В современной абдоминальной хирургии одним из актуальных направлений для исследований продолжает оставаться совершенствование различных вариантов пластики послеоперационных грыж. В мире ежегодно выполняется более 2100000 операций по поводу вентральной грыжи и 42% из них -послеоперационные грыжи.В последние годы наблюдается явная тенденция к расширенному применению при герниопластике различных вариантов биологических сеток. «Объединенный анализ семи исследований PCSTAR для послеоперационных грыж с использованием ретромускулярной сетки показал, что частота рецидивов грыжи составляет 5,7%»[1]. Применение стандартных оперативных вмешательств по типу аллопластики в положении onlay не решает проблему ранних послеоперационных осложнений: отхождение сером, миграция сетки, спаечная болезнь, высокая частота рецидива грыж и др. В то же время пластика грыж местными тканями создает проблему повышения внутрибрюшного давления, и поздним осложнениям в виде рецидивов грыж. «Рост послеоперационного внутрибрюшного давления приводит к полиорганной недостаточности, затем абдоминальному компартмент синдрому, и даже смерти»[2].В настоящее время не существует консенсуса о хирургическом подходе при гигантских послеоперационных грыжах брюшной стенки, в связи с чем необходимость продолжения разработки новых технологий и совершенствования тактики не вызывает никаких сомнений.
В мировой практике в настоящее время наиболее актуальными продолжают оставаться исследования, направленные на изучение морфологических и функциональных аспектов рецидивных послеоперационных вентральных грыж, электронная микроскопия выявляет ультраструктурные деструктивные изменения клеток кожи, апоневроза и мышц, что свидетельствует о морфофункциональной недостаточности тканей брюшной стенки,обсуждаются вопросы клеточной инженерии новых инновационных материалов, проводятся экспериментальные исследования на животных с испытанием биотехнических свойств, текстуры и эластичности новых полимеров, проводятся исследования открытых доступов с разделением заднего компонента с выпуском поперечной мышцы живота и ретроградной сеткой, начаты роботизированные операции.
Современные аспекты развития отечественного здравоохранения включают множество мер, направленных на улучшение результатов лечения больных с послеоперациоными вентральными грыжами и связанными с ними патологическими состояниями за счет внедрения современных принципов интенсивной терапии и хирургической тактики. В стратегию развития Нового Узбекистана на 2022-2026 годы по семи приоритетным направлениям включены задачи по повышению качества оказания населению квалифицированных медицинских услуг[3]. Реализация данных задач, в том числе, путем оптимизации тактико-технических подходов к выбору метода герниопластики, а также разработка методов профилактики гнойно-воспалительных осложнений в области аллопластического матераиала, является одним из актуальных направлений абдоминальной хирургии и медицины в целом, ввиду высокой медико-социальной значимости данной патологии.
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, утвержденных Указом Президента Республики Узбекистан «О комплексных мерах по коренному совершенствованию системы здравоохранения Республики Узбекистан» за №УП-5590 от 17 декабря 2018 года, Постановлениями Президента Республики Узбекистан «О мерах по трансформации хирургической службы, повышению качества и расширению масштаба хирургических операций в регионах» за №ПП-5254 от 4 октября 2021 года и «О дополнительных мерах по обеспечению общественного здоровья путем дальнейшего повышения эффективности работ по медицинской профилактике» за №ПП-4891 от 12 ноября 2020 года, а также других нормативно-правовых документов, принятых в данной сфере.
Соответствие исследования приоритетным направлениям развития науки и технологий республики. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с приоритетным направлением развития науки и технологий республики VI «Медицина и фармакология».
Обзор зарубежных научных исследований по теме диссертации.[4] Научно-исследовательские работы, направленные на улучшение качества оказываемой лечебной и профилактической помощи больным с вентральными грыжами, проведены многими ведущими научными центрами и высшими учебными заведениями мира, в том числе в Department of Surgical and Perioperative Sciences, Umeå University, Umeå (Швеция), Department of Surgery, Kingston General Hospital, 76 Stuart Street, Kingston (Канада), Department of Surgery, Helsinki University Hospital, Helsinki (Финляндия), Service de chirurgie digestive et oncologique, CHU d'Amiens (Франция), Department of Biostatistics and Epidemiology, University of Oklahoma Health Sciences Center, Tulsa (США), Department of Surgery, Howard University College of Medicine, Washington (США), Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore (Сингапур), Department of Surgery, Michigan Medicine, Ann Arbor, MI, USA; University of Calgary, Calgary (Канада), Division of Plastic Surgery, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, University of Pennsylvania Health System, Philadelphia (США), Brigham and Women's/Faulkner Hospital, Harvard Medical School, Boston (США), Department of Surgical Sciences, Uppsala University Hospital, Uppsala (Швеция), Department of Surgery, University of Texas Health Sciences Center at Houston, Houston (США), Department of Surgery, Erasmus University Medical Center Rotterdam, Rotterdam (Нидерланды), Department of Preventive Medicine and Public Health, Faculty of Medicine, Fukuoka University, Fukuoka (Япония), ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» (Россия), Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи (Узбекистан), Ташкентской медицинской академии (Узбекистан), Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре хирургии имени академика В.Вахидова (Узбекистан).
В результате исследований, проведённых в мире, пo повышению эффективности аллопластики при послеоперационных вентральных грыжах и снижению риска осложнений в послеоперационном периоде получен ряд научных результатoв, в том числе: определено, что пациенты, перенесшие реконструкцию брюшной стенки, имеют повышенный риск послеоперационной дыхательной недостаточности, понимание эпидемиологии этого осложнения может улучшить профилактику (theDivisionofPlasticandReconstructiveSurgery, DepartmentofSurgery, OregonHealth&ScienceUniversity, США); доказано, что чем крупнее грыжа, тем выше риск ранних хирургических осложнений, в том числе таких как дыхательная декомпенсация, поскольку грыжи со временем часто увеличиваются в размерах, откладывание операции может привести к увеличению размеров грыжи и, следовательно, к большему риску осложнений (CentreforDigestiveDiseases, KarolinskaUniversityHospital, Stockholm, Швеция); показано, что отношение объема грыжи к объему брюшной полости <20% является независимым фактором при закрытии без натяжения, что обосновывает интерес к предоперационной волюметрии для адаптации тактики хирургической помощи (Servicedechirurgiegénérale, digestiveetendocrinienne, CHU LyonSud, HospicescivilsdeLyon, Франция); определено, что у пациентов, перенесших плановую лапароскопическую герниопластику, предикторами смертности являются более старший возраст и некоторые сопутствующие заболевания: застойная сердечная недостаточность, нарушения легочного кровообращения, коагулопатия, заболевания печени, метастатический рак, неврологические расстройства и паралич (DepartmentofSurgery, CollegeofMedicine, UniversityofOklahoma, Tulsa, USA); установлено, что пожилой возраст, асцит, предоперационная почечная и легочная недостаточности являются независимыми предикторами 30-дневной смертности, при наличии этих факторов риска следует серьезно рассмотреть консервативное лечение (DepartmentofSurgery, UniversityofKentuckyCollegeofMedicine, Lexington, USA); доказано, что универсальный калькулятор хирургического риска Американского колледжа хирургов (ACS) точно предсказывает тридцатидневные исходы, включающие серьезные осложнения: венозную тромбоэмболию, соматическую заболеваемость, инфекцию области хирургического вмешательства, незапланированную повторную операцию, смертность и продолжительность пребывания в стационаре (DepartmentofPlasticSurgery, BrownUniversityandRhodeIslandHospital, Providence, USA).
В настоящий период в мире наиболее актуальными исследованиями в хирургии продолжают оставаться разработка новых методов герниопластики при больших и гигантских вентральных грыжах, каждый из которых имеет свои плюсы и минусы в зависимости от сложности выполнения, риска развития послеоперационных осложнений и рецидива, проводятся крупные рандомизированные клинические исследования, сравнивающие существующие методы традиционной герниопластики с лапароскопическим доступом и роботизированной хирургией, все более распространяющейся в последние 10 лет, проводится поиск новых синтетических и биологических материалов, разрабатываемых для производства и использования композитных сеток, обладающих необходимой прочностью и способностью предотвращать фатальные местные осложнения в условиях контаминированной среды. Однако, несмотря на технические достижения в этой области, ни один современный метод герниопластики и протезы не отвечают всем требованиям. Одна из ключевых проблем заключается в том, что существующие синтетические эндопротезы не имеют достаточной эластичности, устойчивости к инфицированию, высокой механической прочности и целостности в течение длительного времени. Дальнейшие исследования этих клинических аспектов несомненно улучшат современное представление о возможностях биосовместимых эндопротезов и позволят разработать оптимальный метод их расположения при аллогерниопластике.
Степень изученности проблемы. Настоящий период развития абдоминальной хирургии характеризуется акцентуацией на проблемах эффективности внедрения новых методик установки и техники прикрепления биопротезов, вариантов различного шовного материала для определения наиболее перспективных направлений для развития данных технологий[5]. Исследователи во главе с BittnerR.[6] (2019) утверждают, что гигантская послеоперационная грыжа брюшной стенки, максимальный диаметр которой превышает 12 см или соотношение объема грыжевого мешка и брюшной полости более 20%, трудно поддается лечению, с высокой частотой рецидивов и большим количеством осложнений. Одной из наиболее сложных проблем является то, что после того, как содержимое грыжи возвращаетсяь в брюшную полость, послеоперационное внутрибрюшное давление будет возрастать, что приводит к полиорганной недостаточности, синдром затем абдоминальный компартмент (ACS), и даже смерти. В настоящее время не существует соглашения о хирургическом подходе при таких гигантских послеоперационных грыжах брюшной стенки. Чтобы предотвратить рецидивы, в некоторых статьях рекомендуется размещать сетку для грыжи в положении подслоя или подкладки (KirkpatrickAW.)[7]. По мнению CornetteB.[8], чтобы предотвратить рецидивы, рекомендуется размещать сетку для грыжи в положении подслоя или подкладки, а чтобы добиться лучшего увеличения сетки, подходящим решением может быть техника разделения компонентов (CST), но со значительным риском осложнений и рецидивов. JensenKK, etal. считают, что для действительно успешной герниопластики гигантской грыжи требуется эффективное наложение мостовидных протезов или аугментация, которые предотвратят рецидив с приемлемым риском осложнений[9]. Другой актуальной проблемой абдоминальной хирургии является то, что пациентов с послеоперационными грыжами чрезвычайно сложно лечить из-за ряда факторов, включая ожирение, предшествующее лечение грыжи, предыдущее размещение сетки, потерю домена и другие переменные.
Подход к пациентам с послеоперационными грыжами значительно изменился за последние 20 лет благодаря как достижениям в технологии создания сетки, так и хирургическим подходам. Ключевые факторы успешного исхода включают изменение факторов риска до операции, таких как отказ от курения и снижение веса, выбор сетки, соответствующей типу грыжи и запланированному расположению сетки, а также широкое перекрытие сетки за пределами грыжевого дефекта. У этих пациентов все чаще используются новые методы, такие как высвобождение трансабдоминальной мышцы и разделение компонентов с установкой ретроградной сетки и роботизированные подходы к грыже брюшной стенки[10]. В последние годы наблюдается увеличение количества биологических сеток, доступных для герниопластики брюшной стенки. Биологические сетки обычно состоят из материалов, полученных от человека, свиньи или крупного рогатого скота. Обоснование использования биологических сеток заключается в том, что они могут действовать как каркас для прорастания естественных тканей. Кроме того, существуют рассасывающиеся синтетические сетки, которые обладают свойствами, аналогичными свойствам биологических сеток, но с теоретически меньшим риском, поскольку они не получены из животного или человеческого материала. Выбор сетки для вентральной грыжи зависит от множества факторов, которые включают в себя как свойства сетки, так и ее расположение, например, внутрибрюшинно, предбрюшинно или ретроректусно ее размещать. BaierKF[11](2021) считает, что руководящий принцип должен заключаться в том, что следует избегать размещения полипропиленовой сетки без покрытия во внутрибрюшинном месте, где она может находиться в прямом контакте с внутренними органами. Кроме того, тип грыжевого дефекта является еще одним фактором риска, например, является ли рана чистой или грязной, и выполняется ли пластика мостовидным протезом или с опорой. Следует избегать легких или биологических сеток для перекрытия дефекта из-за повышенного количества рецидивов. HolihanJL[12](2016), HodgkinsonJD[13] (2018) считают, что принцип анатомической реставрации для достижения надежной, свободной от натяжения пластики армированной сеткой уменьшает частоту ранних послеоперационных осложнений и отдаленных рецидивов грыжи по сравнению с мостовидной сеткой.
