Doctor axborotnomasi № 3—2016
35
УДК: 618.3:615.76:616.15
ВЛИЯНИЕ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ПРИЕМА КОК НА ТЕЧЕНИЕ АНЕМИИ У
ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКОЙ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ
©2016
С.Э. Махмудова, Л.Р. Агабабян
Самаркандский Государственный медицинский институт
Ключевые слова:
Гормональная контрацепция, лечение, хроническая железодефицитная анемия, нежелатель-
ная беременность
.
Таянч сўзлар:
Гормонал контрацепция, даволаш, сурункали темир танкислиги анемияси, исталмаган ҳомила-
дорлик.
Key words:
Hormonal contraception
,
treatment, chronic iron
-
deficiency anemia, undesirable pregnancy
Гормональная контрацепция в настоящее время – это не только один из путей предупреждения нежелательной
беременности и сохранения репродуктивного здоровья женщины, но и средство профилактики и лечения ряда
гинекологических заболеваний.
СУРУНКАЛИ ТЕМИР ТАНКИСЛИГИ АНЕМИЯСИ БИЛАН ОҒРИГАН БЕМОРЛАРДА КОКЛАР-
НИНГ УЗОҚ РЕЖИМДА ТАЪСИРИ
С.Э. Махмудова, Л.Р. Агабабян
Гормонал контрацепция хозирги вақтда – нафакат исталмаган ҳомиладорликни олдини олиш, балки бир қатор
гинекологик касалликларини даволаш ва олдини олиш йўлларидан бири ҳисобланади.
EFFECT OF PROLONGED REGIMEN OF COMBINED PERORAL CONTRACEPTION(CPC) ON
TREATMENT OF ANEMIA AMONG PATIENTS WITH CHRONIC IRON
-
DEFICIENCY ANEMIA
S.E. Mahmudova, L.R. Agababyan
Hormonal contraception nowadays is not only a method of prevention of undesirable pregnancy and preservation of
the woman’s reproductive health, but also a medium used in the process of prophylaxis and treatment of a number of
gynecological diseases.
Несмотря на возросший уровень жизни, железодефицитная анемия (ЖДА) продолжает
занимать ведущую позицию в структуре заболеваемости не только в Узбекистане, но и во
всем мире. ЖДА – это состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглоби-
на и эритроцитов в единице объема крови, обусловленное дефицитом железа и сопровож-
дающееся характерным симптомокомплексом и определенными лабораторными показате-
лями. Относится к гипохромным анемиям, при которых значение цветового показателя
составляет менее 0,9 (MCN ниже 27 пн).
По рекомендациям ВОЗ [3], критериями хрониче-
ской ЖДА являются:
•гемоглобин 120 г/л и ниже (для беременных 110 г/л и ниже);
•количество эритроцитов менее 3,5х10
12
/л;
•цветовой показатель ниже 0,85, MCH ниже 0,27 пн, MCV ниже 80 фл, MCHC ниже 30
г/дл;
•гематокрит ниже 0,32;
•сывороточное железо ниже 12,5 мкмоль/л;
•гипохромия, микроцитоз, анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов в мазке перифери-
ческой крови;
•увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) более 70
мкмоль/л (при норме 50–84 мкмоль/л);
•значительное увеличение ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки
крови, которая в среднем равна 50,2 мкмоль/л;
•снижение коэффициента насыщения трансферрина железом менее 17%;
•снижение содержания ферритина в сыворотке крови менее 12 мкг/л – показатель запа-
сов железа в организме;
•уменьшение количества сидеробластов в пунктате костного мозга.
По данным ВОЗ, анемия имеется у 1 987 300 000 жителей планеты, т.е. это одна из ча-
стых, если не самая частая, группа болезней [2, 3]. В отдельных регионах мира, частота
Doctor axborotnomasi № 3—2016
36
ЖДА колеблется от 21 до 80%. Традиционно женское население страдает этим заболевани-
ем в несколько раз чаще, чем мужское. Железодефицитная анемия (ЖДА) – гематологиче-
ский синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита
железа и проявляющийся анемией и сидеропенией, а также развитием трофических наруше-
ний в органах и тканях. В развитых странах Европы и на территории России около 12%
женщин фертильного возраста страдают ЖДА, а скрытый дефицит железа наблюдается по-
чти у половины данной категории женщин [1]. По данным Минздрава в Узбекистане прак-
тически каждая беременная и кормящая женщина страдают железодефицитной анемией
разной степени тяжести.
