(Вестниқврача, 2012, № 2, Самарканд
Уменьшение количества очагов семейного
туберкулёза и количества контактных больных
детей, говорит о своевременно проводимой
лечебной профилактике в очаге инфекции, а
также об улучшении выявления больных при
профилактических осмотрах детей из семейных
очагов, как контингент групп риска по
туберкулёзу.
Выводы.
В Самаркандской области за по-
следние 5 лет наметилась тенденция к снижению
показателей заболеваемости и болезненности,
что вероятно, связано с повышением выявления
ранних форм туберкулёза у детей и подростков
при проведении профилактических осмотров
контингента детей из групп риска. Относительно
возрастного аспекта можно констатировать факт
преобладания среди больных возрастной группы
от 5 до 9 лет и подростков. В клинической
структуре впервые выявленных больных, среди
детей
чаще
встречается
туберкулёз
внутригрудных
лимфатических
узлов
и
первичный туберкулёзный комплекс, хотя иногда
отмечаются и вторичные формы в виде
инфильтративного туберкулеза лёгких. Среди
подростков высок процент вторичных и дест-
руктивных форм, с бактериовыделением, что
является
свидетельством
несвоевременного
выявления туберкулёза.
Литература
1.
А.М. Убайдуллаев, Ф.Т. Абсадыкова, Ф.К. Ташпулатова. Туберкулёз в Узбекистане. Пробл. туб. -2011. -
№7.-С. 10-14.
2.
Состояние противотуберкулёзной работы в республике Узбекистан за период 1999-2009 гг. и задачи по её
улучшению (коньюктурный обзор) Ташкент 1999-2009 гг. М3 РУз.- Ташкент.
3.
Сил касаллиги (Туберкулёз). Руководство для врачей и фтизиатров. - ФАН. - Ташкент. 2009. - С. 606.
4.
Парпиева Н.Н., Белоцерковец В.Г., Якуббеков Т.Ю. и др. Медико-социальная характеристика больных с ко-
инфекцией ВИЧ/туберкулёз. \\ Материалы VII съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана. Ташкент.
- 2010. С.63.
5.
Отчетные данные о состоянии противотуберкулезной работы среди детей и подростков в Самаркандской
области за период 2007-2011 годы.
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ И ПРОБЛЕМЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ (зав. - доц. Сафаров А. Т.) и кафедра акушерства
и гинекологии (зав. - проф. Негмаджанов Б. Б.) педиатрического факультета СамМИ
(ректор - проф. Шамсиев А. М.)
Развитие и совершенствование акушерской
науки и современных технологий во многих
областях медицины способствовали значи-
тельному расширению показаний к родораз-
решению посредством операции кесарева се-
чения. Это привело к тому, что на сегодняшний
день кесарево сечение - самая распространенная
родоразрешающая операция [17, 22, 29-31,72,
59,41].
Родоразрешение путем кесарева сечения
должно придти на смену длительным травма-
тичным родам с повторными стимуляциями
родовой деятельности, уменьшению частоты
таких родоразрешающих операций, как экс-
тракция плода за тазовый конец, вакуум - экс-
тракция плода, акушерские щипцы. [11].
Уровень числа кесаревых сечений сущест-
венно варьирует в различных странах и достигает
от 5% до 25% всех родоразрешений, в странах
Латинской Америки -35-50% [73, 53, 52]. По
данным национальной статистики США за
последние 10 лет частота кесарева сечения
возросла с 22% до 31,8%. По данным
национальной статистики Англии частота ке-
сарева сечения в 2002 году составляла 21,5%, а в
2011 году в специализированных центрах этот
показатель составил 35-40 %. В Узбекистане тоже
идет тенденция к увелечению числа кесарева
сечения, особенно в крупных городах [И], в
городе Ташкенте по данным Ж. Е. Пахомовой
[24] достигает 12-14,8%.
Увеличение частоты кесарева сечения свя-
зано с широким внедрением в акушерскую
практику кардиомониторного контроля и доп-
плерометрии во время беременности и в родах,
рентгенопельвиометрии,
ядерно-магнитного
резонанса, ультразвукового исследования, а
также достижениями реанимационной службы.
[17,36,37].
В настоящее время показания к операции
претерпели значительные изменения и появились
новые,
например,
беременность
после
экстракорпорального оплодотворения и переноса
эмбриона,
стимуляции
овуляции,
рекон-
структивных операций на матке, у женщин с
трансплантируемой почкой, печенью, при
аномалиях развития плода [29-31].
При решении вопроса о проведении кесарева
сечения следует учитывать противопоказания.
Известно что, риск материнских осложнений при
абдоминальных родоразрешений возрастает в 10
и более раз, а риск материнской смертности -
вдвое [8].
Несмотря на кажующуюся техническую
простоту кесарева сечения, эту операцию (осо-
бенно повторную) следует относить к разряду
Насирова З.А.,
Негмаджанов Б.Б.,
Агабабян Л.Р.
(Вестниқврача, 2012, № 2, Самарканд
сложных оперативных вмешательств с высокой
частотой послеоперационных воспалительных
осложнений, частота которых в разных клиниках
колеблется от 3.3% до 54,3% [2].
В структуре послеоперационной заболе-
ваемости одно из первых мест занимает эндо-
метрит, который при отсутствии адекватной
профилактики и лечения может стать источником
генерализованной инфекции [20].
Для выбора способа профилактики и лечения
септических заболеваний, связанных с операцией
кесарева сечения, большую роль играет
современные микробиологические исследования,
позволяющие выделять и идентифицировать
большинство
возбудителей
аэробной
и
анаэробной
бактериальной
микрофлоры,
определять их чувствительность к антибиотикам
[29-31].
Одним из существенных достижений в
акушерской практики за последнее 10-15 лет,
является анестезиологическое и реанимационное
обеспечение абдоминального родоразре- шения.
В настоящее время с целью обезболивания при
операции кесарево сечение обычно используется
эндотрахеальный наркоз, но в последние годы все
шире начинает использоваться перидуральная и
спинальная анестезия. Которая значительно
снижает процент тяжелых осложнений, как для
матери, так и плода [21].
Одним из наиболее важных факторов, оп-
ределяющих течение послеоперационного пе-
риода и исходя оперативного вмешательства в
целом, является хирургическая техника. В на-
стоящее время во всем мире наиболее часто при
проведении
кесарева
сечения
переднюю
брюшную стенку вскрывают по Пфанненшти-
лю, но начиная с 1994 г. Появились сторонники
рассечения передней брюшной стенки по Joel
Cohan [14].
