<Ёестни\врача, Самарканд
2012, № 3
•Doctor a%6orotnomasi, Samarqand
Насретдинова M. Т.,
ОЦЕНКА ЭОЗИНОФИЛЬНОЙ НАГРУЗКИ
Шадиев А.Э.
МИКРОСКОПИЧЕСКИМ МЕТОДОМ ПРИ
ОСТРЫХ ГНОЙНЫХ СИНУСИТАХ
Кафедра оториноларингологии СамМИ (ректор - проф. Шамсиев А.М.)
Проблема острого синусита (ОС) в современной
оториноларингологии и в медицине в целом определя-
ется несколькими важными моментами.
Постоянным ростом заболеваемости и большим
удельным весом этой патологии в структуре как общей,
так и собственно ЛОР-патологии. Рост распро-
страненности воспалительных заболеваний околоно-
совых пазух (ОНП) происходит из-за серьезных эко-
логических проблем, в частности, из-за возросшей
загрязненности окружающей воздушной среды, уве-
личения частоты респираторных вирусных инфекций,
количества ингалируемых аллергенов, распространен-
ностью курения как фактора снижения резервных
возможностей верхних дыхательных путей, возросшей
резистентности микрофлоры в результате нерацио-
нального применения антибиотиков. В среднем 5- 15%
взрослого населения и 5% детского страдают
риносинуситом [1]. ОС чаше болеют люди трудоспо-
собного возраста, что подчеркивает социальную зна-
чимость этого заболевания. Проблема осложняется еще и
тем, что из года в год все большему количеству больных
требуется стационарное лечение. Удельный вес больных,
госпитализированных по поводу заболеваний ОНП
ежегодно увеличивается на 1,5 -2% [2]. Прослеживается
тенденция к затяжному течению ОС, что потенциально
увеличивает риск перехода заболевания в хроническую
форму, а также распространению инфекции на нижние
дыхательные пути. ОС существенно снижает качество
жизни людей. При изучении общего статуса здоровья
пациенты с синуситом имели существенно худшие
показатели болевой чувствительности и социальной
активности, чем, например. пациенты с коронарной
недостаточностью и хроническими обструктивными
заболеваниями легких [8].
Таким образом, проблема воспалительных заболе-
ваний ОНП выходит далеко за рамки оториноларин-
гологии и тесно связана с бронхолегочной патологией,
аллергизацией организма и изменениями в местном и
гуморальном иммунитете. Несмотря на различные
многочисленные научные исследования, решение
проблемы ОС остается сложной задачей.
Ведущим первичным звеном инфицирования по-
лости носа и ОНП считаются вирусы. Любые вирусы,
обладающие тропностыо к респираторному эпителию
(риновирус, аденовирус, PC-вирус, грипп, парагрипп и
др.) способны вызывать заболевание носа и ОНП.
Обычно начальная альтерация .мерцательного эпителия
околоносовых пазух происходит вследствие цито-
токсического действия вирусов. Эпителиальные клетки
теряют реснички, связь между отдельными эпите-
лиоцитами нарушается и через 2 -3 дня происходит
сильно выраженное разрыхление эпителиального пласта
одновременно с десквамацией поверхностных слоев
эпителиальной выстилки. Эти патологические изменения
приводят к угнетению двигательной активности
мерцательного эпителия в околоносовых синусах и
накоплению экссудата в полостях пазух. Указанные
изменения создают благоприятные условия для акти-
визации бактериальной микрофлоры и делают воз-
можным вторичное бактериальное инфицирование с
образованием гнойного экссудата в пазухах. В среднем
острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)
осложняются развитием острого гнойного синусита
(ОГС) в 0,5 - 2% случаев [3].
Другими факторами, способствующими развитию
синусита, могут быть (в порядке убывания распро-
страненности): искривление перегородки носа, аллер-
гический ринит, аномалии строения остиомеатального
комплекса, травмы (в том числе баротравма при нырянии
или подъеме на высоту), курение, профвредно- сти,
экологические
факторы,
некоторые
системные
заболевания (гранулематоз Вегенера, муковисцидоз), а
также имунодефицитные состояния [4:9]. Обратим
внимание на аллергический ринит как частую (в при-
веденном выше перечне занимающую второе место)
причину, предрасполагающую в последующем к раз-
витию бактериальной инфекции в ОНП. Аллергическая
реакция слизистой оболочки носа и ОНП часто возникает
синхронно,
поэтому
более
логичен
термин
«аллергическая риносинусопатия» (АРСП). Наиболее
значимыми патогенетическими моментами в развитии
АРСП являются дегрануляция тучных клеток и активная
миграция эозинофилов из кровеносного русла в ткани. В
результате цепочки сложных реакций высвобождаются
биологи чески активные вещества, важнейшим из
которых является гистамин. Взаимодействие гистамина
со специфическими рецепторами тканей приводит к
патофизиологическим сдвигам, в результате которых
появляется выраженная отечность слизистой оболочки
ОНП.
