭ, достаточно противоречивы. По мнению
многих авторов, эстрогены не оказывают какого-
либо существенного влияния на АД или лишь
незначительно его снижают.
В настоящее время проводятся европейские
исследования
WISDOM
(the
Womens
Atherosclerosis Vitamin/Estrogen trial) и EAGER
(the Estrogen and Bypass Graft Atherosclerosis
Regression trial). Возможно, по их завершении,
будет окончательно определено место ЗГТ в
профилактике сердечно-сосудистых заболева-
ний.
: а.
Применение тибрлона (ливал) как альтер-
нативы традиционной заместительной гормо-
нальной терапии в комплексе с дезагреганта- ми,
системной энзимотерапией и рекомендациями по
правильному питанию и физической активности
у женщин после гистерэктомии без удаления
придатков сравнительно часто нивелирует
проявления
климактерических
симптомов,
улучшает антропометрические показатели и
липидный состав крови, позволяет снизить риск
развития
сердечно-сосудистой
патологии,
улучшить результат хирургического лечения и
качество жизни в целом [32]. Еще в 1987 г.
Genazzani и соавт. [35] показали, что тиболон
увеличивает уровень эндорфинов в гипофизе и
плазме крови, что может объяснять положи-
Яестниқврача, 2012, № 2, Самарканд
тельное воздействие препарата на настроение
женщин. Хорошо известно, что эндорфин вы-
зывает эйфорию. Уровень этого гормона по-
степенно увеличивается с детства до репро-
дуктивного возраста женщины, после которого
начинает уменьшаться. Возможно, это связано с
уменьшением стероидных гормонов яичников с
возрастом. Применение тиболона у пациенток с
тревожно-депрессивным синдромом, возникшим
как проявление синдрома постгистерэктомии,
показало эффективность препарата у 82%
обследованных
(пациенткам,
у
которых
гормонотерапия не оказала должного эффекта в
течение
3
мес,
дополнительно
после
консультации с психиатром были назначены
анксиолитики). ГЭ оказывает и некоторое от-
рицательное влияние на сексуальную функцию.
ТГЭ вызывает более серьезные анатомические
изменения, чем СГЭ, так как может нарушаться
нормальная
форма
влагалищной
культи,
образовываться рубцовая ткань в культе,
повреждаться маточно-влагалищное нервное
сплетение. Все это объясняет более частые и
более выраженные нарушения сексуальной
функции после экстирпации матки. В первую
очередь изменения касаются оргазма, диспаре-
унии, получаемого наслаждения, частоты по-
ловых сношений. Видимо, играет роль и пси-
хологическая реакция женщин на органунося-
щую операцию: женщины могут воспринимать
ТГЭ как более серьезную утрату, чем СГЭ, так
как в последнем случае все же остается часть
>
Слабый эстрогенный и прогестагенный
эффект
>
Очень слабый андрогенный эффект
Комплексное лечение климактерических
нарушений, не воздействует на эндометрий и
молочные железы, оказывает положительное
воздействие на костную ткань, либидо и на-
строение [32]. Тиболон хорошо переносится. Нет
существенного
влияния
на
массу
тела.
Тканеселективная регуляция эстрогенной ак-
тивности является наиболее физиологичным, и,
следовательно, безопасным методом терапии
климактерических нарушений.
Несмотря на все преимущества применения
ЗГТ для профилактики и лечения психо-
эмоциональных, вегегето-сосудистых и обменно-
эндокринных нарушений после ГЭ, наличие
относительных и абсолютных противопоказаний,
приводит
к
необходимости
поиска
альтернативных методик. Одним из таких ме-
тодов лечения может явиться применение ме-
таболитной терапии - кофакторами и субстра-
тами различных метаболических путей (мета-
болитная терапия). По мнению некоторых ав-
торов [30], применение метаболитной терапии
усиливает энергетический потенциал клеток,
способствуя стабилизации клеточных мембран.
Кроме
того,
стимуляция
препаратами
метаболитной терапии образования энергии
(синтез АТФ) в клетках организма, улучшает
трофику его тканей, а стимуляция роста мито-
хондрий, синтеза нуклеиновых кислот, белков и
других внутриклеточных структур, приводит к
оптимизации клеточного обмена в целом.
Безусловно, в современном представлении
ГЭ перестала считаться ’‘безобидным” хирур-
гическим вмешательством. Развитие психо-
эмоциональных нарушений, изменение арте-
риального давления, массы тела женщины,
липидных нарушений, риск развития метабо-
лических изменений, ИБС у женщин, пере-
несших ГЭ заставляют искать все новые и новые
пути реабилитации этих женщин. Отсутствие
стандартов
обследования,
ведения
и
своевременной и адекватной реабилитации
пациенток, обуславливают актуальность нашего
исследования.