Очень важное значение имеет техника на-
ложения швов на матку. Последние 5 лет со-
вершенствование оперативной техники показало
преимущества
наложения
однорядного
непрерывного шва на матку перед традиционным
двухрядным швом. Преимущества однорядного
шва заключается в сохранении трофики тканей и
лучшем заживление раны, меньшем количестве
шовного материала в области шва, более редком
развитии отеков в послеоперационном периоде, в
уменьшении
продолжительности
операции,
меньшей расходуемое™ шовного материала [35].
Традиционный в акушерской практике
шовный материал кетгут, ввиду высокой ка-
пиллярности, способности вызывать выражен-
ную воспалительную и аллергическую реакции
тканей, уже не может соответствовать со-
временным хирургическим требованиям [36, 37].
До настоящего времени продолжается со-
вершенствования техники кесарева сечения, что
получило свое развитие в работах М. Stark и
соавт. (1994 г), которые рекомендуют рассечение
передней брюшной стенки производить по Joel
Cohen. Матку после удаления последа выводят из
брюшной полости и производят ее зашивание.
Рану
на
матке
зашивают
однорядным
непрерывным хромированным кетгутом или
викриловым швом, используя метод Ре- вердена.
Перитонизацию шва на матке не производят.
Париетальную брюшину и мышцы передней
брюшной стенки также не зашивают. На
апоневроз накладывают непрерывный вик-
риловый шов. Кожу зашивают отдельными
шелковыми швами.
В настоящее время имеется много сторон-
ников проведения операции кесарева сечения по
методике М. Stark. Преимущество метода по их
данным заключается в быстроте выполнения
операции, меньшей кровопотери и более легком
извлечении плода, меньшей болезненности после
операции, меньшем риске развития тромбоза и
инфекции, снижается койкодень.
Однако, имеется много противников про-
ведения кесарева сечения по М. Stark’ у и они
аргументируют своё несогласие тем, что матку
выводить из брюшной полости не следует, что
висцеральную и париетальную брюшину следует
зашивать.
Пока имеется недостаточное количество
исследований по проблеме лактации у женщин
после кесарева сечения, хотя известно, что
акушерская и экстрагенитальная патология,
оперативный стресс, наркоз и другие факторы
оказывают влияние на лактацию [5].
Весьма важной и недостаточно исследо-
ванной является контрацепция после кесарева
сечения, особенно если учесть, что частота
абдоминального родоразрешения в нашей стране
продолжает расти. Предлагаются различные
методы контрацепции после кесарева сечения и
важно в каждом конкретном случае подобрать
адекватный метод контрацепции [17, 58,43].
Таким образом, значение кесарева сечения в
современном акушерстве продолжает возрастать,
и оно по праву занимает ведущее место среди
всех родоразрешающих операций из- за
обеспечения благоприятных исходов для матери
и плода при ряде тяжелых акушерских
осложнений и экстрагенитальных заболеваний.
Но, несмотря на решение многих аспектов ке-
сарева сечения, все еще остаётся проблема
возрастающей частоты и в связи с этим проблема
«оперированной
матки».
Необходимо
совершенствование разработки вопросов кон-
трацепции у женщин, перенесших кесарево
сечение.
Итогом высокой частоты оперативных родов
явилось нарастающее из года в год число женщин
фертильного возраста с оперированной маткой
[5, 12]. По данным Г.М. Савельевой и соавторами
[29-31] рубцы на матке занимают второе место в
структуре показаний к кесареву сечению и
составляют
13%
-
19,6%.
Материнская
заболеваемость при повторной операции в 3 - 4
раза выше, чем при родах через естественные
родовые пути [17].
Рациональная врачебная тактика диспан-
серного ведения женщин с рубцом на матке во
многом определяет их репродуктивное будущее.
Важнейшее место в этом занимают вопросы
планирования семьи, которые предусматривают
внедрение безопасных методов контрацепции не
только с целью предупреждения абортов, но и
(Вестниқврача, 2012, № 2, Самарканд
для реабилитации женщин в послеродовом
периоде [35]. Для женщин после кесарева
сечения эффективная и безопасная контрацепция
особенно актуальна [22, 36, 37].
Проблема контрацепции у женщин после
родов во многом остается нерешенной [40, 66, 9].
Анализ данных литературы показывает, что
одной из причин недостаточного использования
контрацептивных средств является отсутствие
достаточной и адекватной информации об этих
методах [16, 6].
По данным литературы, до 87% родильниц
покидают стены роддомов, не получив инфор-
мации о существовании эффективных и безо-
пасных при применении в послеродовом периоде
контрацептивов [40,16].
Известно, что прерывание беременности в
ближайшие месяцы после родов оказывает
крайне неблагоприятное влияние на общее со-
стояние здоровья женщины и её репродуктивной
системы, являясь одной из основных причин
гинекологической
заболеваемости
и
по-
следующих нарушений функции гипоталамо-
гипофизарной системы. По мнению специали-
стов, ни одно оперативное вмешательство не
сопряжено с такой опасностью для здоровья
женщины, как аборт, и может привести к тя-
желым последствиям, иногда необратимым [15].
Произведенные после оперативного родо-
разрешения
искусственные
аборты
резко
ухудшают прогноз последующей беременности.
По
данным исследователей,
риск
несо-
стоятельности рубца на матке увеличивается в 1,3
раза, преждевременной отслойки плаценты в 2,3
раза [17].
Однако, наступление беременности в первые
два года после кесарева сечения приводит к
развитию фетоплацентарной недостаточности,
рождению плода с признаками функциональной
незрелости и гипотрофии (18,7- 26%) [25]. Такая
беременность сопровождается повышенным
риском
самопроизвольного
выкидыша
и
возрастанием частоты преждевременных родов.
Кроме того, среди этих женщин значительно
чаще встречаются неправильные положения
плода, преждевременная отслойка плаценты.
Относительно оптимального срока наступ-
ления последующей беременности у женщин
перенесших кесарево сечение, нет единого
мнения. Большинство акушеров рекомендуют
для этого периода спустя 1,5-3 года после
перенесенной операции [10, 19]. Как показывают
исследования по изучению течения бере-
менности после кесарева сечения, наименьший
риск несостоятельности рубца на матке опре-
деляется при беременности через год после
операции. Выработка стратегии в области пла-
нирования семьи, по мнению специалистов,
должна базироваться на изучении репродук-
тивного поведения населения [3, 23].
В связи с определением проблемы репро-
дуктивного поведения и его влияния на основные
показатели здоровья населения в последние годы
появились исследования, посвященные изучению
влияния
условий
и
образа
жизни
на
формирование
репродуктивных
установок,
взаимосвязи
образовательного
и
обще-
культурного уровня отдельных групп населения с
решением проблем планирования семьи [13, 23].
