Доктор ахборотномаси № 4—2016
27
УДК: 616.135.22
-
67.5
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ГРИБКОВЫХ
РИНОСИНУСИТОВ
М.Т. Насретдинова, А.А. Хайитов, Ш.С. Салимова
Самаркандский Государственный медицинский институт
Ключевые слова:
риносинусит, грибковая инфекция, микологическое исследование.
Таянч сўзлар:
риносинусит, замбуруғли инфекция, микологик текшириш.
Keywords:
rhinosinusitis, fungal infection, mycological culture.
Проведено обследование 58 пациентов с хроническим риносинуситом (ХР) в возрасте от 16 до 65 лет. Выявле-
ны различные формы грибкового риносинусита у 43(14,4%) обследованных пациентов с ХР: мицетома
(грибковый шар) околоносовых пазух (58%), поверхностный синоназальный микоз (14%), хронический инва-
зивный грибковый синусит (4,7%), ХР, ассоциированный с грибковой инфекцией (23%). В результате миколо-
гического культурального исследования в 67% случаев выявлены грибы рода Aspergillus, в 27,9% — грибы
рода Candida.
ЗАМБУРУҒЛИ РИНОСИНУСИТЛАРНИНГ ТУРЛИ ШАКЛЛАРИНИ
ДИАГНОСТИКАСИНИ ТАКОМИЛЛАШТИРИШ
М.Т. Насретдинова, А.А. Хайитов, Ш.С. Салимова
Самарқанд Давлат тиббиёт институти
16 ёшдан 65 ёшгача бўлган сурункали риносинусит (СР) билан 58 бемор текширилди. Текширилган
беморларнинг 43 (14,4%) нафарида замбуруғли риносинуситнинг турли шакллари аниқланди: бурун ён
бўшлиқлари мицетомаси (58%), юзаки синоназал микоз (14%), сурункали инвазивли замбуруғли синусит
(4.7%), замбуруғли инфекция билан биргаликда кечувчи СР (23%). Микологик текширишнинг натижасига
қараганда 67% ҳолатларда aspergillus, 27,9%
-
Candida турдаги замбуруғлар аниқланди.
THE ROLE OF FUNGAL INFECTION IN THE ETIOLOGY OF RHINOSINUSITIS
M.T. Nasretdinova, A.A. Hayitov, S.S. Salimova
Samarkand state medical institute
The examination 298 patients with chronic rhinosinusitis (CR) in the age of from 16 till 65 years were conducted.
Identified various forms of fungal rhinosinusitis in 43 patients — 14.4% of the surveyed patients with CR: miсetoma
(fungal ball) of the paranasal sinuses (58%), superficial sinonasal mycosis (14%), chronic invasive fungal sinusitis
(4,7%), CR associated with the fungal infection (23%). As a result of mycological culture in 67% of cases identified
fungi of the genus Aspergillus, in 27,9% — fungi Candida.
Введение.
За последние десятилетия отмечен существенный прогресс в диагностике
и лечении заболеваний дыхательных путей, в частности различных форм синусита — па-
тологии, которой страдает свыше 20% населения планеты [1,4]. Достижения в области им-
мунологии, генетики, результаты фундаментальных исследований приблизили исследова-
телей к решению многих проблем, связанных с возникновением и развитием патологиче-
ских изменений в тканях на клеточном, молекулярном уровне. Создание новых фармако-
логических препаратов, открытие более совершенных антибиотиков позволило успешно
бороться с различными видами инфекционных возбудителей. Внедрение в практику мик-
рохирургической техники, разработка малоинвазивных способов хирургического вмеша-
тельства, определили качественно новый подход к лечению синуситов. Однако ни новые
молекулы, ни современная хирургическая техника не уменьшили процент заболеваемости
населения этой патологией [3]. Более того, в последние годы отмечен существенный рост
синуситов, вызванных нетипичными возбудителями, сапрофитной флорой, в частности
грибковой, которая в условиях здорового микробиоценоза слизистых оболочек обычно не
приводит к воспалению [2,4]. Первые описания микозов околоносовых пазух относятся к
концу XIX века. В 1883 году P. Shubert, а затем в 1889 году J. Mackenzie и Н. Siebermann
опубликовали наблюдения грибковых поражений верхнечелюстных пазух, вызванных
грибками рода Aspergillus. Аспергиллез лобной пазухи был впервые описан в 1933 году
W. Adams. Все авторы подчеркивали исключительную редкость подобных наблюдений.
За последнее десятилетие распространенность грибкового синусита значительно возросла.