Проведенный анализ литературы, касающейся теоретических аспектов и клинического опыта применения технологий совершенствования современных синтетических и биологических протезов, способных обеспечить более лучший пластический эффект, а также методов профилактики рецидивов вентральных грыж свидетельствует о том, что это является одним из приоритетных направлений в современной абдоминальной хирургии. Нерешенным вопросом остается выбор оптимального эндопротеза, обладающего высокой эффективностью и соответствующего международным стандартам, предъявляемым к таким свойствам как биологическая инертность и механическая прочность, а также метода расположения сетки по отношению к слоям брюшной стенки. Учитывая, что многие применяемые на сегодняшний день методы аллогерниопластики не лишены недостатков, актуальным направлением является разработка новых методов пластики при гигантских вентральных грыжах и способов профилактики послеоперацитонных осложнений в условиях контаминированной раны, с обоснованием их эффективности в клинико-экспериментальном исследовании.
Связь диссертационного исследования с планами научнo-исследoвательских работ научно-исследовательского учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационное исследование выполнено в рамках плана научно-исследовательских работ ГУ «РСНПМЦХ им. акад. В.Вахидова» по проекту АЛ-422105574 «Разработка новых биосовместимых сетчатых имплантатов из композитных материалов для реконструктивной хирургии абдоминальных и диафрагмальных грыж» (2022-2024 гг).
Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж путем внедрения новых технологий лазерного воздействия и совершенствования тактико-технических аспектов оперативного лечения.
Задачи исследования: изучить структуру ближайших осложнений после различных вариантов протезной пластики; уточнить влияние на частоту развития ближайших и отдаленных осложнений факторов ожирения, первичной или повторной герниопластики; оценить роль ближайшего осложненного течения послеоперационного периода в частоте формирования отдаленных осложнений герниопластики; усовершенствовать технические аспекты аллопластики при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах (ПОВГ); усовершенствовать методику фотодинамической терапии (ФДТ) раневой поверхности после протезной пластики; изучить в эксперименте эффективность применения предложенной методики аллопластики и ФДТ; оценить морфологические особенности состояния тканей при протезной пластике по предложенному способу; в сравнительном аспекте оценить клиническую эффективность предложенных вариантов аллопластики в ближайший и отдаленный периоды.
Объектом исследования явились результаты аллогерниопластики у 448 пациентов с обширными (большими) и гигантскими ПОВГ, которые были оперированы на базе хирургического отделения 1-ой клиники Самаркандского государственного медицинского института в период с 2012 по 2021 гг., а также экспериментальные животные на которых проводилась оценка эффективности разработанной методики протезной пластики послеоперационных вентральных грыж и применена методика фотодинамической терапии.
Предмет исследования составляетанализ эффективности разработанной аллопластики послеоперационных вентральных грыж и интраоперационной фотодинамической терапии в хирургии органов брюшной полости в эксперименте и в клинике.
Методы исследования. Для достижения цели исследования и решения поставленных задач были применены общеклинические, инструментальные, биотехнологические, экспериментальные, гистоморфологические, микробиологические и статистические методы исследования.
Научная новизна исследования заключается в следующем: установлено, что необходимость широкой мобилизации тканей и как следствие пересечение лимфатических капилляров при имплантации протеза в позиции onlay, а также отсутствие достаточной резорбционной функции грыжевого мешка в позиции inlay обуславливает высокий риск образования клинически значимых сером; определено, что при протезной герниопластике наряду с объемом дефекта, вариантом пластики и степенью ожирения наиболее значимым предиктором риска развития ближайших осложнений является фактор повторного вмешательства при рецидиве грыжи с наличием «дремлющей инфекции», скрытой в оставшихся лигатурных гранулемах или рубцово-измененных тканях; уточнена структура и клинические особенности течения отдаленных осложнений герниопластики при гигантских и обширных грыжах с учетом результатов ближайшего послеоперационного периода, а также варианта фиксации протеза, первичной или повторной герниопластики и степени ожирения; усовершенствован способ операции при больших грыжах передней брюшной стенки, характеризующийся сочетанием таких факторов как формирование ненатяжной протезной пластики, сохранение локальной резорбтивной функции для предупреждения развития жидкостных скоплений и снижение риска инфицирования; усовершенствована методика профилактики развития или прогрессирования раневой инфекции при аллопластике вентральных грыж, направленная на усиление антибактериального эффекта и стимуляцию репаративной активности посредством фотосенсибилизирующего и фотодинамического эффекта низкоэнергетического лазерного излучения; определено при экспериментальной модели протезной пластики, что предложенный способ фиксации протеза в совокупности с применением эффекта фотодинамической терапии посредством лазерного излучения способствуют усилению репаративных процессов со снижением риска формирования раневых осложнений; доказано, что все методы антисептического воздействия и лазерной стимуляции раневой поверхности после протезной пластики усиливают профилактические меры по развитию локальной инфекции, но малоэффективны при уже развившемся гнойно-воспалительном процессе на фоне применения аллопластического материала.
Практические результаты исследования заключаются в следующем: определено, что имплантация синтетических материалов при гигантских и обширных грыжах сопровождается значительным количеством раневых осложнений, обусловленных как самой техникой операции, так и реакцией окружающих тканей на инородное тело, требующих совершенствования тактико-технических подходов при выполнении герниопластики; уточнено, что рубцово-дегенеративные изменения в тканях апоневроза при гигантских и обширных грыжах являются предрасполагающим фактором к возникновению постпротезных грыж, особенно при имплантации протеза в позиции «inlay» и соответственно требуют повышения эффективности их фиксации и приживления, а также снижения риска развития местных осложнений; определено по данным экспериментального исследования, что предложенный способ аллопластики при больших вентральных грыжах позволяет добиться адекватной реконструкции передней брюшной стенки, снизить частоту развития инфекции в ране, а также использовать меньший размер протезного материала; определено, что предложенный способ ненатяжной пластики больших грыж передней брюшной стенки с укреплением апоневроза сетчатым имплантатом позволяет сохранить физиологичность, уменьшить число осложнений, сократить сроки лечения и снизить риск рецидива грыжи; определено, что предложенный способ профилактики развития или прогрессирования раневой инфекции при аллопластике вентральных грыж позволяет снизить частоту нагноения, сократить сроки лечения и вероятность рецидива; доказано, что применение предложенных тактико-технических аспектов протезной пластики при послеоперационных вентральных грыжах позволяет снизить частоту развития специфических осложнений, сократить сроки реабилитации и риск рецидива грыжи.
Достоверность результатов исследования.Достоверность результатов обоснована использованием объективных критериев оценки состояния пациентов, современных методов диагностики и лечения, корректным применением методологических подходов и наборов статистического анализа, методы решения рассмотренных в диссертации проблем основываются на современных научно-практических представлениях и подходах к диагностике и хирургическому лечению больных с гигантскими послеоперационными грыжами.
Научная и практическая значимость результатов исследования. Полученные результаты вносят существенный вклад в расширение существующих представлений о структуре и клинических особенностях осложнений герниопластики при гигантских и обширных вентральных грыжах путем выявления морфологических особенностей развития гнойно-воспалительного процесса на фоне применения аллопластического материала, изучения предикторов риска развития ближайших осложнений, механизмов усиления репаративных процессов за счет применения усовершенствованного способа фиксации протеза в совокупности с использованием эффекта фотодинамической терапии посредством лазерного излучения, что позволило усилить антибактериальный эффект и улучшить процесс заживления раны.
Практическая значимость исследования состоит в том, что на основании полученных результатов оптимизированы тактико-технические аспекты протезной герниопластики, раскрыты особенности методов антисептического воздействия и лазерной стимуляции раневой поверхности после протезной пластики, усиливающие профилактические меры по развитию локальной инфекции, усовершенствован способ операции при больших грыжах передней брюшной стенки, характеризующийся сочетанием таких факторов как формирование ненатяжной протезной пластики, сохранение локальной резорбтивной функции для предупреждения развития жидкостных скоплений, благодаря чему снизился риск развития послеоперационных осложнений, уменьшена частота неудовлетворительных результатов, сроки госпитализации и вероятность рецидива.
Внедрение результатов исследования. По результатам научного исследования по оптимизации тактико-технических аспектов хирургического лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж: усовершенствован «способ пластики гигантских грыж передней брюшной стенки» (патент на изобретение №IAP 2022 0148 от 18 апреля 2022 года). Предложенный способ ненатяжной пластики больших грыж передней брюшной стенки с укреплением апоневроза сетчатым имплантатом позволил уменьшить число осложнений, сократить сроки лечения и снизить риск рецидива грыжи; усовершенствован «способ профилактики прогрессирования инфекции при аллопластике инфицированных грыж» (справка Министерства Здравоохранения №08-32071 от 17 октября 2022 года). Предложенный способ позволил снизить частоту раневых гнойно-воспалительных осложнений и сократить период реабилитации пациентов после аллогерниопластики;разработаны методические рекомендации «Тактико-технические аспекты протезной пластики при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах» (справка Министерства Здравоохранения №08-32071 от 17 октября 2022 года). Разработанные рекомендации позволили оптимизировать тактико-технические аспекты аллогерниопластики у больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами; полученные научные результаты внедрены в практическую деятельность здравоохранения, в частности, в отделения хирургии Хорезмского и Андижанского областных многопрофильных медицинских центров, клинику Самаркандского государственного медицинского университета (справка Министерства Здравоохранения №08-32071 от 17 октября 2022 года). Совершенствование тактико-технических аспектов протезной пластики при послеоперационных вентральных грыжах позволило снизить частоту развития специфических ближайших осложнений с 40,9% до 15,6%, сократить сроки реабилитации с 8,6±2,7 до 7,1±1,5 суток, а также уменьшить вероятность формирования отдаленных осложнений с 11,7% до 3,1%.
Апробация результатов исследования. Результаты данного исследования были обсуждены на 8 научно-практических конференциях, в том числе, на 5 международных и 3 республиканских.
Опубликованность результатов исследования. Пo теме диссертации опубликовано 26 научных работ, в том числе 9 журнальных статей, 4 из которых в республиканских и 5 в зарубежных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикаций основных научных результатов докторских диссертаций.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы. Объем работы составляет 200 страниц.
Актуальность и востребованность темы диссертации. На сегодняшний день хронический нефритический синдром является одним из наиболее тяжелых заболеваний почек у детей, характеризующимся быстрым прогрессированием и развитием множества осложнений. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «…хронический нефритический синдром занимает 2-е место среди основных форм патологии почек, характерных для детского возраста, и в последние 10 лет заболеваемость хроническим нефритическим синдромом неуклонно прогрессирует и составляет 36,8% всех заболеваний почек .»[1] В настоящее время в связи со сложностью ранней диагностики заболевания у больных с хроническим нефритическим синдромом трудно прогнозировать продолжительность, своевременно их выявить и выбрать наиболее адекватный метод для полноценной реализации лечебно-диагностического процесса, определения оптимальных сроков их применения и лечения больных с данными заболеваниями. Оценка результатов - проблема, требующая решения в практике нефрологии. Если эту патологию вовремя не диагностировать и не лечить, она может привести к тяжелым последствиям, инвалидности и огромным затратом, диализу и трансплантации почек. Хронический нефритический синдром у детей имеет медицинское и социальное значение, при этом возникают различные представления о патогенезе заболевания, взаимосвязи иммунной системы организма, неблагоприятном прогнозе, трудностях диагностики и лечения.
Во всём мире проводится ряд научных исследований, направленных на совершенствование механизмов развития хронического нефритического синдрома у детей, методов диагностики, лечения и профилактики на ранней стадии. В этом отношении определение клинико лабораторных характеристик хронического нефритического синдрома у детей, своевременная диагностика, оценка факторов, способствующих развитию данного заболевания, определение роли аллеля и генотипа полиморфных генов, принадлежащих к группе металлопротеиназ, и проведение научных исследований, направленных на изучение связи между концентрацией Цистатин С в сыворотке крови является своеременным.
