Фестншсврача, 2011, '№ 3, Самарканд
102
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С РУБЦОМ НА МАТКЕ
Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ (Зав. - дои. А. Т. Сафаров) СамМИ (ректор - проф. А.
М. Шамсиев)
Четыре вопроса которые, должны задавать себе
профессиональные работники для оценки своих
действий:
Что я делаю ?
Зачем я это делаю?
Достигает ли это цели?
Есть ли лучший или более приемлемый
путь к достижению этой цели?
(Артур Блюменфельд)
Введение:
Ведение беременности и родов через
естественные родовые пути у женщин с рубцом на
матке относится к числу весьма спорных вопросов
современного акушерства. В прошествии многих
десятилетий рубец на матке оставался абсолютным
противопоказанием к родам через естественные
родовые пути в связи высоким риском разрыва матки.
В 1916 году Крэгин (Cragin) в Нью-Йоркской
ассоциации акушер - гинекологов сделал свое
знаменитое, в те времена часто - цитируемое
заявление «Однажды кесарево - всегда кесарево»,
которое
в
настоящий
момент
считается
преувеличением. Учитывая тот факт, что в те времена
вертикальный разрез матки был универсальным и
использовался повсеместно данное заявление имело
право на существование.
После введения в акушерскую практику в 1920 г.
Керром (Кегг) техники поперечного разреза в нижнем
сегменте матки, ведущие акушерские институты
сообщили о разрывах матки после предыдущего
кесарева сечения в 0,5 % случаев после поперечного
разреза в нижнем сегменте матки в то время как после
классического вертикального разреза он наблюдался в
4 % случаев. В начале 50-х прошлого века широкое
внедрения в акушерскую практику поперечного
разреза в нижнем сегменте матки способствовало
повышению интереса к ведению родов через
естественные родовые пути у женщин с рубцом на
матке. В конце 80-х прошлого века по заявлению мно-
гих заслуженных институтов показатель родов через
естественные родовые пути у женщин с рубцом на
матке возрос до 40 - 80 %.
В те времена, по мнению Питкина (Pitkin 1991 г.)
ведение родов через естественные родовые пути у
женщин с рубцом на матке стал грандиозным
событием в акушерской практике за последние
несколько десятилетий.
Показатели влияющие на исход бере-
менности и родов у женщин с рубцом на
матке:
Тип разреза на матке:
По данным Chau- han
(2002), Martin (1997), Reyes-Ceja (1969), Ritchie (1971).
Shipp (1999) и их соавторов при поперечном разрезе
риск разрыва матки минимальный и составляет 0,2-1,5
%. А при вертикальном и Т-образном разрезе
составляет
соответственно
1-7
и
4-9
%
соответственно. При разрыве матки в нижнем
сегменте и на дне матки в анамнезе риск повторного
разрыва составляет соответственно 6 и 32 %.
Метод зашивания раны на матке:
По
данным Chapman (1997), Tucker (1993) и их соавторов
нет никаких связей между разрывом матки и
однослойным и двухслойным зашиванием. Durnwald и
Mercer (2003) тоже не нашли в своих исследованиях
никаких
связей
между
разрывом матки
и
однослойным и двухслойным зашиванием, хотя по их
мнению расползание рубца при однослойном
зашивание встречалось чаще. В отличие от этого
Bujold и соавторы (2002) сообщили о 4-х кратном уве-
личении риска разрыва матки по отношении 1
однослойному. В ответ им Vidaeff и Lucas (2003)
сообщили о том что экспериментальные модели
заживления раны не показали никаких преимуществ
двухслойного
зашивания,
и
из-за
наличия
потенциальных
переменных
приводящих
к
замешательству
при
вышеуказанном
ретроспективном исследовании они пришли к
заключению что имеющиеся данные недостаточны
для рутинной рекомендации двухслойного зашивания.
Межгравидарный интервал:
По данным
Dicle и его коллег (1997) МРТ исследования
заживления миометрия показали что для полной
инволюции матки, заживления раны и анатомического
восстановления необходимы как минимум 6 месяцев.
По данным Shipp и соавт. (2001) межгравидарный
интервал у женщин с 1 рубцом на матке равный 18
месяцев или менее увеличивает риск разрыва матки в
3 раза.
Количество рубцов на матке:
По данным
Miller и соавт. (1994) и Macones и соавт (2005)
исследовавших 12 707 женщин с рубцом на матке риск
развития при 1 рубце на матке и
Сафаров А. Г.,
Агабабян Л. Р.,
Зокиров Ф. И.,
Насирова 3. А.,
Умаров 3. М.,
Камолов А. И.
(Вестнш^врача, 2011, Wt 3, Самарканд
103
более 1 рубца матке составил 0,6-0,9 % и 1,8 %
соответственно.
Роды через естественные родовые пути в
анамнезе:
По данным Grinstead и Grobman, 2004;
Hendler и соавт., 2004; Mercer и соавт., 2008 роды
через естественные родовые пути до или после
предыдущего
кесарева
сечения
значительно
улучшают прогноз предстоящих спонтанных или
индуцированных родов через естественные родовые
пути. К тому же по данным Cahill и соавт., 2006; Zelop
и соавт., 2000 роды через естественные родовые пути
в анамнезе значительно снижает риск разрыва матки и
других осложнений. Действительно роды через
естественные родовые пути в анамнезе являются
самым благоприятным прогностическим критерием и
поэтому Американский колледж акушеров -
гинекологов (ACOG. 2004) придерживаются той
позиции что роды у женщин с 2 рубцами на матке
могут быть ве- дены через естественные родовые пути
только у тех которые в анамнезе имеют роды через
естественные родовые пути.
