Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №2 (83) 177
УДК: 616-089.888.61.-615.036.8.-611.66
СОВРЕМЕННАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ
ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ РУБЦА НА МАТКЕ
З.А. НАСИРОВА, Д.С. ОЧИЛОВА, Г.Ш. ЭЛТАЗАРОВА
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
КЕСАР КЕСИШ ОПЕРАЦИЯСИНИНГ ЗАМОНАВИЙ ТЕХНОЛОГИЯСИ ВА
БАЧАДОНДАГИ ЧАНДИҒ ҲОЛАТИНИ БАҲОЛАШ ИМКОНИЯТЛАРИ
З.А. НАСИРОВА, Д.С. ОЧИЛОВА, Г.Ш. ЭЛТАЗАРОВА
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
MODERN TECHNOLOGY CESAREAN SECTION AND POSSIBILITY TO EVALUATE THE
UTERINE SCAR
Z.A. NASIROVA, D.S. OCHILOV, G.Sh. ELTAZAROV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Развитие и совершенствование акушерской
науки и современных технологий во многих об-
ластях медицины способствовали значительному
расширению показаний к родоразрешению по-
средством операции кесарева сечения. Это при-
вело к тому, что на сегодняшний день кесарево
сечение – самая распространенная родоразре-
шающая операция. Родоразрешение путем кеса-
рева сечения должно придти на смену длитель-
ным травматичным родам с повторными стиму-
ляциями родовой деятельности, уменьшению
частоты таких родоразрешающих операций, как
экстракция плода за тазовый конец, вакуум –
экстракция плода, акушерские щипцы. Кесарево
сечение (КС)- одна из наиболее древних опера-
ций, имеющая длинную историю развития. При-
нимая во внимание высокую частоту КС в
настоящее время, данная операция должна со-
провождаться отработанной, практически ру-
тинной техникой. В то же время данные совре-
менной литературы указывают на значительное
многообразие подходов к выполнению данной
операции и ее этапов. Основными техническими
этапами родоразрешения путем КС являются
лапаротомия, разрез матки и извлечение плода,
восстановление целостности матки и передней
брюшной стенки. В настоящее время в развитых
странах при операции КС чаще лапаротомия
производится поперечным надлобковым разре-
зом, в том числе у женщин с ожирением [риск
осложнений в 12 раз меньше]. Доля нижнесре-
динной лапаротомии составляет около 1%. Кро-
ме того, с внедрением в акушерскую практику
поперечной лапаротомии по Джоэл-Кохену та-
кой критерий, как скорость вхождения в брюш-
ную полость потерял свою актуальность [16].
Данный вид лапаротомии сокращает время до
извлечения плода на 3-4 минуты. Кроме того,
сокращается общая продолжительность опера-
ции, объем кровопотери, выраженность болевого
синдрома и частота лихорадки в послеопераци-
онном периоде [19]. При классическом корпо-
ральном разрезе на матке плод извлекается
быстро и легко. Однако, в настоящее время та-
кой разрез применяют редко в связи с пересече-
нием выраженного мышечного слоя теля матки и
большого количества крупных сосудов, что со-
провождается кровотечением, а при повторных
операциях отмечается высокая частота разрывов
по рубцу [16, 20]. Большинство акушеров произ-
водят поперечный разрез в нижнем сегменте по
Дерфлеру или Л.А. Гусакову (первоначально
разрез в центре нижнего сегмента на 2-3 см и
увеличение его в латеральных направлениях в
обе стороны ножницами под контролем пальцев
хирурга или достигают расширения раны тупым
разведением с помощью указательных пальцев)
[20]. Далее доказательные факты касаются выде-
ления последа. Предпочтительным является вы-
деление последа тракциями за пуповину, а не
отделение и выделение рукой. При первом вари-
анте отмечается меньшая кровопотеря, снижение
падения гематокрита в послеоперационном пе-
риоде, частоты эндометрита и койко-дней [18].
Прежде чем рассматривать вопрос о методиках
восстановления целости стенки матки следует
обсудить вопрос о целесообразности выведения
матки из брюшной полости.
Таблица 1.