В нашей стране реализуются комплексные меры, направленные на развитие медицинской сферы, в частности, на раннюю диагностику заболеваний почек у детей, совершенствование методов лечения и профилактики заболевания и достигаются определенные результаты. В связи с этим решаются задачи «.повышения эффективности, качества и популярности медицинской помощи, оказываемой населению в нашей стране, а также внедрения высокотехнологичных методов ранней диагностики и лечения заболеваний, создания патронажной службы, поддержка здорового образа жизни и эффективная диагностика заболеваний»2. Исходя из этих задач, определить причины и патогенез развития хронического нефритического синдрома у детей, оценить роль полиморфных генов ММП-9 и его тканевых ингибиторов ТИМП-2 в развитии заболевания, доказать наличие изменение полиморфных генов и то, что это приводит к хронической форме, изменение количества цистатина С и обосновав его место в ранней диагностике, позволяет снизить инвалидизацию и смертность за счет разработки индивидуально дифференцированных программ лечения и профилактики.
Данное диссертационное исследование основано на Указе Президента Республики Узбекистан № ПФ-60 от 28 января 2022 года «О Стратегии развития Нового Узбекистана на 2022-2026 годы», Указе Республики Узбекистан № ПФ-5590 от 7 декабря 2018 года «Коренное совершенствование системы здравоохранения Республики Узбекистан». Постановление Президента Республики Узбекистан от 28 июля 2021 года № PQ-5199 «О мерах по дальнейшему совершенствованию системы специализированных медицинская помощь в сфере здравоохранения» и другие нормативно-правовые документы, относящиеся к этой деятельности, служат в определенной мере для реализации поставленных задач.
Соответствие исследования ведущем направлениям научно-исследовательских работ в республике Узбекистан. Данное исследование выполнена соответствии VI «Медицина и фармакология» с существенным направлением развития науки и технологий республики Узбекистан.
Степень изученности проблемы. В настоящее время хронический нефритический синдром часто связывают с развитием хронического гломерулонефрита, протекающего тяжело и вызывающего множество осложнений (Макарова Т.П., 2019). Согласно по МКБ-10 хроническому нефритическому синдрому присвоен код N03. Авторы показали, что хронический нефритический синдром и хронический гломерулонефрит определяются одним кодом (№ 03) по МКБ. Поскольку морфологическая форма хронического гломерулонефрита различна, точно диагностировать его можно только при биопсии. Поэтому в ближайшие 5 лет используется термин «хронический нефритический синдром» (Н.П. Шабалов-2019).
По данным литературы, механизм развития гломерулярной патологии в первую очередь является результатом генетической слабости Т-клеток иммунной системы. В конечном итоге это приводит к нарушению процессов восстановления отделов почки, т. е. проявляется в последующем изменении антигенной структуры нефрона и образовании иммунных комплексов. При этом скорость распространения иммунных комплексов в клетке приводит к тому, что вопрос о патогенезе нефритического синдрома остается открытым (Вялкова А.А. 2019). В развитии хронического нефритического синдрома важны три основных механизма: иммунный, гемодинамический и метаболический . Однако наиболее важным в развитии нефритического синдрома является первый из этих факторов, и только в 90-е годы были подтверждены сообщения об обнаружении иммунных комплексов в клубочках и периферической крови, была разработана эта концепция, а позднее и теория иммунокомплексного развития гломерулонефрита (Смирнов А.В. 2018).
В последние годы показано, что развитие процесса в патогенезе заболевания локализовано в пораженных участках базальной мембраны клубочка, что большее количество антителопродуцирующих клеток связывается с антигеном и вырабатывает антитела с образованием иммунный комплекс (Крутова А.С. 2020). Кроме того, происходит активация системы комплемента, которая, в свою очередь, привлекает нейтрофилы в клубочки. Нейтрофилы в области базальной мембраны при фагоцитозе комплексов выделяет лизосомальные ферменты, и эти ферменты называются матриксными металлопротеиназами, которые повреждают мембрану (Байко С.В. 2020). Матриксная металлопротеиназа (ММП) стимулирует пролиферацию мезангиальных клеток, в результате чего развивается состояние патологической пролиферации гломерулярных клеток. В настоящее время изучено 28 различных типов матриксных металлопротеиназ, полиморфные гены матричных металлопротеиназ-9 (ММП-9) важны при заболеваниях почек (Чеботарева Н.В. 2018).
В Узбекистане изучено значение иммунной системы в развитии нефритического синдрома, исследование маркеров указывающих на высокий риск развития заболевания, т.е. возникновение стойких склеротических изменений, причиной которая является ранний переход данного организма на искусственное вскармливание, факторы внешней среды, различные аллергены действующих на клеточным уровне (Каримжонов И.А. 2019). Проблема генетической предрасположенности в развитии заболевания, влияния наследственности, в потологический процесс на клеточном уровне до настоящего времени до конца не изучена.
На основании изложенного изучение полиморфных генов ММР-9 и ее тканевых ингибиторов ТИМП-2 у детей с хроническим нефритическим синдромом открывает новые направления диагностики заболевания и позволяет проводить научные исследования, направленные на совершенствование схем лечения.
Связь диссертационного исследования с планами научноисследовательских работ высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационное исследование выполнена в соответствии с планом НИР № 01980006703 «Разработка современных методов диагностики, лечения и профилактики» (2020-2022 гг.), научно-исследовательского проекта Самаркандского государственного медицинского университета
Цель исследования определить значение генетических факторов в развитии хронического нефритического синдрома у детей и уточнить особенности клинического течения.
Задачи исследования: определение клинико лабораторные особенности хронического нефритического синдрома у детей; определение распределения частот аллелей и генотипов полиморфных генов металлопротеиназы-9 (ММП-9) и ее тканевых ингибиторов (ТИМП-2) при хроническом нефритическом синдроме у детей; определение взаимосвязи между аллелью и генотипом полиморфных генов MMP-9, TIMP-2 и концентрацией Цистатин С в сыворотке крови у детей с хроническим нефритическим синдромом; Оценить клинических особенностей хронического нефритического синдрома у детей на основе полиморфных маркеров генов MMP-9 (A-8202G) rs 11697325 и TIMP-2 (C536T) rs 11551797.
Объект исследования: Обследованы 129 больных детей, в возрасте от 5 до 15 лет, находившихся на лечении в нефрологическом отделении а областном детском многопрофильном медицинском центре в период с 2020 по 2022 гг.
Предмет исследования служили венозная кровь, сыворотка и моча больных для общеклинического, лабораторного, биохимического и ПЦР метода генотипирования.
Методы исследования. В исследовании использовали общеклинические, инструментальные, биохимические, турбидометрические, молекулярно-генетические и статистические методы.
Научная новизна исследования заключается в следующем: установлена взаимосвязь между степенью тяжести течения, клиническими проявлениями (постепенность развития, диспепсия, боли в животе) и повышением уровня Цистатина С в крови у детей с хроническим нефритическим синдромом; впервые выявлено, что при хроническом нефритическом синдроме у больных с генотипом ММП-9 (А-8202G) rs 11697325 развитие склеротических очагов за счет усиления процессов пролиферации отягощает клиническое течение заболевания; доказано, что у детей с хроническим нефритическим синдромом полиморфные гены MMP-9 (A-8202G) rs 11697325 и его тканевой ингибитор TIMP-2 (C536T) rs 11551797 являются ранними диагностическими маркерами; впервые доказано прогностическое значение аллелей генов MMP-9 (A-8202G) rs 11697325 и их гомозиготного генотипа G/G в определении риска развития заболевания у детей с хроническим нефритическим синдромом.
Практическая значимость работы: рекомендована в прогнозировании развития хронического нефритического синдрома у детей использовать генотипы АА, AG, GG, полиморфизма ММП-9 (А-8202G) rs 11697325 и генотип ТТ, СС, CT полиморфизма TIMP-2 (С536Т) rs 11551797; разработана эффективная стратегия методики превентивной профилактики, опираясь на генетическую индивидуальность путём оценки полиморфных генов ММП-9 (A-8202G) rs 11697325 ва ТИМП-2 (C536Т) rs 11551797 у детей с хроническим нефритическим синдромом; доказано, что для ранней диагностики и своевременного начала лечения Цистатин С является более точной оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у детей с хроническим нефритическим синдромом; предложено, что при оценке хронического нефритического синдрома у детей, изменения полиморфных генов MMP-9 (A-8202G) rs11697325 и его тканевого ингибитора TIMP-2 (C536T) rs 11551797 в качестве важного диагностического и прогностического маркера заболевания.
Достоверность результатов исследования основана на теоретических подходах и методах, использованных в исследовании, методологической точности проведенного исследования, отборе достаточного количества пациентов, современности используемых методов, ранней диагностике хронического нефритического синдрома. У детей на основе взаимодополняющих клинико-лабораторных, инструментальных, генетических и статистических методов исследования и меры, направленные на прогнозирование исхода события, основаны на том, что специфичность мер сопоставляется с международным и местным опытом, а заключение на основании подтверждения полученных результатов компетентными структурами.
Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная значимость исследования заключается в выяснении патогенетических механизмов развития хронического нефритического синдрома у детей, симптомокомплексную оценку, определении уровня маркеров воспаления в почечных клубочках, определении генетической слабости клеток в развитии хронизации заболевания, роли генов в развитии данной патологии у детей узбекской популяции и определением клинических особенностей течения заболевания в зависимости от ассоциации полиморфных маркеров генов.
Практическая значимость исследования заключается в обосновании рекомендаций по использованию клеточно-генетических показателей в качестве дополнительных критериев диагностики и прогноза хронического нефритического синдрома, профилактике осложнений за счет совершенствования методов ранней диагностики и прогнозирования хронического нефритического синдрома путем выявления генетических маркеров в модели предлагаемого алгоритма.
Внедрение результатов исследования. На основе научных результатов исследований по использованию молекулярно-генетических тестов для своевременной диагностики хронического нефритического синдрома у детей: разработана и утверждена методическая рекомендация “Роль полиморфных генов матриксной металлопротеиназы и ее генетических ингибиторов в развитии хронического нефритического синдрома у детей” (Министерство здровоохранения от 30.05.2022 справка № 8н-р/554). Данная методическая рекомендация позволила прогнозировать развитие хронического нефритического синдрома у детей и совершенствовать меры профилактического мероприятия; разработана и утверждена на основании научных результатов исследований по ранней диагностике и прогнозированию хронического нефритического синдрома “Динамика клинико-лабораторных показателей при нефритическом синдроме у детей”, (Министерство здровоохранения от 30.05.2022 справка № 8н-р/555). Данная методическая рекомендация позволила оптимизировать диагностику и лечебную тактику при различных формах нефритического синдрома у детей; полученные результаты были внедрены в практическую деятельность здравоохранения, в частности, в Республиканском детском Национальном медицинском центре, в 1-й клинике Самаркандского Государственного медицинского университета, в Самаркандском областном детском многопрофильном медицинском центре (заключения Минздрава №8 н-з/324 от 21 июня 2022 года). Применение полученных результатов на практику позволило снизить частоту рецидивов заболевания у детей, предотвратить осложнения заболевания, улучшить качество жизни больных, диагностировать и предотвратить заболевание.
Апробация результатов исследования. Результаты исследования обсуждались на 3-х международных и 2-х республиканских научно-практических конференциях.
Публикация результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 7 статей, 5 из которых опубликованы в республиканских и 2 зарубежных журналах, все они опубликованы в научных изданиях, рекомендованных к публикации основных научных результатов диссертаций ВАК Республики Узбекистан.
Структура и объем диссертации. Диссертации состоит из введения, четырех глав, заключения и списка использованной литературы. Объем диссертации составляет 120 страниц.
«Послеоперационные спайки - это патологическое состояние, которое встречается более чем у 90% пациентов, перенесших операции на брюшной полости и у 45-70% - после торакальных вмешательств, а число осложнений на почве спаек колеблется от 12 до 64% случаев. При этом спаечная болезнь завершается в 50-75% случаев кишечной непроходимостью»[1].Под термином «спаечная болезнь» понимают патологические состояния, связанные с образованием спаек в брюшной полости, которые являются следствием травматических повреждений внутренних органов, в том числе вследствие хирургического вмешательства. Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о высоком уровне частоты послеоперационной спаечной болезни, в то время как механизмы формирования спаек до конца не изучены. Повторные хирургические вмешательства при спаечной болезни более длительны и сложны технически, что, в свою очередь, создает потенциальный риск повреждения жизненно важных структур. «Приблизительно 1/3 пациентов, перенесших операцию на брюшной полости, повторно госпитализируются в течение 10 лет для решения проблемы, вызванной непосредственно спаечным процессом или его осложнениями, приводящим к серьезным клиническим проблемам, таким как хроническая боль, бесплодие и кишечная непроходимость»[2]. В связи с этим у больных с высоким риском спайкообразования все большее предпочтение стало отдаваться новым перитонеальным антиадгезионным факторам, которые позволяют сохранить функцию брюшиныи предотвратить развитие спаек. На этом фоне дальнейшие исследования по поиску и разработке новых средств профилактики спайкообразования, а также их сравнительный анализ остается в ряду приоритетных.