По данным J.B. Taxy (2006), у 6
-
12% пациентов, страдающих хроническим синуситом,
М.Т. Насретдинова, А.А. Хайитов,...
Доктор ахборотномаси № 4—2016
28
при культуральном или гистологическом исследовании обнаруживают грибковые элементы.
По данным отечественных авторов, более чем у половины больных хроническим синуситом
выявлены грибы или грибково
-
микробные ассоциации [1,2]. У многих пациентов наблюда-
ются стертые субклинические формы. Возможность развития именно грибкового пораже-
ния должна приниматься во внимание при обследовании пациентов с неясными, трудно
поддающимися лечению, активно развивающимися формами заболевания полости носа и
околоносовых пазух. Часто течение острого бактериального синусита осложняется присо-
единением грибковой инфекции после двух и более курсов антибактериальной терапии, что
редко диагностируется практикующим врачом из
-
за неосведомленности.
Наиболее частой причиной развития микозов полости носа и околоносовых синусов
являются грибы рода Cаndida, Aspergillus, многие авторы придают значение грибам рода
Penicillum. Плесневые микромицеты Alternaria, Rhizopus, Absidia встречаются реже. Неред-
ко хронический синусит бактериальной этиологии предшествует грибковой инфекции. В
таких случаях при культуральном исследовании секрета из полости носа или пазухи можно
обнаружить миксты бактерий в ассоциации с условно
-
патогенными грибами. При микро-
скопии в околоносовых пазухах находят некротические массы, мицелий гриба с инвазией в
ткани или без нее [6,7]. В качестве причин, вызывающих развитие грибкового воспаления,
прежде всего стоят состояния, сопровождающиеся иммунологической недостаточностью:
первичный иммунодефицит, сахарный диабет, СПИД, онкопатология, аутоиммунные про-
цессы и др. [3,8]. В пожилом или раннем детском возрасте грибковые воспаления могут раз-
виваться в связи с неустойчивостью комменсальной флоры, населяющей слизистые оболоч-
ки респираторного и желудочно
-
кишечного тракта. Длительная антибактериальная терапия,
прием цитостатиков, глюкокортикостероидов также способствуют развитию грибковой ин-
фекции.
Из всех форм синуситов грибковой этиологии чаще всего встречаются поверхностный
синоназальный микоз, хроническая форма инвазивного грибкового синусита и грибковый
шар (мицетома) околоносовых пазух [6]. Грибковый шар верхнечелюстной пазухи часто
имеет одонтогенную природу и вызывается попаданием пломбировочного материала в
верхнечелюстную пазуху во время пломбирования верхнего ряда зубов. Однако в послед-
ние годы грибковый шар стали обнаруживать и в других околоносовых пазухах — лобной и
клиновидной. В этих случаях одной из причин колонизации грибка может быть недостаточ-
ная аэрация околоносовых пазух в связи с аномальным строением остеомеатального ком-
плекса, нарушение функции мерцательного эпителия в результате хронического воспале-
ния, благоприятствующие застою слизи [4,8]. В большинстве клинических наблюдений
грибковый шар представляет собой неинвазивную форму грибкового синусита. Между тем
в некоторых случаях благоприятное течение может осложниться проявлениями агрессивно-
сти грибковой инфекции и переходом заболевания в инвазивную стадию. В связи с этим
при хирургическом вмешательстве необходимо производить биопсию патологически изме-
ненных тканей с гистологическим исследованием [3].