В республике Узбекистан железодефицитной анемией страдает
около 20% женщин репродуктивного возраста [4]. До настоящего времени проблема анемии
в полной мере не решена ни в одной стране мира, поэтому поиск ее решения является одной
из серьезнейших задач в современной медицине.
Недостаточное поступление железа в организм в результате определенного пищевого по-
ведения и сниженного всасывания его в ЖКТ – это те причины развития железодефицитно-
го состояния, которые не имеют гендерных различий. Остальные причины дефицита желе-
за, а именно – повышение потребности в нем при различных физиологических состояниях и
хронической кровопотере, встречаются в основном среди женского населения, поэтому ча-
стота развития ЖДА у женщин в несколько раз выше, чем у мужчин. В первую очередь раз-
витию железодефицитного состояния подвержены женщины репродуктивного возраста по
причине регулярных менструальных кровопотерь. При умеренных менструальных выделе-
ниях, продолжающихся 3–5 дней, кровопотеря составляет в среднем 50–55 мл в сутки, что
соответствует общей потере железа в количестве 15–20 мг. Организм женщин приспособлен
к такой потере железа и способен восстанавливать ее в течение менструального цикла. При
гиперменоррее, наблюдаемой, по разным данным, у 11–18% женщин, менструальная крово-
потеря может достигать 120–200 и более мл в сутки, что соответствует потере 100 и более
мг железа [4]. Для самостоятельного восполнения такого дефицита требуется не менее по-
лугода, что невозможно в условиях регулярного менструального цикла. Возникает дисба-
ланс в обмене железа и, как результат, ЖДА.
Женщины с хроническими заболеваниями органов малого таза, клинически проявляющи-
мися мено– и метроррагиями, также составляют значительную группу риска развития ЖДА.
Спектр таких заболеваний достаточно широк. Это и миома матки, и внутренний эндометри-
оз, и различные виды гиперплазии эндометрия. Достаточно распространены дисфункцио-
нальные маточные кровотечения в различных возрастных группах, также приводящие к ане-
мизации женщин. Все вышесказанное свидетельствует о том, что проблема ЖДА, ее диа-
гностики и лечения всегда будет актуальной для акушерства и гинекологии.
Д
ля женщин
репродуктивного возраста значимость клинических последствий анемии максимальна, так
как неблагоприятные эффекты дефицита не только затрагивают их организм, но и способны
влиять на исходы беременности и здоровье новорожденных.
Цель исследования:
изучить влияние непрерывного режима приема КОК на течение же-
лезодефицитной анемии у женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы
:
125 женщин в возрасте от 18 до 45 лет с различными проявления-
ми ЖДА, не имеющие противопоказаний к назначению гормональной контрацепции. Все
пациентки были разделены на 2 группы: I – 50 пациенток, которые получали низкодозиро-
ванный КОК «Микрогинон» (microginon) в непрерывном режиме (63/7) и II – 75 пациенток,
которые получали низкодозированный КОК «Микрогинон» в стандартном режиме (21/7).
Состав указанного контрацептива: 30мкг этинилэстрадиола и 150мкг левоноргестрела. Кри-
терии включения в исследование: фертильные женщины репродуктивного возраста от 18 до
45 лет, имеющие анемию, при наличии регулярной половой жизни с одним половым парт-
нером и желающие использовать эффективную и длительную контрацепцию, в том числе в
пролонгированном режиме. Все пациентки начали прием препарата с первого дня менструа-
ции.
Doctor axborotnomasi № 3—2016
37
Все пациентки были обследованы с применением комплекса наиболее информативных
методов диагностики: общеклинического и гинекологического исследования, УЗИ органов
малого таза, исследования молочных желез, исследования цитологических мазков
-
отпечатков, исследование основных параметров для диагностики анемии, свертываемость
крови, а также проведено анкетирование пациенток по специально разработанной анкете до
включения в исследование.
Первое обследование проведено в течение одного
-
двух циклов до начала использования
КОК, последующее динамическое наблюдение осуществлялось через 3, 6 и 12 месяцев.
Морфологическое исследование крови у пациенток с наличием гиперполименореи и анемии
проводили на автоматическом гематологическом анализаторе "Mindray BC 5800" фирмы
"АВХ" (Германия).
Результаты исследования.
