Фестниқврача, Самарканд
2012, № 3
(Doctor axfiorotnomasi, Samarqand
Тилляшайхов М.Н.,
Хасанов Ш. Т,
Абдикаримов М.Г.,
Бабакулов Ш.Х.,
Абдусаматов Н.Т.
Не всем больным после радикальной цистэктомии
удается осуществить континентный вариант деривации
мочи, в связи с общим тяжелым состоянием или
распространенным опухолевым процессом и им при-
ходится выполнять накожное неконтролируемое отве-
дение мочи, путем уретерокутанеостомии или выпол-
нения операции Брикера (тонкокишечный кондуит,
выведенный на кожу), что значительно ухудшает ка-
чество жизни этих пациентов, особенно, учитывая
трудности получения современных эффективных, но
дорогостоящих мочеприемников [1,3, 5, 7]. Несколько
более щадящей является методика отведения мочи в
непрерывный кишечник путем неосигмоцисгис и ее
модификация с созданием резервуара низкого давления
(Mainz-pouch И), или формирования ректального
мочевого пузыря, но и в этом случае, часто больные
трудно адаптируются к изменениям функционирования
кишечника, а кроме того, этот метод сопряжен с
достаточно высокой частотой осложнений [2,4,6, 8].
Материал и методы. В анализ вошли истории
болезни 79 больных раком мочевого пузыря, которым
выполнили радикальную цистэктомию с одновремен-
ным формированием мочевого резервуара из илеоце-
кального угла и восходящей толстой кишки (30 больных,
1-я группа) и модифицированной неосиг- моцистис (49
больных, 2-я группа).
Возраст больных в 1-й группе 40-60 лет (47,3±2,5), а
во 2-й гр. - 40^-72 лет (48,8±3,6). У всех больных 1-й
группы был переходно-клеточный рак, во 2-й группе
помимо этой гистологической формы, выявленной у 46
больных, наблюдали по 1 случаю аденокарциномы.
плоскоклеточного и недифференцированного рака.
Таблица 1
Существенными различиями между группами
оказалось преобладание случаев с наличием метастазов
в регионарные лимфоузлы во 2-й группе (16,7% в 1-й гр.
и 38,8% во 2-й гр.), в том числе у больных с 4-й стадией
развития опухоли.
Методика формирования континентного тол-
стокишечного мочевого резервуара. Этот вариант
континентной деривации мочи по сути представляет
модифицированную методику операции «Indiana-
pouch». Суть сделанных модификаций заключается в
отказе от детубуляризации кишечного резервуара, а
также в том, что была изменена методика уретеро-
резервуарного анастомоза, который осуществляли
путем формирования широкого анастомоза спатули-
рованных мочеточников, сшитых в одну трубку, с
кишечным резервуаром для профилактики стеноза
уретеро-кишечных анастомозов, а также в сохранении
аппендикса, через который формировали доступ для
эвакуации мочи путем самокатетеризации резервуара.
Последняя модификация объясняется те.м. что в лите-
ратуре имеются описания случаев сложностей, возни-
кающих при катетеризации мочевого резервуара Indi-
ana-pouch, сформированного по классической методике.
Эту операцию выполнили у 30 пациентов одно-
моментно с радикальной цистэктомией.
Под эндотрахеальным наркозом производили
средне- и нижне-срединную лапаротомию, огибая пупок
слева. По общепринятой методике выполняли
радикальную цистпростатэктомию с подвздошной и
тазовой лимфодиссекцией. Мочеточники пересекали.
отступя 2,5-3 см от места впадения в стенку мочевого
пузыря. Выделяли и резецировали илеоцекальный
сегмент; состоящей из 8-10 см терминального отдела
подвздошной кишки, слепой кишки и 25-30 см восхо-
дящей ободочной кишки на питающих сосудах бры-
жейки. Непрерывность кишечника восстанавливали
путем илео-коло-анасгомоза.