Показания к предыдущему кесареву се-
чению:
Первичная слабость родовых сил как
показание к предыдущему кесареву сечению
значительно
ухудшает
прогноз
родов
через
естественные родовые пути по отношению к другим
показаниям и соответственно составляет 54 и 67 %
(Peaceman и соавт 2006). По данным Bujold и Gauthier
(2001) при вторичной слабости родовых сил как
показание к предыдущему кесареву сечению только у
75 % следующие роды закончились через естест-
венные родовые пути.
Вес плода:
По данным Zelop и соавт. ис-
следовавших 2750 женщин (2001) риск разрыва матки
хотя и не значительно увеличивается по мере
увеличения веса плода. Так при весе плода < 4 000 г, >
4000 г и > 4 250 г риск разрыва увеличивается на 1 %,
1,6 % и 2,4 % соответственно. По данным Elkousy и
соавт. (2003) у женщин не имевших в анамнезе роды
через естественные родовые пути риск разрыва матки
увеличивается в 2 раза если вес плода составляет >
4000 г. А у женщин с низким весом плода прогноз
благоприятных родов одинаковый как и при других
показателях или выше (Durnwald и соавт., 2006;
Quifiones и соавт., 2005).
Ожирение у роженицы:
Ожирение значи-
тельно снижает показатели благоприятных родов. Так
по данным Juhasz и соавт. (2005), Hibbard и соавт.
(2006) при индексе массы тела < 25, 25-30. 30-40 и >
40 прогноз благоприятных родов через естественные
родовые пути соответственно составил 85 %, 78 %, 70
% и 60 %.
Роды двойней и тазовое предлежание
плода
не являются противопоказаниями для родов
через естественные родовые пути с рубцом на матке.
В литературе нет данных о росте материнской и
неонатальной заболеваемости при многоплодной
беременности по сравнению с родами одним плодом.
Тазовое предлежание само по себе является в
настоящее время дискуссионным вопросом о
целесообразности и безопасности родов через
естественные родовые пути при доношенной
беременности.
Особые случаи
Родовозбуждение:
Родовозбуждение окси-
тоцином повышает риск разрыва по рубцу. Однако
индукция родов окситоцином не противопоказана.
Индукция родов по схеме: ам- ниотомия —<■
окситоцин должна назначаться после тщательного
обсуждения акушерской ситуации и учета всех
акушерских факторов риска. Простагландины не
используются из-за более высокой опасности
осложнений (разрыв матки) по сравнению с
окситоцином.
Родостимуляция:
Родостимуляция с рубцом на
матке после кесарева сечения не противопоказана. В
литературе описаны 3000 случаев применения
окситоцина в родах у пациенток с рубцом на матке
после предшествующего кесарева сечения. Риск
разрыва по рубцу в сравнении со спонтанными родами
при наличии рубца повышается, но незначительно (1,8
% — расхождение, не требующее лечения, < 0,5 % —
разрыв матки). Скорее всего, родостимуляция
целесообразна в активную фазу и во второй период.
Динамика родов оценивается по партограмме.
Родостимуляция
проводится
окситоцином
по
протоколу, принятому в лечебном учреждении.
Основная часть
Рубец
(cicatrix) —
плотное образование,
состоящее
из
гиалинизированной,
богатой
коллагеновыми волокнами соединительной ткани,
возникающее в результате регенерации ткани при
нарушении её целостности. Рубец на матке — зона
матки, в которой были произведены оперативные
вмешательства [кесарево сечение (КС), миомэктомия,
реконструктивнопластические операции)]. Следует
отметить, что понятия «рубец на матке после кесарева
сечения», принятое в нашей стране, не совсем
удачное, так как часто при повторной операции рубец
не обнаруживают. Зарубежные авторы обычно
употребляют
термины
«предыдущее
кесарево
сечение» и «перенесённая миомэктомия».
Эпидемиология:
По данным различных
авторов рубец на матке после кесарева сечения
отмечают у 4 - 8% беременных, а около 35 %
абдоминальных
родов
в
популяции
бывают
повторными.
Распространённость
проведения
кесарева сечения во многих странах за последнее
десятилетие возросла в 3 раза и составляет 16 %, а по
данным зарубежных авторов, около 20 % всех родов в
развитых странах заканчиваются операцией кесарева
сечения.
Статистических
показазелей
количества
беременных с рубцом на матке после миомэктомии и
реконструктивно-пластических
операций
не
существует, но в настоящее время, в связи с развитием
миомы матки в более раннем возрасте, быстрым
ростом опухоли у женщин репродуктивного возраста
и её большими размерами, препятствующими наступ-
лению и вынашиванию беременности, миомэктомию
включили в комплекс прегравидар- ной подготовки.
При наступлении беременности у женщин с миомой
матки акушеры- гинекологи также чаще производят
миомэктомию, чем 10-15 лет назад. Таким образом,
постоянно увеличивается число беременных с рубцом
на матке после миомэктомии.
Классификация:
По состоянию рубца:
Состоятельный рубец на матке Несостоятельный
(Весшник^врача, 2011, №
.J.
Самарканд
104
рубец на матке
В зависимости от причины
рубца на матке.
Рубец на матке после кесарева
сечения В нижнем маточном сегменте.
