Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №1 (99) 135
УДК: 616.61-007.23-02:616.613-003.7
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КАМНЯМИ МОЧЕТОЧНИКА
З.Р. ШОДМОНОВА
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
СИЙДИК НАЙИ ТОШЛАРИНИ ТАШҲИСЛАШ ВА ДАВОЛАШНИНГ ЎЗИГА ХОС
ХУСУСИЯТЛАРИ
З.Р. ШОДМОНОВА
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд шаҳри
FEATURES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PATIENTS WITH URETERAL STONES
Z.R. SHODMONOVA
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Сийдик найининг тошлари бу аксари, буйрак жомидан тушган тошлар ҳисобланади. Сийдик
найида бирламчи тошлар пайдо бўлиши жуда кам учрайди. Уретеролитиазда сийдик пассажи билан
бир қаторда буйракда микроциркуляциянинг ҳам кескин бузилиши аниқланган. Муаллиф томонидан
текширилиб ўрганилган беморларда буйракдаги уродинамик ва гемодинамик ўзгаришларга кўра 3
гуруҳга бўлиниб, уларга медикаментоз, инструментал ва оператив даво чоралари ўтказилган.
Обструктив пиелонефритда биринчи 24 соат давомида ўтказилган шошилинч уретеролитотомиянинг
афзаллиги исботланган.
Калит сўзлар:
Сийдик тош касаллиги, сийдик найи, операция.
Ureteral stones (ureterolithiasis) is a consequence of migration of the calculi from renal pelvis. Primary
ureteral stones form rarely. As a result of a comprehensive survey the author revealed, that in ureterolithiasis
not only urodynamic disorders, but there is still a severe disturbance of renal microcirculation on the affected
side. The investigated patients were divided into 3 groups and depending on the degree of uro- and hemody-
namic disturbances they have been provided conservative, instrumental or surgical treatment. The efficacy of
urgent ureterolithotomy during first 24 hours in obstructive pyelonephritis have been proved.
Key words:
Urolithiasis, ureter, operation.
Актуальность.
Большая часть конкремен-
тов мочеточников, с которыми сталкивается прак-
- это сместившиеся из лоханок
камни почек. Они могут иметь разнообразную
форму и величину. Чаще в мочеточнике застре-
вают одиночные конкременты, однако встречают-
ся и множественные конкременты. Обычно кон-
кремент задерживается в зонах физиологических
сужений
мочеточника
–
лоханочно-
мочеточниковом сегменте, в области перекреста с
подвздошными
сосудами
или
пузырно-
мочеточниковом сегменте. Для задержки в моче-
точнике диаметр камня должен превышать 2 мм.
Как известно по литературным данным, в
большинстве случаев почечная колика бывает
обусловлена уретеролитиазом. Основным клини-
ческим симптомом уретеролитиаза является по-
чечная колика.
При почечной колике, обусловленной даже
небольшим
конкрементом,
в
лоханочно-
мочеточниковом сегменте, когда почка при экс-
креторной урографии не выделяет рентгенокон-
трастное вещество («немая почка»), путем катете-
ризации мочеточника не удаётся восстановить
отток мочи. В этом случае показано срочное опе-
ративное удаление конкремента, как малоинва-
зивными, так и традиционными способами. Аль-
тернативу срочным хирургическим вмешатель-
ствам при камнях мочеточника создает извлече-
ние их петлей и трансуретральное или экстракор-
поральное дробление.
Анализируя результаты научных исследо-
ваний, касающиеся изучения миграции камней по
мочеточнику, W.A. Hubner (1993) и соавторы
установили, что вероятность отхождения конкре-
мента прямо пропорциональна удаленности его от
лоханочно-мочеточникового сегмента и обратно
пропорциональна его максимальному размеру. По
данным исследователей Morse R.M. et al. (1991),
Резника М. и соавт. (1997) и Колпакова И.С.
