Доктор ахборотномаси № 3—2018
29
УДК 616.61-006-089:616.147.3-007.64-073.43-08
РИСК ВЕНОЗНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ У ПАЦИЕНТОВ
С ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫМ РАКОМ С ИНТРАЛЮМИНАРНОЙ ИНВАЗИЕЙ
НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ
С ФРАГМЕНТИРОВАННЫМ ОПУХОЛЕВЫМ ТРОМБОМ
М.Н. Тилляшайхов, Е.В. Бойко, А.Х. Отабоев, Л.П. Корень, Н.М. Рахимов,
Ш.Т. Хасанов, Б.Б. Аълоев
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр
онкологии и радиологии МЗРУз, Ташкент, Узбекистан
Ключевые слова:
почечно-клеточный рак, нефрэктомия, тромбэктомия, венозная тромбоэмболия.
Таянч сўзлар:
буйрак ҳужайралари саратони, нефрэктомия, тромбоэмболия, веноз тромбоэмболия.
Key words:
renal cell carcinoma, nephrectomy, thrombectomy, venous thromboembolism.
Целью данной работы явилось определение долгосрочного риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов
с последующей экстракцией остаточного опухолевого тромба и влияние остаточного опухолевого тромба на
общую выживаемость. Первой задачей явилось определить риск ВТЭ в течение 2-летнего периода наблюде-
ния. Второй задачей явилась общая выживаемость в течение 2-х лет.
У пациентов с остаточным опухолевым тромбом коэффициент общей выживаемости был ниже, чем у пациен-
тов с полностью удаленным опухолевым тромбом, или у тех, у кого не было опухолевого тромба.
Выводы: наличие остаточного опухолевого тромба является важным фактором риска для развития ВТЭ среди
пациентов с почечно-клеточным раком.
БУЙРАК САРАТОНИ ПАСТКИ КОВАК ВЕНАДАГИ ИНТРАЛЮМИНАР ИНВАЗИЯСИНИНГ
ФРАГМЕНТЛАШГАН ЎСМА ТРОМБИДА ХИРУРГИК ҚЎЛЛАНМАДАН КЕЙИН ВЕНОЗ
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ХАВФИ
М.Н. Тилляшайхов, Е.В. Бойко, А.Х. Отабоев, Л.П. Корень, Н.М. Рахимов, Ш.Т. Хасанов, Б.Б. Аълоев
Республика ихтисослаштирилган онкология ва радиология илмий амалий тиббиѐт институти, Тошкент,
Ўзбекистон.
Мақолада кўзланган мақсад беморларда қолдиқ ўсма тромбини экстракцияси натижасида веноз
тромбоэмболияни узоқлашган даврда пайдо бўлиш хавфини аниқлаш, ҳамда қолдиқ ўсма тромбини умумий
яшовчанлик кўрсатгичига таъсирини ўрганиш эди. Биринчи вазифада2 йил кузатиш давомида веноз
тромбоэмболия хавфини аниқлаш эди, иккинчи вазифада 2 йил давомида умумий ҳаѐт кўрсатгичини
аниқлашдан иборат бўлди.
Қолдиқ ўсма тромби билин қолган беморларни умумий яшаш кўрстгичи коофиценти ўсма тромби тўлиқ олиб
ташланган беморлар ва ўсма тромби бўлмаган касалликларга нисбатан паст. Хулоса қилиб айтганда буйрак
саратони билан касалларда веноз тромбоэмболия кузатилиш хавфи қолдиқ ўсма тромби бор беморларда хавф
фактории юқори бўлади.
THE RISK OF VENOUS THROMBOEMBOLISM IN PATIENTS WITH RENAL CELL CARCINOMA
WITH INTRALUMINAR INVASION OF THE INFERIOR VENA CAVA AFTER SURGERY WITH A
FRAGMENTED A TUMOR THROMBUS
M.N. Tillyashaykhov, E.V. Boyko, A.X. Otaboev, L.P. Koren, N.M. Raximov, Sh.T. Xasanov, B.B. Aloev
Republican Specialized Scientific Practical Medical Center of Oncology and Radiology, Tashkent, Uzbekistan
The aim of this work was to determine the long-term risks of venous thromboembolism (VTE) in patients with subse-
quent extraction of residual tumor thrombus and the effect of residual tumor thrombus on overall survival. The first
aim was to determine the risk of VTE during a 2-year follow-up period. The second aim was the determination of the
overall survival within 2 years.