Средний возраст пациенток составил 27,3±5,5лет. Поиск
причин для развития ЖДА проводили по анамнезу менструальной, детородной функции,
сопутствующим экстрагенитальным и гинекологическим заболеваниям, общему соматиче-
скому состоянию и образу жизни/питания. Установлено, что средняя продолжительность
менструального кровотечения составила 5,5±1,0 дней. В анамнезе всех пациенток имелись
от одной до шести беременностей. При этом у большинства обследованных в анамнезе бы-
ли роды: у 55 (44%) одни срочные роды, у 37 (29,6%)
-
двое, у 30 (24%) – трое родов и у 3
(2,4%) – четверо родов. Абдоминальное родоразрешение имело место у 31 (24,8%) женщи-
ны, при этом у 9 (7,2%) более одного раза. Кровотечения во время беременности и родов
отметили 22 (17,6%) женщины, при этом у половины из них в связи с акушерским кровоте-
чением была проведена крово
-
и плазмотрансфузия. Искусственные и самопроизвольные
прерывания беременности в анамнезе имели место у 28 (22,4%), внематочная беременность
– у 4 (3,2%), трофобластическая болезнь – у 2 (1,6%). Гинекологические заболевания, свя-
занные с менструальным циклом, отметили 61 (48,8%) женщина (дисменорея, предменстру-
альный синдром (ПМС), меноррагия, нерегулярный менструальный цикл). Обильные и дли-
тельные менструации (меноррагия) продолжительностью более 7 дней и объемом кровопо-
тери более 80мл. выявлены – у 22 (17,6%) женщин. Из сопутствующих экстрагенитальных
заболеваний кроме анемии следует отметить инфекции мочевыделительной системы у 11
(8,8%) пациенток, хронические заболевания желудочно
-
кишечного тракта – у 8 (6,4%), хро-
нические заболевания органов дыхания – у 7 (5,6%). Таким образом, причиной дефицита
железа в нашем исследовании явилось нарушение его баланса в сторону преобладания рас-
ходования железа над поступлением в результате хронических заболеваний, большого ко-
личества родов и абортов, обильных менструаций, нарушений пищевого поведения.
Степень тяжести анемии определяли по классификации ВОЗ: анемия легкой степени тя-
жести – концентрация гемоглобина в крови от 110 до 90 г/л; умеренно выраженная анемия –
концентрация гемоглобина в крови от 89 до 70 г/л; тяжелая анемия – концентрация гемогло-
бина в крови от 69 г/л.
Распределение пациенток по степени выраженности анемии в группах до начала приема
КОК представлено в таблице 1.
Степень выраженности анемии
Основная группа
Контрольная группа
I
21(42%)
31(41,3%)
II
23(46%)
35(46,7%)
III
6(12%)
9(12%)
Всего
50(100%)
75(100%)
Таблица 1.
Распределение пациенток по степени выраженности анемии.
Doctor axborotnomasi № 3—2016
38
Как видно из представленнои таблицы, обе группы вполне сопоставимы по степени
выраженности анемии. Всем пациенткам обеих групп с анемиеи среднеи и тяжелои
степени выраженности после уточнения диагноза железодефицитная анемия одно-
временно назначено антианемическое лечение препаратами железа – тотема
-
деи ствующее вещество: Железа глюконат + Марганца глюконат + Меди глюконат
(Ferrous gluconate + Manganese gluconate + Cuprum gluconate) – раствор 10мл №20 для
приема внутрь.
Состояние красной крови у пациенток с анемией до начала приема КОК представлены в
таблице 2.
Таблица 2.
Показатели красной крови у пациенток с ЖДА до начала приема КОК.
Показатели
Основная группа
Контрольная группа
I(n=21)
II(n=23)
III(n=6)
I(n=31)
II(n=35)
III(n=12)
HGB(г/л)
101,1±7,4
87,0±2,7
69,2±1,1
102,3±6,1*
85,0±1,9*
68,5±0,9*
RBC(10
7
)
3,0±0,4
2,8±0,2
2,3±0,2
2,9±0,8*
2,7±0,5*
2,5±0,1*
ИСТ(%)
31±0,1
27±0,6
25,1±0,3
30±0,8*
26,4±0,9*
25,2±0,5*
MCV(ф/л)
72±1,6
69±0,9
64,3±1,4
72±1,4*
68,7±1,0*
63,6±1,6*
Мен(п/г)
23±0,8
20,3±1,2
17,2±1,1
24±0,4*
21,1±0,9*
17,0±1,5*
Менс(г/л)
320±16,5
291,1±9,6
277,2±6,4
317,0±18,1*
290,0±1,0*
276,4±5,7*
RDVV
-
CV(%)
14,5±1,1
15,2±0,4
17,7±1,0
14,3±1,0*
15,1±0,7*
17,1±1,2*
RDVV
-
SD(ф/л)
35,1±1,7
31,1±1,2
27,4±0,9
35,0±1,9*
30,9±1,4*
27,5±1,8*
Сывороточное
железо
(мкмоль/л)
12,0±0,2
10,2±0,5
8,7±1,0
12,1±0,3*
11,0±0,7*
8,5±1,1*
ПРИМЕЧАНИЕ: *
-
достоверность различий с основной группой , р>0,5
Как видно из таблицы, до начала приема КОК показатели красной крови в обеих группах
достоверно не различались.