Однако,
социальных
исследований
среди
женщин с рубцом на матке после кесарева
сечения не проводилось.
Несмотря на появившиеся исследования по
этой сложной и многосторонней проблеме, к
настоящему времени практически отсутствуют
комплексные исследования медикосоциальных
аспектов проблемы охраны репродуктивного
здоровья женщин после родов [40, 38]. Не
изучены факторы, влияющие на репродуктивный
выбор женщин после кесарева сечения.
Недостаточно
сведений
об
источниках
информаций женщин по вопросам контрацепции,
не изучена эффективность этой информации, так
же как и причины предпочтения тех или иных
методов контрацепции или отказа от них.
Среди женщин активного репродуктивного
возраста женщины после операции кесарева
сечения нуждаются в правильном консульти-
ровании по вопросам контрацепции. Многие из
них больше не хотят иметь детей или желают
подождать с рождением следующего ребенка
несколько лет [40].
Хотя для женщин после родов пригодны все
методы контрацепции, время начала каждого из
них зависит от ряда факторов, главным из
которых является грудное вскармливание.
Акушеры - гинекологи сходятся во мнении, что
консультирующий врач должен настоятельно
рекомендовать
женщинам
исключительно
грудное вскармливание в предродовом периоде и
не прекращать грудное вскармливание с целью
начала применения контрацептивов.
Контрацептивные методы, используемые
кормящими матерями, не должны оказывать
вредного воздействия на лактацию и здоровье
ребенка. При этом необходимо помнить, что
какой бы метод контрацепции не выбрала
женщина с одобрения врача, польза от его
применения намного превышает возможный
потенциальный риск и несопоставима с тем
риском, который связан с производством аборта
[9].
Таким образом, переЬ акушерами - гине-
кологами стоит задача, помочь подобрать
женщине надежный метод контрацепции, ко-
торый обеспечит ей необходимое время для
восстановления её здоровья и ухода за ново-
рожденным при отсутствии отрицательного
влияния на лактацию и развитие ребенка.
Несмотря на целый ряд работ по проблеме
послеродовой контрацепции, до сих пор отсут-
ствует единая точка зрения на возможности
Фестниқврача, 2012, № 2, Самарканд
93
раннего применения различных методов кон-
трацепции (МК) в этот период, особенно после
оперативных родов. Согласно данным S. Barber
(2007), женщины, получившие рекомендации по
планированию семьи перед родами..в 2,2 раза
чаще прибегают к эффективным средствам
послеродовой контрацепции.
Специалисты советуют обсуждать с жен-
щинами вопросы контрацепции до родов, а не
после, когда у женщины меньше времени и сил
для ознакомления с этой информацией [32].
Рекомендации в отношении начала применения
средств контрацепции после родов касаются
обеспечения дополнительной контрацептивной
защиты, когда эффективность лактационной
аменореи снижается до неприемлемо низкого
уровня.
В естественной регуляции фертильности
метод лактационной аменореи (МЛА) играет
главную роль. Однако лишь недавно МЛА стал
признанным
методом
послеродовой
кон-
трацепции: при полном или почти полном
грудном вскармливании и отсутствие менст-
руации грудное вскармливание обеспечивает
более 98% защиты от беременности в течение
первых 6 месяцев после родов. К преимуществам
МЛА относится то, что метод доступен всем без
исключения кормящим женщинам, основан на
преимуществах грудного вскармливания и, по
существу, обходится бесплатно для женщин [23].
Последние
клинические
исследования
подтвердили
теоретически
обоснованную
высокую эффективность данного метода [45].
Однако после оперативного родо- разрешения
МЛА имеет ограниченное применение, так как у
большинства женщин выявлена недостаточная
эффективность лактации как естественной
контрацептивной
защиты
вследствие
гипогалактии, частота которой после кесарева
сечения достигает 72% [1]. Восстановление
менструальной функции у кормящих грудью
женщин происходит через 4-6 месяцев, у
нелактирующих - через 1,5-3 месяца [40]. В
течение первых 3-х месяцев после кесарева
сечения менструальная функция восстанавли-
вается у 78,2-85,0% женщин [1].
Некоторые авторы считают, что, принимая во
внимание тенденцию к снижению грудного
вскармливания в общей популяции, и у женщин
после кесарева сечения в частности, должно
практиковаться
раннее
применение
контрацептивов [9, 26-28]. Что касается матерей,
применяющих дополнительное вскармливание,
нерегулярно кормящих, а также не кормящих
грудью вовсе, то им, по мнению специалистов,
контрацепция показана уже с третьей недели
после родов [18].
Программа планирования семьи преду-
смотрено применение различных методов кон-
трацепции у женщин после кесарева сечения.
Однако анализ литературы свидетельствует, что
до настоящего времени универсального способа
предупреждения нежелательной беременности в
ближайшие годы после оперативных родов, не
существует. То, что подходит одной женщине
или супружеской паре не подойдет другим.
Применение традиционных (ритмический
метод, прерванный половой акт, спринцевание) и
барьерных
(презервативы,
цервикальные
колпачки, губки, диафрагмы, спермициды)
методов контрацепции у женщин после
перенесенного кесарева сечения не имеет
принципиальных отличий от общей популяции.
Рациональность применения барьерных видов
контрацепции
заключается
не
только
в
предупреждении нежелательной беременности,
но и в профилактике инфекций, передающихся
половым путем [49].
Основным недостатком барьерных методов
является связь их использования с половым
актом, требующая высокого уровня мотиваций. К
сожалению,
эффективность
этих
видов
контрацепции после родов (12 - 35%) значи-
тельно уступает эффективности внутриматоч-
ной и гормональной контрацепции [40].
Использование такого метода контрацепции
как женская стерилизация, остается спорным
вопросом кесарева сечения. Эффективность
этого вида контрацепции достигает 100%.
Однако, следует отметить, что выполнение этой
операции
требует
осознанного
решения
женщины, её полной информативности. Этот
метод
контрацепции
наиболее
часто
практикуется при повторной операции кесарева
сечения [17].
В последние годы вырос интерес к разработке
принципов
применения
гормональной
контрацепции. По статистическим данным М3
РУз, из числа женщин фертильного возраста в
среднем 30,6% используют гормональную
контрацепцию в виде таблеток и инъекций. В
литературе очень много данных принципов
применения гормональной контрацепции в
ближайшие месяцы после родов, но очень мало
работ, касающихся изучения этого вопроса у
женщин с рубцом на матке.
Применение оральных контрацептивов (ОК)
обеспечивает высокую эффективность (до 99%).