In patients with residual tumor thrombus, the overall survival rate was lower than in patients with a fully resected tu-
mor thrombus, or in those who did not have a tumor thrombus. Conclusions: the presence of residual tumor thrombus
is an important risk factor for the development of VTE amid patients with renal cell carcinoma.
Введение.
Частота появления венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов с раком
почки варьируется от 1,2% до 6,0% в течение первого года установки диагноза [1,2]. При-
близительно у 5-20% пациентов с диагнозом ПКР на момент определения наличия заболева-
ния уже имеется внутрисосудистое распространение опухолевых масс в почечную вену,
нижнюю полую вену (НПВ) или предсердие [3]. Согласно классификации Американского
М.Н. Тилляшайхов, Е.В. Бойко,...
Доктор ахборотномаси № 3—2018
30
объединѐнного онкологического комитета [4] стадийности онкозаболеваний по TNM систе-
ме, этим пациентам определена III стадия. Значение внутримагистрального и степень рас-
пространения опухолевого тромба остаются весьма противоречивыми. Некоторые исследо-
вания показали лучшую выживаемость у пациентов с опухолевым тромбом почечной вены,
чем у пациентов с опухолевым тромбом НПВ [5], тогда как другие показали, что долгосроч-
ные результаты не зависят от уровня опухолевого тромба [6].
Несмотря на достижения в области иммунотерапии и таргетной терапии, радикальная
нефрэктомия с тромбэктомией остается наиболее эффективным методом лечения пациентов
с локализованным раком почек и опухолевым тромбом и часто рекомендуется при наличии
метастазов [7]. Полное удаление опухолевого тромба не всегда возможно, а остаточный
опухолевый тромб может оставаться в пределах венозной системы после тромбэктомии.
Клиническая значимость остаточного тромба после радикальной нефрэктомии и
тромбэктомии и ее связь с повышенным риском ВТЭ у пациентов с ПКР достаточно не
определена. В работе приводятся материалы с показателями долгосрочного риска ВТЭ у
группы пациентов которым не проводилась тромбэктомия при нефрэктомии. Приведены
примеры показателей влияния остаточного опухолевого тромба на 2-летнюю общую выжи-
ваемость.
Материалы и методы
Исследуемая категория пациентов:
Было проведено ретроспективное когортное исследование всех пролеченных пациен-
тов с ПКР III-IV стадии, которым была проведена радикальная нефрэктомия в РСНПМЦО-
иР 1 января 2007 года по 1 января 2017 года. У всех пациентов была проведена компьютер-
ная томография до и после нефрэктомии. Опухолевый тромб по данным исследования опре-
делялся как наличие дефекта внутрипросветного заполнения в почечных, печеночных или
воротных венах, или НПВ, непосредственно простирающегося от почечной опухолевой
массы, обнаруженной при компьютерной томографии. Остаточный опухолевый тромб опре-
делялся как наличие фрагментов опухолевого тромба, наблюдавшихся при визуализации
после нефрэктомии и тромбэктомии. Пациентами, не имевшими опухолевого тромба, были
обозначены те, у кого не было обнаружено дефекта внутрипросветного заполнения при ра-
диографической визуализации. Пациенты имеющие признаки ВТЭ при первичном обраще-
нии в онкоцентр и страдающие врожденной тромбофилией не входили в группу исследова-
ния.
Сбор информации:
Были получены и проанализированы следующие переменные: демография пациентов;
стадия патологии; дата установки диагноза ПКР; индекс коморбидности по Чарльсону [8];
принимающие схемы таргетной\иммунотерапии; даты диагностики исходной ВТЭ; сроки и
схемы лечения начальной ВТЭ; даты диагностики опухолевого тромба; даты наблюдения
пациентов с остаточным опухолевым тромбом; дата смерти.