Корпоральный рубец на матке. Истмико-
корпоральный рубец на матке. Рубец на матке после
консервативной миомэктомии до и во время
беременности.
Без вскрытия полости матки.
Со вскрытием полости матки.
Рубец на матке после удаления субсерозно-
интерстициального узла
Рубец на матке после удаления интралигамен- тарной
миомы.
Рубец на матке после перфорации матки [при
внутриматочных вмешательствах (абортах,
гистероскопии)]
Рубец на матке после эктопической беременности,
расположенный в интерстициальном отделе
маточной трубы, в месте сообщения рудиментарного
рога матки с основной полостью матки, в шейке
матки после удаления шеечной беременности.
Рубец на матке после реконструктивнопластических
операций (операция Штрассма- на, удаление
рудиментарного рога матки).
Этиология:
Рубец на матке формируется после
кесарева сечения, консервативной миомэктомии,
перфорации матки, тубэктомии и других оперативных
вмешательств.
Патогенез:
Рубцевание — биологический
механизм
заживления
повреждённых
тканей.
Заживление рассечённой стенки матки может
происходить путём как реституции (полноценная
регенерация), так и субституции (неполноценная
регенерация).
При
полноценной
регенерации
заживление
раны
происходит
благодаря
гладкомышечным
клеткам
(миоцитам),
при
субституции — пучкам грубой волокнистой
соединительной, нередко гиалинизиро- ванной ткани.
Разрыв матки по рубцу.
Разрывы матки при
дистрофических изменениях миометрия или наличии
рубцовой ткани протекают без выраженной
клинической
картины
(неправильно
названы
«бессимптомные»).
Несмотря
на
стёртый
и
невыраженный характер заболевания, симптомы
имеют место и их необходимо знать.
Классификация:
По времени:
Разрыв матки по рубцу во время беременности
Разрыв матки по рубцу во время родов.
По клиническому течению:
Угрожающий разрыв матки по рубцу Начавшийся
разрыв матки по рубцу Совершившийся разрыв
матки.
Разрыв матки по рубцу во время бере-
менности
Симптомы
угрожающего разрыва матки по
рубцу
во
время
беременности
обусловлены
рефлекторным раздражением стенки матки в области
расползающейся рубцовой ткани: тошнота:
рвота;
боли:
в эпигастральной области с последующей ло-
кализацией внизу живота, иногда больше справа
(имитируют симптомы аппендицита), в поясничной
области (имитируют почечную колику):
болезненность, иногда локальная, в области
послеоперационного рубца при пальпации, где
прощупывается углубление.
Симптомы
начавшегося разрыва матки по
рубцу
во время беременности определяются
наличием гематомы в стенке матки за счёт
появления надрыва её стенки и сосудов. К
симптомам
угрожающего
разрыва
присоединяются:
гипертонус матки;
признаки острой гипоксии плода;
возможные кровяные выделения из половых путей.
Симптомы
совершившегося разрыва матки во
время беременности:
к клинической картине
угрожающего
и
начавшегося
разрывов
присоединяются симптомы болевого и гемор-
рагического шока: ухудшается общее состояние и
самочувствие; появляется слабость, головокружение,
которые первоначально могут быть рефлекторного ге-
неза, а в последующем обусловливаться кро-
вопотерей;
явные симптомы внутри брюшного кровотечения и
геморрагического шока — тахикардия, гипотония,
бледность кожных покровов.
При совершившемся разрыве, произошедшем по
рубцовой ткани, лишённой большого количество
сосудов, кровотечение в брюшную полость может
быть умеренным или незначительным. В таких
случаях на первый план выступают симптомы,
связанные с острой гипоксией плода.
Разрывы матки по рубцу в родах.
Разрывы
матки по рубцу в родах происходят при наличии
послеоперационных
рубцов
на
матке
или
дистрофических изменений в ней, у мно- горожавших.
Симптомы
угрожающего разрыва .матки в
родах:
тошнота;
рвота;
боли в эпигастрии;
различные варианты нарушения сократительной
деятельности матки - дискоординация или слабость
родовой деятельности, особенно после излития
околоплодных вод;
болезненность схваток, не соответствующая их силе;
беспокойное поведение роженицы, сочетающееся со
слабой родовой деятельностью;
задержка продвижения плода при полном раскрытии
шейки матки.
Симптомы
начавшегося разрыва матки по
рубцу
в первом периоде родов в связи с наличием
гематомы в стенке матки появляются: постоянное, не
расслабляющееся напряжение матки (гипертонус);
болезненность при пальпации в области нижнего
сегмента или в области предполагаемого рубца при
его наличии;
признаки гипоксии плода;
кровяные выделения из половых путей.
у большинства рожениц временной промежуток от
появления симптомов начавшегося разрыва до
момента совершившегося исчисляется минутами.
Клиника
совершившегося разрыва матки по
рубцу
сходна с наблюдаемой во время беременности -
в основном это признаки геморрагического шока и
Яестниқврача, 2011, %
3,
Самарканд
105
антенатальная гибель плода.
При наружном осмотре мелкие части плода
пальпируются вне полости матки. При влагалищном
исследовании характерным является определение
высокостоящей подвижной головки, ранее прижатой
или плотно стоящей во входе в таз.
Если разрыв матки по рубцу происходит во II
периоде родов, то симптомы выражены нечётко:
слабые, но болезненные потуги, постепенно
ослабевающие вплоть до прекращения их; боли внизу
живота, крестце; кровяные выделения из влагалища;
острая гипоксия плода с возможной его гибелью.
