Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №2 (83) 105
УДК: 617-089.- 616.831-002.951.21
ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЭХИНОКОККОЗЕ ПЕЧЕНИ
М.И. РУСТАМОВ, З.И. МУРТАЗАЕВ, М.М. ДУСИЯРОВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
ЖИГАР ЭХИНОКОККОЗИДА ОПТИМАЛ ХИРУРГИК ТАКТИКАНИ АНИҚЛАШ
М.И. РУСТАМОВ, З.И. МУРТАЗАЕВ, М.М. ДУСИЯРОВ
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
CHOICE OF OPTIMAL SURGICAL TACTICS IN ECHIHOCOCCOSIS OF THE LIVER
M.I.RUSTAMOV, Z.I. MURTAZAYEV, M.М. DUSIYAROV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
269 нафр беморда жигар эхинококкози сабабли операция бажарилган. 165 бемор асосий
гуруҳни ташкил этди ва шартли 3 гуруҳга бўлинди: биринчи – 23 беморга лапароскопик, иккинчи-78
беморга минилапаротом, учинчи - 64 беморга лапаротом эхинококкэктомия бажарилган. Ўтказилган
операция усуллари: киста экстирпацияси (перицистэктомия), ёпиқ эхинококкэктомия (42,42%), ярим
ёпиқ эхинококкэктомия (15,15%), очиқ эхинококкэктомия (13,33%), Аскерханов бўйича оментоплом-
бировка (21,21%). Кўп сонли кисталарда 34 беморда операция давомида бир вақтнинг ўзида 2-3 усул
қўлланилди. Бизнинг тактикамизнинг асосий қисмини лапороскопик ревизия ташкил этди.
Калит сўзлар:
жигарэхинококкози, лапароскопик эхинококкэктомия, минилапаротом
эхинококкэктомия, лапаротом эхинококкэктомия.
269 patients have been operated on for echinococcosis. 165 patients of the main group were subdivided
into three groups: in the first group of 23 patients there was performed laporoscopic echinococcectomy, in
the second one of -78 patients –minilaparotomy , in the third one of 64 (38. 79%) patients - laparotomy.The
methods of performed operations were the following: cystextirpation (pericystectomy) (7.88%), closed
echinococcectomy (42,42%) half - closed echinococcectomy (15,15%), open echinococcectomy (13.33%)
omentofilling according to Askerhanov (21.21 %). In numerous cysts in 34 patients there were used 2-3 one-
moment methods during operations. The main stage of our tactics is presented by laparoscopic revision.
Key words:
echinococcosis of the liver, laparascopic echinococcectomy, minilaparatomic
echinococcectomy, laparatomic echinacoccectomy.
За минувшее десятилетие в хирургии про-
изошли события существенно изменившие
принципы оперативного лечения многих заболе-
ваний, развилась техника эндоскопической хи-
рургии. Эндоскопическая хирургия - метод опе-
ративного лечения заболеваний, когда радикаль-
ное вмешательство выполняется без широкого
рассечения покровов, через точечные проколы
тканей или естественные физиологические от-
верстия. Сконца 80 годов эти операции выпол-
няют под контролем видеомониторов. Именно
эндохирургия позволила самым радикальным
образом перейти к выполнению минимально ин-
вазивных вмешательств (1, 2, 7).
При всех неоспоримых преимуществах ла-
пароскопической технологии ей присущи опре-
деленные недостатки, что не позволяет ей вы-
теснять конкурирующие традиционные методи-
ки при проведении эхинококкэктомии из печени
[2, 5]. Трудности возникающие при эвакуации
содержимого паразитарной кисты, изоляции
брюшной полости с целью соблюдения апарази-
тарности, ликвидации остаточной полости в пе-
чени относятся к недостаткам чисто лапароско-
пической технологии [2, 6]. Соединение лапаро-
скопической методики и хирургического вмеша-
тельств из минидоступа, сохраняя достоинства
обеих методик, позволяют избежать эти недо-
статки (3, 4, 8).
Материал и методы.
Эхинококкозом пече-
ни оперировано 269 больных. Основную группу
составили 165 больных, которые условно разде-
лены на 3 группы: первая –23 (13,94%) больных
оперированных лапароскопическим путем, вто-
рая - 78 (47,27%) больных оперированных ми-
нилапаротомным и третья - 64 (38,79%) больных
оперированных лапаротомным доступом. 104
больных составили контрольную группу, кото-
рым в настоящее время можно было применение
миниинвазивных оперативных вмешательств.