Оценка результатов:
Первичным показателем результата был риск ВТЭ в течение 2-летнего периода
наблюдения после нефрэктомии. ВТЭ определяли как проксимальную нижнюю конечность
(подколенная вена или более проксимальный) тромбоз глубоких вен (ТГВ) или эмболия ле-
гочной артерии (ЭЛА).
Вторичным показателем результата явилось влияние на 2-летнюю общую выживае-
мость остаточного пострезекционного опухолевого тромба и уровень поражения вены
(поражение почечной вены по сравнению с поддиафрагмальным поражением НПВ) до пол-
ной тромбэктомии. Общая выживаемость определялась с даты установки диагноза ПКР до
даты смерти.
Данные анализа:
Отношение рисков (ОР) для ВТЭ и смерти, соответствующие 95% доверительных ин-
тервалов (ДИ) и P-величин были получены с использованием нескольких однофакторных и
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2018
31
многофакторных регрессивных моделей пропорциональных рисков Кокса. Регрессивные
модели пропорциональных рисков Кокса использовались для анализа влияния конкретных
факторов риска на результат ВТЭ в течение 2 лет после установки диагностики рака. В мно-
гофакторную модель были включены переменные, связанные с повышенным риском ВТЭ
(включая возраст, пол, стадию, индекс коморбидности Чарльсона и таргетную терапию).
Выживаемость была проанализирована с помощью кривых Каплана-Мейера, а разли-
чия между группами были проверены с помощью логарифмического рангового критерия.
Пациенты были цензурированы после последней известной даты наблюдения или смерти.
Риск ВТЭ с течением времени оценивался по методу Каплана-Мейера. Анализы проводи-
лись с помощью пакета программ обработки статистических данных общественных наук
(SPSS)
Результаты:
Из 1180 пациентов с диагнозом рак почки, чьи истории были пересмотрены, 200 соот-
ветствовали критериям включения в категорию - III или IV стадии болезни, за исключением
14 пациентов исключенных в период обработки данных. Исходные характеристики пациен-
тов показаны в таблице 1. При установке диагнозе 115 (57,5%) пациентов имели опухоле-
вый тромб, а остальные 85 (42,5%) пациентов не определялся опухолевый тромб. Средний
возраст составил 57 лет (диапазон 29-83 года). 134 человек (67%) были женщинами. У 78
(39%) пациентов во время диагностики рака имелись метастазы. У большинства пациентов
после хирургического лечения и гистологического изучения верифицирован светло-
клеточный тип почечно-клеточного рака , что соответствовало 82 %. Все 115 (57,5%) паци-
ентов с опухолевым тромбом подверглись радикальной нефрэктомии и удаления тромботи-
ческих масс: у 39 (33,9%) при компьютерной томографии после тромбэктомии был обнару-
Рис.1.
Количество пациентов, включенных в анализ, причины исключения -
ВТЭ, венозная тромбоэмболия.
Пересмотренные диаграммы пациентов с диагнозом рак почки (
n
= 1180)
Хирургические пациенты с почечно-клеточной карциномой III–IV уровня (
n
=214)
Исключенные (
n
= 14)
- ВТЭ до хирургического лечения
рака (
n
= 11)
- Тромбофилия (
n
=3)
Включенные (
n
= 200)
Без опухолевого тромба (
n
= 85)
С опухолевым тромбом (
n
= 115)
Остаточный
опухолевый
тромб
Полная тромб-
эктомия (
n
=
76)
М.Н. Тилляшайхов, Е.В. Бойко,...
Доктор ахборотномаси № 3—2018
32
Таблица 1.
Базовые характеристики пациентов
.
жен остаточный опухолевый тромб, а у 76 пациента (66,1%) выполнена радикальная тромб-
эктомия. В течение 2-летнего периода наблюдения 13 пациентов (11,3%) по разным причи-
нам умерли.
В течение 2-летнего периода наблюдения ВТЭ наблюдалась у 11 пациентов (28,2%,
95%, ДИ) с ПКР и остаточным опухолевым тромбом, у четырех (5,2%, 95% ДИ) пациентов с
полным удалением тромба, и у трех (3,5%, 95% ДИ) пациентов без опухолевого тромба.
