58 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
УДК: 616.33-006.6-089.-616.34-007.272
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОБТУРАЦИОННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИ РАКЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
А.А. УМИРОВ, Л.Т. ГАЗИЕВ, А.Ж. КАХХАРОВ, М.С. ХУДОЁРОВ, Н.И ТУРСУНОВА
Ташкентская Медицинская Академия, Республика Узбекистан, г. Ташкент
ЧАМБАР ИЧАК САРАТОНИ ТУФАЙЛИ ОБТУРАЦИОН ИЧАК ТУТИЛИШИДА
ЖАРРОХЛИК АМАЛИЁТЛАРИ УСЛУБЛАРИНИНГ СОЛИШТИРМА ТАСНИФИ
А.А. УМИРОВ, Л.Т. ГАЗИЕВ, А.Ж. КАХХАРОВ, М.С. ХУДОЁРОВ, Н.И ТУРСУНОВА
Тошкент Тиббиёт Академияси, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент
COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF METHODS OF SURGICAL TREATMENT OF
OBSTRUCTIVE ILEUS COLON CANCER
A.A. UMIROV, L.T. GAZIEV, A.J. KAKHKHAROV, M.S. KHUDАYOROV, N.I. TURSUNOVA
Tashkent Medical Academy, Republic of Uzbekistan, Tashkent
Ушбу мақолада чамбар ичак саратони туфайли обтурацион ичак тутилиши билан хасталанган
83 беморни жаррохлик амалиёти услублари натижалари курсатилган. Чамбар ичак ўтказувчанлиги 3
даражага ажратилган. Жаррохлик амалиёти услуби ўсманинг жойлашган жойига қараб, ичак утказув-
чанлик даражасига қараб хамда беморнинг ёндош хасталикларига қараб танланган. Жаррохлик ама-
лиётидан кейинги умумий ўлим курсаткичи 12% ( 83 бемордан 10 таси вафот этган). Бир пайтда ичак
узлуксизлигини тиклашда чамбар ичакнинг резекцияси ва субтотал колэктомия амалиёти ичак тути-
лишининг компенсирланган даражасида ва беморнинг стабил холатида амалга оширишни тавсия
килган яшироқ.
Калит сўзлар:
жаррохлик амалиёти, комнерсирланган, субкомпенсирланган, декомпенсирлан-
ган, субтотал колэктомия.
The results of surgical treatment of 83 patients with colon cancer complicated with obstructive
obstruction. Distinguish 3 degrees of impaired patency of the colon. Surgical treatment depended on the area
of tumor localization in the colon obstruction degree, severity and patient's general condition associated
diseases. Overall postoperative mortality was 12% (10 patients died out of 83 operated). Resection of the
colon and subtotal colectomy with simultaneous reduction of the continuity of the intestine can be
recommended to patients in the compensated stage of obstruction in the area of the tumor and the patient's
condition stable.
Key words:
operation, compensated, subcompensated, decompensated, subtotal colectomy.
Число больных с осложненными формами
рака ободочной кишки в последние годы не
только остается стабильно высоким, но и отме-
чается тенденция к ухудшению показателей. Бо-
лее чем у 500000 пациентов колоректальный рак
является причиной смерти (Quasar Collaborative
Group, 2008). Ежегодный прирост заболеваемо-
сти раком толстой кишки в мире за последние
пятнадцать лет составляет в среднем около 3% в
год. (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011). В Узбе-
кистане каждый год регистрируется более 500
случив рака ободочной кишки из них более 300
больных в III – стадии, около 150 больных в IV –
стадии, летальность более 300 больных. Поэтому
проблема лечения больных раком ободочной
кишки с осложненными формами опухоли явля-
ется актуальной для хирургов, онкологов и ко-
лопроктологов.
Материал и методы.
За период с 2008 по
2010 гг. нами изучены результаты лечения 83
больных, оперированных в отделении колопрок-
тологии РОНЦ МЗ Руз и торако – абдоминаль-
ном отделении ТашГОД по поводу рака ободоч-
ной кишки, осложнённого обтурацнонной не-
проходимостью. Мужчин было 49(59%), жен-
щин - 34 (41 %) в возрасте от 30 до 88 лет (табл.