Сравнение однослойной и двухслойной техники зашивания раны матки
Параметры
WMD/RR
95%CI
Средняя кровопотеря
-70,11
-101,61- -38,60
Продолжительность операции
7,43
-8,41- -6,46
Боли в послеоперационном периоде
0,69
0,52-0,91
Примечание:
WDM – средневзвешенная разница; RR – относительный риск; CI – доверительный интервал
Современная техника операции кесарева сечения и возможности оценки состояния рубца…
178 Проблемы биологии и медицины, 2015, №2 (83)
Имеющиеся данные указывают на то, что
нет доказательств преимущества выведения мат-
ки над ушиванием ее в брюшной полости, осо-
бенно в отношении риска инфекционных ослож-
нений [9].
Как видно из приведенных данных одноряд-
ный шов на матке связан с меньшей кровопоте-
рей, продолжительностью операции, так же
снижается выраженность болевого синдрома в
послеоперационном периоде. В связи с этим с
конца 1990-х начала 2000-х гг. техника непре-
рывного однорядного шва на матке рекомендо-
вана для зашивания раны матки при КС в боль-
шинстве исследований и широко распространи-
лась по всему миру. Важным условием для хо-
рошего заживления стенки матки и поддержания
необходимой прочности рубца является обяза-
тельное восстановление целости маточной фас-
ции, которая расположена сразу под серозной
оболочкой. В более ранних работах рекоменду-
ется двухрядный шов [20]. В данном исследова-
нии на большом числе наблюдений [2000] было
показано, что при однорядном шве вероятность
разрыва матки при последующей беременности
выше в 3,95 раза, чем при двухрядном.
Оценка состояния рубца на матке после опе-
рации кесарево сечение в настоящее время оста-
ется важной задачей в акушерстве. Оценка ха-
рактера заживления рубца на матке и информа-
тивность методов оценки его состоятельности
как непременные составляющие возможности
выбора оптимального метода - наиболее дискус-
сионные аспекты проблемы ведения беременных
с «оперированной маткой». С одной стороны,
морфологически полноценный рубец соответ-
ствует практически интактному миометрию
нижнего сегмента, обусловливая значительное
уменьшение акушерских и перинатальных по-
терь [11, 17], с другой - адекватна ли современ-
ная диагностика его состоятельности?
В качестве основных клинических призна-
ков несостоятельности рубца на матке отмечают
болезненность при пальпации передней брюш-
ной стенки в предполагаемой области проекции
маточного рубца - важный, но достаточно ред-
кий симптом. Однако в случае неполноценности
миометрия в области нижнего сегмента матки
указания на болезненную пальпацию фигуриро-
вали только в 18,33% наблюдениях [2, 6]. Не
приходится утверждать о специфичности других
клинических признаков несостоятельности руб-
ца на матке - угрозы прерывания беременности,
тошноты, болезненности в области рубца на
матке, наиболее выраженной при движении пло-
да или при пальпации рубца, повышении двига-
тельной активности плода, иногда - изменении
сердечной деятельности. В ряде случаев приво-
дились данные о несовпадении морфоструктуры
рубца и показания к экстренному чревосечению
в связи с его несостоятельностью [7, 9]. Вслед-
ствие подобных утверждений, несмотря на то,
что осмотр и пальпация области послеопераци-
онного рубца заняли свою нишу в оценке полно-
ценности рубца, их диагностическая значимость
конкурирует с более совершенным ультразвуко-
вым методом, позволяющим судить об особен-
ностях рубца на матке еще до наступления по-
вторной беременности, что имеет большое зна-
чение для прогноза предстоящих родов.
Среди эхографических признаков несостоя-
тельности рубца на матке фигурируют: баллоно-
образная или конусовидная форма нижнего сег-
мента матки, толщина нижнего сегмента менее 3
мм, симптом ниши, локальные истончения менее
3 мм на фоне нормальной толщины более 3,5
мм; повышенная акустическая плотность по всей
зоне бывшего разреза на матке [1]. В то же вре-
мя, по данным О.Г. Пекарева [4], толщина ниж-
него сегмента у рожениц с рубцом на матке при
ультразвуковом исследовании в конце первого
периода родов практически не отличалась от та-
ковой у рожениц с интактной маткой. Неодно-
значность подобных заключений обусловливает
различную трактовку эффективности данного
метода оценки состоятельности рубца на матке.