Среднее время от операции до ВТЭ составило 11 недель (диапазон 3-81 недели), 25,5 недель
(диапазон 2-32 недель) и 27 неделя (диапазон 7-26 недель) у пациентов с остаточным опухо-
левым тромбом, полной тромбэктомии и без опухолевого тромба, соответственно. Во всех
случаях ВТЭ пациентов лечили низкомолекулярным гепарином (НМГ) Восемь (44,4%) со-
бытий ВТЭ представлены как проксимальный ТГВ нижних конечностей, семь (38,8%) как
ЭЛА и три (16,6%) в НПВ.
Скорректированные показатели ОР развития ВТЭ у пациентов с остаточным опухоле-
вым тромбом по сравнению с пациентами с полным удалением и с теми, у кого не был об-
наружен опухолевый тромб, составили 8,5 (95%; ДИ 1,7-43,4) и 7,8 (95%; ДИ 1,7-24,7) соот-
ветственно (рис. 2). ОР были скорректированы для следующих переменных: пол (женский)
(ОР 2,1; 95% ДИ 0,9-8,1; P=0,22); возраст ≥ 60 лет (ОР 0,5; 95% ДИ 0,13-1,4; P = 0,12); мета-
статический рак (ОР 1,4; 95% ДИ 0,8-3,79; P=0,6), показатель коморбидности Чарльсона
(ОР 1,2; 95% ДИ 1,1-1,3; P=0,12) и таргетная терапия (ОР 2,0; 95% ДИ 0,9-5,9; P=0,15).
Пациенты с остаточным опухолевым тромбом имели худшую общую выживаемость,
чем при радикальной тромбэктомии (ОР 8,3 95% ДИ 1,9- 21,4), среднее время выживания
составляло 9,7 месяцев (95% ДИ 5,4-23,7) и 19,1 месяца (95% ДИ 3,7-21.2) соответственно.
Аналогично у пациентов с остаточным опухолевым тромбом показатели выживаемо-
сти оказались значительно ниже, чем у пациентов без опухолевого тромба (ОР 6,3 95% ДИ
2,8-17,2). Среднее время выживания у пациентов без опухолевого тромба составило 22,8
месяца (95% ДИ 14,5-25,7).
Среди 76 пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию с полным его удалением,
у пациентов с поражением почечной вены показатель общей выживаемости был не выше,
Остаточный
опухолевый
тромб
Полностью
удаленный
опухолевый
тромб
Нет опухолевого
тромба
Характеристики
(n = 39)
(n =76)
(n = 85)
Средний возраст в годах
(диапазон)
52
(33–83)
59
(29–74)
62
(34–84)
Пол, кол-во (%)
Женский
23
(58,9)
51
(67,1)
61
(71,7)
Мужской
16
(41,1)
25
(32,9)
24
(28,3)
Метастазы, кол-во (%)
21
(53,8)
17
(22,3)
40
(47,0)
ИКЧ, mean (СО)
6,8
(3,1)
4,7
(2,9)
5,0
(2,8)
ПКК гистология, кол-во (%)
Светло-клеточный тип
30
(76,9)
59
(77,6)
49
(57,6)
Другие
9
(23,1)
17
(22,4)
36
(42,4)
Лечение рака, кол-во (%)
Таргетная терапия
14
(35,9)
17
(22,4)
24
(28,2)
Иммунотерапия
4
(10,2)
5
(6,5)
7
(8,2)
ИКЧ, Индекс коморбидности Чарльсона; ПКК, почечно-клеточная карцинома;
СО, стандартное отклонение.
Примечание:
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2018
33
Рис 2. Кривые Каплана-Мейера по вероятности венозной тромбоэмболии среди
пациентов с карциномой почек, в зависимости от того, имеют ли они
остаточный опухолевый тромб (ОТ), ОТ полностью резецирован или ОТ
отсутствует. Остаточный ОТ по сравнению с полностью резецированным ОТ –
лог-ранговый критерий, P=0,003; остаточный ОТ по сравнению с
отсутствующего ОТ, лог-ранговый критерий, P <0.0001.