матки [11]. Оптимальной терапией таких со-
стояний является применение тканеселектив-
ного регулятора эстрогеновой активности -
тиболона. Впервые на Европейском Конгрессе
по менопаузе в мае 2003, Бухарест, тиболон был
представлен как новый вид терапии кли-
мактерических расстройств - тканеселективная
регуляция эстрогенной активности - STEAR. В
Узбекистане на фармрынке представлен генерик
Тиболона - Леди-Бон (Zentiva, Словакия) -
первая и единственная на сегодняшний день
субстанция, принадлежит к новой группе
STEAR (Selective Tissue Estrogenic Activity
Regulator)-
тканеселективный
регулятор
эстрогенной активности:
>■ Синтетический стероид
Литература
1. Аккер Л.В., Гальченко А.И. Особенности системы гемореологии и гемостаза у больных с постовариоэкто-
мическим синдромом и влияние на них ЗГТ климонормом // Успехи современного естествознания. - Москва,
2008.№5. С. 72. 2. Аскольская СИ., Адамян Л.В. Гормональные изменения после гистерэктомии // Климактерий. -
Москва, 2001. - №3. - С. 64. 3. Белоусов Ю.Б, Карпов О.И., Сметник В.П., Торопцова Н.В. и соавт. Клинико-
экономическая оценка заместительной гормональной терапий у женщин с естественной менопаузой// Качественная
клиническая практика: Москва, 2002. - №4. - С. 56 - 87. 4. Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И.
Метаболический сердечно-сосудистый синдром // Русский Медицинский Журнал. - Москва, 2001. - Т.9. -№2. -С.67
- 71. 5. Бугрова С.А. Метаболический синдром: клиника, диагностика, подходы к лечению // Российский
медицинский журнал. - Москва, 2002. - Т. 9. - №2. - С. 67-71. 6. Володин С.К. Хирургическая профилактика
нейроэндокринных нарушений после надвлагалищной ампутации матки // Автореф. дисс. ., ,д-
Яестниқврача, 2012, № 2, Самарканд
ра.мед. наук. - Казань, 1997. — 20с. 7. Гегия Л.К., Данелия Г.С. О последствиях гистерэктомии //Акушерство и
гинекология. - М„ 1977. - №2 - С. 49 - 53. 8. Гегия Л.К., Кинтария П.Я. Ближайшие и отдаленные результаты
гистерэктомии //- Тбилиси, 1977. - 75с. 9. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие мета-
болического синдрома. Профилактика и лечение. Медпрактика. М.: 2002; 23-5. 10. Григорян О.Р., Андреева Е.Н.
Менопаузальный синдром у женщин с нарушениями углеводного обмена; Научно-практическое.руководство. М
2008; 64. 11. Давыдов С.Н. Здоровье женщины после консервативных и радикальных операций на матке и придатках
// Акушерство и гинекология. - М., 1978. -№3. С . 47-51. 12. Дикке Г.Б. Вегетативноневротический синдром у
женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии и его лечение с использованием КВЧ-терапии //
Материалы 2-го съезда Российской Ассоциации врачер акушеров-гинекологов. Москва, 1997. -С. 87-<91. 13.
Доброхотова Ю.Э. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте (системные изменения в организме женщины и
методы их коррекции) // Автореф. дис....д-ра. мед. наук.-М., 2000. - 40с. 14. Доброхотова Ю.Э. Влияние дивиала на
состояние кровотока в яичниках после гистерэктомии //Consilium medicum. - М., 2003. - Т.5. - №1. - С. 29 -32. 15.
Капелюшник Н.Л., Володин С.К. Циркуляторные изменения в экстраорганных сосудах яичников после удаления
матки без придатков //Казанский медицинский журнал. - К., 1989. -№2. - С. 109 - 111. 16. Краснопольский В.И.,
Гаспарян Н.Д., Бабунашвили Е.Л., Мельникова Ю.Н. Влияние лечения женщин с постменопаузальным
остеопорозом на качество их жизни // Российский вестник акушера-гинеколога. - М., 2006. - Т. 6. - №6.- С. 34-36.
