Медико-социальные аспекты недоношенности и его последствий

Биология ва тиббиёт муаммолари 2017, №4 (97) 185

УДК: 614.2:616.053.32

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ НЕДОНОШЕННОСТИ И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЙ

Х.Е. РУСТАМОВА

1

, М.Э. ТУРСУНКУЛОВА

2

1 - Ташкентская Медицинская Академия;

2 - Самаркандский государственный медицинский институт

ЧАЛА ТУҒИЛИШ ВА УНИНГ ОҚИБАТЛАРИНИ ТИББИЙ-ИЖТИМОИЙ ТАМОИЙЛЛАРИ

Х.Е. РУСТАМОВА

1

, М.Э. ТУРСУНКУЛОВА

2

1 - Тошкент Тиббиёт Академияси;

2 - Самарқанд давлат медицина институти

MEDICAL – SOCIAL ASPECTS OF PREMATURITY AND ITS OUTCOMES

KH.E. RUSTAMOVA

1

, М.E. TURSUNKULOVA

2

1 - Tashkent Medical Academy,

2 - Samarkand State Medical Institute

В каждой семье рождение ребенка является

счастливым событием, особенно для самой мате-

ри. Однако, рождение недоношенного ребенка

меняет полностью или частично эмоциональное

состояние как родителей, так и окружающих. При

рождении недоношенного ребенка, с соответ-

ствующими последствиями, любая женщина ис-

пытывает тревогу, переживает за состояние здо-

ровья своего ребенка. Очень часто у таких мате-

рей развивается депрессия [4].

Проблема недоношенных детей является

одной из наиболее актуальных в современной ме-

дицине. Частота преждевременного рождения де-

тей в развитых странах мира составляет 5 – 12,5%

и в последние годы имеет тенденцию к росту

[2,13,21,29]. Проблема недоношенности носит

четко выраженный медико-социальный характер:

на сегодняшний день вклад недоношенных ново-

рождённых в неонатальную смертность составля-

ет 70%, а заболеваемость 75%. Удельный вес не-

доношенных в общей популяции детей раннего

возраста постоянно увеличивается, что связано с

успешной первичной реанимацией глубоко недо-

ношенных, родившихся с очень низкой (ОНМТ) и

экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) [31].

По данным ряда исследований, частота

рождения недоношенных детей (ранее 37-й неде-

ли гестации) составляет в среднем 10%

[26,29,30,]. Частота рождения детей с ОНМТ – от

1000 до 1500г. – 0,6%, с ЭНМТ – менее 1000г. со-

ставляет 0,3% [23]. В среднем каждый 10-й мла-

денец рождается с низкой массой тела.

В развитых странах частота рождений не-

доношенных детей, т.е. преждевременных родов

имеет тенденцию к росту, что объясняется увели-

чением многоплодных родов, более широким ис-

пользованием вспомогательных репродуктивных

технологий, расширением акушерских показаний

для преждевременного родоразрешения и рядом

других причин [15,23,24].

Из сведений клинического обзора по разви-

тию детей, рожденных с очень низким весом сле-

дует [34], что за 1989-2009гг. в США частота

преждевременных родов увеличилась на 20%, в

основном за счет рождения двойняшек (на 42%), в

Англии из общего числа рождений 0,3% были с

ЭНМТ (23-26 недель гестации).

По мнению авторов [10, 14, 22, 26], усовер-

шенствование интенсивной терапии новорожден-

ных, рожденных в крайних пределах жизнеспо-

собности, улучшило выживание, но у этих мла-

денцев высока вероятность долгосрочной заболе-

ваемости, и, согласно прогнозам, им требуется

большое количество ресурсов системы здраво-

охранения в первые 2 года жизни. Так, по данным

Neonatal Research Network, дети рожденные до 26

недель беременности, во время младенчества про-

водят, по крайней мере, 111 дней в больнице, а

стоимость интенсивной терапии у этих детей пре-

вышает 100000$.

Mathew Р. с соавт. (2003) указывают на то,

что в крупных мировых перинатальных центрах с

высоким уровнем оказания помощи около 85%

младенцев с очень низким весом при рождении

выживают и выписываются домой. Но наблюде-

ние за этими малышами в течение 2 лет показал,

что 2-5% из них умирают от осложнений, связан-

ных с преждевременным рождением [27,32].