чем у пациентов с поддиафрагмальным уровнем поражения тромбом НПВ (ОР 2,1; 95% ДИ
0,5-9,7). Среднее время выживания у пациентов с почечной веной и поддиафрагмальным
поражением НПВ составило 20,0 месяцев (95% ДИ 17,8-22,2), 19,8 месяцев (95% ДИ 9,6-
30,0).
Обсуждение результатов.
У пациентов с почечно-клеточным раком и остаточным
опухолевым тромбом почти в восемь раз чаще развивается ВТЭ, чем у пациентов с полным
удалением опухолевых масс, и в девять раз чаще, чем у пациентов, у которых не было кон-
статировано наличие опухолевого тромба. Возможно, что остаточный опухолевой тромб
нарушает венозный кровоток, что потенциально может привести к увеличению риска воз-
никновения ВТЭ.
По нашим данным полное удаление опухолевого тромба влияет на прогноз пациентов
[9-11]. Однако значительного влияния локализации уровня опухолевого тромба до хирурги-
ческого лечения с ухудшением общей выживаемости в течение 2 лет (почечная вена по
сравнению с поддиафрагмальным поражением НПВ) не обнаружено. Некоторые исследова-
ния также продемонстрировали разницу в общей выживаемости [6,14,15]. Расхождение
между нашими результатами и результатами некоторых ранее опубликованных исследова-
ний может быть связано с разнообразной биологией опухолей, сопутствующими заболева-
ниями и другими характеристиками категорий пациентов, хирургическими техниками, со-
вершенствованием методов направленной терапии и параметрами отбора.
По принципам клинической практики, специалистов по оказанию помощи пациентам
с сердечно-сосудистой патологией в хирургическом лечении опухолей живота и грудной
клетки [16-18], и инициативе «Groupe Francophone Cancer et Thrombose» [19,20,21,22] реко-
мендуют, фармакологическую профилактику венозной тромбоэмболии всем пациентам по-
сле хирургического лечения рака в течении 7-10 дней после операции, и до 4х недель долж-
на проводиться прицельная профилактика препаратами НМГ у пациентов с высоким риском
ВТЭ и низким риском кровотечения. Таким образом, тромбопрофилактика обычно не реко-
мендуется после данного 4-недельного послеоперационного периода, но может быть рас-
смотрена для некоторых пациентов с высоким риском. В нашем исследовании небольшое
число пациентов с опухолевым тромбом получили тромбопрофилактику, и те, кто еѐ полу-
чили, были пролечены в течение короткого периода времени. Было показано, что фармако-
логическая профилактика снижает риск ВТЭ у амбулаторно обращающихся больных с он-
М.Н. Тилляшайхов, Е.В. Бойко,...
Доктор ахборотномаси № 3—2018
34
копатологией. Наличие остаточного опухолевого тромба является прямым фактором риска
и предполагает группу пациентов с почечно-клеточной карциномой, которые подвергаются
более высокому риску ВТЭ и потенциально могут получить пользу от первичной фармако-
логической тромбопрофилактики. Однако для подтверждения этих результатов необходимы
дальнейшие испытания.
Важно отметить ограничения исследования. Во-первых, неправильное диагностирова-
ние опухолевого тромба является потенциальным ограничением. Случаи опухолевого тром-
боза были выявлены на основе визуализации, полученной с помощью компьютерной томо-
графии. Хотя компьютерная томография с контрастным усилением и магнитно-резонансная
томография обладают одинаковой чувствительностью при обнаружении венозного пораже-
ния в почечной вене и НПВ, неконтрастная магнитно-резонансная томография имеет более
высокую чувствительность и специфичность при обнаружении опухолевого тромба, чем
компьютерная томография без применения контрастного вещества [23]. Большинство ком-
пьютерной томографии в нашей когорте было выполнено контрастно-индуцированным спо-
собом. Кроме того, поскольку опухолевый тромб является неопластической тканью, карти-
на тромботических масс индуцируется собственной неососудистой системой , тогда как ве-
нозный тромб таких изменений на сканах не имеет. Поэтому мы считаем, что риск ошибоч-
ной классификации, обусловленной субъективным фактором прибора, был минимальным.