Так, несмотря на довольно высокую оценку ин-
формативности трансвагинального УЗИ имеются
утверждения о противоречивости результатов
эхоскопии рубца на матке в 37-38 недель бере-
менности с интраоперационными: несовпадение
таковых имело место в 31,3%, когда при неудо-
влетворительных эхографических данных до
операции интраоперационно рубец не визуали-
зировался [12].
Согласно данным А.Н. Стрижакова [11], со-
поставление ультразвуковых и интраоперацион-
ных данных показало, что общая точность мето-
да при использовании трансабдоминальной ме-
тодики составила 75,73%, при трансвагинальной
эхографии - 77,34%.
Мнению о целесообразности гистероскопи-
ческой оценки состоятельности рубца на матке
противоположны данные о разнообразии эндо-
скопических критериев, неоднозначность кото-
рых подвергает сомнению достоверность полу-
ченных данных, равно как и при гистерографии.
Один из весомых факторов неубедительности
подобных заключений – факт пролонгированной
- спустя 6 месяцев после операции оценки харак-
тера репаративных процессов. Результатом ана-
лиза информативности существующих методов
исследования может быть заключение об отсут-
ствии адекватных критериев прогнозирования и
ранней диагностики гестационных осложнений у
З.А. Насирова, Д.С. Очилова, Г.Ш. Элтазарова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №2 (83) 179
женщин с рубцом на матке, отсутствии диффе-
ренцированного подхода к ведению беременно-
сти и родов у этой категории больных.
Гистологическое исследование биоптата
ткани из области разреза на матке показало от-
сутствие выраженных морфоструктурных изме-
нений после единственного кесарева сечения в
анамнезе и преобладание соединительной ткани
у большинства женщин (88,9%) после повторно-
го чревосечения [5]. Интраоперационная и эхо-
графическая полноценность миометрия нижнего
маточного сегмента в большинстве гистологиче-
ских наблюдений (70%) подтверждала правиль-
ное расположение мышечных волокон, нередко -
гипертрофию миоцитов [40%], отсутствие выра-
женных изменений (некробиоза) мышечных
клеток.
При неполноценном нижнем маточном сег-
менте может быть обнаружена нормальная ги-
стологическая картина миометрия. Подобные
результаты соответствовали наблюдениям с ис-
тончением и перерастяжением передней стенки
матки в области бывшего разреза менее 3 мм.
Тем не менее, в значительном числе наблюдений
при морфологическом исследовании была выяв-
лена собственно рубцовая ткань, представленная
обширными участками гиалиноза и склероза с
микротромбозами и кровоизлияниями в окру-
жающей мышечной ткани [11].
Согласно результатам морфологического
исследования, проведенного А.В. Горбачевой
[6], структура нижнего сегмента матки при несо-
стоятельности рубца характеризуется тотально
распространенным миолизом в 93,3%, причем
исходом исследования является либо расшире-
ние зоны рубца, либо извращенная регенерация
миоцитов без формирования компактных пуч-
ков. В случае визуально неизмененного нижнего
сегмента матки в 80% преобладала атрофия
миоцитов и «сетчатый» характер коллагениза-
ции.
Относительно оптимального срока после-
дующей беременности у женщин, перенесших
кесарево сечение, нет единого мнения. Согласно
утверждениям одних авторов [5,20] восстанов-
ление морфофункциональной полноценности
миометрия после КС поперечным разрезом в
нижнем сегменте матки происходит в течение 1-
2 лет, другие считают оптимальным отрезок в 2-
4 года после перенесенного кесарева сечения [7,
14].
В то же время другие авторы утверждают об
отсутствии прогрессирования склеротических
процессов и стационарности состояния рубца,
независимо от давности выполненного кесарева
сечения [6,9]. Тем не менее, в значительном чис-
ле наблюдений при морфологическом исследо-
вании была выявлена собственно рубцовая
ткань, представленная обширными участками
гиалиноза и склероза с микротромбозами и кро-
воизлияниями в окружающей мышечной ткани
[4,18].