Их действие легко обратимо, физиологический
ритм секреции гонадотропных гормонов и
овуляция у 95 - 97% женщин восстанавливается к
3-му месяцу после отмены препарата [27]. Кроме
того, они оказывают лечебное воздействие при
эндометриозе, предменструальном синдроме,
альгодисме-
норрее,
дисфункциональных
маточных
кровотечениях,
функциональных
кистах яичников, гиперпластических процессах
эндометрия [42, 60, 44].
С целью контрацепции в послеродовом пе-
риоде в первую очередь используются гестагены
(мини - пили). В подавляющем большинстве
исследований при применение чистых гестагенов
не обнаружено их влияние на грудное
вскармливание в отличие от комбинированных
оральных
контрацептивов,
уменьшающих
продукцию молока [40, 26-28]. По заключению
ВОЗ, нет ограничений к применению таблети-
рованных ОК, содержащих только гестагены у
кормящих матерей, начиная с 6-ой недели по-
<Всстник^врача, 2012. % 2, Самарканд
еле родов и кесарева сечения. Однако В.Н.
Прилепская [27] полагает. что целесообразно
более раннее назначение мини - пили у лакти-
рующих и некормящих матерей (в первые 3-4
недели).
Следует помнить, что при применение гес-
тагенов в йервые недели после родов и кесарева
сечения, весьма вероятны мажущие кровянистые
выделения из половых путей [26-28, 54. 55, 56].
В литературе дискутируется вопрос о воз-
можном применении после родов и кесарева
сечения
прогестагенов
пролонгированного
действия, к которым относятся инъекционные
препараты типа «Депо - Провера » и подкожный
имплантат «Норплант». Они также высо-
коэффективны и не влияют на лактацию и раз-
витию ребенка [26]. Вместе с тем их действие
рассчитано на длительный промежуток времени,
в течение которого отмена препарата не
возможна, кроме того, при их использовании
также не редки кровянистые выделения, а инъ-
екции препарата, введение и удаление капсул
имплантата требуют присутствия специально
обученного медицинского персонала [23].
Эстрогенный компонент КОК может инду-
цировать тромбоэмболические осложнения в
раннем послеродовом периоде, нарушения ме-
таболизма липидов и печеночную дисфункцию
[46, 51]. Кроме того. ЭЭ подавляет лактацию [47].
Так в исследовании M.Tankeyoon и соавторов
через 18 недель применения КОК, содержащего
30 мкг ЭЭ, количество молока снизилось на
41,9% по сравнению с 61% в контрольной группе
[50].
Не исключается также теоретическая воз-
можность влияния стероидов на развитие печени
и мозга новорожденных [18]. В этой связи в
рекомендациях ВОЗ. КОК для кормящих женщин
не рекомендованы до 3-х недель после родов
(риск
их
использования
превышает
преимущества), а для кормящих абсолютно
противопоказаны до 6-ой недели и не реко-
мендованы до 6-и месяцев [9].
Ряд работ посвящены изучению метода
В.М.К. (Внутриматочная контрацепция) у
женщин после родов. По мнению большинства
акушеров - гинекологов, ВМК остается наиболее
популярным методом контрацепции у женщин
репродуктивного возраста [26. 62]. Во многих
странах Азии, Ближнего Востока и Латинской
Америки, среди которых по абсолютной
численности пользователей лидирует Китай
(почти 79 миллионов женщин репродуктивного
возраста), а в процентном отношении - КНДР
(49%) [48] и Узбекистан (46,1%) [7]. В России его
применяют 14,5%. женщин репродуктивного
возраста (Гос. Доклад о состоянии здоровья
населения Рос. Фед. В 2005г). Метод ВМК
достаточно
полно
отвечает
требованиям,
предъявляемым к средствам предупреждения
беременности. Он является обратимым, высо-
коэффективным (98 - 99,5%), не обладает сис-
темным влиянием на организм женщины, удобен
в применении, доступен для разных социальных
групп, не требует постоянного самоконтроля,
кроме того, может применятся длительно и
непрерывно [56. 67].
Среди научных публикаций работы, по-
священные изучению вопросов ВМК у женщин,
перенесших кесарево сечение, единичны. Все
исследователи полагают, что при правильном
подборе применение ВМК не оказывает
отрицательного влияния на течение после опе-
рационного периода, частоту осложнений,
лактационную функцию, а в последующем и на
восстановление
менструальной
функции.
Частота осложнений данного метода не выше
такового в целом по контингенту, использую-
щему ВМК [68].
Восстановление фертильности после уда-
ления контрацептива происходит в среднем через
1-2 месяца [26]. Для женщин, не имеющих
противопоказаний к методу и продолжающих
грудное
вскармливание,
ВМК
становятся
методом выбора в стабильном моногамном браке
[54, 62].
В настоящее время существуют не менее 20
видов внутриматочных средств разнообразных
форм. Для их изготовления используют серебро,
медь, пластмассу; один из видов содержит
левоноргестрел («Мирена», «Shering», Германия)
[28].
Появились
публикации
о
новом
медьсодержащем контрацептиве без боковых
ветвей под названием «Gyne Fix» [47].
Медьсодержащие и инертные ВМК можно
использовать и у кормящих матерей, так как эти
средства не влияют на количество и состав
грудного молока [65]. При использовании ле-
воноргестрелсодержащей ВМК в грудном молоке
обнаруживается
небольшое
количество
гестагена, однако такая низкая контрацепция
этого гормона не оказывает влияния на развитие
и здоровье ребенка [33].
Частота наступления беременности при
правильном применении медь/ гестагенсодер-
жащих ВМК колеблется от 0,1 до 1,5%, при
использовании инертных ВМК достигает 2-4%
[60].
Случаи перфорации матки, по последним
данным, редки - не более 1,3 на 1000 введений
ВМК [26, 28]. Исследования проведенные в
Китае (в течение 17 лет), в Бельгии и в Мексике
показали, что при введении ВМК во время
кесарева сечения с размещением его у дна матки
под непосредственным зрительным контролем не
наблюдалось случаев перфорации матки, редко
наблюдались инфекционные осложнения и
кровотечения. Введение ВМК в ходе кесарева
сечения не оказывало влияния на характер лохий,
инволюцию
матки,
продолжительность
послеродовой госпитализации [23]. Этот вопрос
имеет особое значение для женщин после
кесарева сечения. Вопрос перфорации матки в
отдаленные сроки после оперативных родов,
несомненно, связан с проблемой заживания
рубца на матке.