В мировой практике в настоящее время наиболее актуальными продолжают оставаться исследования по изучению процессов, приводящих к образованию внутрибрюшных и плевральных спаек, пусковым механизмом которых являются ишемия, хирургическая травма, воспаление, кровоизлияние, термическое или химическое повреждение, генетическая предрасположенность, что, в свою очередь, дает новые понимания для создания современных профилактических средств. Особый интерес продолжают вызывать исследования по влиянию обратного процесса эпителиально-мезенхимального перехода, аберрантной дифференцировке миофибробластов, репарации стволовых клеток и нарушению роста эндотелия, что вызывает замену функционального слоя неактивным эпителиальным монослоем, который фактически не реагирует на стимуляцию гормонами. Все больший интерес вызывают исследования по изучению отложения и деградации фибрина, что имеет решающее значение для определения нормального заживления брюшины или образования адгезии, в связи с тем, что не полностью разложившийся фибрин может служить каркасом для роста фибробластов и капилляров с образованием перитонеальных спаек.
В настоящее время в нашей стране предприняты масштабные целевые меры по коренному улучшению качества и существенному расширению диапазона оказываемой населению медицинской помощи. В этом направлении, в частности, в улучшении результатов хирургического лечения больных за счет профилактики спайкообразования достигнуты положительные результаты. Вместе с тем для улучшения качества оказываемой помощи требуются научно-обоснованные результаты по оценке эффективности новых отечественных антиспаечных покрытий. В стратегию действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан на 2017 - 2021 годы» поставлены задачи по развитию и усовершенствованию системы медико-социальной помощи уязвимым категориям населения для обеспечения их полноценной жизнедеятельности[3]. В соответствии с этим, определение перспективы применения отечественного средства профилактики спайкообразования в торако-абдоминальной хирургии на основании экспериментальных и морфологических исследований является одним из актуальных направлений для исследования.
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, утвержденных Указом Президента Республики Узбекистан «О комплексных мерах по коренному совершенствованию системы здравоохранения Республики Узбекистан» за №УП-5590 от 7 декабря 2018 года, Постановлениями Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» за №ПП-3071 от 20 июня 2017 года и Постановлением Кабинета Министров за №266 от 10 мая 2017 года «Об организации деятельности научно-исследовательского института общественного здоровья и организации здравоохранения», а также других нормативно-правовых документов, принятых в данной сфере.
Соответствие исследования приоритетным направлениям развития науки и технологий республики. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с приоритетным направлением развития науки и технологий республики VI «Медицина и фармакология».
Степень изученности проблемы. До настоящего времени был разработан целый ряд методов и антиспаечных покрытий, которые успешно были использованы в экспериментальных исследованиях. Их роль заключается «в активации фибринолиза, затруднении коагуляции, уменьшении воспалительной реакции, ингибировании синтеза коллагена или создании барьера между соседними раневыми поверхностями. Как известно, некоторые основные хирургические принципы должны соблюдаться при всех операциях на брюшной полости»(Uemura A.[4]). По мнению Gumán-Valdivia-Gómez G.[5] «повреждения брюшины следует избегать путем осторожного обращения с тканями, тщательного гемостаза, непрерывного орошения и избегания ненужного высыхания, неэффективного использования инородных тел и наложения швов или зажатия ткани. Рекомендуется также использовать тонкие и биосовместимые шовные материалы, атравматические инструменты и перчатки без крахмала». Помимо этого, на сегодняшний день разработаны жидкие и твердые механические барьеры, предупреждающие образование послеоперационной перитонеальной адгезии между поврежденными серозными поверхностями в течение 5-7 дней, необходимых для повторной эпителизации брюшины. В исследованиях Kawai N.[6] показано, что «идеальное антиспаечное покрытие должно быть биоразлагаемым, невоспалительным, неиммуногенным, сохраняться во время критической фазы повторной мезотелизации, оставаться на месте без швов или скоб, оставаться активным в присутствии крови и быстро и легко наноситься, кроме того, он не должен мешать заживлению, продвигать инфекцию или вызывать спайки». Антиспаечные покрытия в настоящее время считаются наиболее полезными дополнениями, которые могут уменьшить образование послеоперационной перитонеальной адгезии.
Существуют неабсорбируемые и биопоглощающие пленки, гели или твердые антиспаечные мембраны. Наиболее часто используемыми механическими барьерами являются окисленная регенерированная целлюлоза, расширенный политетрафторэтилен, гиалуроновая кислота-карбоксиметилцеллюлоза и полиэтиленгликоль. «Наиболее широко изученными биоабсорбируемыми пленками являются Seprafilm и Interceed. Seprafilm всасывается в течение 7 дней и выводится из организма в течение 28 дней» (Song Z.[7]). Проспективные рандомизированные контролируемые исследования показали эффективность Seprafilm в снижении частоты и степени послеоперационных спаек. Тем не менее, «Seprafilm может вызвать значительное нарушение анастомозов, и не должны применяться в случаях их наложения» (Yasukawa M.[8]). Другие экспериментальные исследования показали, «что покрытие поражений париетальной брюшины с помощью микрохирургических аутологичных трансплантатов брюшины может полностью предотвратить образование тяжелой перитонеальной адгезии» (Kanai E.[9]). При этом преимущество синтетического барьера заключается в том, что материал не нужно получать хирургическим путем, и его можно разрезать до размеров вне брюшной полости, а затем наложить без швов. Таким образом, проведен ряд исследований по проблеме профилактики спайкообразования, их результаты обнадеживают, но большинство из них противоречивы и были проведены на экспериментальных моделях.
Проведенный анализ литературы свидетельствует, что, несмотря на значительный прогресс и значимые результаты в профилактике формирования спаек при хирургических вмешательствах, по-прежнему остаются противоречивыми вопросы, связанные с профилактикой спайкообразования и лечением спаечной болезни, что относит данную проблему к числу еще не решенных в торакоабдоминальной хирургии. В связи с этим доклинические исследования отечественного средства профилактики спайкообразования с оценкой его эффективности является актуальным направлением для исследования.
Связь темы диссертационного исследования с планами научно-исследовательских работ высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационное исследование выполнено в рамках научного проекта Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии имени академика В.Вахидова по теме АДСС–15.3.7 «Разработка и оценка эффективности новых полимерных покрытий для укрепления и герметизации тканей в хирургии» (2015-2017 гг.).
Целью исследования являетсяопределение перспективы применения отечественного средства профилактики спайкообразования в торако-абдоминальной хирургии на основании экспериментальных и морфологических исследований.
Задачи исследования: изучить эффективность применения антиспаечного покрытия из производных целлюлозы при экспериментальной модели формирования спаечного процесса в брюшной полости; определить особенности применения антиспаечного покрытия из производных целлюлозы при экспериментальной модели формирования спаечного процесса в грудной полости; исследовать особенности гистоструктуры формирующихся спаек при применении отечественного антиспаечного покрытия; изучить в динамике характер локальных изменений в зоне экспериментальных дефектов в брюшной и грудной полости при применении антиспаечного покрытия; оценить влияние применения гелевого покрытия и его биодеградации на процессы восстановления животных после эксперимента;
Объектом исследования явились белые беспородные крысы в количестве 62 особей, в двух экспериментальных исследованиях на брюшной и плевральных полостях, в каждой серии экспериментов исследования проведены в 2 сравнительных группах, контрольной и основной. Эксперименты по образованию спаечного процесса в брюшной и плевральных полостях выполнены на базе ГУ «РСНПМЦХ имени акад. В.Вахидова» в отделении экспериментальной хирургии за период с 2019 по 2020 годы.
Предмет исследования составил анализ результатов выполненных экспериментальных исследований с оценкой препаратов тканей из брюшной и плевральных полостей, для оценки гистологических изменений с учетом параметров полуколичественной оценки числа и распределения клеток, характеризующих воспалительный процесс, таких как полиморфноядерные нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, эозинофилы и многоядерные клетки.
Методы исследования. Для достижения цели исследования и решения поставленных задач использованы следующие методы исследования: экспериментальные, морфологические и и статистические методы.
Научная новизна исследований заключается в следующем: доказано по данным экспериментального исследования, что при моделировании спаечного процесса в брюшной полости локальное применение антиспаечного покрытия из производных целлюлозы обеспечивает снижение процессов адгезиогенеза и развитие изменений архитектоники, перегибов и сужений просвета кишки; установлено в экспериментальном исследовании, что при моделировании спаечного процесса в грудной полости локальное применение антиспаечного имплантата обеспечивает существенное снижение риска адгезиогенеза в виде формирования грубых сращений или плоскостных спаек; определено, что при нанесении сыворотки крови поверх порошкового имплантата качество адгезии и равномерность его распределения на поверхности экспериментального дефекта брюшины или легкого не изменялись, но в отличие от активации кровью (для обеспечения гемостатического эффекта) не сопровождалось развитием клеточного воспаления за счет рассасывания тромботических масс; установлено, что формирование гелевой пленки поверх области повреждения брюшины в условиях отсутствия клеточных элементов крови позволяет добиться биодеградации покрытия без выраженной клеточно-воспалительной реакции, обеспечив рубцовое замещение дефектов с существенным снижением риска развития массивного спаечного процесса; определены морфоструктурные особенности формирования адгезивного процесса при использовании антиспаечного покрытия, характеризующиеся регрессом в динамике числа соединительнотканных клеток воспалительного инфильтрата с рубцеванием зоны дефекта без развития спаечных конгломератов с окружающими тканями.
Практические результаты исследования заключаются в следующем: установлено, что применение антиспаечного покрытия из производных целлюлозы при экспериментальном моделировании спаечного процесса в брюшной полости способствовало снижению адгезии с окружающими органами, тем самым обеспечив сокращение риска развития деформации кишечника и брыжейки; определено по результатам экспериментальной модели формирования спаечного процесса после операции на легких, что применение отечественного гемостатического средства Гепроцел, активированного путем добавления сыворотки крови, способствовало сокращению частоты развития сращений париетальной и висцеральной плевры; установлено морфологическими исследованиями, что при экспериментальной модели формирования спаечного процесса использование гемостатического покрытия способствует снижению накопления и активности фибробластов, а также локальных воспалительных реакций, тем самым существенно уменьшает вероятность развития адгезии. доказано, что применение гемостатического покрытия Гепроцел из производных целлюлозы позволяет решать две задачи при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной и грудной полостей: осуществлять щадящий местный гемостаз, а также предупреждать формирование грубого спаечного процесса в брюшной полости.
Достоверность результатов исследования. Достоверность результатов исследования подтверждена применением современных, широко используемых в практике клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Все полученные результаты и выводы основаны на принципах доказательной медицины. Статистическая обработка подтвердила достоверность полученных результатов.
Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная значимость результатов исследования определяется тем, что полученные выводы и предложения имеют свою теоретическую значимость, которые вносят существенный вклад в изучение особенности формирования адгезивного процесса при использовании антиспаечного покрытия, характеризующиеся регрессом числа соединительнотканных клеток воспалительного инфильтрата с рубцеванием зоны дефекта без развития спаечных конгломератов с окружающими тканями.
Практическая ценность работы заключается в том, что применение гемостатического покрытия «Гепроцел» из производных целлюлозы позволяет решать две задачи при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной и грудной полостей: осуществлять щадящий местный гемостаз, а также предупреждать формирование грубого спаечного процесса в брюшной полости.
