Современные аспекты диагностики и патогенеза острых панкреатитов

200 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)

УДК: 616.37-002+37-008.6

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ПАТОГЕНЕЗА ОСТРЫХ ПАНКРЕАТИТОВ

О.Р. ТЕШАЕВ, Х.А. ХОЛОВ, Ф.Г. БОБОШАРИПОВ, З.Х. АМОНУЛЛАЕВА,

Х.И. ЭРНАЗАРОВ, Н.Я. БАРАТОВ

Ташкентская Медицинская Академия, Республика Узбекистан, г. Ташкент

ЎТКИР ПАНКРЕАТИТ ПАТОГЕНЕЗИ ВА ДИАГНОСТИКАСИДА ЗАМОНАВИЙ ҚАРАШЛАР

О.Р. ТЕШАЕВ, Х.А. ХОЛОВ, Ф.Г. БОБОШАРИПОВ, З.Х. АМОНУЛЛАЕВА,

Х.И. ЭРНАЗАРОВ, Н.Я. БАРАТОВ

Тошкент Тиббиёт Академияси, Ўзбекистон Республикаси,Тошкент

MODERN ASPECTS OF DIAGNOSIS AND PATHOGENESIS OF ACUTE PANCREATITIS

O.R. TESHAEV, KH. A. KHOLOV, F.G. BOBOSHARIPOV, Z. KH. AMONULLAYEVA,

KH.I. ERNAZAROV, N.YA. BARATOV

Tashkent Medical Academy, Republic of Uzbekistan, Tashkent

Острый панкреатит (ОП) - одно из самых

распространенных и тяжелых хирургических за-

болеваний [27]. В последнее десятилетие отмеча-

ется неуклонное возрастание частоты ОП в струк-

туре хирургических заболеваний органов брюш-

ной полости. В начале 20 века ОП описывали как

казуистику, однако в настоящее время по частоте

развития заболеваний органов брюшной полости

он уступает только острому аппендициту и

острому холециститу [11]. Еще 25 лет назад ОП

составлял 0,5-1,0% от всех хирургических заболе-

ваний органов брюшной полости. В настоящее

время его частота возросла в 10-15 раз и, по дан-

ным различных авторов, составляет от 4,7% до

15,6% [1]. Следует отметить, что в развитых стра-

нах этот показатель превышает 10%, тогда как в

развивающихся странах эта цифра колеблется в

пределах 5-8%. Это объясняется двумя причина-

ми: увеличением абсолютного числа больных и

улучшением диагностики заболевания [12, 31].

Но неизменными остаются результаты его

лечения и летальность, которая составляет 1,5% -

26,5% [4, 5, 8]. При панкреонекрозе этот показа-

тель колеблется от 5,95 до 82% [3]. Также отмеча-

ется увеличение частоты более тяжелых форм

панкреатита, все чаще наблюдается панкрео-

некроз, сопровождающийся тяжелыми осложне-

ниями, как в ранней, так и в поздней стадии забо-

левания.

Инфицирование

панкреатического

некроза наблюдается в 4-9% случаев среди всех

больных ОП. В структуре летальности от ОП на

долю вторичной инфекции приходится от 40 до

80% [26, 30]. В 97% случаев летальность обуслов-

лена осложненными формами болезни. При этом,

патологический процесс в ПЖ может прекратить-

ся, а осложнения принимать доминирующее зна-

чение [5]. В этих условиях важную роль играет

своевременная диагностика заболевания, которая,

в настоящее время, заметно улучшилась, однако

проблемы остаются и по сей день. Установление

диагноза панкреонекроза до операции представ-

ляет значительные трудности. Вместе с тем, это

имеет большое значение при выборе рациональ-

ной тактики лечения больного. Благодаря совре-

менным методам диагностики, лечения и профи-

лактики, летальность при ОП в последние годы

снизилась до 6-21% [4], однако, при гнойных

осложнениях и панкреонекрозе эта цифра превы-

шает 35% [9], а среди выживших больных у 73%

возникает стойкая утрата трудоспособности, что

придает данной проблеме неоспоримую социаль-

ную значимость, поскольку пик заболеваемости

приходится на лиц активного трудоспособного

возраста 30-50 лет.

Летальность при данной патологии обу-

словлена в основном развитием тяжелых некро-

тических форм, вызывающих системную воспа-

лительную реакцию организма [7]. формирование

некроза поджелудочной железы происходит в те-

чение 1-2-х суток болезни, и именно в это время

терапевтическое воздействие максимально эф-

фективно. при поступлении больного данные ла-

бораторных и инструментальных методов обсле-

дования не всегда позволяют однозначно судить о

тяжести его состояния и дальнейшем течении за-

болевания. Бурное развитие инструментальных

методов исследования позволили клиницисту

«увидеть» поджелудочную железу и оценить сте-

пень вовлечения ее в патологический процесс [18,

19, 26]. В то же время диагностика ОП остается

сложной задачей. Несмотря на большое количе-

ство новых диагностических тестов и методов

лечения, практическому врачу в ряде случаев не

удается добиться удовлетворительных результа-

тов [27]. Диагностические тесты дают нечеткие,

неспецифические данные, в большинстве своем

их проведение трудоемко и обременительно для

больного и клинициста [33].