1). Анализ возрастного состава 83 больных ра-
ком ободочной кишки, осложненным обтурац-
нонной непроходимостью, показал, что 57 (68,6
%) больной был пожилого и старческого возрас-
та.
Таблица 1
.
Распределение обследованных больных по возрасту и полу
Пол больных
Возраст больных
Всего
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80 и более
мужчины
2 (2,4%)
3 (3,6%)
8 (9,6%)
18 (21,7%)
15 (18,1%)
3 (3.6%)
49 (59,0%)
женщины
1 (1,2%)
3 (3,6%)
9 (10,8%)
14 (16,8%)
6 (7,2%)
1 (1,2%)
34 (41,0%)
Итого
3 (3,6%)
6 (7,2%)
17 (20,5%)
32 (38,5%)
21 (25,3%)
4 (4,8%)
83 (100%)
А.А. Умиров, Л.Т. Газиев, А.Ж. Каххаров, М.С. Худоёров, Н.И Турсунова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 59
Это говорит о геронтологической значи-
мости проблемы. В то же время 26 (31,4 %) па-
циент был молодого и среднего возраста, т.е.
самый активный и трудоспособный контингент
населения. Это еще раз подчеркивает важность
проблемы диагностики, лечения, хирургической
реабилитации больных с кишечной непроходи-
мостью вследствие РОК. Средний возраст - 63,6
± 10,7.
У большинства оперированных был рак
левой половины ободочной кишки —55 (66,2%),
в правой половине опухоль локализовалась у 24
(38,9%), в поперечной ободочной кишке —
только у 4 (4,8%) больных (табл. 2).
Таблица 2.
Распределение больных по локализации опухоли
в ободочной кишке
абс
%
Левой половины ободочной кишки 55 66,2%
правой половины ободочной киш-
ки
24
38,9%
поперечной ободочной кишки
4
4,8%
При распределении больных в зависимо-
сти от клинической стадии заболевания исполь-
зовали классификацию Б.Е. Петерсона и Н.Н.
Блохина (1979 г.). (табл. 3).
Таблица 3.
Распределение больных в зависимости от стадии
рака ободочной кишки
Стадии рака ободочной
кишки
Количество боль-
ных
абс. число
%
IIА
2
2,4
IIБ
4
4,8
IIIA
36
43,4
IIIБ
31
37,3
IV
10
12,0
Всего
83
100
Как видно из табл. 3, у большинства опе-
рированных (80,7%) отмечен РОК III стадии.
Микроскопическое строение опухоли изучали по
удаленным препаратам. Наиболее часто выявля-
ли адено-карциному различной степени диффе-
ренцировки. Обтурационную непроходимость,
обусловленную стенозирующей опухолью обо-
дочной кишки, диагностировали с учетом кли-
нической картины заболевания, данных фи-
зикального, лабораторного, рентгенологического
и эндоскопического методов обследования.
Результаты и обсуждение.
Что касается
классификации обтурационной непроходимости
ободочной кишки на почве рака, то по данному
вопросу нет единого мнения. Полная обтурация
просвета кишки трактуется как острая кишечная
непроходимость, при этом отсутствуют четкие
критерии, определяющие частичную кишечную
непроходимость. В механизме развития кишеч-
ной непроходимости значительную роль играют
следующие факторы: состояние моторики киш-
ки, консистенция каловых масс, воспаление ки-
шечной стенки, обусловленное дивертикулом
или пенетрацией опухоли. Однако именно сте-
пень сужения просвета кишки опухолью являет-
ся ведущей причиной развития кишечной непро-
ходимости. Г.В. Бондарь и соавт. [3] определяют
степень опухолевого стеноза лишь после пред-
принятых консервативных мероприятий и в за-
висимости от операционных находок (во время
ревизии ободочной кишки при декомпенсиро-
ванной кишечной непроходимости обнаружива-
ли почти полный ее стеноз). Мы считаем, что
степень стеноза можно определить на диагно-
стическом этапе, основываясь на данных коло-
носкопии и контрастной ирригоскопии. Кроме
того, современное развитие ультразвуковых ап-
паратов позволяет определить выраженность
нарушения проходимости ободочной кишки.