Как видно из таблицы, до начала приема КОК показатели красной крови в обеих группах
достоверно не различались.
Через 3 месяца приема различных режимов КОК так же существенных изменений в пока-
зателях красной крови пациенток обеих групп не выявлено (p>0,5).
Данные о влиянии непрерывного режима приема КОК через 6 и 12 месяцев представлены
в таблице 3.
Как видно из таблицы, через 6
-
12 месяцев непрерывного режима приема КОК произошли
значительные улучшения в показателях красной крови: достоверно увеличилось количество
гемоглобина, эритроцитов, повысился гематокрит. Особого внимания заслуживает факт, что
через 12 месяцев у всех пациенток с анемией легкой степени выраженности по данным ла-
бораторных исследований признаков гипохромной анемии не отмечено, значительно улуч-
шились показатели у пациенток с анемией средней степени выраженности – увеличилось
количество гемоглобина, эритроцитов, цветовой показатель, уменьшился % незрелых кле-
ток. Значительно улучшилось течение анемии тяжелой степени: проявления тяжелой ане-
мии не наблюдались ни у одной из 6 пациенток через 12 месяцев непрерывного приема
КОК.
Doctor axborotnomasi № 3—2016
39
При сравнении результатов двух групп, выяснено, что через 12 месяцев стандартного ре-
жима приема КОК в контрольной группе тоже имелись положительные сдвиги в показате-
лях красной крови. Однако, в основном это касалось пациенток с легкой степенью анемии.
При тяжелой и средне
-
тяжелой анемии мы не наблюдали достоверных изменений в анали-
зах.
Выводы.
Таким образом, положительное влияние на течение гипохромной анемии, дли-
тельность контрацепции, минимальное количество побочных эффектов и удобство приме-
нения являются определяющими в выборе метода непрерывного режима приема КОК жен-
щинами с гипохромной анемией.
Использованная литература:
1.
Демидова А.В. Анемии // М., 2006.
2.
UNICEF/UNU/WHO. Iron Deficiency Anemia: Assessment, Prevention, and Control. A Guide for Programme
Managers // Geneva: WHO/NHD, 2001.
3.
Word Health Organization. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for pro-
gramme managers // Geneva, 2001 (WHO/NHD1.3). Р.132.
4.
Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. Centers for Disease Control and
Prevention // MMWR Recomm. Rep. 1998. Vol. 47 (RR–3). P.1–29.
Таблица 3.
Показатели красной крови у пациенток с анемией на фоне непрерывного
режима приема КОК через 6, 12 месяцев.
Показатели
Степень анемии
Через 6 месяцев
Через 12 месяцев
I(n=21)
II(n=23)
III(n=6)
I(n=21)
II(n=23)
III(n=6)
HGB(г/л)
112,5±5,1
92,2±2,3
77,5±0,8
122,4±5,3
*
100,0±1,6*
69,8±2,9*
RBC(10
7
)
3,9±1,5
3,3±0,6
2,9±0,5
4,5±0,3*
3,9±1,2*
3,0±0,8*
ИСТ(%)
34±0,3
31±0,5
29,7±1,3
35±1,3*
33,1±0,8*
31,2±0,8*
MCV(ф/л)
80±0,4
77±1,2
71,5±1,7
82,4±1,5*
79,7±1,2
75,6±2,5*
Мен(п/г)
26±1.9
25,7±0,6
22,8±2,8
28,1±0,8*
26,0±1,2
24,0±1,7*
Менс(г/л)
356,4±16,
5
322,3±2,
1
316,2±2,9
358,0±12,
4
324,2±0,2
319,6±2,4
RDVV
-
CV(%)
14,3±0,1
15,5±2,1
17,1±0,5
12,3±0,2*
14,9±1,7
16,7±1,0
RDVV
-
SD(ф/л)
48,1±2,8
34,6±1,0
33,5±1,2
48,7±2,9
34,9±1,4
33,5±1,8
Сывороточное
железо(мкмоль/л)
12,5±0,4
11,4±0,7
10,6±1,5
12,7±0,2
11,8±1,2*
11,0±0,1
ПРИМЕЧАНИЕ: *
-
достоверность различий внутри группы, р<0,1