Лапароскопическая эхинококкэктомия с со-
блюдением принципов апаразитарности была
предпринята у 25 больных с солитарными
неосложненными гидатидными кистами печени.
Локализация и расположение кисты в тканипе-
чени имеют важное значение при планировании
и выборе способа лечения. Как известно, до опе-
рации оценить выполнимость эндовидеохирур-
Выбор оптимальной хирургической тактики при эхинококкозе печени
106 Проблемы биологии и медицины, 2015, №2 (83)
гического вмешательства на основании обычно-
го ультразвукового исследования (УЗИ) и ком-
пьютерной томографии (КТ) достаточно трудно.
Важным этапом нашей тактики является лапаро-
скопическая ревизия брюшной полости, после
определения точной локализациии оценки со-
стояния кисты предпринимали дальнейшую так-
тику. Все манипуляции по эвакуации содержи-
мого и введению антипаразитарных растворов в
полость кисты осуществляли переключением
двух ходового краника, прикрепленного к пунк-
ционной игле. Антипаразитарную обработку
проводили 100% глицерином. После пункции,
эвакуации содержимого, антипаразитарной об-
работки кисты удаляли хитиновую оболочку.
Для ревизии остаточных полостей, полного уда-
ления кутикулярной оболочки и выявления
желчных свищей во всех случаях проводили эн-
довидеоскопию остаточной полости печени.
Ликвидация остаточной полости печени являет-
ся заключительным этапом оперативного вме-
шательства по поводу эхинококкоза печени. Ча-
ще всего использовали вариант абдоминизации
остаточной полости с оментопексией.
78 больным эхинококкэктомия из печени
произведена через минилапаротомный доступ.
Показаниями к выполнению этой операции яв-
лялись одиночные кисты в печени, диаметром до
15 см, расположенные во II,III,IV,V,VI, VII сег-
ментах печени. При этом, операции завершали
капитонажем остаточной полости.
64 больным эхинококкэктомия из печени
произведена через широкие лапаротомные до-
ступы. При этом в основной группе больных ис-
пользовалась только верхнесрединная лапарото-
мия.
Результаты и обсуждения.
165 больным,
оперированным эхинококкозом печени, выпол-
нены различные варианты эхинококкэктомии.
Использованы 5 типов операций: экстирпация
кисты (перицистэктомия), закрытая эхинокок-
кэктомия, полузакрытая эхинококкэктомия, от-
крытая эхинококкэктомия, оментопломбировка
по Аскерханову. У 34 (20,61%) больных с мно-
жественным эхинококкозом печени одновре-
менно использовались 2-3 типа указанных опе-
раций, что диктовалось различиями в характери-
стике кист.
Закрытая эхинококкэктомия, заключающая-
ся полной ликвидации остаточной полости в пе-
чени, выполнялась в различных вариантах. По-
казаниями к выполнению закрытой эхинокок-
кэктомии являлись кисты без признаков воспа-
ления с податливыми стенками фиброзной кап-
сулы. Эта операция выполнена70 (42,42%) паци-
ентам.
Чаще всего закрытая эхинококкэктомия вы-
полнялась путем шовной пластики. Ликвидация
фиброзной полости капитонажем по Дельбе по-
казана при кистах малых и средних размеров и
выполнена в 28 (40%) случаях. При этом методе
закрытие остаточной полости достигалось по-
следовательным наложением кисетных швов на
стенке фиброзной капсулы. К сожалению, метод
не применим при ригидных стенках фиброзной
капсулы, не поддающихся сближению из-за про-
резывания швов, при больших полостях оста-
точной полости.
Ликвидация остаточной полости инвагина-
цией вворачивающими швами по Ю.С. Гилевичу
показана при наличии ригидной фиброзной кап-
сулы и расположении эхинококковых кист в
близи магистральных сосудов и желчных прото-
ков и выполнена у 26 (37,14%) больных. А у16
(22,86%)больных капитонаж проведен по нашей
методике (рац. предложение № 1508).
Весьма эффективным и простым методом
закрытия остаточной полости являлась пломби-
ровка сальником на питающей ножке, которая
выполнена у 35 (21,21%) больных. Выраженные
репаративные свойства сальника способствовали
быстрой облитерации остаточной полости. Пре-
пятствием к выполнению этой операции явля-
лись недостаточное развитие сальника, большие
полости, множественные кисты, спаечный про-
цесс брюшной полости.
При эхинококкозе печени, осложненном
нагноением кист и цистобилиарными свищами,
чаще всего проводили полузакрытую эхинокок-
кэктомию. Этот тип операций выполнен 25
(15,15%) пациентам. Сущность операции заклю-
чалась в оставлении дренажей в ушиваемой
остаточной полости печени. При необходимости
в послеоперационном периоде дренаж подклю-
чали к вакуум отсосу.
