Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №3 (102) 29
УДК: 612.63.01
-
615.837.3
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ТАКТИКА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПЛОДА В РАННИЕ
СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ
Ш.М. КАМАЛИДИНОВА, Г.А. АЗИМОВА
Республиканский Центр скрининга матери и ребёнка МЗ РУз, Ташкент
ҲОМИЛАДОРЛИКНИНГ ЭРТА ДАВРИДА УЛЬТРАТОВУШ ТЕКШИРИШИНИНГ ПРЕНАТАЛ
ТАКТИКАСИ
Ш.М. КАМАЛИДИНОВА, Г.А. АЗИМОВА
ЎзР ССВ Республика она ва бола скрининг Маркази, Тошкент ш.
PRENATAL TACTICS OF ULTRASONIC FEDERATION IN THE EARLY PERIOD OF
PREGNANCY
Sh.M. KAMALIDINOVA, G.A. AZIMOVA
Republican Screening Center for Mother and Child Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan, Tashkent
Ривожланаётган ҳомиладорлик ва ҳомила ўлимни, шунингдек ҳомила нуқсонлари эрта ташхисини
аниқлаш олдини олиш учун ҳомиладорлик биринчи учдан бир қисмида скрининг учун эхтиёж бор. Ўз
вақтида биринчи уч ойдик муддат скрининг дастури киритиш, ҳомиладорлик янада жорий этиш
масаласини ҳал қилиш учун ўз вақтида туғилган камчиликлари билан фарзанд хавфи ташкил қилиб,
акушерлик асоратлар камайтириш, оналар ва болалар ўлимини камайтириш бўлади.
Калит сўзлар:
ҳомиладорлик, ультратовуш ва биохимик скрининг, малформациялар, хромосомли
аномалиялар.
In order to avoid undeveloped pregnancy, and intrauterine fetal death, as well as early detection of fetal
malformations, there is a need for screening in the first trimester of pregnancy. Inclusion of the first trimester
in the screening program in a timely manner will create risk groups for the birth of children with malfor-
mations of the fetus, timely resolve the issue of further introduction of pregnancy, thereby reducing obstetric
complications, and also reduce maternal and infant mortality.
Key words:
ultrasound and biochemical screening, malformations, chromosomal abnormalities.
Актуальность:
по данным ВОЗ у 2,5% но-
ворожденных обнаруживаются различные пороки
развития, из них 1,5-2% обусловлены преимуще-
ственно неблагоприятными экзогенными факто-
рами, а остальные имеют генетическую природу.
Частота ВПР с возрастом увеличивается и к концу
первого года жизни достигает 5-7% за счёт прояв-
ления не выявленных при рождении пороков раз-
вития [1]. В большинстве случаев пороки разви-
тия плода сочетаются с хромосомными аномали-
ями, которые нередко сопровождаются задержкой
внутриутробного развития плода, составляющие
при этом от 2 до 7,4% [2,3,4]. Доля младенческой
смертности с врожденными и наследственными
заболеваниями составляет 30-40% [5, 6].
Зависимость рождения детей с пороками
развития плода связывают с возрастом родителей,
а также с радиационным поражением, приемом
лекарственных средств и с биологическими фак-
торами [6]. Опасность тератогенного эффекта по-
вреждающего воздействия на плод определяется
особенностями метаболизма химических веществ
в организме матери и плода. Поэтому не исклю-
чена возможность влияние возраста как фактора
изменений или нарушений метаболизма и форми-
рование пороков развития плода [7, 12].
С появлением современных ультразвуковых
аппаратов, пренатальная ультразвуковая диагно-
стика врожденных пороков развития уже во мно-
гом не представляют трудностей, появилась воз-
можность диагностировать выраженные пороки
развития уже в 11–14 недель беременности [8, 9,
10]. Согласно данным литературы частота хромо-
сомной патологии при пороках развития плода
варьирует от 9,5 до 64,7% и в среднем составляет
34,2% [1]. Однако чувствительность эхографии в
пренатальной диагностике врожденных пороков в
ранние сроки беременности зависит от методики
ультразвукового исследования. Колебания со-
ставляют в среднем от 32,3% при трансабдоми-
нальном до 50,9% - при трансвагинальном досту-
пе [11].
В связи с вышеизложенным, не вызывает
сомнений необходимость оценить точность диа-
гностики пороков развития плода в ранние сроки
беременности.
Цель:
оценить точность диагностики поро-
ков развития плода в ранние сроки беременности.