Во-вторых, сопоставление оценки склонности для уменьшения потенциального смещения
не было выполнено из-за относительно небольшого объѐма выборки. Наконец, общее число
пациентов и количество случаев были небольшими, что могло привести к переоценке рис-
ков.
В заключение, наличие остаточного опухолевого тромба является важным фактором
риска для ВТЭ среди пациентов с ПКР. Больные раком с остаточным опухолевым тромбом
потенциально могут применять фармакологическую профилактику ВТЭ. Однако для под-
тверждения этой гипотезы необходимы дальнейшие исследования.
Использованная литература:
1. Chew HK, Wun T, Harvey D, Zhou H, White RH. Incidence of venous thromboembolism and its effect on sur-
vival among patients with common cancers. Arch Intern Med 2006; 166: 458– 64.
2. Yokom DW, Ihaddadene R, Moretto P, Canil CM, Reaume N, Le Gal G, Carrier M. Increased risk of preopera-
tive venous thromboembolism in patients with renal cell carcinoma and tumor thrombus. J Thromb Haemost
2014; 12: 169–71.
3. Klatte T, Pantuck AJ, Riggs SB, Kleid MD, Shuch B, Zomorodian N, Kabbinavar FF, Belldegrun AS. Prognos-
tic factors for renal cell carcinoma with tumor thrombus extension. J Urol 2007; 178: 1189–95.
4. Edge SB, Compton CC. The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC cancer staging
manual and the future of TNM. Ann Surg Oncol 2010; 17: 1471–4.
5. Thiel DD, Lohse CM, Arnold ML, Cheville JC, Leibovich BC, Parker AS. Does left side renal cell carcinoma
(RCC) with renal vein/vena cava thrombus predict worse prognosis than equivalent right side RCC tumor
thrombus? Int Urol Nephrol 2012; 44: 1005–12.
6. Sidana A, Goyal J, Aggarwal P, Verma P, Rodriguez R. Determinants of outcomes after resection of renal cell
carcinoma with venous involvement. Int Urol Nephrol 2012; 44: 1671–9.
7. Pouliot F, Shuch B, Larochelle JC, Pantuck A, Belldegrun AS. Contemporary management of renal tumors
with venous tumor thrombus. J Urol 2010; 184: 833–41.
8. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in
longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987; 40: 373–83.
9. Moinzadeh A, Libertino JA. Prognostic significance of tumor thrombus level in patients with renal cell carcino-
ma and venous tumor thrombus extension. Is all T3b the same? J Urol 2004; 171: 598–601.
10. Skinner DG, Pritchett TR, Lieskovsky G, Boyd SD, Stiles QR. Vena caval involvement by renal cell carcino-
ma. Surgical resection provides meaningful long-term survival. Ann Surg 1989; 210: 387–92.
11. Hatcher PA, Anderson EE, Paulson DF, Carson CC, Robertson JE. Surgical management and prognosis of re-
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2018
35
nal cell carcinoma invading the vena cava. J Urol 1991; 145: 20 –3.
12. Parekh DJ, Cookson MS, Chapman W, Harrell F Jr, Wells N, Chang SS, Smith JA Jr. Renal cell carcinoma
with renal vein and inferior vena caval involvement: clinicopathological features, surgical techniques and out-
comes. J Urol 2005; 173: 1897–902.
13. Manassero F, Mogorovich A, Di Paola G, Valent F, Perrone V, Signori S, Boggi U, Selli C. Renal cell carcino-
ma with caval involvement: contemporary strategies of surgical treatment. Urol Oncol 2011; 29: 745–50.
14. Martinez-Salamanca JI, Huang WC, Millan I, Bertini R, Bianco FJ, Carballido JA, Ciancio G, Hernandez C,
Herranz F, Haferkamp A, Hohenfellner M, Hu B, Koppie T, Martinez-Ballesteros C, Montorsi F, Palou J, Pon-
tes JE, Russo P, Terrone C, Villavicencio H, et al. Prognostic impact of the 2009 UICC/AJCC TNM staging
system for renal cell carcinoma with venous extension. Eur Urol 2011; 59: 120–7.