Оба мочеточника мобилизировали, рассекали по
длине до 1,5-2 см, их края сшивали между собой не-
прерывным атравматичным швом и анастомозировали
единым устьем с концом подвздошного сегмента мо-
чевого резервуара с предварительным стентированием
мочеточниковыми катетерами (рис.1).
В полость мочевого резервуара устанавливали
дренажную трубку, которую вместе с мочеточниковыми
катетерами выводили на кожу передней брюшной
стенки через контрапертуры из мочевого резервуара.
Дистатьный конец восходящей кишки ушивали наглухо.
Рассекали серозно-мышечный слой полюса слепой
кишки на протяжении 4 см и укладывали в это ложе
аппендикулярный отросток, укрывая его сверху
серозно-мышечным слоем слепой кишки.
Конец аппендикулярного отростка отсекали и через
его просвет в мочевой резервуар вводили катетер Фолея
№14 (рис.2). Вкруговую отсекали пупок и через это
отверстие выводили червеобразный отросток с
катетером, который фиксировали к коже несколькими
швами. Область швов мочевого резервуара укрывали
большим сальником. Брюшную полость и малый лаз
дренировали силиконовыми дренажами. Операционную
рану послойно ушивали.
УДК: 616.62-006-089.87
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ
ЦИСТЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Республиканский онкологический научный центр М3 РУз
Группы больных
T
?
N
0
T
2
N
,.
2
T
3
N
0
T
3
N
J
_
2
T
4
No T<N|.
2
1-я гр. Толстокишечный мочевой резервуар
5
2
14
3
6
2-я гр. Неосигмоцистис
4
3
20
12
4
6
Распределение больных в зависимости от стадии опухолевого процесса
■Весшник^врача, Самарканд
2012, № 3
(Doctor axborotnomasi Samarkand
178
Методика формирования резервуара из сигмо-
видной кишки с неосигмоцистис. Использованная нами
методика является модифицированным вариантом
методики Ellabbady [12], заключающаяся в пересечении
сигмовидной кишки на 30 см проксимальнее
перитонеального перегиба, формировании из дисталь-
ного отдела кишки детубуляризированного резервуара
низкого давления, в который имплантируются моче-
точники, и восстановлении непрерывности кишечной
трубки путем анастомозирования проксимального
отрезки сигмы с прямой кишкой. Нами были внесли в
методику операции ряд модификаций. Мы отказались от
хирургической «детубуляризании» резервуара сиг-
мовидной кишки по причинам, указанным выше Кроме
того, нами было предложено формировать «шейку
7
»
мочевого резервуара у места его впадения в кишечную
трубку путем гофрирования стенки на протяжении 2- 2,5
см, что препятствует забросу содержимого прямой
кишки в мочевой резервуар [13].
Методы обследования больных. Всем больньгм
проводили традиционное общеклиническое и уроло-
гическое обследование: физикальный осмотр, обще-
клинический анализ крови и мочи, биохимическое
исследование крови, бактериологическое исследование
мочи, рентгенологическое исследование, включающее
обзорную
рентгенографию
брюшной
полости,
экскреторную урографию, восходящую или нисходя-
щую цистографию), ультразвуковое исследование
мочевого пузыря, цистоскопию с биопсией стенки
мочевого пузыря.
По показаниям для уточнения распростра- ненюсти
опухолевого процесса и вовлечения регионарных
лимфатических узлов проводили компьютерную и
магнитно-резонансную томографию с применением
контрастирования мочевого пузыря.
Статистическая обработка материала. Цифровой
материал обрабатывали статистически на персональном
компьютере с помощью компьютерной программы
“Statistica. 6”, используя непараметрические критерии
рекомендуемые
для
медико-биологических
ис-
следований с малыми выборками.
Результаты и обсуждение. Сравнение результатов
операции в обеих группах выявило досто- верю меньшее
количество осложнений в 1-й группе, в том числе и
осложнений, приведших к летальному исходу (табл. 2).