Иногда разрыв матки по рубцу происходит с
последней потугой. При этом диагностировать разрыв
бывает
очень
сложно.
Ребёнок
рождается
самопроизвольно,
живой,
без
асфиксии.
Самостоятельно отделяется плацента, рождается
послед, и только в последующем постепенно
нарастают симптомы, связанные с геморрагическим
шоком, кажущаяся «беспричинной» гипотензия,
иногда боли в эпигастрии. Уточнить диагноз
возможно только при ручном обследовании матки или
при лапароскопии. Неполный разрыв матки может
произойти в любом периоде родов.
Диагностика:
Диагностика
осложнений
беременности у женщин с рубцом на матке основана
на тщательном сборе анамнеза, данных физикального
обследования и лабораторных данных.
Анамнез:
Тщательный сбор анамнеза должен
включать получение сведений о произведённом в
прошлом кесаревом сечении (показания), времени КС,
о наличии самопроизвольных родов до оперативного
вмешательства и после, о количестве беременностей
между операцией и настоящей беременностью, их
результатах (аборт, выкидыш, неразвивающая- ся
беременность), о наличии живых детей, случаев
мёртворождения и гибели детей после предыдущих
родов, о течение настоящей беременности.
Физикальное
исследование:
Следует
пальпаторно оценить рубец на передней брюшной
стенке и на матке, измерить размеры таза и определить
предполагаемую массу плода. В 38-39 нед. гестации
проводят оценку готовности организма беременной к
родам.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический
анализ
крови
(определение
концентрации общего белка, альбумина, мочевины,
креатинина,
остаточного
азота,
глюкозы,
электролитов, прямого и непрямого билирубина,
активности
аланинаминотрансферазы,
аспартат
аминотрансферазы и щелочной фосфатазы).
Коагулограмма, гемостазиограмма.
Гормональный
статус
ФПК
(концентрация
плацентарного лактогена, прогестерона, эстриола,
кортизола) и оценка содержания а- фетопротеина.
Инструментальные исследования
УЗИ плода с допплерометрией сосудов пуповины,
аорты плода, среднемозговой артерии плода и
плаценты
показано
с
конца
II
триместра
беременности.
Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода.
УЗИ рубца на матке каждые 7-10 сут.
Диагностика состояния рубца на матке вне
беременности.
Все женщины с рубцом на матке
после операции кесарева сечения должны быть взяты
на диспансерный учёт сразу после выписки из
стационара.
Основной целью диспансерного наблюдения
служит ранняя диагностика и лечение поздних
осложнений
операции
(генитальные
свищи,
тубоовариальные образования) и профилактика
беременности в течение первого года после операции.
Во время лактации с целью гормональной
контрацепции используют линэстренол (гестаген), не
оказывающий
отрицательного
влияния
на
новорождённого.
После
окончания
лактации
назначают эстро- ген-гестагенные контрацептивы.
В комплексе мероприятий по подготовке к
следующей беременности важную роль играет оценка
состояния рубца на матке. Информативными
методами определения состояния рубца на матке у
небеременной
считают
гистерографию,
гистероскопию и ультразвуковое исследование (УЗИ).
Гистерографию производят на 7-й или 8-й день
менструального цикла (но не ранее чем через 6 мес
после операции) в прямой и боковой проекции. С
помощью данного метода можно изучить изменения
внутренней поверхности послеоперационного рубца
на
матке.
Выделяют
следующие
признаки
несостоятельности
послеоперационного
рубца:
изменение положения матки в малом тазу
(значительное
Яестниқврача, 2011, %
3,
Самарканд
106
смещение матки кпереди), зазубренные и ис-
тончённые контуры внутренней поверхности матки в
зоне предполагаемого рубца, «ниши» и дефекты
наполнения.
Гистероскопию делают на 4-й или 5-й день
менструального цикла, когда функциональный слой
эндометрия полностью отторгается, и через тонкий
базальный слой видна подлежащая ткань. При
несостоятельности рубца обычно отмечают втяжения
или утолщения в области рубца. Белесоватый цвет
ткани рубца, отсутствие сосудов свидетельствуют о
выраженном преобладании соединительнотканного
компонента, а втяжения — об истончении миометрия
в результате неполноценной регенерации. Прогноз
для вынашивания беременности и родоразрешения
через естественные родовые пути разноречивый.
Невизуали- зируемый маточный рубец и рубец с
преобладанием мышечной ткани служат признаком
его анатомической и морфологической полно-
ценности. У этих женщин возможно наступление
беременности через 1-2 года после операции.
К ультразвуковым признакам несостоятельности
рубца на матке относят неровный контур по задней
стенке наполненного мочевого пузыря, истончение
миометрия,
прерывистость
контуров
рубца,
значительное количество гиперэхогенных включений
(соединительной ткани). При двухмерном УЗИ
патологические изменения в области рубца на матке
обнаруживают значительно реже, чем при гис-
тероскопии (в 56 и 85% случаев соответственно).
Однакоблагодаря допплерометрии и трёхмерной
реконструкции, с помощью которых можно оценить
гемодинамику в рубце (развитие сосудистой сети),
информативность ультразвуковой оценки состояния
рубца на матке значительно увеличилась.