Возникает
блокирование
соустий
ОНП.
приводящее к застою секрета и прогрессирующему
замедлению мукоцилиарного транспорта, нарушению
вентиляции и газообмена в пазухе. Перечисленные
изменения в ОНП вызывают нарушение биоценоза и
создают условия, благоприятные для активизации
патогенной и/или условно-патогенной микрофлоры, что
является пусковым моментом в развитии бактериального
синусита, обычно гнойного.
При изучении рентгенограмм 150 больных, имевших
симптомы персистирующего аллергического ринита,
только у 55 (36,7%) пациентов не было отмечено
снижения пневматизации ОНП. На рентгенограммах
оставшихся 95 (63,3%) больных было выявлено сни-
жение пневматизации ОНП, в том числе одностороннее -
у 21 (14,0%) пациента, двустороннее - у 74 (49,3%).
Изменения на рентгенограммах ОНП характеризовались:
а) наличием пристеночных теней (за счет отека
слизистой оболочки) с сохранением остаточной
воздухоносной полости - у 65 (43.3%) больных; б)
субтотальное затемнение с симптомом горизонтального
уровня - у 9 (6,0%) больных; в) полное затемнение пазухи
- у 21 (14%) больного. Отметим, что описанные
изменения на рентгенограммах ОНП были определены
со стороны верхнечелюстных пазух. И лишь в 6 случаях
(4%) определено снижение пневматизации ОНП со
стороны лобных пазух (в виде пристеночных теней).
Таким
образом,
можно
сделать
вывод
о
диспропорциональности возникновения изменений в
ОНП при АРСП. Возможно, это объясняется большим
диаметром соустий верхнечелюстных пазух по
сравнению с лобными.
Пункции верхнечелюстных пазух выполнены у 30
'Ъестниқ врача, Самарканд
2012, ■№ 3
<Dofyor аҳбогоМотая, Saniarqand'
больных АРСП, имевших изменения на рентгенограммах
ОНП, соответствующие изменениям, описанным в
пунктах б) и в). Отсутствие патологического
содержимого в ОНП констатировано у 15 пациентов
(10%), слизисто-гнойное содержимое получено также у
15 (10%). Таким образом, по данным собственного
исследования в 10% случаев АРСП осложняется вто-
ричным развитием гнойного воспаления в ОНП.
Не меньший интерес представляет эозинофильная
реакция, возникающая в слизистой оболочке носа и ОНП
при развитии гнойного воспаления. При инфекционном
гнойном процессе, в отличие от аллергиче- ского,
эозинофильная реакция со стороны крови и тканей
характерной не является. При исследовании мазков слизи
из носа (риноцитограмм) и/или биопсийного материала
(слизистая оболочка носа или ткань полипов) наличие
большого числа эозинофилов является одним из важных
дифференциальных признаков, свидетельствующих в
пользу аллергического генеза заболевания. При
инфекционной природе риносину- сита преобладает
нейгрофильная инфильтрация. Тем не менее, данные
собственного исследования [5] показали, что при
полипозно-гнойном процессе в ОНП в 2,4% случаев при
гистологическом исследовании полипозных тканей была
выявлена преобладающая эозинофильная инфильтрация
(несмотря на гнойное воспаление).
Задачей другого исследования было изучение ри-
ноцитологических и одновременно риногематологи-
ческих изменений
у
больных ОГС с целью выявления и
оценки возможной эозинофильной реакции.
Материал и методы. Обследовано 106 больных с
ОГС (впервые установленный диагноз), возраст 19-55
лет, поступившие в ЛОР-стационар по поводу ОГС
(диагноз подтвержден пункцией). Исследование слизи из
полости носа (риноцитограмма) проводилось по-
средством взятия с помощью вращательного движения
зонда-ватника слизи из среднего носового хода с
последующим перенесением и распределением по
предметному стеклу таким же (то есть вращательным)
движением (мазок-перепечаток). После окрашивания
мазок микроскопировапся с подсчетом клеток лейко-
цитарного ряда. Одновременно у этих же пациентов была
исследована кровь, полученная из слизистой оболочки
области среднего носового хода (остио- меатальный
комплекс), то есть места, наиболее близкого к соустьям
ОНП,
откуда,
собственно,
и
начинается
патогенетическая цепь воспаления в ОНП. Забор крови
производился путем введения иглы диаметром 0,8 мм,
после появления крови в дистальном конце игла
извлекалась, кровь из проксимального конца иглы
наносилась на предметное стекло, выполнялся мазок с
последующей окраской и подсчетом форменных
элементов лейкоцитарной формулы. По извлечение иглы
из слизистой оболочки в нос пациенту вводился ватный
шарик на несколько минут с целью гемостаза. Результат
исследования обозначен термином «рино- гемограмма».