В настоящее время в литературе малочис-
ленны и противоречивы данные о морфологи-
ческих исследованиях эндометрия и рубца на
матке при использовании ВМК после кесарева
сечения. Вместе с тем, конкретных данных о
влиянии раннего введения ВМК на состояние
(Вестниқврача, 2012, № 2, Самарқаид
рубца на матке в литературе нет.
Частота экспульсии ВМК варьируется от
1,2% до 13% [27, 60]. Основным недостатком
ВМК после родов и кесарева сечения является
увеличение случаев экспульсии ВМК, так как в
этот период матка резко сокращается, а шейка
матки расширена. Для снижения коэффициента
экспульсии
некоторые
исследователи
предлагают
использовать
медьсодержащий
контрацептив, который вводится в матку не
позднее, чем через 10 минут после рождения
последа [61].
По данным [70] введение ВМК не позднее,
чем через 48 часов после родов, не повышает
риска инфицирования, перфорации или крово-
течения, при этом коэффициент экспульсий в
течение последующих 6 месяцев варьирует от 6
до 15 случаев на 100 женщин. Если ВМК не был
введен сразу после родов, некоторые авторы
рекомендуют подождать 6-8 недель, так как
наибольшая частота экспульсий наблюдается в
период от 1-2 дней до 6 недель после родов [55].
По данным ряда авторов, при введении ВМК
непосредственно в ходе операции кесарева
сечения случаи экспульсии контрацептива,
наблюдаются довольно редко (реже, чем при
введении ВМК после родов) [49].
В клинических исследованиях ВМК. типа
Cooper - Т380 и Multiloid Си 375 не было вы-
явлено каких - либо статистически значимых
различий в показателях эффективности, случаев
экспульсии ВМК или удаления средства из- за
кровотечения или болевых ощущений через 12 и
24 месяца после введения ВМК при сравнении
групп кормящих и некормящих грудью женщин
[50].
Существуют мнения, что при назначении
ингибиторов синтеза простагландинов риск
развития экспульсии ВМК и болевого синдрома
значительно уменьшается [46]. Хороший эффект
противовоспалительных
нестероидных
препаратов авторы объясняют их выраженным
антипростагландиновым действием, ввиду чего
они полезны и при кровотечениях, так как
доказана роль повышения уровня простаглан-
динов в патогенезе отмеченных осложнений.
Другие [57] отмечают, что назначение ингиби-
торов синтеза простагландинов, в частности
ибупрофена, не влияет на частоту болевого
синдрома при применении ВМК.
До настоящего времени продолжается об-
суждение вопроса о времени введения ВМК
после кесарева сечения. Следует подчеркнуть,
что введение ВМК сразу после родов может
считаться оправданным только при отсутствии
таких отклонений, как затяжные роды, дли-
тельный безводный промежуток, разрывы шейки
матки 2 - степени, плотное прикрепление
плаценты, ручное вхождение в полость матки,
кровотечение в послеродовом и раннем
послеродовом периоде, несостоятельность рубца
на матке [18].
По мнению Чернухи Е.А., при проведении
кесарева сечения внимание должно быть скон-
центрировано, в первую очередь, на правильном
техническом выполнении операции и введении
послеоперационного
периода,
а
вопросы
контрацепции можно решать позже [36].
Рекомендации ВОЗ содержат следующие
положения по использованию ВМК после са-
мопроизвольных родов и кесарева сечения:
1)
Преимущества введения ВМК в течение
первых 48 часов после родов в целом превышают
теоретический или подтвержденный риск
использования.
2)
в период с 48 часов до 4 недель введение
любых ВМК не рекомендовано;
3)
после 4 недель можно вводить любые
ВМК по показаниям;
4)
при послеродовых септических ослож-
нениях все ВМК абсолютно противопоказаны.
(Медицинские критерии приемлемости для
использования методов контрацепции, 2004).
По мнению Прилепской В. Н. и соавт., це-
лесообразно вводить ВМК начиная
с 6-8
недель
послеродового периода [27].
Имеются данные о том, что у лактирующих
женщин введение ВМК протекает менее бо-
лезненно, реже наблюдаются боли и кровоте-
чения после введения, чем у некормящих [38, 40].
Побочные реакции и осложнения при ис-
пользовании медьсодержащих ВМК у женщин
после родов включают гиперполименоррею (2,7 -
19%), боли внизу живота (10,8%), ациклические
кровянистые выделения (8,1%) и воспалительные
заболевания органов малого таза (1,6 - 2,7%) [23].
Несмотря
на
повышенную
частоту
воспалительных заболеваний органов малого
таза при использовании ВМК, она не
представляет большого риска для женщин,
имеющих стабильную половую жизнь [48].
В научной литературе имеются публикации,
рассматривающие
главенствующую
роль
внутриматочных контрацептивов в возникно-
вении воспалительных процессов органов ре-
продукции с акцентом на тяжелое течение
воспалительного процесса на фоне контрацепции
[4], Т.А. Максименко и соавторы (1996)
указывают частоту 25,9 - 31,8%. В 1980 г. Р.
Senanayke и D. Kramer опубликовали обзор 25
исследований, проведенных в нескольких
странах мира, и пришли к выводу, что женщины
с ВМК являются группой риска по возник-
новению ВЗОМТ и трубного бесплодия [63]. По
их результатам риск ВЗОМТ на фоне ВМК в 9 раз
выше, чем у пациенток, не пользующихся
внутриматочной
контрацепцией.
Такие
публикации
способствовали
значительному
снижению применения метода во всем мире.
Однако, как показали дальнейшие исследования,
за исключением первых недель после введения
ВМК,
риск
возникновения
ВЗОМТ
представляется небольшим для женщин, которые
состоят в стабильной половой связи и не имеют
других партнеров [70]. Несколько большая
вероятность возникновения ВЗОМТ наблюдается
лишь в первые 20 дней после введения ВМК [68].
Воспалительные заболевания, возникающие
через 3-4 месяца, не связаны с введением ВМК, а
имеют другую при
Фестник.врача, 2012,
2, Самарканд
чину [26-28].
Некоторые авторы, для уменьшения риска
возможных осложнений воспалительного ха-
рактера рекомендуют с профилактической целью
назначать антибиотики широкого спектра
действия [64]. Другие исследователи не выявили
положительного влияния антибактериальной
профилактики при введении ВМК с целью
снижения частоты ВЗОМТ [49].