Внедрение результатов исследования. По результатам научного исследования по сравнительному анализу применения отечественного средства профилактики спайкообразования в торако-абдоминальной хирургии: разработаны методические рекомендации: «Новые технологии профилактики спайкообразования в торако-абдоминальной хирургии» (справка Министерства здравоохранения №8н-д/75 от 18 июня 2020 года). Предложенные рекомендации при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной и грудной полостей позволят осуществлять щадящий местный гемостаз, а также предупреждать формирование грубого спаечного процесса в брюшной полости. полученные научные результаты по сравнительному анализу применения отечественного средства профилактики спайкообразования в торако-абдоминальной хирургии внедрены в практическую деятельность здравоохранения, в том числе, в Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии им. академика В.Вахидова, хирургические отделения клиник Андижанского и Самаркандского Государственных медицинских институтов (справка Министерства здравоохранения №8н-з/200 от 15 ноября 2019 года). На основе предложенных результатов экспериментальных исследований, было показано, что применение антиспаечного покрытия из производных целлюлозы позволило сократить риск формирования спаек с 60% до 20%, деформации кишечника без проявлений непроходимости с 33,3% до 13,3% и возможность возникновения острой спаечной кишечной непроходимости с 6,7% до 0%.
Апробация результатов исследования. Результаты данного исследования были обсуждены на 7 научно-практических конференциях в том числе на 3 международных и 4 республиканских.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 журнальные статьи, 3 из которых в республиканских и 1 в зарубежных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикации основных научных результатов диссертаций.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Объем текстового материала составляет 115 страниц.
В данной статье проанализированы приоритетные направления социального развития на современном этапе на основе предложений, инициатив и концептуальных идей, выдвинутых в Послании Президента Республики Узбекистан Олий Мажлису в 2018 году.В статье отмечается, что Стратегия действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан в 2017–2021 годах способствует совершенствованию стратегических основ для обеспечения жизненных потребностей и законных интересов населения страны и укрепления основ достойной и комфортной жизни. В связи с этим, как отмечается в статье, Послание Президента Республики Узбекистан Шавката Мирзиёева Олий Мажлису, адресованное 28 декабря 2018 года, и то, что 2019 год был провозглашен «Годом активных инвестиций и социального развития» стал логическим продолжением годов «Диалога с народом и интересов человека», «Поддержки активного предпринимательства, инновационных идей и технологий» в стране. Это свидетельствует о том, что на третьем этапе стратегии реформ значение общественного развития как приоритета государственной политики возрастает. По мнению автора, повышение экономического потенциала страны за счет привлечения инвестиций неизбежно приведет к развитию социальных сфер. В статье основное внимание уделяется вопросу развития социальной сферы. Автором раскрывается сущность понятия «социальное развитие». Как отмечается, «социальное развитие» –это изменение, способствующие появлению новых социальных отношений, институтов, норм и ценностей в обществе. В этой связи показаны особенности и критерии социального развития. В статье излагаются основные задачи дальнейшего развития социальной сферы в 2019 году, определенные в президентском Послании. В частности, были даны комментарии инициативам и концептуальным идеям по дальнейшему совершенствованию науки, современному и непрерывному образованию, дальнейшему усилению государственной социальной поддержки молодежи, развитию национальной идеи. В статье широко описывается понятие «инвестиции в человеческий капитал». Отмечается, что инвестиции в человеческий капитал включают расходы на здравоохранение, общее и специальное образование, занятость, профессиональную подготовку, воспитание детей и другие. Эффективность таких инвестиций отражается на темпах развития общества во всех сферах. В статье показано насколько вопросы современного образования и воспитания молодежи и её социальной поддержки важны для социального развития страны. Были проанализированы важные практические шаги, предпринятые на пути обеспечения того, чтобы сфера образования и воспитания непосредственно служила дальнейшему человеческому совершенствованию.
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОБУЧЕНИЯ
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОЙ ПЕРЕВОДЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТУДЕНТОВ ЯЗЫКОВЫХ ВУЗОВ 11
1.1. Различные подходы к трактовке перевода и особенности устного перевода 11
1.2. Лингвистические особенности текстов для обучения последовательной переводческой деятельности 26
1.3. Лингводидактические особенности развития компетенций последова-тельного переводчика и психолингвистические особенности последовате-льного перевода 38
Выводы по первой главе 55
ГЛАВА II. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ОБУЧЕНИЯ
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОЙ ПЕРЕВОДЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТУДЕНТОВ ЯЗЫКОВЫХ ВУЗОВ В РЕСПУБЛИКЕ УЗБЕКИСТАН..58
2.1. Анализ Государственного образовательного стандарта, учебных программ и учебников в плане исследуемой проблемы 58
2.2. Изучение, обобщение опыта обучения последовательному переводу студентов языковых вузов 66
2.3. Уровень владения навыками последовательного перевода студентами языковых вузов 71
2.4. Использование информационно-коммуникационных технологий в обучении последовательному переводу студентов языковых вузов и в совершенствовании комплекса упражнений для обучения последовательному переводу 85
Выводы по второй главе 117
ГЛАВА III. МЕТОДИКА ОБУЧЕНИЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОМУ
ПЕРЕВОДУ СТУДЕНТОВ ЯЗЫКОВЫХ ВУЗОВ 119
3.1. Цель, задачи, организация и проведение экспериментального обучения 119
3.2. Качественный и количественный анализ результатов экспериментального обучения 128
3.3. Методические рекомендации по обучению последовательному переводу студентов языковых вузов с учетом критериев отбора текстов 137
Выводы по третьей главе 148
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 149
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 151
ПРИЛОЖЕНИЯ 167
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность и востребованность темы диссертации. Потребность в практическом переводе растет в мире по мере углубления процесса глобализации и расширения межэтнических отношений. Понимание межъязыковой и межкультурной коммуникации в профессиональной подготовке переводчиков, анализ переводческой практики, разграничение жанровых особенностей, формирование и развитие переводческих способностей, расширение терминологии, анализ переводческих вмешательств, развитие профессиональных качеств, справка и комментарии к зарубежной специализированной литературе по переводу важно провести исследования для улучшения стандарта обучения.
В мире особое внимание уделяется углублению научных исследований на основе таких задач, как повышение качества перевода, развитие профессиональной этики, обучение за счет психофизиологических навыков, грамотное решение задач межкультурного общения, улучшение подготовки переводчиков в реальных ситуациях. В связи с этим формирование рефлексивных, коммуникативных, профессиональных, лингвистических, прагматических и межкультурных коммуникативных компетенций переводчиков при последовательномпереводе, анализ переводческой практики, расширение терминологии, выявление лексических, технических, психологических трудностей, а также двуязычия, многоязычия, коннотации, Приоритет отдается исследованиям трансформации, интерференции, эквивалентности, конвергенции, анализа (воображение) и синтеза (речь), формирования межъязыковой и межкультурной коммуникации, а также совершенствования жанровых и психолингвистических особенностей.
В нашей стране в результате реформ, основанных на развитии международных отношений, коренное реформирование системы образования, организация образовательного процесса в соответствии с общемировыми образовательными стандартами и национальными ценностями усиливает потребность в переводчиках. В Послании Президента Республики Олий Мажлису подчеркнуто: «Мы и в дальнейшем будем придавать приоритетное значение глубокому изучению английского и других иностранных языков. Вместе с тем наладим широкомасштабную работу по подготовке и повышению квалификации кадров по востребованным в нашей стране специальностям» [1]. При этом имеют важное значение лингводидактические особенности обучения последовательному переводу, составные и обоснованные характеристики компетенции переводчика относительно учебного процесса, авторская модель обучения, реализация обучения и интерактивных методов обучения с использованием общих, особенных и педагогических принципов, информационных технологий.
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит реализации задач, обозначенных в Указе Президента Республики Узбекистан №УП-4947 от 7 февраля 2017 года «О Стратегии действий по дальнейшему развитию Республики Узбекистан» [2], в Указах Президента Республики Узбекистан №УП-5847 от 8 октября 2019 года «Об утверждении Концепции развития системы высшего образования Республики Узбекистан до 2030 года» [3], №УП-5763 от 11 июля 2019 года «О мерах по реформированию управления в сфере высшего и среднего специального образования» [4], в Постановлениях Президента Республики Узбекистан №ПП-2909 от 20 апреля 2017 года «О мерах по дальнейшему развитию системы высшего образования» [5], №ПП-3775 от 5 июня 2018 года “О дополнительных мерах по повышению качества образования в высших образовательных учреждениях и обеспечению их активного участия в осуществляемых в стране широкомасштабных реформах” [6], №УП-4391 от 11 июля 2019 года “О мерах по внедрению новых принципов управления в систему высшего и среднего специального образования” [7], в Постановлениях Кабинета Министров Республики Узбекистан №174 от 24 мая 2016 года "О мерах по закупке зарубежной учебной и научной литературы для системы высшего образования" [8], №816 от 10 октября 2018 год “Об обеспечении высших образовательных учреждений учебной литературой»[9], а также других нормативно-правовых актах, касающихся данной деятельности.
Соответствие исследования с приоритетными направлениями развития науки и технологий республики. Диссертация выполнена в рамках приоритетного направления развития науки и технологий Республики I.« Духовно-нравственное и культурное развитие демократического и правового общества, формирование инновационной экономики».
Степень изученности проблемы. Проблемами изучения перевода и преподавания перевода в Узбекистане занимались И.Гафуров, Ж.Шарипов, Н.Камбаров, Г.Саломов, О.Муминов, Э.Муратова, К.Мусаев, И.Тухтасинов, У.Йулдашев, Г.Ирмухамедова и другие ученые [92, 156, 110, 142, 46, 48, 134, 148, 108, 35].
Г.Бакиева, Л.Ахмедова, М.Джусупов, Д.Джуманова, Д.Хашимова, М.Ирискулов, Э.Эркаев, М.Назарова, Ф.Абдуллаева, Н.Бабаниязова [12, 80, 97, 96, 150, 107, 159, 50, 74, 82] и другие ученые проводили исследования в области методики обучения иностранным языкам.
Вопросы подготовки будущих переводчиков в странах СНГ изучали такие ученые, как Е.Аликина, Н.Гавриленко, А.Гребенщикова, Л.Бархударов, В.Сафонова, О.Максютина, И.Алексеева, С.Гураль, Б.Комиссаров [77, 90, 94, 84, 143, 124, 76, 95, 112].
Дж.Кэтфорд, Э.Найда, Дж.Ричардс, К.Бринклекс, С.Колина, Д.Жиль [19, 49, 58, 17, 22, 29] занимались обучением методам последовательного перевода в европейских странах.
Связь диссертационного исследования с планами научно-исследовательских работ высшего образовательного или научно-исследовательского учреждения, где выполнена диссертация. Исследование диссертации проводилось в рамках исследовательского проекта Узбекского государственного университета мировых языков «Исследования, научная и творческая работа среди докторантов, независимых исследователей и студентов».
Цель исследования состоит в выявлении лингводидактических особенностей обучения последовательному переводу студентов языковых вузов, а также разработка предложений и рекомендаций по совершенствованию методики обучения последовательному переводу с родного языка на английский и с английского на родной.
Задачи исследования:
изучить подходы к переводческому процессу и сравнить особенности последовательного и синхронного перевода через уровни процесса перевода;
определить лингводидактические особенности обучения последовательному переводу посредством изучения компетенций последовательного переводчика;
выявить психолингвистические особенности последовательного перевода и определить необходимые психофизиологические навыки студентов;
выявить и уточнить трудности, испытываемые переводчиком на каждом этапе процесса последовательного перевода;
определить критерии отбора текстов с учетом их лингвистических особенностей в обучении последовательному переводу;
организовать педагогические опытно-экспериментальные работы, провести их, разработать рекомендации по результатам исследования и усовершенствовать методику обучения последовательному переводу студентов языковых вузов.
В качестве объекта исследования обозначен процесс обучения последовательному переводу студентов языковых вузов, к опытно-экспериментальным работам привлечено 222 студента по направлению «Теория и практика перевода» Узбекского государственного университета мировых языков, Каракалпакского государственного университета им. Бердаха, Самаркандского государственного института иностранных языков.
Предмет исследования: лингводидактическое содержание, формы, средства обучения последовательному переводу студентов языковых вузов.
Методы исследования. В диссертации применен комплекс методов, направленных на обеспечение эффективного изучения: теоретические (аналитико-статистический, сравнительно-сопоставительный, аналогия, моделирование), диагностические (опросы, беседа, анкета, наблюдение, проектирующие методики), прогностические (экспертное оценивание, обобщение самостоятельных оценок), педагогический эксперимент и математические методы (статистическая обработка данных, графическое изображение результатов и другие).