Проводился
также
сравнил'ельный
анализ
риноцигограмм и риногемограмм между собой.
Результаты. Ни у одного больного ОГС из 106
обследованных по данным риноцитологических ис-
следований не были обнаружены эозинофилы даже в
виде единичных клеток. В то же время при исследовании
риногемограмм относительная эозинофилия (показатель,
превышающий 5%) была выявлена у 4 пациентов
(3,77%). Отметим, что ни один из этих больных никогда
ранее не отмечал каких-либо аллергических реакций
любого рода. Отметим также, что в риногемо- граммах
большинства из остальных 102 пациентов с ОГС
эозинофилы обычно не превышали 1%.
Как же можно объяснить эозинофильную реакцию в
ответ на гнойное воспаление в ОНП, пусть даже
выявленную в небольшом числе наблюдений. Известно,
что ответная противовоспалительная реакция тканей (как
аллергического,
так
и
неаллергического
типа)
реализуется через действие биологически активных
веществ-медиаторов, важнейшим из которых является
гистамин. Последний, в свою очередь, является одним из
главных хемотаксических факторов для эозинофилов,
существует
параллелизм
в
повышении
уровня
■эозинофилов и гистамина в тканях. При аллергической
реакции выброс гистамина очень большой, соот-
ветственно, хемотаксис эозинофилов также очень ак-
тивный. При неаллергическом воспалении выброс
гистамина менее выражен, но у части больных, в силу
индивидуальных особенностей, концентрация гистамина
может быть схожей с таковой при аллергии, что и
вызывает активную миграцию эозинофилов. При этом
действие эозинофилов можег быть направлено на
модуляцию и восстановление тканевого гомеостаза
путем выработки эозинофил-зависимого ингибирую-
щего фактора (замедляет выделение гистамина медиа-
торными клетками) и выделения гистаминазы, непо-
средственно разрушающей гистамин, препятствующей
его избыточному накоплению в тканях.
Другая концепция предполагает, что повышенное
содержание эозинофилов при неаллергическом воспа-
лении является результатом нарушения местного им-
мунного статуса в виде комбинированного иммуноде-
фицита [6.7]. Не останавливаясь подробно на сложной
цепочке нарушений, отметим, что дисбаланс и недос-
таточная активность клеток лимфоцитарного ряда (ТЫ и
ТЬ2) приводят к диспропорциональной выработке
интерлейкинов
(в
частности,
интерлейкина-5,
усиливающего процесс пролиферации из костного мозга
и последующей активации эозинофилов), а также к
избыточной продукции хемокинов (в том числе
эотаксина). Результатом является активная миграция
эозинофилов в очаг воспаления с высвобождением
вазоактивных и цитотоксических субстанций, которые
обладают выраженным повреждающим действием на
ткани, усиливая при этом воспалительную эозино- фил-
зависимую реактивность. Это прямой путь к хро-
низации воспалительного процесса в ОНП с после-
дующим реальным развитием продуктивных гипер-
пластических (в том числе полипозных) форм синуситов.
Прогнозировать возможное развитие событий при
эозинофил-зависимых формах синуситов (термин ус-
ловный), как в случаях АРСП, так и ОГС пока очень
сложно. Скорее нужно ориентироваться на клиническую
и лабораторную динамику по ходу лечения. В этой связи
следует остановиться на вопросе о назначении
гистаминоблокаторов для лечения упомянутых выше
форм синуситов. Наряду с гистаминоблокато- рами,
назначаемыми для перорального приема имеет смысл
шире использовать аналогичные лекарственные средства
для местного применения. С целью более
Яестнш^врача, Самарканд
2012, № 3
<Dol(}or axborotnowasi, Samarkand
активного и полного взаимодействия препарата со
слизистой оболочкой полости носа следует устранить
имеющий место отек последней. С этой целью показано
и оправдано применение местных деконгестан- тов.
Наиболее оптимальным будет сочетание в одном и том
же флаконе гистаминоблокатора и деконгестан- та. В
этой направлении препарат «Нозейлин», в состав
которого входит гистам иноблокатор хлорфени- рамин в
концентрации 0,5 мг/мл и адреномиметик- деконгс-стант
нафазолин в аналогичной концентрации. Удачное
сочетание двух лекарственных средств, действующих
одномоментно, определяет возможность уменьшения
местного влияния избытка гистамина в слизистой
оболочке носа и ОНП с одной стороны, и осуществляет
так называемую «разгрузочную терапию» ОНП.