Одними из наиболее распространенных
побочных реакций, из-за которых вынуждены
досрочно удалять ВМК. являются нарушения
менструального цикла. Они могут проявляться
большей интенсивностью кровотечений, уве-
личением периода менструации (гиперполи-
менорея) и межменструальными кровянистыми
выделениями. Процент таких осложнений, по
мнению специалистов, колеблется от 1,5 до 24%
[28], при введении медьсодержащих средств
варьирует от 4,4 до 13,1 на 100 женщин в течение
года использования [60]. Медьсодержащие
контрацептивы могут повышать менструальную
кровопотерю на 20-50% на протяжении первых 6-
12 месяцев контрацепции, после чего уровень
кровопотери
постепенно
возвращается
к
исходному показателю [57]. Установлено, что
средства,
высвобождающие
прогестаген,
снижают объем кровопотери на 40-50% по
сравнению с уровнем до введения ВМК.
Наилучшие результаты дает ВМК «Мирена»,
который считают средством профилактики
железодефицитной
анемии
на
фоне
внутриматочной контрацепции [26. 71].
Возможны межменструальные кровянистые
выделения, особенно в первые 3 месяца после
введения ВМК. Процент женщин с такими
осложнениями выше при применении инертных
средств,
чем
при
использовании
медьсодержащих ВМК. Межменструальные
кровянистые выделения при использовании
внутриматочных гормональных средств, вы-
свобождающих прогестаген, наблюдается чаще,
чем при применении немедикоментозных и
медьсодержащих, но объем крови, теряемый при
этом пациентками, меньше [51, 68]. Повышение
эндогенной продукции простагландинов в
эндометрии - одна из причин увеличения
менструальной кровопотери, дисменореи и
усиления маточных сокращений [27]. При риске
возникновения
нарушений
менструального
цикла целесообразно использование до и в
течение первых 2-3 циклов комбинированного
метода,
состоящего
в
параллельном
использовании монофазных контрацептивов.
Сочетание этих двух методов контрацепции
способствует более быстрой адаптации орга-
низма к контрацептиву, вследствие изменения
биохимической среды полости матки и морфо-
логии эндометрия [34].
Остается малоизученным влияние ВМК на
процессы репарации в области рубца на матке.
Восстановление разреза на матке после кесарева
сечения происходит за счет грануляционной
ткани, которая постепенно замещается со-
единительной и вросшими в нее волокнами
мышечной ткани. Кровеносные сосуды в области
рубца на матке располагаются неравномерно,
дифференциация их нарушена. Сосудистые
нарушения отмечаются не только на месте
разреза, но и на значительном расстоянии от него.
Это ведет к вторичному фиброзированию
значительной части миометрия. Дистрофические
изменения нервных стволов приводят к
патологической импульсации и дальнейшему
нарушению трофики. Однако исследования
последних лет показывают, что функциональное
состояние миометрия с наличием полноценного
поперечного рубца на матке в нижнем сегменте и
миометрия интактной матки не различается [22].
Таким образом, несмотря на пристальное
внимание к проблеме контрацепции клиници-
стов, многие вопросы, связанные с применением
современных видов контрацепции после кесарева
сечения остаются дискутабельными.
В частности, у нас в стране не проводились
исследования, посвященные изучению репро-
дуктивного и контрацептивного поведения среди
женщин, перенесших кесарево сечения, не
проводилась оценка методов контрацепции и
влияние их на рубец матки, недостаточно
проанализированы оптимальные сроки введения
и
отдаленные
результаты
использования
внутриматочных контрацептивов.
Изучение
факторов
репродуктивного
поведения и их влияния на выбор метода
предупреждения нежелательной беременности
среди женщин с рубцом на матке представляется
весьма актуальным и, во многом, определяющим
для разработки мероприятий по снижению числа
абортов,
увеличению
межгравидар-
ного
интервала и расширению использования контра-
цептивных средств.
Литература
1. Абусуева З.А. Состояние лактационной функции в зависимости от экстренности проведения кесарева сечения /
З.А. Абусуева, Т. Х.-М/Хашаева, АААрсланбекова // Рос. вести, акушера-гинеколога. - 2001. - №1. - С. 24-26. 2.
Айламазян Э.К., Кузьминых Т.У. Особенности репарации миометрия после операции кесарева сечения. //
Акушерство и гинекология, -2008. -№1. -С.34-36. 3. Альбицкий В.Ю. Репродуктивное здоровье и поведение
женщин России. / В.Ю. Альбицкий. А.Н. Юсупова, Е.И. Шарапова. И.М. Волков - Казань; Медицина, 2001. -248с.
4. Аминодова И.П. Клинико-морфологические изменения эндометрия в зависимости от длительности
внутриматочной контрацепции и типа контрацептива / И.П.Аминодова, Л.П. Перетятко, И.К. Богатова//
Актуальные проблемы здоровья семьи: Сб. науч, тр., посвящ. 20-летию основания ин-та -Иваново, 2000,- С. 155-
158.5. Ананьев В.А., Победин- ский Н.М., Баранов О.В. Выбор способа рассечения матки в нижнем сегменте при
кесаревом сечении // IV Российский форум «Мать и дитя»: тез. докл. -Ml, 2002. -С. 154-155. 6. Армашевская О.В.
Роль средних медицинских работников в повышении медицинской грамотности населения / Армашевская О. В..
Волков И.М., Зверева И.В. и др. // Рос. вести, акушера-гинеколога - 2002. - №1. -С.11-13.7. Аюпова Ф.М.,
Хамдамова М.Т. Клинические аспекты применения медьсодержащих внутриматочных контрацептивов //
O’ZBEKISTON tibbiyot jumali, -2010. -№6. -С. 59-64. 8. Болотова О.В. современные возможности оценки состояния
рубца на матке после кесарева сечения // Акушерство и гинекология. -2009. -35. -С.7-9. 9. Вихляева Е.М.
Возможность выбора и приемлемость различных методов контрацепции после родов / Е.М. Вихляева, Е.И.
Николаева// Акуш. и гин. -2003. -№6. -С. 20-24. 10. Гущин И.В., Менгниязова З.Г., Онищенко С.А., Майбородова
О.В. Роль эхографической оценки состояния зоны послеоперационного рубца в определении тактики
родоразрешения у беременных, перенесших в прошлом кесарево сечение
И
Г/ Российский форум «Мать и дитя»:
тез. докл. -М., 2002. -С.262-263. 11. Джалалов У. Д. Кесарево сечение. Безопасный выход или угроза будуше-
■Вестник, врача, 2012,
Л6
2, Самарканд
му. Доктер ахборотномаси. № 3 2009 г. Часть I. с. 93-94. 12. Иванова О.Г. Кесарево сечение в анамнезе. Выбор
метода родоразре- шения/О.Г. Иванова, Р.И. Шалина, М.А. Куснер, П.А. Клименко, Е.Я. Карганова// Акуш. и тин.
-2003. -№2.
-С.