Исходя из этого, выделяли 3 степени нарушения
проходимости:
I — компенсированное нарушение проходимо-
сти ободочной кишки, при которой диаметр про-
света составлял 1,5—2 см;
II — субкомпенсированное нарушение проходи-
мости ободочной кишки при диаметре в зоне
опухоли от 1 до 1,5 см;
III — декомпенсированное нарушение проходи-
мости ободочной кишки при диаметре в зоне
опухоли менее 1 см. (табл. 4).
Таблица 4.
Распределение больных раком ободочной кишки по степени проходимости и локализации опухоли
(классификация Топузова Э.Г. 1986)
Степень кишечной проходимо-
сти
Локализация опухоли в ободочной кишке
Всего
справа
поперечная
слева
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Компенсированная
4
4,8
2
2,4
13
15,6
19
22,8
Субкомпенсированная
18
21,6
2
2,4
33
39,7
53
63,8
Деконпенсированная
2
2,4
0
0
9
10,8
11
13,2
Итого
24
28,9
4
4,8
55
66,2
83
100
Сравнительная характеристика методов хирургического лечения обтурационной…
60 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
Как видно из табл. 4, только у 19 (22,8%)
больных непроходимость ободочной кишки бы-
ла в стадии компенсации. У пациентов этой
группы непроходимость и имеющиеся расстрой-
ства гемодинамики были слабо выражены и до-
вольно хорошо корригировались. Эти больные
были оперированы в плановом порядке.
У 53 (63,8%) больных после обследования
было выявлено субкомпенсированное наруше-
ние проходимости ободочной кишки в зоне ло-
кализации опухоли. Клинически у больных были
отмечены анемия, интоксикация, гипопротеине-
мия и нарушение водно-электролитного баланса.
У 11 (13,2%) пациентов при обследовании
обнаружено декомпенсированное нарушение
проходимости ободочной кишки. Неблагоприят-
ным явился тот факт, что у 5 из 11 больных была
полная непроходимость, обусловленная сочета-
нием непроходимости с перифокальным воспа-
лением, у 2 из 11 больных обтурационная не-
проходимость сочеталась с перитонитом из-за
перфорации опухоли в свободную брюшную по-
лость либо с пенетрацией опухоли в брыжейку с
развитием абсцесса. Больные этой группы нахо-
дились в состоянии тяжелой интоксикации,
обезвоживания, анемии, гипопротеинемии, у них
были высокая температура, лейкоцитоз со сдви-
гом лейкоцитарной формулы влево.
Предоперационная подготовка заключа-
лась в проведении интенсивных мероприятий,
направленных на коррекцию водного и белково-
электролитного баланса, кислотно-щелочного
состояния. Особое внимание обращали на де-
компрессию верхних отделов желудочно-
кишечного тракта: после тщательного промыва-
ния желудка эндоскопически проводили двухка-
нальный зонд через двенадцатиперстную кишку
в тощую с аспирацией и промыванием зонда со-
левыми растворами. Применяли спазмолитики,
очистительные и сифонные клизмы, инфузион-
но-трансфузионную терапию. По показаниям
больным переливали свежецитратную кровь,
сухую и нативную плазму.
При отсутствии эффекта от интенсивных
консервативных мероприятий, нарастании кли-
нических проявлений кишечной непроходимо-
сти и при наличии признаков перитонита выпол-
няли экстренное оперативное вмешательство.
Объем оперативных вмешательств при об-
турационной непроходимости ободочной кишки
зависел от зоны локализации опухоли в ободоч-
ной кишке, степени непроходимости, тяжести
общего состояния больного и наличия сопут-
ствующих заболеваний.
Большинство хирургов при раке правой
половины ободочной кишки, осложненном ки-
шечной непроходимостью, отдают предпочтение
одномоментной операции — правосторонней
гемиколэктомии с илеотрансверзоанастомозом
[8, 9]. Однако некоторые хирурги [6, 10] при тя-
желом общем состоянии больного, наличии пе-
ритонита, воспалительного процесса считают
целесообразным разделить операцию на два эта-
па.