Нозейлин использован для местного лечения у 30
взрослых пациентов в возрасте от 19 до 42 лет. Больные
были разделены на группы. У 15 пациентов (1-я группа)
ОГС возник на фоне АРСП, остальные 15 больных имели
негнойное воспаление в ОНП (2-я группа). Характер
процесса в ОНП во всех случаях был уточнен по
результатам пункций. Нозейлин вводился на турундах в
область среднего носового хода на 10 мин. (один раз в
день) и еще два раза в день больные закапывали в нос по
2 капли препарата. Программа лечения также включала
назначение
антибиотика
внутримышечно,
гистаминоблокатор внутрь, при гнойном синусите
выполнялись пункции пазух до получения чистой
промывной жидкости. 3-ю группу (контрольную)
составили 15 больных с ОГС, получавших аналогичное
лечение, за исключением нозей- лина вместо которого
был использован нафазолин. Во всех группах
оценивались: общее состояние, головная боль,
выделения из носа, степень затруднения носового
дыхания, риноскопическая картина. Использовалась
шкала оценки симптомов от 0 (симптом отсутствует) до
3 баллов (симптом выражен максимально). До начата
лечения средняя сумма баллов в каждой из 3-х групп
была примерно одинаковой, составив соответственно
12,8 балла (из 15 максимально возможных) в 1-й группе,
12,5 балла - во 2-й группе и 12,4 балла - в 3-й группе. На
5-е сутки после начала лечения лучшая положительная
динамика симптомов наблюдалась у пациентов 2-й
группы (средний балл 5,2) по сравнению с I -й группой
(средний балл 6,8) и
с
3-й группой (средний балл 7,7). На
10 сутки после начата лечения большинство пациентов
всех 3-х групп считали себя выздоровевшими и жалоб не
предъявляли. Тем не менее, у некоторых пациентов
имели место отдельные симптомы с минимальной
степенью выраженности. Наименьший средний счет
баалов опять же был во 2-й группе (ОД бахча), в 1 -й
группе - 0,5 балла в 3-й группе - 0,6 багла.
Таблица
Шкала оценки симптомов ОГС
Сроки
Группы обследованных больных с ОГС
1
2
3
До лечения
12.8
12,5
12,4
5-е сутки
6,8
5.2
7,7
10-е сутки
0.5 _________ 0-2
_________
0.6
Анализ полученных результатов показьгвает, что
самая быстрая положительная динамика симптомов
наблюдалась в группах больных, получавших лечение,
включавшее Нозейлин (1-я и 2-я группы). И это при том,
что синусит у больных этих групп протекал на фоне
аллергии, что могло быть причиной более длительной
манифестации признаков заболевания. У больных 3-й
группы, не получавших в комплексе лечения Нозейлин,
динамика состояния была более медленной. Особенно
показательной эта разница была в отношении таких
симптомов, как ринорея и отек слизистой оболочки
носовых раковин, в динамике от начала лечения к 5-м
суткам. К 10-му дню наблюдения
Ли показатели в 3-х группах примерно выровнялись,
что соответствовало клиническому выздоровлению.
Таким образом, в случаях развития синусита (как
гнойного, так и негнойного характера) логично включать
в схему лечения «Нозейлин». имеющий в своем составе
не только деконгесгант, ноТТ гистаминоблокатор. Этим
достигается
более
качественное
влияние
на
аллергическую «составляющую» процесса в ОНП на
местном уровне, что в конечном итоге будет определять
более быструю положительную динамику состояния
пациентов
и
способствовать
быстрейшему
выздоровлению, уменьшая риск осложнений и перехода
синусита в хроническую форму.
Литература
1., Крюков А.И., Сединкин А.А., Алексанян Т.А. //Вестник оториноларингологии.- 2002.- №5.- С.51-56.
2. Михайлов Ю.Х. // Воен.-мед. журнал.-2ОО6.-№6.- С.52-55. 2. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А. // Вестник оториноларингологии.- 2006,- №3.- С.27- 30.
3. Тарасов А.А., Каманин Е.И., Крюков А.И. и др.// Вестник оториноларингологии,- 2003,- №2,- С.46-54.
4. Сакович А.Р
Л
М-лы Vl-ro съезда оториноларингологов Республики Беларусь,- Мн.,2008,- С. 130-131.
5. Арефьева Н.А.. Медведев 10.А.// Новости оторинолар. и логопатол.- 1997.-№4.- С.3-9.
6. Волков А.Г.. Трофименко С.Л. Клинические проявления вторичного иммунодефицита при заболеваниях ЛОР-органов,- Ростов-на Дону. 2007.-174 с.
7. GliklichR.E., MctsonR. // Otolaryngol. Head Neck Surg.-1995.-Vol. 113.-P. 104-109. 8. Scheid D.C., Hamm R.M. //Am Fam Physician.-2004;70:1685-92.