15. Б. Вагнер, Ж.Ж. Патард, А. Меджеан, К. Бенсалах, Г. Верхоест, Р. Зигуинер, В. Фикарра, Ж. Тостайн, П.
Малдерс, Д. Шато, Ж.Л. Дескот, А. де ля Таль, Л. Саломон, Т. Прайер-Галетти, Л. Чидоло, А. Валери,
Н. Мейер, Д. Жакмин, Х. Ланг, «Прогностическая ценность поражения почечной вены и нижней полой
вены при почечно-клеточном раке», журнал «Европейская урология» 2009; 55: 452–9.
16. С. Кеарон, Е.А. Акл, А.Ж. Комерота, Р. Прандони, Х. Боунаме, С.З. голдхабер, М.Е. Нельсон, П.С.
Уеллс, М.К. Гоулд, Ф. Дентали, М. Кроутер, С.Р. Кан, «Антитромботическая терапия для лечения ВТЭ:
антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е издание: Американская коллегия специали-
стов в области торакальной медицины. Рекомендации на основе научно-обоснованной клинической
практике», журнал «Грудная клетка» 2012; 141: e419S–94S.
17. С.Р. Кан, В. Лим, А.С. Дан, М. Кушман, Ф. Дентали, Е.А. Акл, Д.Ж. Кук, А.А. Балекиан, Р.С. Клейн, Х.
Ле, С. Шульман, М.Х. Мурад, «Профилактика ВТЭ у нехирургических пациентов: антитромботическая
терапия и профилактика тромбоза, 9-е издание: Американская коллегия специалистов в области тора-
кальной медицины. Рекомендации на основе научно-обоснованной клинической практике», журнал
«Грудная клетка» 2012; 141: e195S–226S.
18. М.К. Гоулд, Д.А. Гарсиа, С.М. Врен, П.Ж.Караниколас, Ж.И. Арселус, Ж.А. Хейт, С.М. Самама,
«Профилактика ВТЭ у нехирургических пациентов: антитромботическая терапия и профилактика тром-
боза, 9-е издание: Американская коллегия специалистов в области торакальной медицины. Рекоменда-
ции на основе научно-обоснованной клинической практике» журнал «Грудная клетка», 2012; 141: e227S
–77S.
19. Д. Фарг, П. Дебордо, М. Бекерс, С. Баглин, Р.М. Бауэрсакс, Б. Бреннер, Д. Брилхант, А. Фаланга, Г.Т.
Геротзафиас, Н. Хайм, А.К. Каккар, А.А, Хорана, Р. Лекумберри, М. Мандала, М. Марти, М. Монреаль,
С.А. муса, С. Нобле, И. Пабингер, П. Прандони и др., «Рекомендации международной клинической
практики по лечению и профилактике венозной тромбоэмболии у больных раком», журнал «Тромбоз и
гемостаз» 2013; 11: 56–70.
20. М. Мандала, А. Фаланга, Ф. Роила, «Лечение венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у больных раком: Евро-
пейское сообщество медицинской онкологии: рекомендации по клинической практике, журнал
«Анналы хирургической онкологии», 2011; 22 (дополнение 6): vi85–92.
21. Lyman GH, Khorana AA, Kuderer NM, Lee AY, Arcelus JI, Balaban EP, Clarke JM, Flowers CR, Francis
CW, Gates LE, Kakkar AK, Key NS, Levine MN, Liebman HA, Tempero MA, Wong SL, Prestrud AA, Fa-
langa A. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of
Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2013; 31: 2189–204.
22. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology Venous Thromboembolic
Disease version 2.2011. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive. Ac-
cessed 10 January 2013.
23. Vikram R, Casalino DD, Remer EM, Arellano RS, Bishoff JT, Coursey CA, Dighe M, Eggli DF, Fulgham P,
Israel GM, Lazarus E, Leyendecker JR, Nikolaidis P, Papanicolaou N, Ramchandani P, Sheth S. ACR Appro-
priateness Criteria renal cell carcinoma staging. National Guideline Clearinghouse, NGC. 2011. Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ).
М.Н. Тилляшайхов, Е.В. Бойко,...