Состоятельный рубец на матке при отсут-
ствии акушерских осложнений при последую-
щей беременности или экстрагенитальной пато-
логии, которые явились бы самостоятельными
показаниями, к кесареву сечению, позволяет ве-
сти роды per vias naturales под тщательным кли-
ническим и мониторным контролем и при готов-
ности операционной к немедленному оператив-
ному родоразрешению в случае развития каких-
либо осложнений в родах [6,17]. При неполно-
ценном заживлении раны на матке нарушается
анатомо-функциональная целостность органа,
различные клинические проявления которой
объединяют понятием «болезнь оперированной
матки». При нарушении процессов заживления
раны развивается ранняя и поздняя несостоя-
тельность швов на матке, что может приводить к
тяжелым осложнениям у матери - развитию мет-
роэндометрита у 98,2% родильниц и перитонита
у 0,75 - 1% [11]. Формирование несостоятельно-
го рубца повышает риск разрыва матки при по-
следующей беременности [13]. В силу противо-
речивости данных остаются неясными факторы,
определяющие полноценность заживления шва
на матке [16,19]. Ряд исследователей состоя-
тельность регенеративных процессов в рассе-
ченной стенке матки связывает с оптимальными
условиями кровоснабжения, исключающими
развитие ишемии и гипоксии тканей в области
шва, что определяется способом восстановления
ее целостности, видом шовного материала, а
также соблюдением хирургической техники [18].
Определенную роль для оценки характера за-
живления раны на матке играет исходное состо-
яние миометрия к моменту операции. Одним из
значимых моментов для репарации называют
характер перфузии раневой зоны, подчеркивая,
что неадекватность таковой создает зону крити-
ческой тканевой гипоксии с нарушением жизне-
деятельности клеток миометрия [5]. О благопри-
ятном течении репаративных процессов в обла-
сти рубца на матке свидетельствовало наличие
вагинальных родов после кесарева сечения в
сравнении с теми, у кого самопроизвольных ро-
дов не было. Помимо метода операции, имеет
значение и техника его производства -минимум
травматизации, хороший гемостаз, кооптация
краев раны на матке, правильное наложение
швов и другие технические приемы должны вы-
полняться с полным их знанием и умением [10].
Полагают, что у женщин после первого кесарева
сечения процессы заживления в области разреза
Современная техника операции кесарева сечения и возможности оценки состояния рубца…
180 Проблемы биологии и медицины, 2015, №2 (83)
на матки имеют более благоприятное течение,
чем после повторного. А.Н. Стрижаков [11] счи-
тает, что уменьшение количества шовного мате-
риала на единицу площади раны обуславливает
снижение реакции ткани на хирургическое во-
локно и оптимизацию процессов заживления. По
его данным увеличение безводного периода бо-
лее 6 часов как одного из ведущих факторов
риска инфекционных осложнений, приводит к
дистрофии, фрагментации мышечных волокон,
отеку и разволокнению межуточной ткани, спо-
собствующих вторичному заживлению области
разреза на матке и формированию соединитель-
нотканного рубца.
Вопреки утверждениям о зависимости ха-
рактера заживления послеоперационной матки
только от ее исходного состояния, некоторые
авторы указывают на разнонаправленный харак-
тер репаративных процессов (с преимуществен-
ным образованием мышечной или рубцовой тка-
ни) даже при отсутствии предрасполагающих
неблагоприятных факторов [9]. По мнению В.А.
Крамарского и соавт. [8] определяющим факто-
ром состоятельности и несостоятельности обла-
сти послеоперационного разреза является харак-
тер заживления раневой поверхности с преиму-
щественным образованием мышечной или руб-
цовой ткани. Если заживление протекает по типу
первичного с преимущественным образованием
мышечной ткани, то такие основные факторы
риска, как локализация плаценты, промежуток
времени, прошедший после кесарева сечения,
производство медицинских абортов после кеса-
рева сечения не имеют принципиального значе-
ния в определении метода родоразрешения.