Многие авторы [16,19,25,32] отмечают, что

дети с ЭНМТ, рожденные в перинатальных цен-

трах и центрах высокого риска, показывают в бу-

дущем лучшие результаты в состоянии здоровья,

чем младенцы, доставленные в такие центры, уже

непосредственно после рождения.

Во многих республиках постсоветского

пространства также внедрены критерии живо-

рожденности, предложенные ВОЗ и широко ис-

пользуются новейшие технологии вспомогатель-

ной репродукции и методы пролонгирования па-

тологически протекающей беременности, достиг-

нуты успехи в области интенсивной терапии и

Медико-социальные аспекты недоношенности и его последствий

186 2017, №4 (97) Проблемы биологии и медицины

выхаживания недоношенных младенцев, что при-

водит к прогрессивному снижению потерь среди

этих детей и увеличению в общей популяции

удельного веса детей, родившихся глубоко недо-

ношенными. Однако, также, как и во всем мире, у

неонатологов этих стран, серьезную озабочен-

ность вызывает состояние здоровья, частота

нарушений развития и инвалидизации прежде-

временно родившихся детей в отдаленные перио-

ды детства [6,7,11,17,18]. Все это связано с тем,

что дети, родившиеся раньше срока, переживают

критические ситуации из-за реанимационных ме-

роприятий и подвергнуты воздействию таких

факторов как гипоксия, травмы, инфекции [3].

Все это повышает риск отдаленных последствий в

развитии недоношенного ребенка по сравнению с

ребенком, родившимся в срок. И, по данным ряда

авторов эти последствия, т.е. нарушения различ-

ных сфер развития ребенка (когнитивная и мо-

торная, поведенческая и речевая) сохраняются на

протяжении всего периода детства, а иногда и

подростковом возрасте [17].

Проведенные исследования [5,9,11,12,14] по

состоянию здоровья недоношенных детей, позво-

ляют сделать вывод, что выхаживание новорож-

денных с наличием перинатальной патологией

сопряжено с трудностями, требует значительных

средств и поэтому не всегда соответствуют разра-

ботанным стандартам [1,8] По мнению авторов,

критериями успеха перинатальной медицины

необходимо считать не только непосредственное

выхаживание недоношенного ребенка, но и, воз-

можность его дальнейшего нормального развития

и адаптации в современном обществе, полноцен-

ное участие в общественной деятельности.

Проведенное Аксельродом С.В. (2004) со-

циально-гигиеническое исследование в России,

показывает, что уровень госпитализированной

заболеваемости недоношенных детей достаточно

высок, и составляет по данным трехлетнего

наблюдения 2038,9%0. В структуре ведущей па-

тологии является состояния, характерные для пе-

ринатального периода (96,7%), среди которых

лидируют – неонатальная желтуха (31,7%), цере-

бральная ишемия (26,7%), синдром дыхательных

расстройств (19,5%), внутриутробная инфекция

(10,7%), гемолитическая болезнь новорожденных

(3,7%). Проведенный автором анализ заболевае-

мости по обращаемости детей показал, что на

протяжении первых трех лет их жизни уровень

выше среди недоношенных детей в 1,2 раза по

сравнению доношенными детьми и составил со-

ответственно - на первом году 3330,4%о и

2908,6%о, на втором - 2956,6 и 2331,4%о, на тре-

тьем - 2504,4%о и 1986,5%о. Уровень заболевае-

мости среди недоношенных мальчиков и девочек

практически одинаков и составляет соответствен-

но 3278,9%о и 3313,7%о. У недоношенных детей

первые три года жизни часто регистрировались

болезни нервной системы, органов дыхания, пи-

щеварения, кожи и подкожной клетчатки, на до-

лю которых приходилось 70,4-80,1% всех причин

обращения.

Андреюк О.Г. (2011) изучила особенности

развития детей с малым весом, что позволило ей

сделать следующие выводы: дети рожденные с

малым весом и раньше срока отличаются от до-

ношенных детей большим числом нарушений

здоровья, более высокой частотой острой заболе-

ваемости, соматической патологии, формирова-

ния последствий перинатальных поражений цен-

тральной нервной системы и более частой инва-

лидизацией, что особенно выражено у детей с

экстремально низкой массой тела при рождении;