Оперировано 24 (28,9 %) пациентов с ло-
кализацией опухоли в правой половине ободоч-
ной кишки. 22 (91,6 %) больным с кишечной не-
проходимостью в стадии компенсации или суб-
компенсации была выполнена правосторонняя
гемиколэктомия
с
формированием
илео-
трансверзанастомоза (бок в бок или конец в бок
двумя рядами узловых швов). При этом у 2 из
них правосторонняя гемиколэктомия сочеталась
с атипичной резекцией участка печени.
Из-за выраженности перифокального вос-
паления с вовлечением в воспалительный про-
цесс печени, почки, желчного пузыря, двенадца-
типерстной кишки и образованием инфильтрата
с абсцедированием 2 пациентам операция была
выполнена в два этапа. Первым этапом сформи-
ровали илеотрансверзанастомоз с отключением
правой половины ободочной кишки и дрениро-
ванием зоны абсцесса, через 2—4 мес выполни-
ли правостороннюю гемиколэктомию.
При декомпенсированной кишечной не-
проходимости 2 больным проводили интенсив-
ную предоперационную подготовку в течение
4—6 ч. Затем 6 больным выполнили правосто-
роннюю гемиколэктомию с наложением илео-
трансверзанастомоза и интраоперационную де-
компрессию тонкой кишки. 1 пациентам с лока-
лизацией опухоли в печеночном изгибе опера-
цию выполнили в два этапа. Первым этапом
сформировали цекостому с декомпрессией тон-
кой кишки, через 1 мес произвели правосторон-
нюю гемиколэктомию с ликвидацией цекостомы
и формированием илеотрансверзанастомоза.
В послеоперационном периоде осложне-
ния в виде нагноения послеоперационной раны
наблюдались у 3 больных. Несостоятельность
швов илеотрансверзанастомоза была у 1 боль-
ных из-за развития послеоперационного перито-
нита, для лечения которого потребовалась по-
вторная релапаротомия с выведением зоны ана-
стомоза и формированием кишечного свища.
Больные выздоровели. Умерли после операции 1
больных: 1 — массивная тромбоэмболия легоч-
ной артерии (послеоперационная летальность
4,1%).
Из 4 больных с локализацией опухоли в
поперечной ободочной кишке 1 с кишечной не-
проходимостью в субкомпенсации выполнили
субтотальную колэктомию с формированием
илеосигмоидного анастомоза, 1 — резекцию по-
А.А. Умиров, Л.Т. Газиев, А.Ж. Каххаров, М.С. Худоёров, Н.И Турсунова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 61
перечной ободочной кишки по типу операции
Гартмана.
В послеоперационном периоде в этой
группе нагноение послеоперационной раны от-
мечено у 1 пациентов после операции типа
Гартмана. Умерла 1 больная от тромбоэмболии
легочной артерии (послеоперационная леталь-
ность 50%).
Вопрос о хирургической тактике при об-
турационной непроходимости левой половины
ободочной кишки остается дискуссионным. Ряд
хирургов [1, 7] считают целесообразными мно-
гоэтапные оперативные вмешательства: на пер-
вом этапе — наложение декомпрессионных це-
ко- или колостом, в последующем — удаление
опухоли и восстановление непрерывности киш-
ки. Такой тактики придерживаются у больных с
повышенным операционным риском, обуслов-
ленным тяжелым состоянием, выраженной ин-
токсикацией, наличием декомпенсированных
сопутствующих заболеваний, в пожилом и стар-
ческом возрасте. Другие хирурги [8, 10] предпо-
читают резекцию кишки с опухолью без форми-
рования анастомоза (по типу операции Гартма-
на). Однако высока частота параколостомиче-
ских осложнений (грыжа, эвентрация, абсцесс,
флегмона) и стенозов [11]. Кроме того, после
операции типа Гартмана необходимо повторное
оперативное вмешательство для восстановления
непрерывности кишки, которое в 40—72%
наблюдений становится невозможным [12].