На основании анализа сводных данных 74

авторов Кубышкин В.А. (1986) установил, что на

этапе доклинической диагностики отмечено 59%

ошибок; 31% ошибок наблюдалось при поступле-

нии больных в стационар и 10% - при постановке

окончательного диагноза. У 47% пациентов мето-

дом диагностики ОП явилось оперативное вмеша-

тельство. Нередко (6-50%) правильный диагноз

устанавливали только на секционном исследова-

нии. A на догоспитальном этапе диагностические

О.Р. Тешаев и соавт.

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №1 (93) 201

ошибки составили 75,8%, а в приемном отделе-

нии у 65,5% больных диагностировали другие

заболевания органов брюшной полости. Диагно-

стика ОП складывается из трех этапов. На первом

этапе устанавливают предварительный диагноз

ОП. При панкреонекрозе течение заболевания

может быть прогрессирующим и требуется при-

менение второго этапа диагностики, на котором

устанавливают клинико-морфологическую фор-

му, прогнозируют его течение. Комплекс диагно-

стических приемов на третьем этапе направлен на

своевременное выявление инфицированного пан-

креонекроза [34].

Существующие системы оценки тяжести

пациента - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA,

Glasgow, J. Ranson и др. - обеспечивают приемле-

мую точность (около 80%) только через 48 ч от

начала заболевания, а до этого времени они мало-

информативны [24]. Одним из диагностически

значимых лабораторных исследований является

определение уровня амилазы крови. При панкре-

онекрозе отмечается резкое повышение активно-

сти амилазы в крови с последующим быстрым

значительным снижением в течение первых су-

ток. Кроме того, уровень амилазы может повы-

шаться при эпидемическом паротите, почечной

недостаточности, сахарном диабете. Как след-

ствие этого чувствительность и специфичность

определения амилазы крови при ОП достигает

71% [24]. Одним из перспективных направлений

совершенствования качества диагностики инфи-

цированных форм панкреонекроза и стратифика-

ции больных по тяжести состояния в научно-

практических исследованиях является определе-

ние концентрации прокальцитонина – маркера

системной воспалительной реакции и бактериаль-

ного инфицирования. Меньшее практическое зна-

чение имеет определение активности липазы и

трипсина. Многочисленные исследования показа-

ли [28, 29], что активность липазы в крови боль-

ных ОП в первые сутки заболевания лишь уме-

ренно повышается и не достигает статистически

достоверных отличий от нормального уровня.

Изменения уровня активности липазы выявляет-

ся, начиная с третьих суток заболевания. При

отечной форме заболевания существенных отли-

чий от нормальных показателей не наблюдается.

Активность трипсина при всех формах пан-

креатита в течение первых двух недель сохраня-

ется на уровне нормальных показателей. Повы-

шение активности трипсина наступает на 3-9-е

сутки от начала заболевания в зависимости от

формы панкреатита [33].

Таким образом, показатели активности про-

теолитических ферментов не имеют существенно-

го значения для диагностики и дифференциально-

го диагноза ОП, особенно в начале заболевания.

Одним из высокоэффективных тестов в диагно-

стике ОП является определение тканевых фер-

ментов ПЖ – эластазы и трансамидиназы, кото-

рые в норме не определяются. Динамическое

наблюдение в первые пять дней болезни показало

повышение активности эластазы и снижение ак-

тивности трансамидиназыпри абортивном тече-

нии заболевания и противоположные изменения –

при прогрессирующем течении. Однако в практи-

ке лечебных учреждений исследование данных

ферментов производится редко ввиду сложности

и трудоемкости лабораторной методики [2, 4].

Существенное значение при ОП придают

нарушениям электролитного состава крови.

Наибольшие изменения возникают при панкрео-

некрозе. Чаще наблюдается плазменная гипока-

лемия [6, 9], однако может определяться и гипер-

калемия. Последняя возникает в тех случаях, ко-

гда течение заболевания осложняется шоком или

острой почечной недостаточностью. Это свиде-

тельствует об отсутствии определенной законо-

мерности изменений уровня калия при ОП.

Менее существенны колебания уровня

натрия. В одних исследованиях о гипонатриемии

упоминается лишь тогда, когда речь идет о тяже-

лых случаях [27, 33], в других исследованиях,

напротив, отмечено незначительное повышение

уровня натрия в сыворотке. Таким образом, про-

тиворечивые работы, посвященные изучению

микроэлементов при ОП не позволяют говорить о

диагностической ценности определения микро-

элементов.