физическое развитие детей в возрасте 1 года,

рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, по сравнению с

доношенными детьми, характеризуется более

низкими показателями массы и длины тела, ча-

стыми отклонениями физического развития в ви-

де низкого роста, дефицита массы тела и их соче-

тания, большими прибавками массы и длины те-

ла; для детей, рожденных с массой тела менее 1

500 г, в возрасте 1 года характерна высокая часто-

та глубокого и комплексного отставания нервно-

психического развития, обусловленного задерж-

кой развития движений, активной и понимаемой

речи и навыков на первом году жизни; средний

возраст нервно-психического развития у них был

ниже скорригированного возраста; вышеуказан-

ные дети в возрасте 1 года имеют низкий эмоцио-

нальный статус за счет выраженных отрицатель-

ных эмоций, низкого уровня познавательной дея-

тельности и двигательной активности, что свиде-

тельствует об эмоциональном напряжении. По

мнению авторов, в основе механизмов формиро-

вания нарушений здоровья недоношенных детей,

на первом году жизни лежит эмоциональное

напряжение, напряжение вегетативной регуляции,

повышение уровня стрессреализующих гормонов,

увеличение интенсивности перекисного окисле-

ния липидов.

Проведенный анализ большого количества

литературы о недоношенных детях (социально-

гигиенические, клинические, эпидемиологиче-

ские) свидетельствует об увеличении интереса

ученых к данной тематике. Так, канадскими уче-

ными был проведен крупный мета-анализ, вклю-

чивший обзор данных 78 исследований, аккуму-

лировавший данные об 1025794 беременных

женщин, показавший, что для беременных, име-

ющих дефицит массы тела, характерен высокий

риск рождения недоношенного ребенка [35]. В

одном из популяционных исследований, прове-

денное в Швеции среди детей, родившихся с

1983г. по 2005г. (923686 женщин), были получе-

ны сведения, утверждающие о наличии связи

Х.Е. Рустамова, М.Э. Турсункулова

Биология ва тиббиёт муаммолари 2017, №4 (97) 187

рождения недоношенных детей с наличием у ма-

терей в катамнезе повышенный риск сердечно-

сосудистых событий (инфаркт, инсульт и сердеч-

ная недостаточность). Это исследование показало,

что сам феномен недоношенной беременности

или беременности, осложненной рождением ма-

ловесных детей, ассоциирован с метаболическим

профилем матери, который впоследствии и реали-

зуется в повышении риска сердечно-сосудистых

катастроф [20].

Анализ

различных

исследований

[16,19,20,22,28,30,33] позволил сделать вывод,

что ведущими факторами риска рождения недо-

ношенного ребенка с ОНМТ являются: наличие у

матери хронических заболеваний и состояний,

приводящих к длительным нарушениям питания

плода; соматические заболевания, инфекция по-

ловых путей (хламидиоз, трихомониаз, кандидоз

и др.), хроническая фетоплацентарная недоста-

точность, резус-клнфликт, короткий интергенети-

ческий период, анемия. Рождение детей с ЭНМТ

происходит в условиях резкого стрессорного фак-

тора, при острых патологических осложнениях

беременности, одним из факторов риска является

эссенциальная гипертензия.

Актуальность оценки состояния здоровья и

фактического уровня развития детей (нервно-

психического, познавательного и других) из

группы риска, т.е. родившихся раньше срока, обу-

словлена еще и тем, что детей раннего возраста

преимущественно наблюдают врачи общей прак-

тики совместно с педиатром, и от их квалифика-

ции, уровня знаний, практического опыта зависит

своевременное выявление отклонений в развитии

детей и дальнейшая тактика их ведения. Глубоко

недоношенных детей, выписанных домой, следует

относить к группе высокого риска, они нуждают-

ся в длительном медицинском сопровождении и

требуют дифференцированного подхода при вы-

боре реабилитационных мероприятий в зависимо-

сти от гестационного возраста, массы тела при

рождении и выявленной сопутствующей патоло-

гии.

Многие исследователи [6,10,13,14] указы-

вают на то, что в практическом здравоохранении

возникают трудности с ведением недоношенных

детей в амбулаторных условиях, отсутствует

обоснованное

планирование

лечебно-

профилактических мероприятий. Ведь состояние

здоровья недоношенных детей определяются не

только глубокой незрелостью, но и тем, насколь-

ко своевременно и адекватно им оказывалась пер-

вичная реанимационная помощь, выхаживание на

различных этапах, а также реабилитация на ран-

них сроках развития. Высокая частота последую-

щих осложнений у недоношенных детей диктует

необходимость комплексного подхода к тактике

ухода и диспансерного наблюдения данной кате-

гории детей, а также использование комплексных

методов диагностики, позволяющих определить

дальнейший прогноз. Для оптимизации оказания

лечебно-профилактических мероприятий недо-

ношенным детям, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ

необходимы проведения научных исследований с

глубоким изучением показателей здоровья данно-

го контингента на различных этапах их жизни, а

также факторов риска, влияющих на развитие не-

благоприятных исходов у недоношенных младен-

цев.