Научная новизна исследования заключается в следующем:
общие, отличные (классификация, временной интервал, оборудование, переводческая деятельность, действия, коммуникация) и схожие (форма, усвоение, сопоставление, реальная коммуникация, общность навыков) особенности синхронного и последовательного перевода определены через уровни оценки качества перевода (микро-, мезо- и макроуровень);
своеобразные лингводидактические особенности обучения последовательному переводу (прагматические, лексико-семантические, коммуникативные, психофизиологические, социокультурные, технические) выявлены через развитие психофизиологических данных(громкость и четкость речи, устойчивость к стрессовым ситуациям, удерживание в оперативной памяти основного содержания фразы и др.) студентов;
лингвистические, психологические и технические трудности речевых навыков уточнены по ситуационным факторам через этапы последовательного перевода (начальный, ключевой, переходный, этап синтеза, итоговый);
на основе методики отбора целевых специальных текстов и ситуационного анализа усовершенствована методика обучения двустороннему последовательному переводу с родного языка на английский язык и с английского языка на родной язык.
Практические результаты исследования состоят из нижеследующего:
на основе психофизиологических особенностей последовательного переводчика усовершенствован комплекс упражнений с содержанием, ориентированным на последовательный перевод, а также критерии отбора специальных текстов;
разработан план тренинговых занятий для переводчиков с содержанием, ориентированным на последовательный перевод;
разработано методическое обеспечение обучения последовательному переводу гидов-переводчиков.
Достоверность результатов исследования определяется использованием результатов отечественных и зарубежных ученых и практиков в сфере педагогического образования и методологии теории познания; применением источников, соответствующих задачам исследования, взаимно дополняющих друг друга методов исследования; анализом опытно-экспериментальных работ и качественному и количественному обеспечению результатов исследования.
Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная значимость результатов исследования состоит в описании психолингвистических особенностей последовательной переводческой деятельности и подходов к процессу перевода, критериев отбора текстов с учетом их лингвистических особенностей при обучении последовательному переводу, а также в изучении компетенций последовательного переводчика.
Практическая значимость исследования определяется тем, что при разработке учебников, учебных пособий, учебных программ в высших образовательных учреждениях можно использовать план тренинговых занятий для переводчиков с содержанием последовательного перевода, методическое обеспечение и комплекс упражнений по обучению последовательному переводу гидов-переводчиков.
Внедрение результатов исследования. На основе методических и практических предложений, разработанных по лингводидактическим особенностям обучения последовательному переводу студентов языковых вузов:
научные новшества, касающиеся общих, различных и аналогичных функций синхронного и последовательного перевода, были использованы при подготовке специальных материалов для обучения последовательному переводу гидов-переводчиков музея Олимпийской Славы (справка № 02-07-08-1926 Министерства физической культуры и спорта от 6 июля 2020 года). В результате разработана разработка тренингов по содержанию последовательного перевода для переводчиков, которая дает возможность более точно оценить качество перевода на микро-, мезо- и макроуровне и повысить качество последовательного перевода;
своеобразные лингводидактические особенности обучения последовательному переводу, выявленных на основе развития психофизиологических данных студентов использованы в практическом проекте А-1-209 «Создание учебников и учебных пособий на английском языке по теоретическим дисциплинам в магистратуре (английский язык) с точки зрения межкультурно-коммуникативного подхода и создание узбекско-англо-русского словаря лингвистических терминов» (справка № 89-03-4459 Министерства высшего и среднего специального образования от18 ноября 2019года). В результате возможности повышения качества перевода и его оценки были расширены за счет улучшения этапов процесса последовательного перевода;
ситуационные факторы лингвистических, психологических и технических трудностей речевых навыков, выявленные на этапах последовательного перевода 6.1. Совершенствование модуля современных тенденций в переводе и обучении (справка № 10-05/65 Республиканского научно-практического центра развития инновационных методик обучения иностранным языкам при Узбекском государственном университете мировых языков от 8 июня 2020 года). В результате, было обогащено содержание учебных курсов для учителей;
при подготовке материалов для методического обеспечения гидов- переводчиков и экскурсоводов использованы рекомендации по методике обучения двустороннему последовательному переводу с родного языка на английский и с английского на родной язык, усовершенствованные на основе методики выделения целевых специальных текстов и ситуационного анализа (справка № 02-22/7465 Государственного комитета Республики Узбекистан по развитию туризма от 11 октября 2019 года). В результате обогащено методическое обеспечение обучения гидов-переводчиков последовательному переводу, появилась возможность повысить профессиональную активность гидов-переводчиков и экскурсоводов.
Апробация результатов исследования. Результаты настоящего исследования обсуждались на 7 международных и 8 республиканских научно-практических конференциях.
Опубликованность результатов исследования. По теме диссертации всего опубликовано 23 научные работы, из них 8 статей в научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикации основных научных достижений диссертации, из которых издано 7 - в республиканских, 1 - в зарубежных журналах.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения, списка использованной литературы и приложений. Основной текст (объём) диссертации составляет 150 страниц.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В результате исследований, проведённых по диссертации доктора философии (PhD) по педагогическим наукам на тему «Лингводидактические особенности обучения последовательному переводу студентов языковых вузов» представлены следующие выводы:
На сегодня травма считается четвертой по значимости, а у лиц в возрасте до 45 лет – первой причиной смерти. При этом именно абдоминальная травма является причиной смерти у 7-10% пострадавших. Согласно недавно опубликованному обзору А.М.Хаджибаева с соавт., «...повреждения органов брюшной полости диагностируются у 28,2% экстренно оперируемых лиц, пострадавших в ДТП...» 1 . При этом травмы живота в современных условиях характеризуются высоким удельным весом множественных и сочетанных повреждений, отличающихся высокой, не имеющей тенденции к снижению, летальностью, достигающей 58%. Одной из главных причин неудовлетворительных результатов лечения этой категории пострадавших является взаимное отягощение сочетанных повреждений разных анатомических зон и отсутствие четкой клинической картины внутрибрюшного кровотечения на на этом фоне. Частота диагностических ошибок, по данным различных авторов, колеблется в пределах 20-45%, а при тяжелых повреждениях увеличивается до 73,1%. Данное обстоятельство привело к повсеместному распространению тактики раннего выполнения пробной лапаротомии, не дожидаясь развития разлитого перитонита или гемодинамически значимого внутрибрюшного кровотечения. Однако, количество неоправданных лапаротомий, при которых признаков продолжающего кровотечения не выявлено, а повреждения органов брюшной полости не являются жизненноопасными, составляет 7-28,6%, а при тяжелой сочетанной травме возрастает от 50 до 80%. При этом очевидно, что выполнение неоправданных диагностических оперативных вмешательств усугубляет тяжесть состояния больных, особенно с тяжелой сочетанной травмой живота. Травматичность лапаротомии в таких случаях часто оказывается несопоставимой с объемом того оперативного вмешательства, ради которого она выполняется. В свете вышесказанного становиться очевидным пересмотр существующих алгоритмов и протоколов ведения этой тяжелой категории пострадавших с изолированными и сочетанными повреждениями органов брюшной полости. В настоящий период в отечественном здравоохранении предприняты масштабные целевые меры по коренному улучшению качества и существенному расширению диапазона оказываемой населению медицинской помощи. В этом направлении, в частности, в улучшении качества хирургического лечения больных с закрытой травмой живота, достигнуты положительные результаты. Вместе с тем для совершенствования системы оказания медицинской помощи требуются научно-обоснованные результаты по оценке эффективности новых методов диагностики и лечения закрытых травм живота.В связи с этим, в 56-й цели 4-части 7 приоритетных направлений, обозначенных в стратегии развития страны на 2022-2026 годы определены задачи по «...охране здоровья населения, повышению потенциала медицинских работников и реализации комплекса мер, направленных на реализацию программы развития системы здравоохранения на 2022-2023годы... » 2 Исходя из этого данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, утвержденных Указами Президента Республики Узбекистан от 12 ноября 2020 года УП-6110 «О мерах по внедрению принципиально новых механизмов в деятельность учреждений первичной медико-санитарной помощи и дальнейшему повышению эффективности проводимых в системе здравоохранения реформ», УП-60 от 28 января 2022 года «О Стратегии развития Нового Узбекистана на 2022-2026 годы» в Постановлениях ПП-4887 от 10 ноября 2020 года за «О дополнительных мерах по обеспечению здорового питания населения» и ПП-4891 от 12 ноября 2020 года «О дополнительных мерах по обеспечению общественного здоровья путем дальнейшего повышения эффективности работ по медицинской профилактике», а также других нормативно-правовых документов, принятых в данной сфере. Соответствие исследования приоритетным направлениям развития науки и технологий республики. Диссертационная работа выполнена в соответсвии с приоритетным направлением развития науки и технологий Республики VI. «Медицина и фармакология». Степень изученности проблемы. На сегодня считается общепринятым, что в диагностике повреждений органов брюшной полости МСКТ является ʌ˄˄золотым стандартом. Но тем не менее метод имеет и ряд таких недостатков, как высокая стоимость исследования, невозможность выполнения исследования у постели больного, наличие лучевой нагрузки, нефротоксичность МСКТ с контрастным усилением, вероятность появления артефактов из-за движения пациента и др (Sahu A.K. et al., 2021). В последние годы прослеживается тенденция к расширению географии внедрения нехирургической тактики ведения больных с повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При соблюдении определенных условий этот подход показал свою эффективность. Однако, нерешенными остаются целый ряд дискутабельных вопросов, таких как продолжительность клинического и инструментального обследования пациентов, сроки возобновления приема пищи, продолжительность постельного режима, безопасные сроки и дозы антикоагулянтной терапии с целью профилактики тромбоэмболических осложнений травмы и др (Romeo L.С. et al., 2021). На этом фоне все больший интерес хирургов вызывает применение лапароскопии у больных с изолированными и сочетанными травмами живота. Но тем не менее, по мере совершенствования возможностей методов лучевой (в т.ч. и интервенционной) визуализации, расширения показаний к нехирургической тактике ведения пострадавших, проселживатся устойчивая тенденция к снижению использования лапароскопии у больных с абдоминальной травмой (Yildirim M.B. et al., 2021). Более точная предоперационная лучевая диагностика объема и характера внутрибрюшных повреждений в совокупности с диагностическими возможностями лапароскопии способствовали заметному снижению частоты напрасных (диагностических) лапаротомий (Tang A.