Угроза прерывания беременности
Несостоятельный рубец на матке после кесарева
сечения в нижнем маточном сегменте
Генерализованные боли
Локальная болезненность над лобком
Кровяные выделения из половых путей Изменения
характера шевеления плода
Отсутствие кровяных выделений из половых путей
Нормальное шевеление плода
Гипертонус матки
Болезненность при пальпации матки во всех отделах
Наличие признаков гипоксии плода при аускультации и
при КТГ
Низкое расположение предлежащей части плода
Нормальный тонус матки
Локальная болезненность матки при пальпации над
лобком
Отсутствие признаков гипоксии плода
Высокое расположение предлежащей части плода
Наличие кровяных выделений из половых путей Шейка
матки укорочена, размягчена, канал шейки матки открыт
Отсутствие кровяных выделений из половых путей
Шейка матки сохранена
Низкое расположение предлежащей части плода
Высокое расположение предлежащей части плода
Гипертонус матки (генерализованный или в зоне
плацентации)
Нормальный тонус матки
Резистентность в сосудах плацентарного ложа,
пуповины, аорты плода
Нормальные гемодинамические показатели в
спиральных артериях и сосудах плода
Ультразвуковые признаки несостоятельности
Ультразвуковые признаки анатомической и мор-
фологической состоятельности рубца на матке
рубца на матке (локальные истончения менее 3 мм,
большое количество гиперэхогенных включений,
снижение васкуляризации)
Таблица 1 Дифференциальная диагностика угрозы прерывания беременности и
несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте
Жалобы
Физикальное исследование (наружный осмотр)
Влагалищное исследование
УЗИ
<Вестник_врача, 2011, № 3, Самарканд
107
Полученные
результаты
дополнительных
методов диагностики состояния рубца на матке вне
беременности заносят в амбулаторную карту и их
учитывают при решении вопроса о возможности
планирования последующей беременности.
Дифференциальная диагностика:
Необ-
ходима дифференциальная диагностика между
истинной угрозой прерывания беременности и
наличием несостоятельного рубца на матке (табл. 1).
Также необходимо проводить дифференциальный
диагноз с острым аппендицитом и почечной коликой.
Уточнение диагноза
Течение беременности
при наличии рубца на
матке после кесарева сечения имеет ряд клинических
особенностей. У этих пациенток чаще отмечают
низкое расположение или предлежание плаценты,
истинное вращение её, неправильное положение
плода, а при локализации плаценты в области рубца на
магке нередко развивается ПН (плацентарная недоста-
точность).
Одним из наиболее частых осложнений процесса
гестации у беременных с рубцом на матке служит
угроза прерывания беременности. Симптомы угрозы
прерывания в I триместре беременности не имеют
этиологической связи с наличием рубца на матке.
Сохраняющую терапию назначают соответственно
установленному диагнозу (недостаточность синтеза
прогестерона, гиперандрогения, АФС и др.).
Возможно лечение в амбулаторных условиях, однако
при отсутствии эффекта необходима госпитализация
для уточнения диагноза и коррекции проводимой
терапии. При выявлении истмико-цервикальной
недостаточности хирургическая коррекция этой
патологии у данного контингента больных не
показана, поскольку наличие рубца на матке в
сочетании с угрозой прерывания беременности может
привести к разрыву матки по рубцу. Лечение этого
осложнения включает спазмолитическую терапию,
назначение сульфата магния, постельного режима,
использование
разгружающего
вагинального
пессария. Лечение других осложнений беременности
у женщин с оперированной маткой принципиально не
отличается от общепринятого.
Ведение беременных с рубцом на матке.
При беременности (в I триместре) проводят общее
обследование, а при необходимости — консультации
смежных специалистов. Обязательно назначают УЗИ,
основная цель которого заключается в определении
места прикрепления плодного яйца в матке. Если оно
расположено в области перешейка на передней стенке
матки (в зоне рубца после кесарева сечения в нижнем
маточном сегменте) целесообразно прерывание
беременности, которое производят с использованием
вакуум-аспиратора. Эта тактика связана с тем, что
протеолитические свойства хориона по мере
прогрессирования беременности могут привести к
неполноценности даже состоятельного рубца на матке
проводят в условиях стационара на основании
клинических симптомов, данных УЗИ, эффекта от
терапии. При наличии несостоятельного рубца на
матке беременная должна находиться в стационаре до
родоразрешения. В этом случае ежедневно проводят
клиническую оценку состояния беременной, плода и
рубца на матке. УЗИ повторяют каждую неделю. При
нарастании
клинических
или
ультразвуковых
симптомов несостоятельности рубца на матке
показано оперативное родоразрешение по и её
разрыву, а исходом данной беременности бывает
только повторное кесарево сечение. Однако
абсолютных противопоказаний к пролонгированию
беременности в этом случае нет, и вопрос о
прерывании беременности решает сама женщина.
Следующее скрининговое обследование, включая
УЗИ, проводят на сроке 20-22 нед беременности и его
целью служит диагностика пороков развития плода,
соответствия его размеров сроку гестации, состояние
плаценты. При неосложнённом течении беременности
и состоятельном рубце на матке очередное
комплексное обследование осуществляют на сроке 37-
38 нед гестации в стационаре, где предполагают
проводить родоразрешение беременной.
Родоразрешение беременных с рубцом на
матке после кесарева сечения. У
большинства
акушеров существует основной постулат при
родоразрешении беременных с рубцом на матке после
кесарева сечения: одно кесарево сечение — всегда
кесарево сечение. Однако как у нас в стране, так и за
рубежом, доказано, что у 50-80% беременных с опери-
рованной маткой не только возможны, но и
предпочтительны роды через естественные родовые
пути. Риск при повторном кесаревом сечении,
особенно для матери, выше, чем риск при
самопроизвольных родах.