При локализации кист у ворот печени,или
из-за возможности повреждения внутрипеченоч-
ных протоков вынужденным методом операции
является открытая эхинококкэктомия, которая
выполнена у 22 (13,33%) больных. Большие раз-
меры полости вынуждают применять не только
вертикальные дренажи, но и горизонтальное
дренирование через контрапертуру с выведени-
ем этих дренажей на боковую заднюю стенку,
чем обеспечивается отток содержимого.
Операция перицистэктомия (экстирпация
кисты) – удаление эхинококковой кисты вместе
с фиброзной капсулой, производилась при крае-
вом расположении кист и их кальцинации. Опе-
рация заключается в полном иссечении фиброз-
ной капсулы и она выполнена у 13 (7,88%) боль-
ных.
М.И. Рустамов, З.И. Муртазаев, М.М. Дусияров
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №2 (83) 107
У 34 (20,61%) больных произведены опера-
ции по поводу осложненного эхинококкоза пе-
чени. 25 (15,15%) больным с нагноением кисты
произведена полузакрытая эхинококкэктомия.
После эхинококкэктомии и санации фиброзной
капсулы остаточная полость печени закрывалась
шовной пластикой. Учитывая наличие гнойной
инфекции в облитерируемой полости оставляли
дренажную трубку, которую в послеоперацион-
ном периоде подключали к пассивному вакуум
отсосу. Через дренаж проводили санацию с вве-
дением раствора антисептика (1% раствор Диок-
сидина). Активное введение дренажей в после-
операционном периоде после полузакрытой эхи-
нококкэктомии позволяло существенно сокра-
тить число послеоперационных осложнений.
9 (5,45%) больных оперировано по поводу
эхинококкоза печени, осложненного прорывом в
желчные пути. Клиническая картина перфора-
ции кист в желчные пути протекала в 2 вариан-
тах: тяжелая форма с клиникой механической
желтухи и холангита и стертая форма с малоза-
метным началом и скудными симптомами.
Стертая форма заболевания наблюдалась у 6
больных. В этой группе больных клинические
симптомы цистобилиарного свища были скуд-
ными или вовсе отсутствовали. Приступы болей
в правом подреберье проходили быстро и в не-
которых случаях отмечалась легкая субиктерич-
ность. А у некоторых больных цистобилиарный
свищ обнаруживался лишь во время операции.
При тяжелой форме заболевания, которая
наблюдалась у 3 больных, клиническая картина
характеризовалась выраженной симптоматикой
и тяжестью течения. У всех больных отмечалась
механическая желтуха, которая развивалась в
результате обтурации желчных путей содержи-
мым эхинококковой кисты. Присоединение ин-
фекции проявлялось клиникой холангита. У
больных отмечался выраженный болевой син-
дром, признаки интоксикации, повышение тем-
пературы тела до 39
0
. Тактика и объем операции
при прорыве эхинококковой кисты в желчные
пути зависел от степени поражения желчных
протоков.
У 6 больных со стертой клиникой прорыва
эхинококковых кист в желчные ходы во время
операции и после проведения кистотомии обна-
руживалось содержимое кист, окрашенные жел-
чью. При ревизии фиброзной капсулы выявлялся
цистобилиарный свищ. Свищ ушивался атравма-
тической иглой с не рассасывающейся нитью и
во всех случаях производилась полузакрытая
эхинококкэктомия.
При эхинококкозе печени, осложненном ме-
ханической желтухой и холангитом, у 3 больных
произведена полузакрытая эхинококкэктомия с
ушиванием устья цистобилиарного свища, холе-
цистэктомия, холедохотомия и санация желчных
протоков. Операция завершалась наружным
дренированием холедоха.
При эхинококкозе печени, осложненным
прорывом кист в желчные пути, механической
желтухой и холангитом с признаками сужения
терминального отдела холедоха, у 2 больных
операция завершена проведением съемного
транспеченочного дренажа.
Выводы.
Лапароскопическая эхинококкэк-
томия отличается минимальной травматично-
стью. Интраоперационных осложнений при вы-
полнении лапароскопической эхинококкэктомии
не отмечали. Однако, технические трудности,
связанные с удалением хитиновой оболочки и
других включений препятствовали широкому
применению этой операции.