В 1-й группе госпитальной летальности не наблю-
дали, тогда как во 2-й группе умерло 5 больных, из них
3 от желудочного кровотечения, а 2 - от тромбоэмболии
легочной артерии.
■ В раннем послеоперационном периоде в 1-й группе j 4
пациентов развилось 5 осложнений. У 1 больного
наблюдался парез желудочно-кишечного тракта,
успешно разрешившийся на фоне проводимой консер-
вапвной терапии и не повлекший нарушений метабо-
лизма.
Рис.1. Методика анастомозирования мочеточников с тонкосишечным сегментом мочевого резервуара. А. Спатуляция и
сшивание между собой обеих мочеточников. Б. Уретероинтестинальный анастомоз единим стволом по Уоллису.
Рис. 2. Формирование аппшдикостомы
Вестниқррача, Самарканд
2012, Jp 3
(Dof(tor axborotnomasi, ^ainarqand
У 1 пациента сформировалась стриктура мочеточ-
нико-резервуарного анастомоза, вызванная рубцовым
процессов в окружающих тканях и приведшая к раз-
витию острого левостороннего пиелонефрита, что
потребовало экстренной пункционной нефростомии с
последующей реконструкцией анастомоза. У третьего
пациента развился декомпенсированный метаболиче-
ский ацидоз, потребовавший кратковременной ощела-
чивающей терапии. У четвертого больного после уда-
ления катетера, дренирующего мочевой резервуар через
аппендикостому, возникай существенные трудности
самокатетеризации, в связи с чем выполнена экстренная
операция по коррекции аппендикостомы с хорошим
результатом.
Во 2-й группе в раннем послеоперационном периоде
кроме летальных наблюдали 29 случаев осложнений. В
11 случаях наблюдался длительный парез кишечника,
купированный медикаментозной терапией, у 3 бальных
развилась несостоятельность межкишечного или
мочеточнико-резервуарного анастомозов, в 10 случаях
развился острый пиелонефрит, у 2 больных развилось
нагноение операционной раны, у 2 пациентов
произошло образование острой язвы желудка и 12-
перстной кишки (по 1 больному) и у 1 пациента
развилась пневмония.
В отдаленном послеоперационном периоде в 1-й
группе зарегистрированы 3 осложнения, развившиеся у
3 больных (10%). В 1 случае через 6 месяцев после
операции сформировалась стриктура мочеточнико-
резервуарного анастомоза, потребовавшая хирургиче-
ской коррекции. Еще у 1 больного развился острый
пиелонефрит, без признаков нарушения пассажа мочи
по мочевым путям. Атака пиелонефрита была купиро-
вана консервативной терапией. У третьего пациента
наблюдался длительно незаживающий надлобковый
свищ, который в последующем самостоятельно за-
крылся.
Во 2-й группе среди поздних осложнений наблю-
дали 14 случаев развития декомпенсированного ги-
перхлоремического ацидоза потребовавшего ощела-
чивающей терапии, 9 случаев развития острого пиело-
нефрита, излеченного во всех случаях с помощью ан-
тибиотикотерапии, 4 случая динамической кишечной
непроходимости,
купированной
консервативными
мероприятиями и 2 случая развития послеоперационной
грыжи передней брюшной стенки.
Обращает на себя внимание, что. несмотря на вы-
сокую частоту осложнений во 2-й группе в раннем и
отдаленном послеоперационном периодах, большин-
ство из них удалось купировать консервативными
методами и лишь в 18,4% случаях потребовались по-
вторные операции, что недостоверно отличалось от
этого показателя в 1-й группе (13,3%).
Эффект удержания мочи в мочевом резервуаре во
многом зависит от его функционального объема и
внутрирезервуарного давления. Измеренная функцио-
нальная емкость мочевого толстокишечного резервуара
у больных 1-й группы в первые 3 месяца после операции
оказалась достаточно низкой - 250-300 мл (табл. 3). Это,
по нашему мнению, связано с последствиями
операционной травмы, вызывающей длительный спазм
мышечной оболочки кишечной стенки и раздражающим
действием мочи неадаптированную кишечную стенку.