Материалы и методы:
с целью выявления
патологического течения беременности, а также
пороков развития плода, нами был проведен ре-
троспективный анализ результатов комплексного
Пренатальная тактика ультразвукового обследования плода в ранние сроки беременности
30 2018, №3 (102) Проблемы биологии и медицины
динамического обследования 26404 беременных
пришедших на консультацию в Республиканский
Скрининг центр в плановом порядке в сроках от
11 до 40 недель беременности. Среди них 25956
(98,3%) женщин были с физиологическим течени-
ем беременности, 448 (1,7%) с патологическим
течением беременности и женщинами, беремен-
ность которых была отягощена пороками разви-
тия плода.
В ходе пренатальной диагностики были
проведены: ультразвуковые, биохимические, ин-
вазивные и цитогенетические методы исследова-
ния.
Вначале проводилось первичное ультразву-
ковое исследование беременных, с целью измере-
ния фетометрических, биометрических и доппле-
рометрических показателей. В случае отклонения
вышеперечисленных показателей от нормы, про-
водили второй этап – измерение биохимических
показателей. При изменении биохимических по-
казателей от нормативных значений проводили
третий этап – инвазивную и цитогенетическую
диагностику.
Фетометрические показатели сравнивались
с региональными нормативными показателями
Республики Узбекистан, допплерометрические и
биометрические показатели сопоставлялись с
нормативными показателями разработанными
TheFetalMedicineFoundation [7, 8].
Скрининговому обследованию провели
женщинам в возрасте от 18-50 лет, в среднем воз-
раст женщин с физиологическим течением бере-
менности составил 27 лет. Средний возраст жен-
щин с патологическим течением беременности
составил 26,0±0,2 лет.
Ультразвуковое обследование проводилось
на аппарате 11 HD PHILIPS, биохимическое об-
следование
проводилось
на
аппарате
DELFIAVIKTOR, цитогенетическое обследование
проводили при помощи электронного микроско-
па. Статистический анализ был проведен с помо-
щью Microsoft office Excel, 2010.
Результаты:
по результатам проведённых
исследований все женщины были разделены на 3
группы. В первую группу вошли женщины с фи-
зиологическим течением беременности 25956
(98,3%). Среди женщин с патологическим течени-
ем беременности, а также у женщин, беремен-
ность которых была осложнена пороками разви-
тия плода 448 (1,7%), 269 (60,05%) - составили
женщины, беременность которых была осложнена
пороками развития плода – вторая группа. Из них
230 составили с единичными пороками развития
плода, и 39 (8,71%) с множественными пороками
плода. В третью группу вошли 179 (39,96%) жен-
щин с патологическим течением беременности, из
которых с неразвивающейся беременностью - 99
(22,10%), с внутриутробной гибелью плода 69
(15,4%)и с пузырным заносом 11 (2,46%).
Результаты пренатальной диагностики еди-
ничных пороков развития плода представлены
следующим образом: пороки центральной нерв-
ной системы (ЦНС) составили 49,13%, пороки
лица и шеи – 12,61%, пороки сердечнососудистой
системы (ССС) – 11,3%, пороки дыхательной си-
стемы (ДС) – 0,43%, пороки желудочно-
кишечного тракта (ЖКТ) – 8,7%, пороки костно-
мышечной системы (КМС) – 6,96%, пороки моче-
вой системы (МС)– 10,87% (таб.1). Как видно из
приведенной таблицы наибольшее количество
пороков выявленных на всём протяжение бере-
менности приходится на пороки ЦНС, а
наименьшее количество пороков – дыхательной
системы.
Наибольшее количество пороков было диа-
гностировано во втором триместре беременности
– 77,39%, приблизительно равное количество по-
роков было зарегистрировано в первом и третьем
триместре беременности, что составило 13,48% и
9,13% соответственно.
Результаты проведенных исследований поз-
волили установить, что наибольшее количество
рождения детей с единичными пороками развития
плода приходится на возрастной период от 21 до
25 лет, также большое количество плода было
зарегистрировано от 26 до 30 лет. Наименьшее
количество пороков развития плода было выявле-
но у женщин от 36 до 50 лет (таб. 2).
Среди женщин, беременность которых
осложнилась множественными пороками разви-
тия плода, в большинстве случаев были выявлены
сочетание двух пороков 92,31%, сочетание трёх
пороков развития было зарегистрировано в 7,69%.