Литература:

1.

Аксельрод С.В. Комплексное социально-

гигиеническое исследование состояния здоровья

недоношенных детей: Автореф. дисс. … канд.

мед. наук. М., 2003. -25 с.

2.

Андреюк О.Г. Особенности состояния здоро-

вья, прогнозирование его нарушений у детей,

рожденных с массой тела менее 1500 граммов, на

первом

году

жизни.

Автореф.дисс.

…

канд.мед.наук. Иваново, 2011. – 21с.

3.

Беляева И.А., Бомбардирова Е.П., Смирнов

И.Е., Харитонова Н.А. Нейротрофические аспек-

ты вскармливания недоношенных детей. // Рос-

сийский педиатрический журнал. - 2015. - С.30-

37.

4.

Дебряков И.В. Перинатальная психология. -

СПб.: Питер, 2011. -272с.

5.

Дементьева Г.М., Кешишян Е.С., Фролова

М.И. Итоги 50-летней деятельности отдела фи-

зиологии и патологии новорожденных МНИИ

педиатрии и детской хирургии на базе детских

отделений ГКБ №13. // Российский вестник пери-

наталогии и педиатрии. - 2013. - №5. - С.46-48.

6.

Демьянова Т.Г. Мониторинг здоровья глубоко

недоношенных детей на первом году жизни. Ав-

тореф.дисс. … канд.мед.наук. М., 2004. - 22с.

7.

Заваденко Н.Н., Ефимов М.С., Заваденко А.Н.,

Щедеркина И.О. и др. Нарушения нервно-

психического пазвития у недоношенных детей с

низкой и экстремально низкой массой тела при

рождении

//

Педиатрия.

Журнал

им.

Г.Н.Сперанского. - 2015. том 94. - №5. - С.142-

148.

8.

Заугстад О.Д. Недоношенный ребенок. -М.:

ГЭОТАР-медиа. -2012.-192с.

9.

Исмаилова М.А., Ходжамова Н.К., Абдурах-

манова С.З., Пулатова Ш.М. Влияние перина-

тальной асфиксии на адаптацию гемопоэза у не-

доношенных детей. // Педиатрия. - 2014. - №3-4. -

С.99-102.

10.

Катамнез детей, рожденных с очень низкой и

экстремально низкой массой тела / Н.Б. Мерзлова,

Ю.В. Курносов, Л.Н. Винокурова, В.И. Батурин //

Фундаментальные исследования. – 2013. – № 3. –

С. 121-125.

Медико-социальные аспекты недоношенности и его последствий

188 2017, №4 (97) Проблемы биологии и медицины

11.

Каримова М.Х., Ташханова Д.И., Салихова

К.Ш. Анализ частоты развития ретинопатии не-

доношенных в зависимости от массы тела и ге-

стационного возраста новорожденных. // Педиат-

рия. - 2014. - №3-4. - С.112-114.

12.

Каримова М.Х., Ташханова Д.И., Салихова

К.Ш. Современные теории механизма развития

ретинопатии новорожденных. // Педиатрия. –

2015. - №3. - С.111-115.

13.

Кулаков В.И. Проблемы и перспективы выха-

живания детей с экстремально низкой массой тела

на современном этапе / В.И. Кулаков, А.Г. Анто-

нов, Е.Н. Байбарина // Российский вестник аку-

шера-гинеколога. – 2010. – № 3. – С. 33-39.

14.

Мостовая А.В. Состояние проблемы выхажи-

вания недоношенных новорожденных в России

сегодня: результаты опроса врачей неонатологов.

// Акушерство и гинекология. - 2013. - №7. - С.72-

79.

15.

Основы ухода за новорожденными и грудное

вскармливание. / Руководство. Европейское реги-

ональное бюро ВОЗ, 2002.

16.