К. et al., 2021). Однако, имеющиеся в литературе сообщения о растущей тенденции применения лечебных возможностей лапароскопии, все же, не позволяют сделать однозначный вывод о безопасности и эффективности метода ввиду небольшого количества наблюдений, включенных в опубликованные исследования, низкого качества проведенных исследований, ретроспективный наблюдательный характер исследований (низкий уровень доказательности), наличия высокого риска субъективности и высокая гетерогенность полученных отдельными авторами результатов (Stockinger Z.T. et al., 2018). Кроме того, несмотря на все очевидные преимущества применения лапароскопии при травмах живота, все же, по мнению большинства специалистов, она применимо у больных со стабильной гемодинамикой. Связь диссертационного исследования с планами научно-исследовательских работ высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом НИР Самаркандского государственного медицинского университета № 5436-012000262 на тему «Создание и внедрение современных технологий профилактики, диагностики и лечения травм, хирургических заболеваний и опухолей» (2019-2023 гг.). Целью исследования является улучшение результатов диагностики и хирургического лечения пострадавших с закрытой травмой живота (ЗТЖ) путем разработки нового подхода к ультразвуковой оценке количества гемоперитонеума, расширения и конкретизации показаний к применению лапароскопии с учетом объема свободной жидкости в брюшной полости. Задачи исследования: Внедрить в клиническую практику FAST-протокол ультразвукового обследования больных с ЗТЖ, определить характерную ультразвуковую семиотику и диагностическую ценность УЗИ в выявлении внутрибрюшных повреждений, разработать способ ультразвуковой оценки объема свободной жидкости в брюшной полости при этой травме. Путем мультифакторного анализа выявить наиболее точный и доступный для практического использования критерий, определяющий выбор тактики хирургического лечения больных с ЗТЖ со стабильной гемодинамикой. Обосновать целесообразность расширения и конкретизации показаний к первичной лапароскопии у больных с ЗТЖ со стабильной гемодинамикой. В сравнительном аспекте изучить ближайшие результаты применения различных хирургических стратегий ведения больных с ЗТЖ со стабильными показателями гемодинамики. Объектом исследования явились 160 пациентов с ЗТЖ со стабильными показателями гемодинамики, отобранными с учетом критериев включения и исключения из исследования и подвергнутыми лапароскопическим (51) и открытым лапаротомным (109) вмешательствам. Предметом исследования явились информативность УЗИ в выявлении прямых и косвенных признаков внутрибрюшных повреждений при ЗТЖ у больных со стабильной гемодинимикой, выявление характерной сонографической семиотики этого вида травмы, сравнительный анализ результаты лапароскопических и открытых лапаротомных хирургических вмешательств у этой категории пациентов. Методы исследования. В процессе исследования применены общеклинические, лабораторные (общий анализ мочи и крови, биохимические исследования крови), инструментальные (рентгенография, УЗИ, МСКТ, лапароскопия) исследования, а также методы медико-биологической статистики. Научная новизна исследования заключается в следующем: у больных с ЗТЖ со стабильной гемодинамикой подробно описана и иллюстрирована характерная сонографическая семиотика внутрибрюшных повреждений, на большом клиническом материале дополнительно изучены чувствительность, специфичность и точность УЗИ в выявлении свободной жидкости в брюшной полости и других признаков механической травмы органов брюшной полости; предложен принципиально новый подход к ультразвуковой оценке дискретных объемов свободной жидкости в брюшной полости, основанная на учете толщины слоя жидкости и ее распространенности в зонах брюшной полости, применение которого не усложняет и не удлиняет процедуру FAST-протокола, позволяет определить критические объемы гемоперитонеума, имеющие решающее значение в выборе тактики хирургического лечения ЗТЖ; выявлена ярко выраженная прямая корреляции (R=0.9148) между частотой конверсии и объемом гемоперитонеума, доказана высокая информативность УЗИ критерия «свободная жидкость в брюшной полости >500 мл» в прогнозировании наличия серьезного внутрибрюшного повреждения (VPV=94,2%), путем расчета величины показателя относительного риска (RR=4,862) и вероятности наличия серьезного внутрибрюшного повреждения (EER=93,5%) обоснована целесообразность использования УЗИ-показателя «свободная жидкость в брюшной полости < или >500 мл» в выборе тактики хирургического лечения больных с ЗТЖ; доказано, что у значительной части (62,8%) пострадавших с ЗТЖ со стабильными показателями гемодинамики интраоперационно обнаруживаются повреждения, которые по своему характеру и тяжести потенциально могут быть без особых технических сложностей устранены лапароскопическим способом, что еще раз обосновывает необходимость и безопасность расширения показаний к лапароскопии при травмах живота.Отбор больных для лапароскопических вмешательств с помощью предлагаемого алгоритма, миниинвазивность и малотравматичность этого хирургического пособия способствуют заметному снижению частоты послеоперационных осложнений, сокращению сроков нахождения больных в стационаре. Практические результаты исследования заключается в следующем: для практического использования предлагается подробное иллюстирированное описание прямых и косвенных ультразвуковых признаков повреждения органов брюшной полости при ЗТЖ; показана высокая практическая ценность в диагностике травм живота процедуры FAST-протокола, который является доступным для всех клиник экстренной медицинской помощи, относительно недорогим и удобным методом многократного обследования у постели пациента, не сопряженным лучевой нагрузкой для больного и медперсонала; представлен простой способ прогнозирования наличия серьезного внутрибрюшного повреждения у больных с ЗТЖ, определены критические объемы гемоперитонеума (< или >500 мл), имеющие решающее значение в выборе тактики хирургического лечения ЗТЖ; разработан и обоснована клиническая эффективность алгоритма выбора тактики хирургического лечения больных с ЗТЖ на основе ультразвуковой оценки объема свободной жидкости в брюшной полости. Достоверность результатов исследования обеспечена использованием современных методов обследования больных, соблюдением четко сформулированных и методологически оправданных критериев включения и исключения больных из исследования, достаточным количеством и репрезентативностью наиболее значимых параметров сравниваемых клинических групп исследования, сравнением результатов исследований с иностранными и отечественными исследованиями, подтверждением первичных материалов уполномоченными структурами. Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная и, не менее важная, практическая значимость результатов исследования заключается в разработке нового методологического подхода к измерению объема гемоперитонеума у больных с травмами живота. Этот метод в совокупности с предлагаемой готовой шкалой оценки объема свободной жидкости в брюшной полости не требует дополнительного оборудования, не усложняет и не удлиняет процедуру рутинно используемого на сегодня FAST-протокола, отличается универсальностью для применения при других патологических состояниях, сопровождающихся избыточным накоплением жидкости в брюшной полости. Результаты исследования демонстрируют наличие ярко выраженной корреляционной связи между объемом гемоперитонеума и тяжестью внутрибрюшных повреждений, что позволяет использовать этот феномен в качестве прогностического критерия. Основные результаты исследования, имеющие несомненную практическую ценность, нашли свое отражение в разработанном «Алгоритме выбора тактики хирургического лечения ЗТЖ на основе ультразвуковой оценки объема свободной жидкости в брюшной полости». Внедрение результатов исследования: По результатам совершенствования диагностики и тактики хирургического лечения больных с ЗТЖ: разработаны методические рекомендации «Выбор тактики хирургического лечения закрытой травмы живота на основе ультразвуковой оценки характера и тяжести травмы» (заключение Министерства здравоохранения №8 н-р/1282 от 15 ноября 2022 года). Предложенные рекомендации позволили повысить эффективность диагностики внутрибрюшных повреждений у больных с травмой живота; результаты научных исследований по совершенствованию диагностики и хирургического лечения больных с ЗТЖ внедрены в медицинскую практику, в том числе в клиническую практику Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи и его Самаркандского, Сурхандарьинского и Навоийского филиалов (заключение Министерства здравоохранения №8 н-з/699 от 21декабря 2022 года). Внедрение полученных результатов в клиническую практику позволило повысить качество оказываемой высокотехнологичной хирургической помощи больным с изолированными и сочетанными травмами живота, сократить среднюю продолжительность лапароскопических процедур с 103,0±48,7 до 57,0±40,8 мин (р<0,001), сроков нахождения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии с 2,8±1,1 до 1,8±1,0 дней (р<0,001), стационарного лечения с 8,7±3,4 до 5,3±2,9 суток (р<0,05), заметному снижению частоты послеоперационных осложнений с 11,9 до 3,1% (р=0,144). Апробация результатов исследования. Результаты данного исследования были обсуждены на 9 научно-практических конференциях, в том числе, на 3 международных и 6 республиканских. Опубликованность результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе 10 журнальных статей в научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикаци основных научных результатов докторских диссертаций, из них 9 в республиканских и 1 в зарубежных изданиях.
Частота преждевременных родов непостоянна, но в большинстве развитых стран в последние десятилетия она достаточно стабильна и составляет 5-10% от числа рожденных детей[18,29,35]. Частота неблагоприятных исходов среди выживших детей, рожденных до 28 недель гестации, достигает 40–50%, повышаясь до 70–90% у детей с массой тела 500,0–750,0 г [30,32,34,36]. У детей, рожденных с низкой массой тела, смертность достигает 30% [8,30]. Современный уровень развития перинатологии позволяет повысить выживаемость этих детей, однако не меньшего внимания требуют особенности их последующего роста и развития. [8]. Факт преждевременных родов у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом связан с перинатальным поражением ЦНС и нередко с изменением вегетативного статуса ребенка первых лет жизни. [9,37,41]. В В раннем детстве и в последующие периоды развития у этих детей наблюдаются психосоматические отклонения, в частности ночной энурез, длительная субфебрильная температура, тики и навязчивые движения, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, напряжение. цефалгия, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, дискинезия желчевыводящих путей, бронхиальная астма, атопический дерматит [27,39]. Была показана обратная зависимость между низким весом при рождении и уровнем артериального давления у взрослых, вероятностью развития диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний и чрезмерной реакцией на стресс [26,38]. Недостаточность двигательного развития у детей в 16 лет связана с массой тела менее 2 кг при рождении. [31]. Тесты на IQ показали, что 41% детей, рожденных на 7-м месяце беременности, имели худшую успеваемость по сравнению со своими здоровыми сверстниками и имели проблемы с обучением [41]. Ранние преждевременные роды могут негативно повлиять на половое созревание и повысить вероятность подростковой депрессии [16], поскольку у этих детей может замедляться процесс миелинизации лобной доли мозга, отвечающей за мотивацию, удовлетворение, кратковременная память и зрение. [35]. Исследования, проведенные среди недоношенных подростков, выявили аномалии развития их головного мозга, а именно недостаток серого вещества в височном мозге и мозжечке [37].
В статье рассматриваются проблемы устойчивого развития промышленных предприятий, анализируются факторы, влияющие на устойчивость развития предприятий, дается определение различных видов экономической устойчивости в период пандемии, выделяются внутренние и внешние факторы устойчивости предприятий. Показано что из важнейших факторов, влияющих на
устойчивость развития промышленных предприятий, в первую очередь, выделяется
экономическая стабильность. Исследованы и выделены факторы в условиях ухудшающейся экономической ситуации, которые целесообразно учитывать при решении
проблемы устойчивого развития промышленных предприятий. При проведении
исследования основными источниками данных послужили материалы комитета государственной статистики Республики Узбекистан. В основу методических
разработок положены сравнительные методы анализа. Выработаны предложения
обеспечивающих по экономическому устойчивому развитию промышленных предприятий в период пандемии.
По данным Всемирной организации здравоохранения сегодня большую распространенность и тенденцию к росту среди населения получило ожирение. «…Ожирение является не только первопричиной таких серьезных терапевтических заболеваний, как гипертоническая болезнь, ИБС, ранний атеросклероз сосудов, сахарный диабет 2 типа, гормональные нарушения, значительно повышающих риск преждевременной смерти, но и способствует появлению вентральных грыж, как первичных, так и после различных вмешательств на органах брюшной полости...»1. Как правило, такой контингент больных представляет определенную сложность для хирургов по причине имеющихся серьезных сопутствующих заболеваний, вероятных предстоящих технических трудностей во время операции, а также высокого риска развития осложнений в послеоперационном периоде. Часто такие пациенты получают отказ в плановом оперативном лечении с рекомендациями «сначала похудеть, потом оперироваться». Операция, выполненная по экстренным показаниям, сопровождается в несколько раз более высоким операционным риском у этих пациентов. Обусловленный наличием грыжи сниженный фон настроения вплоть до депрессии, гиподинамии способствуют еще большему нарастанию массы тела, и, как следствие, увеличению грыжи. Неадекватно выполненная операция с последующим рецидивом еще больше ухудшает качество жизни пациентов, снижает веру в возможность излечения и возвращения к нормальной жизни.
Увеличение количества пациентов с сопутствующими ожирению заболеваниями, в том числе с вентральными грыжами диктует необходимость выявления особенностей хирургического лечения грыж у таких пациентов, разработки оптимальных хирургических методов, выявления возможных осложнений в послеоперационном периоде, разработки мер по их предупреждению. Существующее сегодня разнообразие хирургических школ, методик герниопластики, иногда диаметрально противоположные взгляды разных хирургов на одну и ту же проблему, диктуют необходимость систематизации и правильной оценки имеющихся знаний по данной проблеме.
Таким образом, очевидно, что пока среди хирургов нет единого мнения в выборе способа и объема оперативного вмешательства у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, имеющих вентральные и рецидивные послеоперационные грыжи. Помимо выработки единой концепции, актуальны следующие задачи: не только выполнить герниопластику у тучного пациента без рецидива, но и не пренебрегать эстетическим компонентом. В связи с этим необходима оптимизация и разработка алгоритмов хирургического лечения для данной категории больных.
В настоящее время проводится широкомасштабная работа по социальной защите населения и совершенствованию системы здравоохранения. В этом направлении, в частности, в улучшении хирургического лечения вентральных грыж у больных морбидным ожирением достигнуты положительные результаты. Вместе с тем для улучшения оказываемой помощи этим больным требуются научно- обоснованные результаты по оценке эффективности хирургического вмешательства с учетом долгосрочной профилактики рецидива заболевания. В стратегию развития Нового Узбекистан на 2022-2026 годы по семи приоритетным направлениям включены задачи по повышениюкачества оказания населению квалифицированных медицинских услуг 2. Реализация данных задач, в том числе, улучшение результатов хирургического лечения вентральных грыж у больных морбидным ожирением путём оптимизации диагностики и хирургической тактики, совершенствования способов хирургического лечения является одним из актуальных направлений.