Однако, к 6-12 месяцам она возрастала до 450-520 мл.
Именно
увеличение
функциональной
емкости
резервуара, по нашему мнению, определяло улучшение
его континентности и урежение эпизодов недержания
мочи.
У больных 2-й группы в ранние сроки после опе-
рации (3 месяца) функциональный объем мочевого
резервуара также, как правило, не превышал 400 мл при
достаточно высоком внутрирезервуарном давлении
(табл. 3). В более отдаленном периоде объем резервуара
возрастат до уровня порядка 600 мл, а внут-
рирезервурное давление постепенно снижалось. Такую
динамику мы также связываем с постепенной
ликвидацией спазма мускулатуры кишки, вызванной
операционной травмой и постоянным контактом с такой
агрессивной средой, какой является моча, а также
адаптацией кишечного резервуара к новой функции и
контакту с мочой.
Таблица 3
Сравнение зарегистрированных параметров не
выявили достоверных различий между двумя иссле-
дуемыми группами. Как в 1-й, так и во 2-й группах
объем резервуаров достигал необходимых функцио-
нальных величин к 6 месяцам послеоперационного
Госпитальная летальность и частота осложнений
Группы
больных
Госпитальная
летальность
Ранние осложнения
Поздние
осложнения
Повторные
операции
1-я группа
0%
13,3%
10%
13,3%
2-я группа
10,2%*
69,4%*
59,2%*
18,4%
Показатели
3 мес.
6 мес.
9 мес.
1 год
До 2 лет
1-я
irpynna
Функциональный объем (мл)
268±32
472±46
-
502±49
-
Внутрирезервуарное давление
(см. води, ст.)
36±5
31±3
-
26±3
-
2-я
группа
Функциональный объем (мл)
374±33
576±44
587±39 593±37
606±42
Внутрирезервуарное давление
(см. водн. ст.)
32±3
30±2
24x2
28±3
24±2
Таблица 2
Параметры функционального состояния мочевого резервуара
сЦестник^врача, Самарканд
2012, № 3
-Doctor a%6orotnomasi, Samarkand'
периода. Внутрирезервуарное давление во все сроки
наблюдения в обеих группах не превышало 40 см. водн.
ст., что было ниже критических значений, потенциально
опасных в плане ухудшения функции почек [14, 15].
Все больные 1-й и 2 групп в отдаленном периоде
социально реабилитированы. 8 пациентов 1-й группы и
смогли вернуться к трудовой деятельности. Во 2-й
группе 4 больных смогли вернуться к своей прежней
работе, еще 8 человек также сохранили работоспособ-
ность и трудятся на более легкой работе.
Обобщая полученные результаты, можно сделать
вывод, что обе анализируемые нами методики конти-
нентной деривации мочи способны обеспечить хорошие
функциональные результаты и социальную реа-
билитацию большинства больных. Методика форми-
рования толстокишечного резервуара с аппендико-
стомой обеспечивала наименьшую частоту' осложнений
и не сопровождалась госпитальной летальностью
пациентов. Высокая частота осложнений у больных с
уретеросигмостомией, безусловно, утяжеляет течение
послеоперациошюго периода, однако, в большинстве
случаев их удается купировать консерва- тивю. Среди
этих
осложнений
преобладают
осложнения
воспалительного (острый пиелонефрит) и мета-
ботического характера (гиперхлоремический метабо-
лический ацидоз). Относительно высокая летальность
.три уретеросигмостомии по нашему мнению не связана
с методикой операции, а обусловлена недооценкой
исходной тяжести состояния пациентов.