Выполнение эхинококкэктомии через ми-
нилапаротомный доступ требует определенных
навыков хирурга, использования малого рано-
расширителя и инструментов с длинными бран-
шами. Пневмоперитонеум при этой операции не
продолжителен – только на этапе диагностиче-
ской лапароскопии. Несомненным преимуще-
ством этой операции является возможность ви-
зуального контроля и яркое освещение со сторо-
ны брюшной полости. Техническая простота
операции в сравнении с чисто лапароскопиче-
ской эхинококкэктомией позволили нам шире
применять эту операцию.
В настоящее время показанием к эхинокок-
кэктомии из широкого верхнесрединного лапа-
ротомного доступа считаем случаи множествен-
ного эхинококкоза, рецидива болезни или ранее
перенесенные лапаротомии, осложненное тече-
ние болезни, локализация кист в труднодоступ-
ных сегментах печени. При необходимости для
создания адекватной экспозиции к диафрагмаль-
ной поверхности печени и задним ее сегментам
(VII, VIII сегменты) пользовались ретрактором
Сигала.
В хирургии эхинококкоза печени приори-
тетным считаем выполнение органосохраняю-
щих операций. При не осложненном процессе
считаем показанным выполнение закрытой эхи-
нококкэктомии. При нагноившихся кистах вы-
полняли полузакрытую эхинококкэктомию. По-
казанием к перицистэктомии являлись случаи
краевого расположения эхинококковых кист, их
кальцинация.
Литература:
1.
Икрамов А.И., Джураева Н.М., Максудов
М.Ф. Современные тенденции в лечении эхино-
коккоза печени и его осложнений. Анналы хир.
гепатологии, 2005, том 10.-№2.-С.110.
Выбор оптимальной хирургической тактики при эхинококкозе печени
108 Проблемы биологии и медицины, 2015, №2 (83)
2.
Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Беркинов У.Б.,
Рихсиев И.Т. Малоинвазивные вмешательства в
хирургии эхинококкоза // Хир. Узб., 2007.-
№1.С.27-30.
3.
Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Кушмура-
дов Н.Е. Гнойные заболевания легких и плевры:
Метод. рекомендации // Ташкент.-2014.-94 с.
4.
Нишанов Х.Т., Яриев А.Р., Исонтурдиев У.
Лапароскопическое лечение эхинококковых кист
// Анн. хир. гепатологии. 2005, том 10.-№2.-
С.123.
5.
Файзиев Т.О. Малоинвазивная хирургия при
эхинококкозе печени заднего ската // Анн. хир.
гепатологии. Москва. 2005,10 том. -№ 2.-С. 131.
6.
Харнас П.С., Мусаев Ю.А., Легоньков Ю.А.,
Харнас С.С. Послеоперационная противогель-
минтная терапия в лечении больных эхинокок-
козом печени // Анналы хирургической гепато-
логии. 2005. том 10.-№2.-С.133.
7.
Sakamoto, Tsukasa; Gutierrez et al. Pulmonary
complications of cystic echinococcosis in children
in Uruguay // Pathology International. – 2005.–
Vol.50.–P.497–503.
8.
Yang Y.R., Williams G.M., Craig P.S., Sun T.,
Yang S.K., Cheng L., Vuitton D.A., Giraudoux P.
et., al. Hospital and community surveys reveal the
severe public health problem and socio-economic
impact of human echinococcosis in Ningxia Hui
Autonomous Region, China. Tropical Medicine and
International Health 2006 11:6 880.
ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ
ЭХИНОКОККОЗЕ ПЕЧЕНИ
М.И. РУСТАМОВ, З.И. МУРТАЗАЕВ,
М.М. ДУСИЯРОВ
Самаркандский Государственный медицинский
институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
269 больные были оперированы по поводу
эхинококкоза печени. 165 больных составляю-
щих основную группу были условно разделены
на три группу: первая – 23 больным проведена
лапароскопическая, вторая -78 больным минила-
паротомная, третья - 64 больным лапаротомная
эхинококкэктомия. Методы проведенных опера-
ции: экстирпация кисты (перицистэктомия)
(7,88%), закрытая эхинококкэктомия (42,42%),
полузакрытая эхинококкэктомия (15,15%), от-
крытая эхинококкэктомия (13,33%), омен-
топломбировка по Аскерханову (21,21%). При
множественных кистах у 34 больных во время
операциях использованы одномоментно 2-3 ме-
тоды. Основным этапом нашей тактики состав-
ляет лапароскопическая ревизия.
Ключевые слова:
эхинококкоз печени, ла-
пароскопическая эхинококкэктомия, минилапа-
ротомная эхинококкэктомия, лапаротомная
эхинококкэктомия.