Эндоскопическая диагностика полости носа и околоносовых пазух занимает важное
место при обследовании пациентов со всеми формами хронического синусита [7,8]. Нали-
чие полипов, аномалий анатомических структур, характер содержимого играют определен-
ную роль в постановке диагноза и определения тактики лечебных мероприятий. При по-
верхностном синоназальном микозе грибковые колонии определяются на поверхности сли-
зистой оболочки в виде корок, иногда напоминающие по внешнему виду заплесневелый
хлеб. Часто это является характерным симптомом присоединения грибковой инфекции по-
сле различных хирургических вмешательств, манипуляций, длительного присутствия там-
пона или интубационной трубки. Кроме характерных налетов, можно также обнаружить тя-
гучий мукозный экссудат — аллергический муцин, мягкие творожистые массы (от белого
цвета до коричневого или черного), коричневатые конкременты, гранулематозные массы в
полости носа или доступных для осмотра околоносовых пазухах. Эндоскопия полости носа
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4—2016
29
и околоносовых пазух позволяет также произвести прицельную биопсию тканей, что может
оказаться высокоинформативным исследованием на дооперационном этапе.
Обзорная рентгенография околоносовых пазух является малоинформативной. В неко-
торых случаях о наличии грибкового шара можно предположить по имеющимся гиперден-
сивным включениям в проекции пазух на фоне общего снижения пневматизации. Более до-
стоверную информацию можно получить при использовании рентгенокомпьютерной томо-
графии (РКТ) околоносовых пазух. В одной, реже в нескольких околоносовых пазухах об-
наруживаются гиперденсивные включения различного диаметра, находящиеся в центре ме-
нее плотного образования. Часто мягкотканное образование заполняет весь просвет пазухи
или выходит за ее пределы. При других формах грибкового синусита находки РКТ могут
быть неспецифичными, характерными для диффузного полипоза или секреторного воспали-
тельного процесса [6,8]. Деструкция костной ткани, распространение воспалительного про-
цесса на смежные области указывает на инвазивный характер процесса, что требует прове-
дение дифференциальной диагностики со злокачественным новообразованием.
При хирургическом вмешательстве также целесообразно проведение гистологическо-
го исследования, при котором можно обнаружить гифы или мицелий гриба, а также опреде-
лить глубину поражения тканей: проникновение грибка в глубокие слои слизистой оболоч-
ки с вовлечением сосудистой стенки, что указывает на инвазивный характер грибкового
воспаления.
Окончательно этиология заболевания, а также верификация грибкового возбудителя
подтверждаются при культуральном микологическом исследовании.
Цель исследования
: повышение эффективности диагностики различных форм гриб-
кового синусита.
Материал и методы исследования
: под нашим наблюдением находилось 58 пациен-
тов с хроническим синуситом в возрасте от 16 до 65 лет, 28 женщин и 30 мужчин. По ре-
зультатам культурального микологического исследования была установлена грибковая
этиология заболевания у 43 пациентов. В работе было использовано комплексное диагно-
стическое обследование, включающее клиническое обследование с выяснением факторов
риска в анамнезе, характера и тяжести течения заболевания. Осмотр ЛОР
-
органов включал
проведение эндоскопии полости носа и околоносовых пазух с применением ригидных и
фиброэндоскопов диаметром 2,8 и 4,0 мм с нулевой, 30
-
и 70
-
градусной оптикой. Для рент-
генологического обследования была использована цифровая объемная томография околоно-
совых пазух. Культуральное микологическое исследование содержимого полости носа и
околоносовых пазух выполнено с применением среды Сабуро и среды Чапека для плесне-
вых грибов. Иммунологическое обследование включало исследование иммунного статуса.
Было произведено гистологическое исследование фрагментов слизистой оболочки носа и
околоносовых пазух, взятых у 25 пациентов во время эндоскопического исследования.
Результаты исследования и их обсуждение:
В результате обследования пациентов с
хроническим риносинуситом были выявлены различные формы грибкового синусита у
14,4%. Грибковый шар обнаружен у 25 пациентов (58%). Локализация в верхнечелюстной
пазухе отмечена у 22 больных (88%), в лобных — у одной пациентки (4%) и в клиновидной
пазухе — у двух пациенток (8%). Диагноз поверхностный синоназальный микоз был по-
ставлен 6 пациентам (14%): 2 женщинам и 4 мужчинам. Хронический инвазивный грибко-
вый синусит был выявлен у 2 пациентов женского пола (4,7%). Хронический риносинусит,
ассоциированный с грибковой инфекцией, установлен у 10 пациентов (23%): 3 мужчин и 7
женщин. Из данных анамнеза было выяснено, что 5 пациентов (11,6%) страдали сахарным
диабетом различной степени тяжести. 2 пациента (4,6%) получали длительно кортикостеро-
идную терапию по поводу бронхиальной астмы. 3 пациента (7%) отметили неблагоприят-
ные условия работы, связанные с повышенной влажностью, наличием плесени в помеще-
нии. 9 пациентов (20,9%) перенесли более 2 курсов антибиотикотерапии. 20 пациентов с
мицетомой верхнечелюстной пазухи (46,5%) перенесли сложное пломбирование верхнего
М.Т. Насретдинова, А.А. Хайитов,...