Так пороки сердца сочетались с пороками
центральной нервной системы, которые состави-
ли – 10,67%, с пороками лица и шеи - 12% случа-
ев, с пороками ЖКТ и костно-мышечной системы
по 6,67% и с пороками мочевыделительной си-
стемы в 1,33% случаев. Пороки ЦНС сочетались с
пороками лица и шеи – 5,33%, с пороками ЖКТ и
ЦНС по 1,33%. Пороки лица и шеи сочетались с
пороками мочевыделительной системы в 1,33%
случаев. Пороки костно-мышечной системы соче-
тались с пороками ЖКТ, мочевыделительной си-
стемы и между собой в 1,33% случаев.
Среди женщин третьей группы в большин-
стве случаев регистрировалась неразвивающаяся
беременность – 55,31%, внутриутробная гибель
плода была зарегистрирована в 38,55%, а пузыр-
ный занос был выявлен лишь в 6,15% случаев.
В первом триместре беременности наиболее
часто регистрировалась неразвивающаяся бере-
менность 54,19%, внутриутробная гибель плода
18,44%, пузырный занос в 6,15%.
Ш.М. Камалидинова, Г.А. Азимова
Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №3 (102) 31
Таблица 1.
Распределение пороков развития плода
Пороки развития
Триместр
I
%
II
%
III
%
всего
%
Spina bifida
2
0,87
5
2,17
-
-
7
3,04
Диастематомиелия
-
-
2
0,87
-
-
2
0,87
Аномалия стебля тела
3
1,3
1
0,43
-
-
4
1,73
Анэнцефалия
1
0,43
20
8,7
1
0,43
22
9,56
Арнольда-киари
-
-
10
4,35
3
1,3
13
5,65
Экзенцефалия
9
3,91
22
9,57
1
0,43
32
13,91
Денди-уокера
-
-
9
3,91
1
0,43
10
4,34
Атрезия вены Галена
-
-
-
-
1
0,43
1
0,43
Гидроцефалия
-
-
13
5,65
3
1,3
16
6,95
Голопрозэнцефалия
-
-
4
1,74
-
-
4
1,74
Опухоль головы
-
-
2
0,87
-
-
2
0,87
Акрофасциальный синдром
-
-
1
0,43
-
-
1
0,43
Гигромашеи
9
3,91
14
6,09
-
-
23
10
Дефект лица
-
-
2
0,87
-
-
2
0,87
Тератома лица
-
-
1
0,43
1
0,43
2
0,86
Эпигнатус
-
-
1
0,43
-
-
1
0,43
Впс
1
0,43
19
8,26
6
2,61
26
11,3
Диафрагмальная грыжа
-
-
1
0,43
-
-
1
0,43
Атрезия пищевода
-
-
2
0,87
-
-
2
0,87
Гастрошизис
-
-
9
3,91
-
-
9
3,91
Омфалоцеле
3
1,3
6
2,61
-
-
9
3,91
Ахондрогенез
1
0,43
12
5,22
2
0,87
15
6,52
Контрактура стопы
-
-
1
0,43
-
-
1
0,43
Агенезия почек
-
-
3
1,3
-
-
3
1,3
Мегацистис
2
0,87
1
0,43
1
0,43
4
1,73
Поликистоз почек
-
-
17
7,39
1
0,43
18
7,82
Всего
31
13,48
178
77,39
21
9,13
230
100
Таблица 2.
Распределение женщин по возрасту, беременность которых сопровождалась патологическим течением
Пороки
Возраст (лет)
всего
%
18-20
21-25
26-30
31-35
36-50
n
%
n
%
n
%
n
% n
%
ЦНС
20 8,7 57 24,8 20 8,7 10 4,5 6 2,61
113
49,1
Лицо и шея
2 0,9 12 5,2
8 3,5 3 1,3 4 1,74
29
12,6
ВПС
-
-
15 6,5
6 2,6 4 1,7 1 0,43
26
11,3
Дыхательной системы
-
-
-
-
-
-
1 0,3 -
-
1
0,3
ЖКТ
2 0,9 12 5,2
4 1,7 2 0,9 -
-
20
8,7
Мочевыделительная
2 0,9 11 4,8
7 3,0 5 2,2 -
-
25
10,9
Костно-мышечная система
2 0,9 8
3,5
4 1,7 2 0,9 -
-
16
7,0
Во втором триместре беременности в боль-
шинстве случаев регистрировалась внутриутроб-
ная гибель плода 18,99%, неразвивающаяся бере-
менность – 1,12%.