17. Коновалов В.И., Орлов Е.Ю., Мазур А.Е. Влияние радикальных оперативных вмешательств на состояние
гормонального гомеостаза у больных эндометриозом в репродуктивном возрасте // Consilium medicum. - М., 2002. -
Т.З.-№4.-С. 98-100. 18. Кулаков В.И., Сметник В.П., Краснов В.Н., Мартынов В.И. и др.Хирургическая менопауза
(пособие для врачей). -М., 2003. -40с. 19. Липис С.М. Последствия односторонней и двусторонней тубэктомии //
Здоровье женщины после щадящих и радикальных операций на половых органах (Под ред. С.Н. Давыдова). - Л.,
1992. - С. 85 - 115. 20. Любченко Н.В. Отдаленные результаты гистерэктомии, произведенной в репродуктивном
возрасте и коррекция с помощью ЗГТ.: Дисс... канд. мед. наук. - Москва.-2000.-С.37. 21. Мамедов М.Н.
Метаболический синдром. Особенности диагностики в клиниколабораторных условиях // Приложение к журналу
Лечащий врач. — М., 2000. - № 6 - С. 11-14. 22. Мирходжаева С.А. Особенности гормональной функции
гипофизарно-яичниковой системы и психовегетативной сферы у женщин, перенесших акушерскую гистерэктомию
// Автореф. дис....канд. мед. наук. - Ташкент, 1995. 23. Можарова Л.Г. Состояние сердечно-сосудистой системы и
метаболические изменения у женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии с сохранением одного
яичника // Автореф. дис....канд. мед.наук. - М., 2005. - 24 с. 24. Нурмухамедова Р.Б. Риск оперативного лечения
больных миомой матки с хроническим сальпингоофоритом // Автореф. дисс.канд. мед. наук. -Ташкент,1985.. 25.
Преображенский Д.В., А.В.Маренич, Б.А.Сидоренко, М.К.Пересыпко, Т.М.Стеценко. Современная терапия
артериальной гипертензии (анализ рекомендаций Европейского общества кардиологов)// Consilium Medicum. -
М.,2003.-Т.5.-№11. 26. Рубченко Т.И. Клиникометаболические последствия гистерэктомии и их гормональная
коррекция: Дисс....д-ра. мед. наук. -М., 2000. - 306с. 27. Рубченко Т.И., Лукашенко С. Ю. Клинико-метаболические
последствия гистер-эктомии и возможности их гормональной коррекции // Проблемы репродукции. -М.,2002.-№ 1.
-С. 67-73. 28. Сметник В.П. Защитное влияние эстрогенов на сердечно-сосудистую систему // Consilium medicum. -
экстравыпуск. -М., 2002. -С. 3 - 6. 29. Третьякова Л.М. Вегетоневротические расстройства после операции по поводу
миомы матки // Акушерство и гинекология- М.,1990.-№6.-С.53 30. Уварова Е.В. Вопросы восстановительного
лечения больных переходного возраста после удаления миомы матки // Акушерство и гинекология. - М., 1984.-
№12.-С. 66-71.31. Bass К., Newschaffer С, Klag М. and Bush Т. Plasma Lipoprotein Levels as predictors of cardiovascular
death in women // Arsh Intern. Med. -1993 - V.153. -P. 2209-16. 32. Bjarnason N.H., Bjamason K., Haarbo J. Tibolon:
Prevention of Bone Loss in Late Postmenopausal Women // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. - 2009.
- Vol.81. - №7. 33. Canonico M., Oger E., Plu-Bureau G. et al. Estrogen and Thromboembolism Risk (ESTHER) Study
Group. Hormone therapy.and venous thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of estrogen
administration and prqgestogens: the ESTHER study. Circulation 2007;1 15:7:840-845. 34. Cole P., Berlin J. Elective hyste-
rectomyZ/Am.J.Obstet.Gynecol. -1977.- Vol.l29-P.l 17. 35. Fedele L.,Bianchi S.,Raffaelli R., Zanconato G. Comparison of
transdermal estradiol and tibolon for the treatment of oophorectomised women with deep residual
endometriosis/ZMaturitas.- 1999,- Vol.32 - №3 - P. 189 - 193. 36. Filiberti A., Regazzoni M., Garavoglia M., Perilli C,
Alpinelli P., Santoni G., Attili A., Stefanon B. Problems after hysterectomy. A comparative content analysis of 60 interviews
with cancer and non- cancer hysterectomized women// Eur J. Gynecol Oncol. - 1991- Vol. 12.- P.445- 449. 37. Fletcher
CD., Godfree V.A., parish E. et al. A comparison of о effects of two regimes on Lipids, blood pressure and vascular
responsivenes International Congress on the menopaus 7th (Abstracts).-Stocholm -1993.- P.39. 38. Kaiser R., Kusche M„
Wurz H. Hormone levels in women after husterectomy //Arch.Gynecol.Obstet- 1989.-Vol.244.-P. 169- 173.