Оперировано 51 больных с локализацией
опухоли в левой половине ободочной кишки. В
этой группе только у 13 больных имелась ки-
шечная непроходимость в стадии компенсации,
у 29 — субкомпенсированная, у 9 больных —
декомпенсированная.
В отсроченном порядке, после стабилиза-
ции гомеостаза было оперировано 46 больных с
компенсированной и субкомпенсированной ки-
шечной непроходимостью 5 из них выполнили
левостороннюю гемиколэктомию с формирова-
нием трансверзосигмоидного анастомоза конец в
конец, 11 — резекцию сигмовидной кишки с
наложением сигмо-сигмоидного анастомоза ко-
нец в конец, 6 — резекцию сигмовидной кишки
по Гартману, 14 больным — левостороннюю
гемиколэктомию по типу операции Гартмана. 4
больным произвели субтотальную колэктомию,
при этом у 2 одномоментно с формированием
илеосигмо-анастомоза, 1 пациентам на первом
этапе — левостороннюю гемиколэктомию по
типу операции Гартмана, через 6 мес — право-
стороннюю гемиколэктомию с ликвидацией ко-
лостомы и формированием илеосигмоанастомо-
за. 5 больному в связи с канцероматозом выпол-
нили паллиативные операции (3 — обходной
илеосигмоанастомоз и 2 — наложение прокси-
мальной трансверзостомы).
Экстренно, после кратковременной (4—6
ч) пред-операционной подготовки было опери-
ровано 9 больных с обтурационной непроходи-
мостью в стадии декомпенсации. 2 из них с пер-
форацией опухоли и разлитым перитонитом бы-
ла выполнена резекция сигмовидной кишки по
Гартману. 2 больным с параканкрозным абсцес-
сом наложена проксимальная петлевая трансвер-
зостома для отключения кишечного пассажа от
зоны пенетрации опухоли и дренирован абсцесс.
Остальным 5 больным произведена резекция
сигмовидной кишки или левосторонняя геми-
колэктомия по типу операции Гартмана.
В послеоперационном периоде осложне-
ния возникли у 15 больных (29,4 %): 8- нагное-
ние послеоперационной раны (удалось успешно
справиться); 1 - кровотечение в брюшную по-
лость, потребовавшее релапаротомию (удалось
успешно справиться); 1 - несостоятельность
культи
отключенной
кишки;
1-
несостоятельность швов сигмосигмоидного ана-
стомоза; 1- несостоятельность трансверзосигмо-
идного анастомоза; 1- некроз и ретракция коло-
стомы; 1- инфаркт миокарда, 1 - тромбоэмболия
легочной артерии;
Итак, в данной группе больных в после-
операционном периоде осложнения возникли у
15 больных (29,4 %). Из ных у 9 (17,6 %) удалось
успешно справиться с послеоперационными
осложнениями.
После операции умерло 8 (15,6 %) челове-
ка, в том числе 4 - от разлитого гнойного пери-
тонита, причиной которого явились осложнения,
связанные с оперативными вмешательствами, 2 -
от общесоматичесхих осложнений, 2 - от основ-
ного заболевания (продолжающаяся раковая ин-
токсикация).
Таким образом, обтурационная непрохо-
димость ободочной кишки является наиболее
частым осложнением РОК. Обтурационная не-
проходимость нередко сочетается с перифокаль-
ным воспалением и перфорацией опухоли, что
значительно усугубляет течение заболевания и
приводит к повышению летальности в послеопе-
рационном периоде.
При выполнении оперативного вмеша-
тельства следует учитывать не только локализа-
цию опухоли в ободочной кишке, но и степень
проходимости ободочной кишки, стадию ком-
пенсации и длительность существования непро-
ходимости, возраст больных и состояние гемо-
динамических нарушений.