(2006) 90% камней в дистальном отделе мочеточ-
ника размером менее 4 мм отойдут самостоятель-
но, тогда как при размере конкремента 4-5,9 мм
этот показатель снижается до 50%. Конкременты
размером 6 мм и более в 8% случаях мигрируют
из мочеточника без оперативного вмешательства.
Камни разных размеров имеют различные перио-
ды литокинеза, что необходимо учитывать при
проведении консервативной терапии.
Цель исследования.
Оценить целесообраз-
ность и эффективность неотложной уретеролито-
томии в первые сутки от начала колики в случаях,
Особенности диагностики и лечения больных камнями мочеточника
136 2018, №1 (99) Проблемы биологии и медицины
когда сочетание почечной колики с инфекцией
верхнего мочевого тракта сопровождается озно-
бами.
Материал и методы.
В отделении экстрен-
ной урологии СФРНЦЭМП за последние 7 лет
(2009-2016 гг.) наблюдалось 979 больных по по-
воду МКБ. Возраст больных варьировал от 18 до
72 лет, из них женщин было 542 (55,4%), а муж-
чин – 437 (44,6%). Из них в 401 (41%) случаях
имели место камни мочеточника. У 39 (4%) боль-
ных имел место многоместный уролитиаз, т.е.
одновременно камни находились и в почках, и в
мочеточнике, в 41 (4,2%) случаях выявлены кам-
ни обоих мочеточников.
Избежать ошибок в диагностике и лечении
больных с почечной коликой можно лишь при
обязательной госпитализации и обследовании их
в стационарных условиях. Это обусловлено тем,
что почечная колика может быть вызвана не толь-
ко окклюзией верхних мочевых путей конкремен-
том, но и явиться единственным проявлением
других заболеваний. При почечной колике всегда
имеется опасность возникновения острого гной-
ного пиелонефрита, который на высоте колики не
всегда легко распознать. Поэтому выбрать рацио-
нальный вид терапии можно лишь после
комплекcного урологического обследования.
При экстренной госпитализации 401 боль-
ного с камнями мочеточника проводилось ком-
плексное исследование: клинико-лабораторное,
УЗИ, рентгенологическое, радиоизотопное, ре-
оренографическое, допплерографическое и ком-
пьютерная томография. На основании получен-
ных данных мы распределили больных на 3 груп-
пы. Первую группу составили 134 (33,4%) боль-
ных с размером камней менее 6 мм и нормальной
уродинамикой, во вторую группу вошли 155
(38,6%) больных, у которых было выявлено
нарушение пассажа мочи из верхних мочевых пу-
тей (пиелоэктазия), но без признаков пиелоне-
фрита, а у 112 (15,9%) больных с признаками
острого обтурационного пиелонефрита (с озно-
бом), на фоне нарушения оттока мочи из верхних
мочевых путей и которым предстояло применить
оперативное вмешательство составили третью
группу.
Результаты и обсуждение
. Результаты
наших исследований показали, что при уретеро-
литиазе, кроме нарушения уродинамики, еще
имеется и резкое нарушение микроциркуляции
почки на стороне поражения. На основании полу-
ченных данных, мы придерживались следующей
тактики: консервативному лечению подлежали те
больные, у которых локализация, размеры и фор-
ма конкрементов позволяли предполагать воз-
можность самостоятельного отхождения, почеч-
ную колику можно купировать консервативным
мероприятием, но при этом должно отсутствовать
признаки острого пиелонефрита. Инструменталь-
ное лечение (катетеризация мочеточников) при-
менялось при некупирующихся приступах почеч-
ной колики. При камнях тазового отдела моче-
точника и отсутствии признаков острого пиело-
нефрита производилась уретеролитоэкстракция. У
186 (46,3%) из 401 больных уретеролитиазом,
камни отошли самостоятельно после соответ-
ствующей комплексной терапии. С целью купи-
рования приступа почечной колики в 84 (20,9%)
случаях пришлось катетеризировать мочеточник
и у 52 (12,9%) больных произведена уретеролито-
экстракция.