29-32.13. Камышева О.Н. Этико-правовые проблемы искусственного аборта и его профилактики:
Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.33. - Казань, 2001. -23с. 14. Караганова Е.Я.. карабанович Я.В., Грабовский
В.М. // Материалы 9-го Всероссийского науч, форума «Мать и дитя». - М., 2007. -С.104-105.15. Кваша Е. Аборты в
России / Е. Кваша. Т. Харькова
И
Планирование семьи. -2001. -№ 1. - С. 11- 15.16. Косарева Е.А. Факторы, влияющие
на репродуктивное поведение женщин: Автореф. дисс.... кавд. мед. наук: 14.00.33. - М., 2000. -20с. 17.
Краснопольский В.И. Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке как альтернативный и безопасный
метод родоразрешения / В.И. Краснопольский. Л.С. Логутова
И
Акуш. и гин. -2000. -№5. -С. 17-22. 18. Кузнецова
И.В.. Твалчре- лидзе М.Ю., Ананьев В.А., Коновалов В.А. Гинекология’. -2008; 4 (10). 19. Кузьмина Т.А.
Комплексная оценка состояния плода и акушерская такгика у беременных с рубцом на матке после операции
кесарева сечения: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 2002. - 24с. 2и. Кулаков В.И.. Чернуха е.А., Комисарова Л.М.
Кесарево сечение. // М., Триада-Х, -2004. -320 с. 21. Курцер М.А. Перинатальная смертность и пути ее снижения //
Автореф. дисс.... доктора мед. наук. М.. -2001. -49с. 22. Логутова Л.С. Критерии диагностики состояния рубца на
матке после кесарева сечения / Л.С. Логутова /7 Рос. вести, акушера-гинеколога. -2003. -№i. -С.59. 23. Матвеева Е.Г.
Оптимизация методов контрацепции у женщин после кесарева сечения.// Автореф. дисс.... канд. мед. наук. Казань,
2000. 24. Пахомова Ж. Е.. Ан А. В. Материнская летальность после кесарева сечения Проблемы репродукции, 3.
2010 с. 83-86.25. Пестова Т.Н., Брюхина Е.В.. Пестов А.С. Медико-социальные аспекты внугоимагочнои
контрацепции и состояние здоровья женщин при ее сверхдлительном использовании // Гинекология. -2003. -т.5. -
N»6. -С.210-212.
26.
Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Назарова Н.М. Контрацептивные и лечебные аспекты
современных методов контрацепции: (клинические лекции). М.: МЕД- пресс-информ. -2006. 27. Прилепская В.Н.
Гормональная внутриматочная левоноргестерол - рилизинг - система / В.Н. Прилепская, Л.И. Острейкова //
Гинекология - 2002. -№1. -С. 21-28) 28. Прилепская В.Н. Внутриматочная контрацепция / В.Н. Прилепская, Ф.С.
Ревазова // Рос. веста, акушера-гинеколога. -2001. -№2. -С. 60-64.29. Савельева Г.М. Кесарево сечение и его роль в
современном акушерстве
И
IX Российский форум «Мать и дитя»: тез. докл. -М., 2008. -С. 10-15. 30. Савельева Г.М..
Курцер М.А. и др. //Акуш. и гин. -2005. -№3. -С.3-7. 31. Савельева Г.М. Роль кесарева сечения в современном
акушерстве / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина. О.Г. Иванова, Л.Х. Ероян
И
Сб. научн. материалов. Актуальные вопросы
акушерства и гинекологии. -М., 2001 - 2002. - т.1. -№1. -С.81-82. 32. Фролова О.Г., Токова 3.3 Основные показатели
деятельности акушерско-гинекологической службы и ре- Екгивного здоровья. // Акуш. и гин. -2005. 1: 3-6. 33.
Хабаш Э.С. Современные аспекты гормональной контрацепции / Э.С.
а // Рос. мед. журн. -2004. -№1. -С.38-42.34. Хабаров С.В. внутриматочная контрацепция: эффективность,
побочные явления и осложнения / С.В. Хабаров
И
Вести, новых мед. технологий. -2001. -№1. -С.52-53. 35. Хорга М.
выбор и использование методов предупреждения нежелательной беременности в России / М. Хорга, В.И. Кулаков,
Е.М. Вихляева и др.
И
Планирование семьи. - 2000. -N»3-4. -С. 10-13. 36. Чернуха Е.А. Нормальный и
патологический послеродовой период. (руководство).-М.: Гэотар-Медиа, 2006.37. Чернуха Е.А. Кесарево сечение //
Родовой блок. - М., Триада. -2003. -С.623-685. 38. Чивйльгина В.В. Обоснование дифференцированных
контрацептивных технологий у женщин в послеродовом периоде: Автореф. дисс.... канд. мед. наук: 14.00.01. - М.,
2003. -22с. 39. Юсупова А.Н. Аборты: региональные особенности, причины, стратегия и тактика профилактики
(комплекс, клинико-соц. исслед.): Автореф. дис. ...д-рамед. наук: 14.00.33. -М., 2001. -47с. 40. Иглов В.В.
Особенности репродуктивного поведения и контрацепции у женщин после родов: Автореф. дис.... канд. мед. наук:
14.00.01.-М. 41. Alran S. Differences in management and results in term-delivery in nine European referral hospitals:
descriptive study / S.Alran. O.Sibony, J.F. Ouiy, D. Luton. P.BIot
H
Eur. J. Obstet Gynecol. Reprod. Biol. - 2002. -# 103. -
P.4-13. 42. Blackbum R.D. Oral contraceptives - an update
I
R.D. Blackbum, A. Cunkel- man, V.M. Zlidar // Popul. Rep.
Am. -2000. -Vol.28. -41. -P.1-16. 25-32. 43. Bowes, Watson A.J. Risk Factors at Caesarean Section and Failure of
Subsequent 'I rial of Labour // Obstet. Gy necol. Sun- . -2002. -Vol.57. -P. 422-423. 44. Burkman R.T. Cunent perspectives
on oral contraceptive use/R.T. Burkman. J.A. Collins, L.P. Shulman, J.K. Williams//Am. J. Obstet. Gynecol. -2001.-Vol.
185 (2 Suppl.). -P.4-12. 45. Briggs G. G, Freeman R. K., Yaffe S. J.: Drugs in Pregnancy and Lactation, 7th ed. Baltimore,
Williams & Wilkins, 2005.46. Brill S.R. Contraception
I
S.R. Brill, W.D. Rosenfeld // Med. Clin. North’Am. -2000. -Vol.84.
-44. -P.907-925. 47. Geyoushi B.E. gyneFix: a L’K experience / B.E. Geyoushi, S. Randall, R.W. stones // Eur. J. Contracept.