Для подтверждения диагноза ОП, установ-

ления стадии и причины заболевания важное зна-

чению играют инструментальные методы иссле-

дований: рентгеноскопия грудной клетки и

брюшной полости, ультразвуковое исследование

(УЗИ), компьютерная и магнитно-резонансная

томография, ангиография, лапароскопия и га-

стродуоденоскопия [28, 32]. Накопление клиниче-

ского опыта позволяет отметить сегодня неоце-

нимое значение высокоинформативных томогра-

фических методик, однако широко использовать

данную методику в клинической практике из-за

экономических проблем не удается [8].

Высоко информативна методика лапаро-

скопии и ангиографии в диагностике ОП, однако

их применение ограничено в связи с инвазивно-

стью последних, и в настоящее время указанные

методы используют в лечебных целях [18].

Среди инструментальных исследований ме-

нее эффективными являются обзорные рентгено-

логические исследования грудной клетки и

брюшной полости, гастродуоденоскопия, которые

лишь косвенно могут указывать на ОП [8].

В этих условиях наиболее приемлемым диа-

гностическим методом является УЗИ. У ряда

больных с ОП отсутствует параллелизм между

клиническими проявлениями заболевания и мор-

Современные аспекты диагностики и патогенеза острых панкреатитов

202 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)

фологическими находками. Точность УЗИ при

распространенном поражении ПЖ достаточно

высока – 87-94%, однако при ограниченном по-

ражении органа этот показатель ниже – 59-73%

[34]. Кроме того, к сожалению, при любой форме

ОП существуют серьезные препятствия для об-

следования забрюшинного пространства. Прежде

всего – это скопление газов при сопровождающем

ОП парезе кишечника, а также ряд острых хирур-

гических заболеваний органов брюшной полости,

с которыми приходится проводить дифференци-

альную диагностику.

КТ является самым чувствительным мето-

дом диагностики, которым позволяет получить

информацию о состоянии ПЖ и забрюшинного

пространства, выявить некроз паренхимы железы,

жидкостные образования, абсцессы и т.д.[16].

Лечение ОП традиционно разделяют на

консервативное и хирургическое. При этом время

начала консервативных мероприятий, их состав-

ляющие, адекватная оценка эффективности влия-

ют на сроки и объем оперативного вмешатель-

ства. Тяжесть состояния больного ОП в наиболь-

шей степени определяется выраженностью эндо-

токсемии, которая в свою очередь зависит от ци-

токиновой реакции организма [4, 78]. «Цитокино-

вая буря», возникающая в острой фазе заболева-

ния, приводит к усугублению интоксикации, не-

адекватная и несвоевременная коррекция которой

лежит в основе развития панкреатогенного шока,

полиорганной недостаточности (ПОН) и септиче-

ских осложнений. В связи с этим в последние де-

сятилетия в практике интенсивной терапии тяже-

лых форм панкреатита широкое распространение

получили различные методы экстракорпоральной

детоксикации. Несмотря на это, среди специали-

стов нет единого мнения относительно сроков

применения тех или иных методик в контексте

фазового течения ОП, необходимой кратности

процедур, их эффективности. На IX Всероссий-

ском съезде хирургов (2000) ОП определен как

острое асептическое воспаление ПЖ, в основе

которого лежат процессы аутоферментативного

некробиоза, некроза и эндогенного инфицирова-

ния с вовлечением в процесс окружающего за-

брюшинного пространства, брюшной полости и

органных систем внебрюшной локализации [21].

По материалам симпозиума в Атланте, это острый

воспалительный процесс ПЖ, в который могут

также вовлекаться перипанкреатические ткани

и/или другие органы и системы. Большинство па-

тофизиологов, морфологов, клиницистов придер-

живаются ферментативной теории развития ОП,

ведущее значение в которой отводится фермент-

ной аутоагрессии [27]. Для ОП характерна лейко-

цитарная инфильтрация, которая играет активную

роль в патофизиологии заболевания. Матричная

металлопротеиназа-9 нейтрофилов вызывает раз-

рыв базальной мембраны эндотелия капилляров

ПЖ, легких, печени, почек, надпочечников и дру-

гих органов с последующим выходом компонен-

тов крови в интерстиций [19]. Кроме того, ука-

занный фермент является медиатором миграции

нейтрофилов в различные органы и их адгезии.