Самопроизвольные роды у беременных с
рубцом на матке после кесарева сечения
Ведение родов через естественные родовые пути
при наличии рубца на матке после кесарева сечения
допустимо при соблюдении ряда условий.
Одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным
разрезом на матке в нижнем сегменте.
Отсутствие экстрагенитальных заболеваний и
акушерских осложнений, послуживших показаниями
к первой операции
Состоятельность рубца на матке (по результатам
клинических и инструментальных исследований).
Локализация плаценты вне рубца на матке.
Головное предлежание плода.
Соответствие размеров таза матери и головки
плода.
Наличие условий для экстренного родораз-
решения путём кесарева сечения (высококва-
лифицированный медицинский персонал, воз-
можность выполнения кесарева сечения в экс-
тренном порядке не позже, чем через 15 мин после
принятия решения об операции).
Вопрос о методе родоразрешения должен быть
обязательно согласован с беременной. Акушеру
следует подробно объяснить ей все преимущества и
риск, как повторного кесарева сечения, так и родов
через естественные родовые пути. Окончательное
решение должна принимать сама женщина в виде
письменного информированного согласия на один из
методов родоразрешения. При отсутствии абсо-
лютных показаний к плановому кесареву сечению
предпочтение следует отдавать родам через
жизненным показаниям со стороны матери,
независимо от срока беременности.
Осложнения гестации при наличии рубца на матке
'Ъестнирврача, 2011, № 3, Самарканд
108
естественные родовые пути, причём, при их
спонтанном начале.
Роды при наличии рубца на матке, как правило,
протекают по стандартному механизму, характерному
для первородящих или повторнородящих. Наиболее
частыми осложнениями родов у женщин с рубцом на
матке
бывают
несвоевременное
излитие
околоплодных вод, аномалии родовой деятельности
(которые следует рассматривать как угрозу разрыва
матки), клиническое несоответствие размеров таза ма-
тери и головки плода (обусловленное более частым,
чем в популяции, расположением головки плода в
заднем виде), появление признаков угрожающего
разрыва матки.
В процессе родов необходим непрерывный
кардиомониторный контроль за состоянием плода, с
клинической
оценкой
характера
родовой
деятельности и состояния рубца на матке. Роды
следует вести при развёрнутой операционной, с
подключённой инфузионной
системой. Кроме
клинической (пальпация) оценки состояния рубца на
матке в процессе самопроизвольных родов можно
использовать УЗИ. с помощью которого кроме оценки
состояния рубца на матке в I периоде родов уточняют
вид и позицию плода, расположение головки плода по
отношению к плоскостям малого таза роженицы,
производят
цервикометрию
(ультразвуковую
регистрацию открытия маточного зева), благодаря
чему
снижается
количество
вагинальных
исследований, что полезно в плане профилактики
инфекционных осложнений у рожениц с высокой
вероятностью оперативного родоразрешения.
Обезболивание родов у женщин с рубцом на
матке проводят по общепринятым правилам. в том
числе и с применением эпидуральной аналгезии.
Метод анестезиологического пособия в родах зависит
от характера экстра- генитальной или другой
акушерской патологии.
Рубец на матке после кесарева сечения не считают
противопоказанием к использованию в родах других
акушерских и анестезиологических пособий, таких,
как родовозбуждение или родостимуляция. При
затянувшемся II периоде родов или начавшейся
гипоксии плода родо- разрешение необходимо
ускорить путём рассечения промежности. При острой
гипоксии плода и головке, находящейся в узкой части
полости малого таза, роды могут быть закончены
наложением акушерских щипцов или вакуум-
экстрактора.
Обязательным считают ручное обследование
матки сразу после родов в случае отсутствия
ультразвукового контроля.
Симптомы разрыва матки могут появиться через
значительное время после родоразрешения, поэтому
целесообразно повторное УЗИ через 2 ч после родов с
целью
диагностики
расслаивающих
ретровезикальных гематом, которые
бывают
следствием
недиагностированного
разрыва матки.
Показания к кесареву сечению при наличии рубца
на матке после кесарева сечения:
Рубец на матке после корпорального кесарева
сечения.
Несостоятельный рубец на матке по клиническим
и эультразвуковым признакам.
Предлежание плаценты.
Два и более рубцов на матке после кесаревых
сечений.
Категорический отказ женщины от родов через
естественные родовые пути.
Ведение родов у женщин с рубцом на матке
после миомэктомии.
При выборе метода
родоразрешения у женщин с рубцом на матке после
миомэктомии
определяющее
значение
имеют
характер и объём выполненной операции. Частота
несостоятельных
рубцов
после
миомэктомии
достигает 21,3 %. Риск разрыва матки по рубцу после
миомэктомии в процессе самопроизвольных родов
зависит от глубины расположения опухоли в
миометрии (интерстициальная, субсерозно-интерсти-
циальная, субсерозная или субмукозная миома) перед
оперативным вмешательством, методики операции,
локализации рубца на матке.
Показания к оперативному родоразреше- нию
после
миомэктомии
вне
беременности:
Абсолютные:
Рубец на матке после удаления интерстициального
или
субсерозно-интерстициального
узла,
расположенного на задней стенке матки. Рубец на
матке после удаления интралигамен- тарной миомы.
Рубцы на матке после удаления нескольких
интерстициально-субсерозных
узлов
больших
размеров.