Доктор ахборотномаси № 4—2016
30
ряда зубов. 3 пациентам (3%) были выполнены хирургические вмешательства в полости но-
са несколько недель назад. При эндоскопии полости носа обнаружены следующие патоло-
гические изменения: сухие гнойные корочки на слизистой полости носа, напоминавшие
плесневый налет — 6 пациентов (14%), тягучий мукозный секрет — 14 пациентов (32,6%),
гранулезные воспалительные изменения или мелкие полипы в среднем носовом ходе — 16
пациентов (37%), некротические массы в среднем носовом ходе были обнаружены у 4 паци-
ентов (9%), в клиновидной пазухе — у 2 (4,7%) и в верхнечелюстной пазухе — у 6 пациен-
тов (14%). Один из характерных признаков грибкового поражения был выявлен у 51% паци-
ентов, 2 и более риноскопических признака было обнаружено у 27%. Наиболее информа-
тивной в диагностике грибкового воспаления рентген
-
компьютерная томография околоно-
совых пазух была в случаях с грибковым шаром околоносовых пазух, где признаки грибко-
вого поражения были достаточно характерны: мягкотканное образование, в центре которого
расположено более плотное рентгеноконтрастное включение. При других формах грибково-
го синусита РКТ позволяла судить о характере и распространенности воспалительного про-
цесса, наличии анатомических особенностей полости носа и околоносовых пазух. При мик-
роскопическом изучении мазков из полости носа и околоносовых пазух мицелий грибка
был выявлен только у 36 пациентов. Посев на культуры был более результативным. Мице-
тома (грибковый шар), по данным культурального исследования, была представлена гриба-
ми рода Aspergillus fumigatus в 19 случаях (76%), Aspergillus niger — в 3 (12%), Aspergillus
flavus — в 2 (8%), Candida albicans — в 1 случае (4%). У пациентов с поверхностным сино-
назальным микозом при культуральном исследовании были выявлены грибы рода Candida в
3 случаях (50%), Aspergillus fumigatus — в 2 (33%), Penicillum — в 1 случае (17%). При хро-
ническом бактериальном синусите в ассоциации со стрептококковой и стафилококковой
флорой были высеяны грибы рода Candida у 8 пациентов (80%), у двух обнаружен Aspergil-
lus fumigates (20%). Грибковая флора у пациентов с инвазивной формой была представлена
в одном случае Aspergillus fumigates, в другом — родом Mucor. Исследование иммунного
статуса пациентов с мицетомой и поверхностным микозом околоносовых пазух не выявило
достоверных патологических изменений. Наиболее выраженные нарушения иммунного ста-
туса по сравнению с референтными значениями отмечены в случаях с хроническим инва-
зивным грибковым синуситом: снижение абсолютного (0,41±0,14 р<0,001) и относительно-
го (24,1%±0,8 р<0,01) количества CD4+ Т
-
лимфоцитов, снижение показателей соотношения
CD4+/СD8+, относительного количества CD3+ Т
-
лимфоцитов (48,6%±1,5 р<0,01). Исследо-
вание средних показателей гуморального звена иммунитета выявило снижение показателей
сывороточного IgG (17,3±1,7) и IgМ (2,65±0,8) при нормальных значениях IgА. Отмечалось
также значительное нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов: снижение фагоци-
тарного числа (2,22 ±0,13 Р<0,05) и фагоцитарного индекса (32,3 ±1,2 р<0,001, стимулиро-
ванного НСТ
-
теста — 28,3 ±1,8 (р<0,001) и фагоцитарного резерва (5,1±2,8 р<0,001). В слу-
чаях хронического риносинусита, ассоциированного с кандидозной инфекцией у 85% паци-
ентов наблюдались нарушения Т
-
клеточного звена: снижение показателей CD3+, CD4+, со-
отношения CD4+/СD8+, и фагоцитарной активности нейтрофилов, что при согласовании с
клиникой указывало на развитие вторичной иммунологической недостаточности. Гистоло-
гическое исследование слизистой оболочки околоносовых пазух у 6 пациентов с мицетомой
околоносовых пазух (24%) и у пациентов с хроническим синуситом бактериально
-
грибковой этиологии выявило различной степени воспалительные изменения с присутстви-
ем полиморфноядерных лейкоцитов, эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток и в
5 случаях — мицелия гриба. Грибковая инвазия с поражением глубоких слоев и вовлечени-
ем сосудов была обнаружена у 2 пациентов, что подтвердило клинические данные инвазив-
ного грибкового процесса.