Результаты проведенных исследований по-
казывают, что во всех группах наибольшее коли-
чество выявленных пороков развития плода, а
также патологических течений беременности
приходится на возраст от 21 до 25 лет (22,4±0,1
лет), после чего наблюдается постепенное
уменьшение количества выявленной патологии,
со стороны эмбриона/плода. Проведение сравни-
тельной характеристики среди женщин с физио-
логическим течением беременности, позволило
выявить возрастной пик беременности, который
приходится также на возрастной период от 21 до
25 лет.
При проведении сравнительной оценки от
возраста нами была установлена прямая корреля-
ционная зависимость (r=0,93) между количеством
Пренатальная тактика ультразвукового обследования плода в ранние сроки беременности
32 2018, №3 (102) Проблемы биологии и медицины
женщин с физиологическим течением беременно-
сти и беременностью осложненной пороками раз-
вития плода, а также была получена высокая кор-
реляционная зависимость (r=0,9) между количе-
ством беременных и неразвивающейся беремен-
ностью (рис. 1, 2).
Данные исследования показывают, что чем
больше количество беременностей в определён-
ном возрасте женщин, тем больше в этом возрасте
возникает патологических течений беременности
и пороков развития плода.
Заключение.
Программа скрининг центра
направлена на выявление патологии, со стороны
плода начиная со второго триместра беременно-
сти, это подтверждается наибольшим обращением
женщин с 15 по 28 недель беременности. Поэтому
возможно, в первом триместре беременности,
нами не были своевременно диагностированы по-
роки ЦНС, ССС, лица и шеи, большинство кото-
рых было выявлено во втором триместре бере-
менности. Изучение патологического течения бе-
ременности в первом триместре, у женщин треть-
ей группы, позволило выявить наибольшее коли-
чество внутриутробной гибели плода, неразвива-
ющейся беременности, а также пузырного заноса
по сравнению со II и III триместром беременно-
сти.
Исходя из выше изложенного, следует сде-
лать вывод, о необходимости включенияв про-
грамму скрининга первого триместра беременно-
сти. В результате чего будут своевременно диа-
гностированы патологические состояния бере-
менности, а также пороки развития плода. Часто-
та проявления пороков развития плода, в зависи-
мости от срока беременности, позволяет создать
алгоритм диагностики для первого и второго три-
местра беременности (рис. 3, 4).
Обследование женщин в первом триместре
беременности должно проводиться в следующем
порядке, первостепенной задачей ставится опре-
деление копчико-теменного размера (КТР) плода,
оценка которого является стандартом при расчете
срока беременности. При необходимости помимо
измерений КТР, дополнительно могут быть вы-
считаны фетометрические показатели головы
(БПР, ОГ), окружности живота (ОЖ), а также зна-
чения длины костей верхних (ДПК) и нижних ко-
нечностей (ДБК).
В первую очередь при детальном изучении
анатомических структур и органов плода в пер-
вом триместре беременности начинают с изуче-
ния центральной нервной системы. В ранние сро-
ки беременности среди пороков ЦНС наблюда-
лись преимущественно экзенцефалия, которая
сопровождается изменениями размеров головы
плода. После измерений и оценки состояний ЦНС
необходимо начать изучение шейного отдела по-
звоночника, в большинстве случаев сопровожда-
ющийся кистозной гигромой шеи плода.
Рис. 1.
Зависимость между количеством женщин с физиологическим течением беременности и женщи-
нами, беременность которых была осложнена пороками развития плода
Рис. 2.
Зависимость между количеством женщин с физиологическим и патологическим течением бере-
менности
Ш.М. Камалидинова, Г.А. Азимова
Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №3 (102) 33
Рис. 3.
Алгоритм ультразвуковой диагностики врожденных пороков развития плода в I триместре бере-
менности
Рис. 4.
Алгоритм ультразвуковой диагностики врожденных пороков развития плода
во II триместре беременности
Дальнейшее обследование должно прово-
диться измерением размеров живота. При изме-
нении размеров живота в ранние сроки беремен-
ности, как правило, наблюдается при омфалоцеле
или гастрошизис. Завершающим этапом оценки
анатомических структур плода следует проводить
с измерением показателей костно-мышечной си-
стемы изменения, которых наблюдаются при ске-
летных дисплазиях, а также при хромосомных
аномалиях.
Во втором триместре беременности изуче-
ние анатомических структур плода, также следует
начинать с оценки состояния центральной нерв-
ной системы. После изучения ЦНС необходимо
изучить пороки передней стенки живота и орга-
нов брюшной полости, а также забрюшинного
пространства. Дальнейшее изучение плода на
предмет пороков развития следует начинать с
сердечнососудистой системы и органов лица и
шеи. Завершающим этапом оценки пороков раз-
вития плода, второго триместра беременности,
также следует проводить с оценки костно-
мышечной системы конечностей плода.