Диссертационное исследование основано на Постановлении Президента Республики Узбекистан от 12 ноября 2020 года № УП-6110 «О мерах по внедрению совершенно новых механизмов в деятельность учреждений первичной медико-санитарной помощи и дальнейшему повышению эффективности проводимых реформ. проводимых в системе здравоохранения» и от 28 января 2022 года - Постановления № 60 «О Стратегии развития Нового Узбекистана на 2022-2026 годы», № УП-4887 от 10 ноября 2020 года «О дополнительных мерах по обеспечению здорового питания населения» и № УП-4891 от 12 ноября 2020 г. «Медицинский «О дополнительных мерах по обеспечению здоровья населения путем дальнейшего повышения эффективности профилактических работ» и другие нормативные правовые документы, связанные с данной деятельностью, поданные в определенный объем для выполнения поставленных задач.
Соответствие темы диссертации приоритетным направлениям научно-исследовательских работ в республике. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с приоритетным направлением развития науки и технологий республики VI «Медицина и фармакология».
Степень изученности проблемы. «Увеличение числа абдоминальных оперативных вмешательств и хирургической агрессии, симультанных, расширенных, комбинированных операций и преобладание среди оперированных больных с ожирением III-IV степени привели к заметному увеличению вентральных грыж» (Berrevoet F. 2017). По мнению Куликова Н.А. (2018) «даже при благоприятном течение заживления послеоперационной раны – вентральные грыжи развиваются у больных с морбидным ожирением, который приводит к прогрессирующей морфофункциональной недостаточности тканей, что наиболее характерно для больных с рецидивными грыжами, с последующим развитием у них грыжевой болезни». Одним из причин возникновения вентральных грыж является наличие ожирения. Пациенты, имеющие ожирение разной степени, составляют от 50 до 70% всех больных вентральными грыжами, у 34% - морбидное ожирение. Ожирение, с одной стороны, приводит к формированию грыжи, с другой – прогрессирует при ее появление, т.е. ожирение как этиологический фактор в появлении или рецидивных вентральных грыж признается неоспоримо. «Частота возникновения рецидивов после герниопластики составляет 3-13%, а при морбидном ожирении достигает 28%» (Baylón K. 2017). «В настоящее время широко применяются сетчатые эндопротезы из полипропилена и политетрафтороэтилена». Однако возможности их применения на практике нередко ограничены в виду различных факторов, включая развитие послеоперационных осложнений.
По мнению Калиш Ю.И.(2015) «актуальной проблемой лечения вентральных грыж являются ранние осложнения, поскольку это основная причина затяжного течения послеоперационного периода, дополнительных моральных и физических страданий пациента и возможных летальных исходов». Одной из значимых проблем лечения больших и гигантских вентральных грыж, кроме технических аспектов, является повышение внутрибрюшного давления (ВБД), которое приводит к развитию синдрома внутрибрюшной гипертензии, дыхательной и сердечной недостаточности, что значительно ухудшает течение раннего послеоперационного периода, с высокой частотой летальности. С другой стороны, по мнению Мухтарова З.М.(2014) «слабость передней брюшной стенки, процесс герниогенеза протекает на фоне нарушение баланса между ВБД и способностью стенок живота ему противодействовать. Иначе говоря, процесс формирования вентральной грыжи на сегодняшний день – это сочетание множества факторов, основными действующими механизмами которого являются несостоятельность соединительно-тканных структур брюшной стенки в процессе заживления раны на фоне повышенного ВБД».
В настоящее время абдоминопластика достаточно распространена в пластической хирургии. Широкая мобилизация кожно-жирового лоскута позволяет оценить состояние тканей вокруг дефекта апоневроза, выявить добавочные грыжевые ворота и слабые участки. Но отношение к ней, вы- полняемой симультантно при грыжесечении, среди хирургов неоднозначное. Многие согласны с утверждением, что ожирение является доминирующим фактором в развитии послеоперационных грыж и лишь немногие отмечают необходимость удаления при вентральном грыжесечении кожно-жирового фартука. Одни хирурги согласны с тем, что применение абдоминопластики у больных с вентральными грыжами и ожирением улучшает течение послеоперационного периода, уменьшает число осложнений и дает лучшие ближайшие и отдаленные результаты. По мере восстановления целостности апоневроза, улучшения силуэта фигуры создается относительный комфорт без устранения основной причины ожирения.
Но существует и другая точка зрения. Подкожно-жировая клетчатка весьма чувствительна к любой травме, поэтому противники абдоминопластики, выполняемой симультантно с герниопластикой, объясняют свою позицию значительным увеличением частоты местных осложнений - гематом, инфекции, некрозов. Во всех методиках этап абдоминопластики предполагает проведение значительной отслойки кожно- жировой ткани, что и приводит к возникновению осложнений.
Связь диссертационного исследования с планами научно- исследовательских работ высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом НИР Самаркандского государственного медицинского университета № 5436-012000262 на тему «Создание и внедрение современных технологий профилактики, диагностики и лечения травм, хирургических заболеваний и опухолей» (2019-2023 гг.).
Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных вентральными грыжами и морбидным ожирением путем оптимизации тактико-технических аспектов выполнения сочетанной герниоалло- и абдоминопластики.
Задачи исследования: определить критерии выбора способа натяжных и ненатяжных методов пластики передней брюшной стенки по данным компьютернотомографической герниоабдоминометрии у больных вентральными грыжами и морбидным ожирением; оценить эффективность предоперационной адаптации больных к повышению внутрибрюшного давления использованием предложенного пневматического пояс-бандажа; усовершенствовать технические аспекты выполнения ненатяжных методов герниоаллопластики с целью снижения риска интра- и послеоперационных осложнений; разработать алгоритм предоперационной подготовки и выбора способа герниоалло- и абдоминопластики у больных с вентральными грыжами и абдоминоптозом; обосновать клиническую эффективность сочетанной герниоалло- и абдоминопластики у больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением.
Объектом исследования явились 121 больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении многопрофильной клиники Самаркандского государственного медицинского университета в сроки с 2012 по 2021 год.
Предмет исследования составил анализ результатов комплексного обследования и хирургического лечения больных вентральной грыжей сопутствующей морбидным ожирением с использованием дифференцированного подхода к выбору метода гернио- и абдоминопластики.
Методы исследования. Для достижения цели исследования и решения поставленных задач использованы следующие методы исследования: общеклинические, биохимические, инструментальные и статистические методы.
Научная новизна исследований заключается в следующем: доказана высокая информативность КТ герниоабдоминометрии позволяющей до операции выявить дефекты топографии передней брюшной стенки, определить относительный объем грыжи к объему брюшной полости и выбрать оптимальный способ пластики; обоснована эффективность применения предложенного метода адаптации больных к возможному повышению внутрибрюшного давления и профилактики развития компартмент – синдрома после герниоаллопластики; усовершенствованы технические и тактические аспекты выполнения ненатяжных методов герниоаллопластики в сочетании с абдоминопластикой при вентральных грыжах W3-W4 с абдоминоптозом; разработан алгоритм адекватной предоперационной подготовки и выбора способа сочетанной герниоалло- и абдоминопластики у больных в соответствии с размерами грыж и абдоминоптоза; клинически обоснована необходимость сочетанной герниоалло- и абдоминопластики у больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением по результатам лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Практические результаты исследования заключается в следующем: определено, что основной причиной рецидива грыж явилось оставление после герниоаллопластики значительного кожно-жирового фартука, которое вследствие внутрибрюшного давления и гравитационной силы смещает имплант книзу, оголив слабые места брюшной стенки в верхней части протеза. Также причиной рецидива явились нагноение ран с отторжением импланта у больных с выраженным абдоминоптозом III-IV степени; усовершенствование технических аспектов выполнения ненатяжных методов герниоаллопластики с имплантацией эндопротеза комбинированным способом «onlay+sublay» в сочетании с абдоминопластикой позволяет нивелировать рецидив болезни; обоснована клиническая эффективность сочетанной герниоалло- и абдоминопластики у больных с грыжами живота и абдоминоптозом снижением частоты внеабдоминальных и раневых осложнений, значительным уменьшением степени ожирения, улучшением показателей внешнего дыхания, тенденции к снижению высоких цифр АД и сахарного диабета.
Достоверность результатов исследования. Правильное использование в научно-исследовательской работе теоретических подходов и методов, современных, широко применяемых клинических, лабораторных и
инструментальных методов обследования больных, дополняющих друг друга на основе биохимических и статистических данных, сопоставление полученных данных с данными, полученными зарубежными и отечественными исследователями , авторитетность полученных результатов и выводов на основе утверждения структурами.
Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная значимость результатов исследования определяется тем, что полученные выводы и предложения имеют свою теоретическую значимость, которые вносят существенный вклад в изучение особенностей диагностики и хирургического лечения больных с вентральной грыжей и морбидным ожирением. Разработан способ предоперационной подготовки больных вентральной грыжей и морбидным ожирением с применением модифицированного пневматического пояс-бандажа для адаптации сердечно- сосудистой и дыхательной систем к интраабдоминальной гипертензии после выполнения герниопластики. Усовершенствованы технические аспекты реконструкции передней брюшной стенки у больных морбидным ожирением. Предложен алгоритм выбора сочетанной герниоалло- и абдоминопластики позволяющей сократить частоту послеоперационных ранних и внеабдоминальных осложнений, нивелировать случаи рецидива болезни. Уточнены клинико-инструментальные критерии для специфической унификации шкалы оценки качества жизни пациентов после перенесенной гернио- и абдоминопластики по поводу вентральных грыж и морбидного ожирения с дифференциацией значения физической, психической и социальной повседневной активности.
Практическая ценность работы заключается в том, что разработана регулируемая модель пневматического пояс-бандажа, позволившая повысить эффективность предоперационной адаптации к повышению внутрибрюшного давления независимо от размеров и локализации вентральной грыжи у больных морбидным ожирением, тем самым позволившая сократить риск развития различных послеоперационных осложнений. Использование у больных с морбидным ожирением на этапах операции по фиксации импланта предложенных ранорасширителя и пневматического устройства для предотвращения интраоперационных повреждений органов брюшной полости значительно облегчает техническое исполнение реконструктивно- пластических операций. Сочетание герниоалло- и абдоминопластики значительно улучшает эстетическое и функциональное состояние оперированных больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением, улучшает качество жизни пациентов, что доказывается результатами объективных и субъективных признаков на основе предложенной программы.
Внедрение результатов исследования. По результатам научного исследования по улучшению диагностики и хирургического лечения больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением: разработаны методические рекомендации «Технические аспекты герниоаллопластики при вентральных грыжах у больных морбидным ожирением» (справка Министерства здравоохранения 8н-р/905 от 12 октября 2021 года), «Критерии выбора хирургического лечения больных с вентральными грыжами и ожирением» (справка Министерства здравоохранения 8н-р/906 от 12 октября 2021 года). Предложенные рекомендации позволили оптимизировать выбор тактики хирургического лечения больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением; полученные научные результаты по улучшению качества диагностики и хирургического лечения больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением внедрены в практическую деятельность здравоохранения, в частности, в отделения хирургии многопрофильной клиники Самаркандского государственного медицинского университета, Джизакского областного многопрофильного медицинского центра и Ш.Рашидовского районного медицинского объединения Джизакской области (справка Министерства здравоохранения 8н-з/368 от 22 октября 2021 года). Внедрение результатов исследований за счет совершенствования тактико-технических аспектов хирургического лечения больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением позволило снизить общую частоту послеоперационных осложнений с 14,8% до 8,9%, в том числе раневых с 11,1% до 4,5% и внеабдоминальных с 7,4% до 4,5%, а также достоверно сократить продолжительность оперативного лечения и периоды реабилитации после различных вариантов гернио- и абдоминопластики.
Апробация результатов исследования. Результаты данного исследования были обсуждены на 13 научно-практических конференциях, в том числе 11 международных и 2 республиканских. Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 24 научных работ, из них 10 журнальных статей, 8 из которых в республиканских и 2 в зарубежных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикации основных научных результатов диссертаций.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Объем текстового материала составляет 107 страниц.