Reprod. Health Care -2002. -Vol.7. -4 1. -Р.7-Г4. 48. Ghazal- Aswad S. A study on the knowledge and practice of
contraception among men in the United arab emirates / S. Ghazal-Aswad, S. Zaib-Un- Nisa, D.E. Rizk et al. // J. Fam. Plann.
Reprod. Health Care -2002. -Vol.28. -4 4. -P. 196-200.49. Grimes D. A.. Schulz K. F.. Van Vliet H et al: Immediate post-
partum insertion of intrauterine devices. Cochrane Database Syst Rev 2:CD003036.2001.50. d'Arcangues C.: Worldwide
use of intrauterine devices for contraception. Contraception 75:S2, 2007. 51. Diaz J. Acceptability and performance of the
levonorgestrel- releasing intrauterine system (Mirena) in Campinas, Brasil / J.Diaz, L.Bahamondes, I.Monteiro et al. //
Contraception -2000. -Vol.62. -# 2. - P.59-61. 52. Dimitrov A. Analysis or indications for a repeat Cesarean section /
A.bimitrov. K.Krutseva, A. Nikolov, A. Nalbanski
H
akush. Ginekol. -2002. -vol.42. -4 1 -P.7-10. 53. Guihard P. Trends in
risk factors for caesarean sections in France between 1981 and 1995: lessons for reducing the rates in the future / P. Guihard.
B. Blondel // Brit. J. Obstet. Gynecol. -2001. -Vol. 108. -41. -P.48-55. 54. Hamerlynck J.V. Modem intra-uterine
contraception: a better option / J.V. Hamerlynck, M. Kniuist // Ned. Tiidschr. Geneeskd. -2001. -Vol.143. -434. - P.1621-
1624. 55. Hernandez Valencia M. Use of modified intrauterine device (IUD) TCu 380 with chromium filaments in the
immediate Жит / M. Hernandez Valencia, Flores L.C. Becerril // Ginecol. Obstet. Mex. -2000. -48. -P.70-76. 56. Hubacher
D. Noncontraceptive enefits of intrauterine devices: a systematic review / D. Hubacher, D.A. Grimes // Obstet. Gynecol..
Surv. -2002. -Vol.57. -42. - P.120-128. 57. Johansen J.R. Insertion of intrauterine device in general practice. W'hich women
choose the IUD, and how is the procedure done? J.R. Johansen, M. Dupont, E.B. Obel // Ugeskr. Laeger. -2001. -Vol.163.
-434. -P.4574-4577. 58. Lieberman E. Risk factors for uterine rupture during a trial of labor after caesarean section '/Clin.
Obstet. Gynecol. 59. Leung G.M. Rates of caesarean births in Hong Kong: 1987-1999/G.M. Leung, Т.Н. Lam, T.Q. Thach
et al. // Birth -2001.-Vol.28. -43. -Р.166-Г72.60. Mamet H. intrauterine devices in general practice: a prospective study of
300 insertions ' Н. Mamet, F. Golfier, F. Vollerin et al. //J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod - 2002,-Vol.31. - 5. -P.465-470.
61. Mohamed S.A. Acceptability' for the use of postpartum intrauterine contraceptive devices: Assiut experience / S.A.
Mohamed,M. A. Kamel, O.M. Shaaban, H.T. Salem // Med. Prine. Pract -2003. -Vol 1. 3. - P. 170-175. 62. Olatinwo A.W.
Intrauterine contraceptive device (IUCD): socio - demographic characteristics of acceptors, acceptability and effectiveness
in a teaching hospital in Nieeria / A.w. Olatinwo, M. Anate, O.R. Balogun. M.O. Alao// Niger J. Med. -2001. -Vol. 10. -41.
-P. 14-17. 63. Ozalp S. Should endometrial hyperplasia be regarded as a reason for abnormal uterine bleeding in users of the
intrauterine contraceptive device? / S. Ozalp, S. Kabukcuoglu, H.M. Tanir// Eur. J. Contracept. Reprod Health Care - 2003.
-Vol.8. -48. -P. 17-20. 64. Ramirez Higaldo A. Use of the intrauterine device: efficacy and safety / A. Ramirez Higaldo, E.
Pujol Ribera // Eur. J. Contracept. Reprod Health Care - 2000. -Vol.5. -43. -P. 198-207. 65. Rodrigues da Cunha A.C.
Intrauterine device and maternal copper metabolism during lactation / A.C. Rodrigues da Cunha, J.G.Dorea, A.A. Cantuaria
// Contraception -2001. -Vol.63. -41. -P.37-39. 66. Schor N. Women and contraception: knowledge and use of contraceptive
(Вестниқррача, 2012, % 2, Самарканд
QR
methods / N. Schor, A.F. Ferreira, V.L. Machado et al. // Cad Saudc Publica -2000. -Vol. 16. -42. -P.377-384. 67. Stanwood
N.L. Obstetriciangynecologists and the intrauterine device: a survey of attitudes and practice /N.L. Stanwood, J.M. Garnett,
T.R. Konrad // Obstet. Gynecol. - 2002. -Vol. 99, -42. -P. 275-280. 68. Stewart A. The effectiveness of the levonorgestrel -
realizing intrauterine svstem in menorrhagia: a systematic review / A. Stewart, C. Cummins, L. Gold et al. // Brit. J. Obstet.
Gynecol. -2001. -Vol. 108.-41. -P. 74-86. 69. Thonneau P.F., Almont ТЕ: Contraceptive efficacy of intrauterine devices.
Am J Obstet Gynecol 198:248. 2008 [PMID:-18221924]). 70. Welkovic S. Postpartum bleeding and infection after post-
placental IUD insertion
I
S. Welkovic, L.O. Costa, A. Faundes et al. // Contraception -2001. -Vol. 63. -43. -P. 155-158. 71.
Wildcmeersch D. Intrauterine contraception in the year 2001: can intrauterine device use be revived with new improved
contraceptive technology? / D. Wildemeersch, E. Schacht, M. Thiery, H. Van Kets// Eur. J. Contracept. Reprod Health Care
-2000. - Vol. 5. -44. -P.295-304. 72. Wu W.L. Caesarean delivery in Shantou, China: a retrospective analysis of 1922 women
/ W.L. Wu // Birth - 2000. -Vol.27. -42. -P.86-90.73. Zanetta G. Changes in cesarean delivery in an Italian university'
hospital, 1982-1996: a comparison with the national trend / G. Zanetta. A. Tampieri, I. Curnado et al. // Birth -1999. -Vol.
26. -43. -P. 144-148.