При острой обтурации мочеточника кам-
нем, подтвержденной УЗИ, рентгенологическими
и инструментальными методами исследования
производилась неотложная уретеролитотомия.
Учитывая функциональную способность
почек и верхних мочевых путей нами под контро-
лем ультразвукового датчика в 13 (3,2%) случаях
была произведена перкутанная нефростомия. При
этом в 2-х случаях пришлось оперировать на сле-
дующие сутки традиционным способом вслед-
ствие атаки острого апостематозного пиелоне-
фрита. Была произведена декапсуляция почки,
нефростомия. Эти больные обращались за меди-
цинской помощью спустя несколько дней от
начала приступа почечной колики.
У 73 (18,2%) больных, которых размеры
камня были 7 мм и более, оперативное вмеша-
тельство (ургентная уретеролитотомия) выполне-
на в первые 24 часа после возникновения обтура-
ции мочеточника. У пациентов не было выявлено
признаков острого пиелонефрита до операции.
После операции не наблюдалось никаких ослож-
нений и, соответственно, эти больные выписыва-
лись домой на 3-е или 4-е сутки. Учитывая тя-
жесть состояния и наличие других сопутствую-
щих заболеваний у 31 (7,7%) больных неотложная
уретеролитотомия была выполнена спустя 24-72
часа от начала заболевания. В послеоперацион-
ном периоде у этих больных наблюдались следу-
ющие осложнения: в 61 случае – атака острого
пиелонефрита, у 18 больных – нагноение раны, у
3 пациентов – мочевой свищ. У 24 больных, кото-
рым операция проводилась через 3 суток и более
от начала заболевания выявлены: апостематозный
пиелонефрит (11), карбункул почки (4), потребо-
вавшие наряду с удалением камня из мочеточника
выполнения нефростомии, декапсуляции и резек-
ции почки.
Проведенные в послеоперационном перио-
де исследования выявили что, при остром обтура-
ционном пиелонефрите происходит резкое нару-
шение микроциркуляции. Об этом свидетель-
ствуют качественные показатели реограммы и
допплерографии, характеризующие изменения
З.Р. Шодмонова
Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №1 (99) 137
гемодинамики как в артериальном, так и в веноз-
ном русле почки.
Так при острой обтурации в почке отмеча-
ется достоверное (Р<0,001) уменьшение величины
амплитуды (А) до 0,046 Ом (норма- 0,072), увели-
чение реографического коэффициента (РК) до
32% (норма – 20,65), снижение минутного объема
пульсового кровотока почки (V мин) до 3,76
см³/мин (норма – 7,07). Наряду с этим имеет ме-
сто выраженная венная гипертензия, характерная
для острого обтурационного пиелонефрита, на
что указывает достоверное (Р<0,001) увеличение
дикротического индекса (ДИ) до 0,69 отн. ед.
(норма - 0,38) и диастоло-систолического индекса
(ДСИ) до 0,81 отн. ед.(норма -0,49).
Данные динамической реносцинтиграфии
(РСГ) с ДТПА -
99
Тс пертехнетатом указывали на
снижение эффективного почечного плазмотока
(ЭПП) в почке, с острым пиелонефритом на почве
обтурации камнем до 148 мл/мин (норма – 275
мл/мин), резкое уменьшение клубочковой филь-
трации (КФ) до 23 мл/мин (норма-53 мл/мин),
увеличение времени максимального накопления
радиофармпрепарата (Т макс.) до 7,4 мин (норма
– 3,9 мин) и его полувыведения (Т
1/2
) до 17 мин
(норма – 9,0 мин). Указанные нарушения гемоди-
намики почки, пораженной острым обтурацион-
ным пиелонефритом, четко коррелировали
(Т=0,68) с клиническими проявлениями заболева-
ния.