Заключение Исходя из проведенного анализа, мы
считаем, что методика деривации мочи путем
формирования толстокишечного кондуита является
предпочтительным методом у больных трудоспособного
возраста, нуждающихся в качественной социальной
реабилитацри, не имеющих серьезных сопутствующих
заболеваний, препятствующих выполнению кишечной
цистогЕтасгики. в частности, выраженной патологии
сердечно-сосудистой системы, легких и заболеваний
желудочно-кишечного тракта. Что касается значения
экологической ситуации, то наш опыт показывает, что
данный метод деривации мочи может быть успешно
применен даже при 3-й стадии опухолевого процесса с
метастазами в регионарные лимфоузлы, а у 4 больных -
даже при 4-й стадии и при тотальном поражении
мочевого пузыря при отсутствии регионарных
метастазов. Степень дифференцировки опухоли также
не
оказывала
существенного
влияния
на
функциональный исход операции.
Литература
1
Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. М,- 2001,- 243с.
Переверзев А.С., Петров С.Б. Опухоли мочевого пузыря. Харьков, «Факт», 2002 301 с.
2
Перепечай В.А. Обоснование ортотопической сигмопластики для восстановлшия мочевого пузыря. // Дис. Канд. - Ростов на Дону.- 2000.- 171с.
3
Autorino R., Quarto G., Lorenzo G. et al. Health related quality of life after radical «ystectomy: comparison of ileal conduit to continent orthotopic
neobladder. // Eur. J. Surg. Oncol.. 2009. vol. 35. N 8, p. 858-861.
4
Gilbert S.M., Wood D.P., Dunn R..L. et al. Measuring health-related quality- of life outcomes in bladder cancer patients using the Bladder Cancer Index
(BCI). // Cancer, 2007, vol. 109, N 9. p. 1756-1762.
5
Gupta N.P., Kolla S.B., Seth A. et al. Oncological and functional outcome of radical cystectomy in patients with bladder cancer and obstructive uropathy.//J.
L'rol. - 2007 -vol. 178, N4, Pt l .-p. 1206-1211.
6
Sogni F., Brausi M., Frea B. et al. Morbidity and quality of life in elderly patients receiving ileal conduit or orthotopic n eoblad-
7
der after radical cystectomy for invasive bladder cancer. // Urology, 2008, vol. 71, N I, p. 919-923.
8
Даренков С.П., Соколов A.E., Оччархаджиев С.Б. Ближайшие и отдаленные результаты уретеросигмостомии с формированием резервуаров Mainz
pouch II и Хасана. // Урология, 2004, № 2, с. 7-12.
9
Kakizaki Н., Shibata Г., Ameda К. et al. Continence mechanism of the orthotopic nenbladder: urodynamic analysis of ileocolic neobladder and exyemal
urethral sphincter function. // Int. J. Urol.- 1995,- vol. 2, N 4- p. 267-272.
10
El-Bahnasawy M.S., Osman Y., Gohma M.A., et al. Nocturnal enuresis in men withan orthotopic ileal reservoir: urodynamic evaluation. //J. Urol - 2000.-
vol. 164, N 1.- p. 10-13.
11
Romero L.J.K., Segura-Martin M., Salinas-Sanchez et al. Compartomicnto urodinantico de las neovejigas intestinales; nuestra cxpcriencia. // Arch. Esp.
Urol.- 2001,- vol. 54, N 2,- p. 139-144.
12
Elabbady A.A., Elabbasy W.I., Arafa A.F. et al. A simple technique of urinary diverson: the dismembered detubularized recto sigmoid bladder with distal
colorectostomy. // J. Urol.- 1998,- vol. 160, N 3, Pt 1 of 2.- p. 714-715.
13
Тилляшайхов М.П. Хирургические и физиологические аспекты выбора метода деривации мочи после радикальной цистэктомии по поводу рака
мочевого пузыря. //Дисс. докт., Ташкент, 2008.
14
Churchill В.М., Gilmour R.F., Williot Р. Urodynamics. // Pcdiatr. Clin. North Amer.-1987.- vol. 34,- p. 1133-1157.
McGuire M.S., Grimaldi G., Grotas G., Russo P. The type of urinary diversion after ndical cystectomy significantly impacts on
15
the patient's quality of life. // Ann. Surg. Oncol.- 2000,- vol. 7, N 1.- p. 4-8.