Следовательно, есть основание полагать, что
разработка методов объективной оценки репара-
тивных процессов в области разреза на матке
(белковый коэффициент, индекс индивидуаль-
ной инволюции швов на матке, цитология аспи-
рата из матки) позволит использовать их для
прогнозирования возможности самопроизволь-
ных родов в последующем, снизив, таким обра-
зом, частоту повторного абдоминального родо-
разрешения без роста перинатальных потерь. С
помощью разработанной В.А. Крамарским [8]
математической модели индивидуальной инво-
люции площади швов матки (ИИПШМ), объек-
тивно отражающей нормальное или патологиче-
ское течение раневого процесса, появилась воз-
можность прогнозирования характера заживле-
ния области рассечения на матке. Неодинако-
вость скоростей сокращения раны и наружных
размеров матки, просчитываемых по измерению
их длины и ширины, а также условной площади
швов на 3-й и 7-е сутки позволяет вычислить
индекс, приводящий к формированию послеопе-
рационного рубца с преобладанием мышечного
или соединительнотканного компонента. Счита-
ется, что ультразвуковым признаком неполно-
ценности рубца является его истончение до 1
мм. Следует отметить, что использование этого
метода в качестве скрининга ограничено из-за
низкой чувствительности, но обусловливает
возможность его применения при наличии кли-
нических проявлений несостоятельности рубца
на матке. По мнению ряда авторов [6, 9], целесо-
образно проведение ультразвукового исследова-
ния с помощью трансвагинального датчика в
сочетании с допплерометрией нижнего маточно-
го сегмента. По данным зарубежных авторов,
толщина миометрия по данным ультразвукового
исследования в области предполагаемого рубца
на матке более 3,5 мм является одним из крите-
риев возможности самопроизвольного ведения
родов после предыдущего КС [17, 19]. Вне бере-
менности информативными методами определе-
ния состояния рубца на матке являются гистеро-
скопия и УЗИ. При гистероскопии участки втя-
жения или утолщения, отсутствие сосудов,
бледный цвет ткани в нижнем сегменте свиде-
тельствуют о неполноценности регененрации
рубца. Такие ультразвуковые признаки, как не-
ровный контур, истончение миометрия, преры-
вистость контуров рубца, гиперэхогенные вклю-
чения так же характеризуют неполноценность
рубца. Допплерометрия и трехмерная рекон-
струкция нижнего маточного сегмента позволят
оценить гемодинамику в рубце и косвенно су-
дить о его полноценности. Результаты прове-
денных методов диагностики состояния рубца на
матке необходимо учитывать при решении во-
проса о возможности планирования последую-
щей беременности, ее ведения и родоразреше-
ния. Заподозрить неполноценную регенерацию
рубца возможно по клинико-анамнестическим
данным, таким, как локализация разреза на мат-
ке, техника ушивания, прдолжительность опера-
ции, величина кровопотери, особенности тече-
ния послеоперационного периода, развитие по-
слеродовых инфекционных осложнений, дли-
тельность межродового интервала и др. Досто-
верно доказано, что послеродовый эндометрит
является основной причинной формирования
неполноценного рубца на матке после КС [13,
18]. Проведение медицинских абортов в интер-
вале времени между предшествующим КС и
наступлением следующей беременности также
служить фактором риска неполноценного за-
живления рубца на матке. Верификация непол-
ноценности рубца основывается на данных ин-
траоперационной оценки области нижнего сег-
мента во время повторного КС и его последую-
щего морфологического исследования. Полно-
З.А. Насирова, Д.С. Очилова, Г.Ш. Элтазарова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №2 (83) 181
ценные рубцы, как правило, не визуализируются
во время КС или представлены в виде соедини-
тельнотканного рубца толщиной 3-5 мм. Непол-
ноценные рубцы чаще представляют собой то-
тальное или локальное истончение миометрия
менее 2 мм. Такие морфологические критерии,
как наличие очагов дезорганизации соедини-
тельной ткани в виде мукоидного набухания,
фибриноидного набухания и фибриноидного
некроза, некроза лейомиоцитов, интрамураль-
ных гематом и множественных петехиальных
кровоизлияний, а так же воспалительная ин-
фильтрация и неоангиогенез являются подтвер-
ждением неполноценности рубца на матке
[12,15].
Таким образом, значение кесарева сечения в
современном акушерстве продолжает возрас-
тать, и оно по праву занимает ведущее место
среди всех родоразрешающих операций из-за
обеспечения благоприятных исходов для матери
и плода при ряде тяжелых акушерских осложне-
ний и экстрагенитальных заболеваний. Но, не-
смотря на решение многих аспектов кесарева
сечения, все еще остаётся проблема возрастаю-
щей частоты и в связи с этим проблема «опери-
рованной матки». Необходимо совершенствова-
ние разработки методов родоразрешения у жен-
щин, перенесших кесарево сечение.