В третьем триместре необходимо в первую
очередь обращать внимание на изучение сердеч-
нососудистой системы, а также изучение ЦНС.
Таким образом, при проведении пренаталь-
ной диагностики пороков развития плода врачам
необходимо использовать единый алгоритм про-
ведения ультразвукового обследования.
Пренатальная тактика ультразвукового обследования плода в ранние сроки беременности
34 2018, №3 (102) Проблемы биологии и медицины
Практикующим врачам не следует опирать-
ся на возраст беременной, подвергая женщин
старше 35 лет более детальному обследованию на
предмет пороков развития плода, так как боль-
шинство пороков развития плода и патологиче-
ских течений беременности чаще наблюдается в
возрасте от 21 до 25 лет, так как в этот возрастной
период у женщин наблюдается самое большое
количество беременностей.
Включения первого триместра в программу
скрининга своевременно позволит сформировать
группы риска рождения детей с пороками разви-
тия плода, своевременно решит вопрос дальней-
шего введения беременности, тем самым умень-
шит акушерские осложнения, а также снизит ма-
теринскую и младенческую смертность.
Литература:
1.
Адаменко О. Б., Халепа З. А., Котова Л. Ю.
Ультразвуковой мониторинг в пренатальной диа-
гностике аномалий мочевой системы и определе-
нии тактики ведения детей //Педиатрия. Журнал
им. ГН Сперанского. – 2008. – Т. 87. – №. 3.
2.
Ахмедов Ф. К. и др. Особенности Состояния
системы кровообращения и кардиогемодинамики
у женщин с физиологическим течением беремен-
ности //Биология ва тиббиёт муаммолари. – 2013.
– №. 4.1. – С. 10.
3.
Пренатальная диагностика наследственных и
врожденных болезней/Айламазян Э.К., Баранов
В.С.- Москва, 2006. С. 74-82.
4.
Медицинская генетика // Учебник/ Е.К. Гинтер
- М.: Медицина, 2003.- 445с.
5.
Сичинава Л. Г. Многоплодие. Современные
подходы к тактике ведения беременности
//Акушерство, гинекология и репродукция. –
2014. – Т. 8. – №. 2.
6.
Цитогенетика эмбрионального развития чело-
века/ В.С.Баранов, Т.В.Кузнецова – СПб: Изда-
тельство Н-Л, 2007.- 640 с.: 141 ил.
7.
Шевченко Е. А. Ультразвуковая пренатальная
диагностика дефектов межжелудочковой перего-
родки в ранние сроки беременности //Сибирское
медицинское обозрение. – 2009. – Т. 57. – №. 3.
8.
Основы ультразвукового исследования в аку-
шерстве/Медведев М.В.- М.: Реал Тайм, 2006. –
94 с.
9.
Основы ультразвукового скрининга в 11-14
недель беременности /Медведев М.В. и соавт.:
Практическое пособие для врачей. - 2-е изд., доп.-
М.: Реал Тайм, 2009.- 89 с.
10.
Ощепкова О. М., Семинский И. Ж. Профилак-
тика наследственной патологии: пренатальная
диагностика //Сибирский медицинский журнал
(Иркутск). – 2009. – Т. 86. – №. 3.
11.
Ультразвуковая диагностика врожденных по-
роков развития плода в ранние сроки беременно-
сти/ Эсетов М.А., автореферат, 2007.- 26с.
12.
Nicolaides K.H., Sebire N.J., Snijders R.J.M. The
11-13+6 weeks scan. London, Fetal Medicine Foun-
dation, 2004
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ТАКТИКА
УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПЛОДА В РАННИЕ СРОКИ
БЕРЕМЕННОСТИ
Ш.М. КАМАЛИДИНОВА, Г.А. АЗИМОВА
Республиканский Центр скрининга матери и
ребёнка МЗ РУз, Ташкент
С целью исключения неразвивающейся бе-
ременности, и внутриутробной гибели плода, а
также ранней диагностики выявления пороков
развития плода возникает необходимость прове-
дения скрининга в первом триместре беременно-
сти. Включения первого триместра в программу
скрининга своевременно позволит сформировать
группы риска рождения детей с пороками разви-
тия плода, своевременно решит вопрос дальней-
шего введения беременности, тем самым умень-
шит акушерские осложнения, а также снизит ма-
теринскую и младенческую смертность.
Ключевые слова:
беременность, ультра-
звуковой и биохимический скрининг, пороки раз-
вития, хромосомные аномалии.