Относител ь н ые:
Отягощённый акушерского анамнеза Переношенная
беременность Тазовое предлежания плода
Возраст первородящей старше 30 лет Более чем один
рубец на матке после КС. Предшествующая
гистеротомия.
Предшествующее КС менее 2 лет назад.
Предполагаемый вес плода > 4500 г. Неизвестный
тип разреза на матке. Многоплодная беременность.
При родоразрешении беременных с рубцом на
матке после миомэктомии вне беременности и
отсутствии абсолютных показаний к кесареву
сечению предпочтительнее вести роды
(Вестнш^врача, 2011, Wt 3, Самарканд
109
через естественные родовые пути. При наличии
относительных показаний, план ведения родов
пересматривается
в
пользу
оперативного
родоразрешения по сумме относительных показаний.
Рубец на матке после миомэктомии,
произведённой во время беременности, служит
показанием к кесареву сечению.
Ведение родов у женщин с рубцом на матке
после
реконструктивно-пластических
операций
После метропластики предпочтение следует
отдавать кесареву сечению в целях профилактики
материнского травматизма при самопроизвольных
родах.
После удаления рудиментарного рога матки без
вскрытия её основной полости возможны роды через
естественные родовые пути.
Ведение родов у женщин с рубцом на матке
после перфорации матки.
Роды после перфорации
матки во время внутриматочных вмешательств —
сложная и ответственная задача. Большое значение
имеет расположение перфорационного отверстия по
отношению к стенкам матки. Прогностически
неблагоприятным считают расположение рубца в
области перешейка и по задней стенке матки. При ве-
дении таких родов возможны разрывы матки,
гипотоническое кровотечение, патология отделения
плаценты, особенно у женщин с осложнённым
течением самой операции и послеоперационного
периода.
Акушерский прогноз более благоприятен в тех
случаях, когда рубец располагается по передней
стенке матки, и операция была ограничена только
зашиванием
перфорационного
отверстия
без
дополнительного рассечения стенки матки. При
отсутствии осложняющих обстоятельств возможны
роды
через
естественные
родовые
пути
с
последующим контрольным ручным обследованием
стенок полости матки.
Ведение родов у женщин с рубцом на матке
после эктопической беременности.
Выбор
метода
родоразрешения
после
перенесённой
эктопической беременности зависит от объёма
перенесённой операции и возраста женщины.
Оперативные вмешательства по поводу шеечной
беременности, беременности в рудиментарном роге
матки (если он имеет сообщение с основной
полостью), интерстициальном отделе маточной
трубы, культе удалённой раннее трубы служат
показанием к операции кесарево сечение.
Прогнозирование и профилактика ос-
ложнений гестации.
Беременных с рубцом на
матке считают группой риска по развитию следующих
акушерских
и
перинатальных
осложнений:
самопроизвольного аборта, разрыва матки по рубцу,
преждевременных родов, гипоксии и внутриутробной
гибели плода, родового травматизма матери и плода,
высокой материнской и перинатальной смертности.
Для профилактики этих осложнений необходимо
тщательное диспансерное наблюдение за беременной,
своевременное выявление осложнений и их лечение в
многопрофильных
акушерских
стационарах.
Профилактика осложнений основана на широкой
пропаганде преграви- дарной подготовки женщин с
рубцом на матке, которая включает следующие
мероприятия.
Информирование о риске, связанном с наличием
рубца на матке.
Риск для матери: разрыв матки по рубцу,
кровотечение, материнская летальность, гнойно-
септические
осложнения;
невынашивание
беременности.
Риск для плода и новорождённого: недо-
ношенность, родовой травматизм, неонатальные
осложнения различной степени выраженности.
Диагностика и лечение сопутствующих ги-
некологических и экстрагенитальных заболеваний до
беременности.
Обследование на инфекции, передаваемые
половым путём (ИППП) и санация очагов инфекции.
Лечение осложнений в родах и послеро-
довом периоде.
Наиболее грозное осложнение в
родах — разрыв матки по рубцу. При ведении родов
через естественные родовые пути у женщин с рубцом
на
матке
следует
отдавать
предпочтение
гипердиагностике разрыва матки, нежели недооценке
столь серьёзного осложнения. Крайне сложной
считают оценку первых симптомов начавшегося
разрыва матки по рубцу. Диагностику разрыва матки
проводят с учётом клинической картины: боли в
эпигастральной области,
тошнота, рвота, тахикардия, локальная бо-
лезненность, кровяные выделения из половых путей,
шок и др. Признаки ухудшения состояния плода,
ослабление сократительной деятельности матки могут
быть симптомами начинающегося разрыва, причём
нередко первыми. Неоценимое значение в родах
имеют дополнительные методы диагностики (УЗИ,
то- кокардиография).
Различают полный разрыв и неполный разрыв
матки (расслоение, расползание рубца), когда
брюшина остается интактной. Тактика при разрыве
матки состоит в экстренном проведении кесарева
сечения. Объём оперативного вмешательства зависит
от обширности травмы: при разрыве матки только в
области рубца после извлечения плода рубец
иссекают и зашивают матку, а при разрыве матки, ос-
ложнённом образованием интралигаментар- ных
гематом,
производят
её
экстирпацию.
При
последующей беременности показано оперативное
родоразрешение.
Показания к кесареву сечению в родах расширяют
при отрицательной динамике состояния плода,
появлении клинических признаков угрожающего
разрыва матки, отсутствии условий для бережного
самопроизвольного завершения родов.
Профилакзика разрыва матки по рубцу
Профилактика разрыва матки по рубцу за-
ключается в проведении следующих мероприятий.