Литература:
1.
Айламазян Э.К., Кузьминых Е.У. Особенно-
сти репарации эндометрия после операции кеса-
рева сечения. //Акуш. и гинекология, 2008, №1,
с.34-36.
2.
Баев О.Р., Шмаков Р.Г., Приходько А.М. Со-
временная техника операции кесарева сечения в
доказательной медицине. // Акуш. и гинеколо-
гия, 2013, №2, с.129-135.
3.
Балушкина А.А., Тютюнник В.А., Шифман
Е.М. Целесообразность антибиотикопрофилак-
тики при операции кесарево сечения у беремен-
ных с низким инфекционным риском. // Акуш. и
гинекология, 2012,№6, с.7- 9.
4.
Буянова С.Н., Пучкова Н.В. Несостоятельный
рубец на матке после кесарева сечения: диагно-
стика, тактика ведения, репродуктивный про-
гноз. Российский вестник акушера-гинеколога.
2011; 4:36-38.
5.
Буянова С.Н., Щукина Н.А., Чечнева М.А. и
др. Современные методы диагностики несостоя-
тельности швов на матке или рубца на матке по-
сле кесарева сечения. Российский вестник аку-
шера-гинеколога. 2013: 1:73-77.
6.
Горбачева А.В., Комиссарова Л.М., Чернуха
У.А. и др. Диагностика состояния рубца на мат-
ке у беременных, перенесших кесарево сечение.
// Акуш. и гинекология, 2008,№1, с.40-44.
7.
Кан Н.Е., Тютюнник В.Л., Кесова М.И., Ба-
лушкина А.А. Выбор способа родоразрешения
после операции кесарева сечения // Акуш. и ги-
некология, 2014, №6, с.20-26.
8.
Крамарский В.А., Дудакова В.Н., Сверкунова
Н.Л. Кесарево сечение при несформированном
нижнем сегменте матки // Акуш. и гинекология,
2010,№4, с.36-39.
9.
Краснопольский В.И., Логутова Л.С. Реаль-
ные пути снижения частоты кесарева сечения в
условиях современного взгляда на перинаталь-
ную смертность// Акуш. и гинекология,
2008,№3, с.15-20.
10.
Савельева Г.М. Кесарево сечение и его роль в
современном акушерстве// Акуш. и гинекология,
2008,№3, с.10-15.
11.
Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Хирургическая
техника операции кесарева сечения. М., Мик-
лош; 2007, 168 с.
12.
American College of Obstetricians and Gynecol-
ogists. ACOG Practice Bulletin N 115: Vaginal
birth
after
previous
cesarean
delivery.
Obstet.Gynecol. 2010; 116 [2Pt 1]: 450-463.
13.
Anorlu R.I., maholwana B., Hofmeyr G.J. Meth-
ods of delivering placenta at cesarean section.
Cochrane Database System. Rev. 2008.
14.
Dodd J.M., Crowther C.A., Huertas E., Cuise
J.M., Horey D. Planned elective repeat cesarean sec-
tion versus planned vaginal birth for women with a
previous cesarean birth. Cochrane Database System.
Rev. 2013; [12]:
15.
Hofmeyr G.J., Mathai M., Shah A.N., Novikova
N. Techniques for cesarean section. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2008.
16.
Jacobs – Jokhan D., Hofmeyr G.J. Extra-
abdominal versus intra-abdominal repair of the uter-
ine incision at cesarean section. Cochrane Database
System. Rev.2004.
17.
National Institute for Health and Clinical Excel-
lence. Caesarean section. NICE clinical guideline;
2011.57 p.
18.
Studsgaard A., Skorstengaard M., Glavind J.,
Hvidman L., Uldbjerg N. Trial of labor compared to
repeat caesarean section in women with no other
risk factors than prior caesarean delivery. Acta
Obstet. Gynecol. Scand. 2013; 92 [11]:1256-1263.
19.
Tahseen S., Griffihs M. Vaginal birth after cae-
sarean sections [VBACS – 2] – a systematic review
with meta-analisis of success rate and adverse out-
comes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat
[third] caesarean sections. Br.J. Obstet,Gynecol.
2010; 117 [1]: 5-19.
20.
Vaginal Birth after Previous Cesarean Delivery/ -
Washington, 2004