Заключение.
Таким образом, при почечной
колике, обусловленной уретеролитиазом, отсут-
ствие эффекта от проведенного консервативного
лечения является показанием для неотложной
уретеролитотомии. Наиболее благоприятный срок
для выполнения неотложной уретеролитотомии -
первые 24 часа после возникновения окклюзии.
Лишь при тяжелых сопутствующих заболеваниях
можно отложить неотложную уретеролитотомию
на 2-3 суток для предоперационной подготовки.
Применение более длительной консервативной
терапии с катетеризацией мочеточника при обту-
рационном уретеролитиазе необоснованно, так
как приводит к инфицированию мочевых путей
госпитальными штаммами бактерий, развитию
острого гнойного пиелонефрита и ухудшению
результатов лечения.
Литература:
1.
Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.С.,
Кузьмичева Г.М. Современные аспекты диагно-
стики и лечениямочекаменной болезни. Урология.
2006. - № 2. - С.6-12.
2.
Дзеранов Н. К., Бешлиев Д.А., Багиров Р.И.
Комплексная литолитическая терапия уратного
нефролитиаза Урология. 2006. № 6. С.41-44.
3.
Дутов В.В. Современные аспекты лечения не-
которых форм мочекаменной болезни: Автореф.
дис... д-ра мед. наук. М., 2000.
4.
Перепанова Т.С., Дзеранов Н.К. Принципы
противовоспалительной терапии при мочекамен-
ной болезни (МКБ). Материалы Пленума правле-
ния Рос. общ-ва урологов, Сочи, 28-30 апр. М.,
2003. С.248.
5.
Кан Я.Д., Гальчиков И.В., Дьяков В.В. Осо-
бенности дренирования верхних мочевых путей
при контактной уретеролитотрипсии. Первый
Российский конгресс по эндоурологии: Материа-
лы конгресса, Москва, 4-6 июня 2008 г. Москва,
2008. С. 175-176.
6.
Турбин B.Н. Первый Российский конгресс по
эндоурологии: Материалы конгресса, Москва, 4-6
июня 2008 г. Москва, 2008. С. 177-178.
7.
Борисов В.В., Дзеранов Н.К. Консервативная
литокинетическая терапия камней почек и моче-
точников. М.: Оверлей, 2006. 56 с.
8.
Basiri A., Ahmadnia H., Moghaddam S.M. The
efficacy of conventional PCNL and two modifica-
tions to standard procedure. J. Pak Med Assoc. 2006.
Vol.56. №7. P. 302-305.
9.
Scales C.D., Curtis L.H., Norris R.D. et al. Chang-
ing gender prevalence of stone disease. J. Urol. 2007.
Vol. l77. №3. P.979-982.
10.
Yaycioglu O., Egilmez T., Gul U. et al. Percuta-
neous nephrolithotomy in patients with normal versus
impaired renal function. Urol. Res. 2007. Vol.35.
№2. P.101-105.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КАМНЯМИ
МОЧЕТОЧНИКА
З.Р. ШОДМОНОВА
Самаркандский Государственный медицинский
институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
Камни
мочеточника
(уретеролитиаз)
является следствием миграции конкремента из
почечной лоханки.
Первичные камни в мочеточ-
нике образуются редко
. В результате комплексно-
го обследования автором выявлено, что при уре-
теролитиазе, кроме нарушения уродинамики, еще
имеется и резкое нарушение микроциркуляции
почки на стороне поражения. Исследуемые боль-
ные разделены на 3 группы и в зависимости от
степени нарушенности уро- и гемодинамики им
проводилась консервативное, инструментальное
или оперативное лечение. Доказана эффектив-
ность выполнения неотложной уретеролитотомии
при обструктивном пиелонефрите в течение пер-
вых 24 часов.
Ключевые слова:
Мочекаменная болезнь,
мочеточник, операция.