Резекция ободочной кишки и субтотальная
колэктомия с одномоментным восстановлением
непрерывности кишки может быть рекомендо-
Сравнительная характеристика методов хирургического лечения обтурационной…
62 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
вана в компенсированной стадии непроходимо-
сти в зоне опухоли и при стабильном состоянии
больного. Во всех остальных случаях, особенно
при локализации опухоли в левой половине обо-
дочной кишки, показано многоэтапное опера-
тивное вмешательство — предпочтительно вы-
полнять резекцию ободочной кишки вместе с
опухолью по типу операции Гартмана с после-
дующим восстановлением непрерывности киш-
ки.
Литература:
1. Александров Н.Н., Лыткин М.И., Петров В.П.
и др. Неотложная хирургия при раке толстой
кишки. Минск: Беларусь 1980.
2. Ашурков М.Г. Тактика и комплексное лечение
обтурационной
непроходимости
ободочной
кишки: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1991.
3. Бондарь Г.В., Яковец Ю.И., Башеев В.Х.,
Звездин В.П. Хирургическое лечение рака тол-
стой кишки, осложненного кишечной непрохо-
димостью. Хирургия 1990; 7: 94—97.
4. Злокачественные новообразования в России в
1997 г. (заболеваемость и смертность). Ред. В.И.
Чиссов, В.В. Старинский, Л.В. Ременник. М
1999.
5. Мартынюк В.В. Рак ободочной кишки (забо-
леваемость, смертность, факторы риска, скри-
нинг). Практическая онкология 2000; 1: 3—9.
6. Петров В.П., Лазарев Г.В., Китаев А.В., Лео-
нов С.В., Михайлова Е.В., Царев М.И. Совре-
менные подходы к хирургическому лечению ко-
лоректального рака. В сб.: Проблемы колопрок-
тологии. Вып. 18. М 2002; 392—394.
7. Подловченко Т.Г., Пахомова Г.В. Рак левой
половины ободочной кишки, осложненный ки-
шечной непроходимостью. В сб.: Проблемы ко-
лопроктологии. Вып. 18. М 2002; 396—399.
8. Сидоренко Ю.С., Грушко С.А., Назаренко
В.П., Токарский А.А. К вопросу о тактике лече-
ния больных с осложненными формами рака
толстой кишки на современном этапе. В сб.:
Проблемы колопроктологии. Вып. 18. М 2002;
432—438.
9. Топузов Э.Г. Острая кишечная непроходи-
мость вследствие рака толстой кишки. Съезд хи-
рургов республик Средней Азии и Казахстана,
5-й: Тез. докл. и сообщений (20—22 мая 1991 г.).
Ташкент 1991; 221-222.
10. Федоров В.Д. Клиническая оперативная ко-
лопроктология. М: Медицина 1994.
11. Cola B., Farella S., Bacilini G.C. et al. Le
dermatiti
peristamoli.
Considerationi
eziopato
genetiche, cliniche e terapeutiche a proposito di 102
casi. Minerva chir 1984; 39: 22: 1565—1570.
12. Ling L., Aberg Th. Hartmann procedure. Acta
chir Scand 1984; 150: 413—417.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОБТУРАЦИОННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
ПРИ РАКЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
А.А. УМИРОВ, Л.Т. ГАЗИЕВ,
А.Ж. КАХХАРОВ, М.С. ХУДОЁРОВ,
Н.И ТУРСУНОВА
Ташкентская Медицинская Академия,
Республика Узбекистан, г. Ташкент
Представлены результаты хирургического
лечения 83 больных раком ободочной кишки,
осложненного обтурационной непроходимо-
стью. Выделялись 3 степени нарушения прохо-
димости ободочной кишки. Тактика хирургиче-
ского лечения зависела от зоны локализации
опухоли в ободочной кишке, степени непрохо-
димости, тяжести общего состояния больного и
наличия сопутствующих заболеваний. Общая
послеоперационная летальность составила 12%
(умерли 10 пациента из 83 оперированных). Ре-
зекция ободочной кишки и субтотальная колэк-
томия с одномоментным восстановлением не-
прерывности кишки может быть рекомендована
больным в компенсированной стадии непрохо-
димости в зоне опухоли и при стабильном со-
стоянии больного.
Ключевые слова:
операция, компенсиро-
ванная, субкомпенсированная, деконпенсирован-
ная, субтотальная колэктомия.