Перцева В.А., Петрова А.С., Захарова Н.И.,

Тамазян Г.В. и др. Оценка перинатальных факто-

ров риска у недоношенных с экстремально и

очень низкой массой тела // Российский вестник

перинаталогии и педиатрии. -2011. - №3. ––с.20-

24.

17.

Рафикова Ю.С., Саприна Т.В., Лошкова Е.В.,

Михалев Е.В. Недоношенность и ее отдаленные

метаболические последствия у детей и подрост-

ков. // Педиатрия. Журнал им. Г.Н.Сперанского. -

2015. том 94. - №5. - С.132-142.

18.

Ходжамова Н.К., Рахманкулова З.Ж., Камалов

З.С. Особенности гемодинамических изменений у

недоношенных новорожденных с задержкой

внутриутробного развития, родившихся в асфик-

сии. // Журнал теоретической и клинической ме-

дицины. - №3. - 2015. - С.97-99.

19.

Anderson PJ, Doyle LW, for the Victorian infant

collaborative study group. Executive functioning in

schoolaged children who were born very preterm or

with extremely low birth weight in the 1990s. Pediat-

rics 2004; 114:50–57.

20.

Anna-Karin Edstedt Bonamy, Nisha I. Parikh,

Sven Cnattingius, et al. Birth Characteristics and

Subsequent Risks of Maternal Cardiovascular Dis-

ease Effects of Gestational Age and Fetal Growth.

Circulation. -2011; 124:2839-2846.

21.

Barros FC, Bhutta ZA, Batra M, Hansen TN, Vic-

tora CG, Rubens CE; GAPPS Review Group. Global

report on preterm birth and stillbirth (3 of 7): evi-

dence for effectiveness of interventions. BMC Preg-

nancy Childbirth 2010;10(Suppl 1): S3.

22.

Christensen RD, Henry E, Kiehn TI, Street JL.

Pattern of daily weights among low birth weight neo-

nates in the neonatal intensive care unit: data from a

multihospital healthcare system. J Perinatol 2006;

26:37–43.

23.

Flenady, V., Middleton, P., Smith, G.C., Duke,

W., Erwich, J.J., et al. (2011). Stillbirths: the way

forward in high-income countries.

The Lancet

,

377(9778), 1703-1717.

24.

Goldenberg RL., Rouse GJ. The prevention of

premature birth. N Engl J Med 1998; 339;313-320.

25.

Kamoji VM, Dorling JS, Manktelow BN, Draper

ES, Field DJ. Extremely growth5retarded infants: is

there a viability centile? Pediatrics 2006; 118:758–

763.

26.

March of Dimes, PMNCH, Save the children,

WHO. Born too soon. Howson C.P., Kinney M.V.,

Lawn J.E., eds. The Global Action Report on Preterm

Birth. Geneva: World Health Organization,2013.

27.

Mathew P, Mathew J. Assessment and manage-

ment of pain in infants. Postgrad Med J 2003;

79:438–443

28.

Morag I, Ohlsson A. Cycled light in the intensive

care unit for preterm and low birth weight infants.

Cochrane Database System Rev 2011, Issue 1:

CD006982.

29.

Platt MJ. Outcomes in preterm infants. Public

health. 2014; 128(5): 3299-403.

30.

Shuangshuang Li., Bo Xi. Preterm birth is associ-

ated with risk of essential hypertension in later life.

International Journal of Cardiology. 2014; 172: 361-

368.

31.

Spittle AJ, Anderson PJ, Lee KJ et al. Preventive

care at home for very preterm infants improves infant

and caregiver outcomes at 2 years. Pediatrics 2010;

126: e171–e178.

32.

Tyson J, Prarikh N, Langer J, Green C, Higgins R.

Intensive care for extreme prematurity—moving be-

yond gestational age. N Engl J Med 2008; 358:1672–

1681.

33.

Weight for gestational age affects the mortality of

late preterm infants / L. S. Pulver et al. // Pediatrics.

— 2009. — № 6. — P. 1072—1077.

34.

Yeaney NK, Murdoch EM, Lees CC. The ex-

tremely premature neonate: anticipating and manag-

ing care. BMJ 2009; 338: b2325.

35.

Zhen Han, Sohail Mulla, Joseph Beyene et al.

McDonald. Maternal underweight and the risk of pre-

term birth weight: a systematic review and mete-

analyses. Int. J. Epidemiol. 2011; 40(1):65-101.