Создание оптимальных условий для фор-
мирования состоятельного рубца на матке при первом
кесаревом сечении (разрез на матке по Дерфлеру) и
других операциях на матке: зашивание разреза на
матке отдельными мы- шечно- мышечными швами с
использованием синтетических рассасывающихся
шовных нитей (викрил, моноприл и др.).
Прогнозирование, профилактика, своевременная
диагностика
и
адекватная
терапия
по-
слеоперационных осложнений.
Объективная оценка состояния рубца на матке до
Яестниқврача, 2011, %
3,
Самарканд
110
наступления беременности и во время гестации.
Скрининговое обследование во время бе-
ременности.
Тщательный отбор беременных для ведения родов
через естественные родовые пули
Тщательный
кардиотокографический
и
ультразвуковой контроль в процессе самопро-
извольных родов.
Адекватное обезболивание в процессе са-
мопроизвольных родов.
Своевременная диагностика угрожающего и/или
начавшегося разрыва матки.
Литература
1.
Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э. К. Айламазяна. В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г.
М. Савельевой. ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.
2.
Акушерство и гинекология: Клинические рекомендации / Под ред. В.И. Кулакова. — М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2006.
3.
Клинические протоколы. Институт здоровья семьи. Поект «Мать и дитя». 2008 г.
4.
Краснопольский В.И., Логутова Л.С.. Буянова Л.С. Репродуктивные проблемы оперированной матки В.И.
Краснопольский, Л.С. Логутова, Л.С. Буянова. — М.: Миклош. 2005. — 160 с.
5.
American College of Obstetricians and Gynecologists: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Practice
Bulletin No. 54, July 2004
6.
Bujold E, Bujold C. Hamilton EF, et al: The impact of a single-layer or double-laver closure on uterine rupture.
Am J Obstet Gynecol 186:1326, 2002 [PMID: 12066117]
7.
Cahill AG, Stamilio DM, Odibo A, et al: Is vaginal birth after cesarean (VBAC) or elective repeat cesarean safer
in women with a prior vaginal delivery'? Am J Obstet Gynecol 195:1 143, 2006 [PMID: 16846571]
8.
Chapman SJ, Owen J, Hauth JC: One- versus two-layer closure of a low transverse cesarean: The next pregnancy.
Obstet Gynecol 89:16, 1997 [PMID: 8990429]
9.
Chauhan SP, Magann EF, Wiggs CD, et al: Pregnancy after classic cesarean deliverv. Obstet Gynecol 100:946,
2002 [PMID: 12423858]
10.
Dicle O, Ktlcilkler C, Pimar T: Magnetic resonance imaging evaluation of incision healing after cesarean sec-
tions. Eur Radiol 7:31, 1997 [PMID: 9000391]
11.
Durnwald C, Mercer B: Uterine rupture, perioperative and perinatal morbidity after single-layer and doublelayer
closure at cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 189:925, 2003 [PMID: 14586327]
12.
Grinstead J, Grobman WA: Induction of labor after one prior cesarean: Predictors of vaginal deliverv. Obstet
Gynecol 103:534.2004 [PMID: 14990418]
13.
Hendler I, Gauthier RJ, Bujold E: The effects of prior vaginal delivery compared to prior VBAC on the outcomes
of current trial of VBAC [Abstract 384]. J Soc Gynecol Investig 11:202A, 2004
14.
Is vaginal birth after cesarean safe? Experience at a community hospital / Blanchette H. et al. // Am. J. Obstet.
Gynecol.—2001.—-Vol. 184, —P. 1478-1565.
15.
Juhasz G, Gyamfi C, Gyamfi P, et al: Effect of div mass index and excessive weight gain on success of vaginal
birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol 106:741,2005 [PMID: 16199630]
16.
Macones GA, Cahill A, Pare E, et al: Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: Is vaginal
birth after cesarean delivery a viable option? Am J Obstet Gynecol 192:1223, 2005a
17.
Mercer BM, Gilbert S, Landon MB, et al: Labor outcomes with increasing number of prior vaginal births after
cesarean delivery. Obstet Gynecol 111:285, 2008 [PMID: 18238964]
18.
Miller DA, Diaz FG, Paul RH: Vaginal birth after cesarean: A 10-year experience. Obstet Gynecol 84:255, 1994
[PMID: 8041542]
19.
Pitkin RM: Once a cesarean? Obstet Gynecol 77:939, 1991 [PMID: 2030873]
20.
Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, et al: Interdelivery interval and risk of symptomatic uterine rupture. Obstet
Gynecol 97:175, 2001 [PMID: 11165577]
21.
Tucker JM, Hauth JC, Hodgkins P, et al: Trial of labor after a one- or two-layer closure of a low transverse uterine
incision. Am J Obstet Gynecol 168:545, 1993 [PMID: 8438925]
22.
Vidaeff AC, Lucas MJ: Impact of single- or double-layer closure on uterine rupture [Letter]. Am J Obstet Gynecol
188:602,2003 [PMID: 12592287]
23.
Yap O.W., Kim E.S., Laros R.K. Jr. Maternal and neonatal outcomes after uterine rupture in labor / O.W. Yap, E.S.
Kim, R.K. Jr. Laros // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2001, — Vol. 184, N 7. — P. 1576-1657.
24.
Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, et al: Outcomes of trial of labor following previous cesarean delivery among
women with fetuses weighing >4000 g. Am J Obstet Gynecol 185:903, 2001 [PMID: 11641675]