Выводы
:
1. Грибковое поражение околоносовых пазух встречается у 14% пациентов с хрониче-
ским риносинуситом. В 67% случаев выявлены грибы рода Aspergillus, в 27,9% — грибы
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4—2016
31
рода Candida.
2. Среди факторов риска, выявленных у пациентов с грибковым синуситом, наиболее
значимыми являлись нерациональная антибактериальная терапия в 20,9%, сахарный диабет
в 11,6%, ятрогенные причины в 49,5% и неблагополучная экологическая обстановка в 7%
случаев.
3. Комплексное обследование пациентов с подозрением на грибковое поражение носа
и околоносовых пазух с использованием клинического, эндоскопического, микологическо-
го, рентгенологического (РКТ), гистологического исследования повышает уровень диагно-
стики заболевания.
4. Иммунологическое обследование выявило снижение показателей клеточного и гу-
морального звена иммунитета, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов у пациен-
тов с инвазивной формой грибкового риносинусита. В случаях с хроническим риносинуси-
том, ассоциированным с грибковой инфекцией — нарушение клеточного звена и фагоци-
тарные дисфункции. В случаях мицетомы (грибкового шара) и поверхностного синоназаль-
ного микоза достоверных нарушений иммунного статуса не выявлено.
5. Гистологическое исследование помимо морфологических изменений воспалитель-
ного и деструктивного характера позволяет выявить инвазивное грибковое поражение.
Использованная литература:
1. Заболотный Д.И., Волосевич Л.И., Карась А.Ф. и др. Роль грибковой микрофлоры в развитии полипозно-
го риносинусита // I съезд микологов России. Тез. докладов. М. Национальная академия микологии,
2002. С. 81
-
382.
2. Красножен В.Н., Хайритонова З.Х., Глушко Н.И. Роль плесневых и дрожжевых грибов в формировании
хронических риносинуситов // Успехи медицинской микологии. Материалы первого всероссийского
конгресса по медицинской микологии. М., 2003. Т.2. С.246
-
247.
3. Магомедов М.М. Хирургические подходы к лечению больных хроническим гнойно
-
гиперпластическим
риносинуситом // Вестник оториноларингологии. 2002. №1. С.50
-
52.
4. Пальчун В.Т. Микробный пейзаж острого гнойного синусита // Успехи медицинской микологии. Мате-
риалы Первого всероссийского конгресса по медицинской микологии. М., 2003. Т.2. С.252
-
254.
5. Староха А.В. Неинвазивный аспергиллез клиновидной пазухи // Российская ринология. 1997. № 4. С.32
-
34.
6. Gomer liernes T., Palomar V., Ruiz Giner Egido A., Latorre S., Romeu C. Fungal sinusitis. Report of four cas-
es // Rhinolaryngology. Spain. 1998. V.49 (3). P.241
-
244.
7. Vennewald I., Hencer M, Klemm E., Seelacher C. Fungal colonization of the paranasal sinuses // Mycoses.
1999. V.42 (2). P. 33
-
36
.
8. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. The Messerclinger technique // Philadelphia: B.C. Deck-
er, 1991. 128 p.
М.Т. Насретдинова, А.А. Хайитов,...