Разрушение эндотелиального барьера приводит к

активации тучных клеток и выбросу биогенных

аминов, что сопровождается развитием полиор-

ганной дисфункции [5]. Выявлена и защитная

роль лейкоцитарной инфильтрации [15]. В ходе

исследования внутрипанкреатической миграции,

экстравазации лейкоцитов и микроперфузии на

различных моделях отечного и некротического

панкреатита установлено, что первоначальным

событием активации нейтрофилов является ок-

клюзия панкреатических капилляров за счет дан-

ных клеток, которая предшествует их трансвену-

лярной экстравазации. Ингибирование внутри-

просветной аккумуляции лейкоцитов ведет к раз-

витию массивных капиллярных геморрагий и

трансформации легкого панкреатита в летальный

геморрагический некроз [32]. Таким образом,

внутрипросветная миграция и аккумуляция лей-

коцитов представляют собой потенциально жиз-

неспасающий механизм гемостаза при ОП и зави-

сят от экспрессии определенных генов.

На различных моделях панкреатита у жи-

вотных выявлено существование определенного

типа белков, защищающих ацинарные клетки от

гибели путем стабилизации митохондриальных

мембран. Развитие и течение острых хирургиче-

ских заболеваний во многом зависят от состояния

систем, поддерживающих гомеостаз. Среди них

важная роль при надлежит иммунной системе.

Одной из ее главных эффекторных функций с по-

зиций общей физиологии и патологии является

воспаление. Исход заболевания во многом зави-

сит от адекватности воспалительной реакции [31].

Некоторые исследователи с целью оценки реак-

ции иммунной системы ввели понятие «норма

патологии» [17]. По данным этих авторов, адек-

ватный иммунный ответ характеризуется умерен-

ным лейкоцитозом, увеличением спонтанного

НСТ-теста в 2-3 раза, нормальными или умеренно

сниженными показателями клеточного и гумо-

рального звеньев иммунитета. В ряде исследова-

ний подчеркнута роль генетического полимор-

физма в предрасположенности к тому или иному

варианту иммунного ответа и тяжелому клиниче-

скому течению ОП. Например, наличие аллели,

ответственной за синтез фактора хемотаксиса мо-

ноцитов (протеин-1 хемотаксиса моноцитов), свя-

зано с риском развития тяжелого панкреатита

[13]. Аналогичные данные получены относитель-

но генетических вариантов по ИЛ-8, ФНО-α [19].

Имеющиеся знания о механизмах патогене-

за ОП в определенной степени позволяют понять,

О.Р. Тешаев и соавт.

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №1 (93) 203

почему при схожей выраженности начальных

клинических и лабораторных признаков течение

заболевания может варьировать от быстрого ку-

пирования всех проявлений до массивного некро-

за ПЖ с развитием тяжелой ПОН. В то же время

все большее количество данных указывают на

роль генетического фактора в развитии тяжелого

течения болезни для конкретного больного. С од-

ной стороны, это обусловливает пессимизм в

плане возможности влияния на данный фактор, с

другой - стимулирует масштабные исследования,

направленные на разработку лекарственных

средств, блокирующих реакции воспаления на

ранних стадиях, в том числе и на уровне ингиби-

рования ядерного фактора транскрипции, синтеза

провоспалительных медиаторов [15].

Многообразие этиологических факторов

развития острых воспалительных процессов в

ПЖ, клинических и морфологических проявлений

заболевания стало причиной создания многочис-

ленных классификаций ОП. Основной проблемой

является нечеткость определения терминов, осо-

бенно при характеристике гнойных форм, степени

тяжести, что затрудняет формирование однород-

ных групп при клинических испытаниях методов

лечения. Спорные вопросы определения клинико-

морфологических вариантов заболевания, его

осложнений, тяжести патологического процесса

обсуждались на нескольких интернациональных

согласительных конференциях. Последняя пере-

работанная международная классификация ОП

была принята в Атланте [17]. На IX Всерос-

сийском съезде хирургов (2000) была подчеркну-

та целесообразность использования этой класси-

фикации c некоторыми изменениями [9]. Другие

хирургические школы предлагают оригинальные,

более сложные классификации ОП [23]. Выделе-

ны две основные клинико-морфологические фор-

мы болезни: отечный интерстициальный панкреа-

тит и панкреонекроз, а также в отдельной рубрике

перечислены осложнения ОП. Легкий ОП опреде-

лен как панкреатит, связанный с минимальной

дисфункцией органа и полным выздоровлением.

Тяжелый ОП характеризуется развитием ПОН

и/или наличием местных осложнений (некроза,

абсцесса или кисты).

Использование данной классификации име-

ет ряд сложностей. Установление факта наличия

некроза панкреатической ткани и его объема у

неоперированных больных возможно только при

использовании методов лучевой диагностики,

предпочтительнее КТ с контрастным усилением

или МРТ [46]. Однако в большинстве клиник Рос-

сии, оказывающих экстренную хирургическую

помощь, указанные методы не являются доступ-

ными, особенно в первые несколько суток забо-

левания. Неоднозначно толкование минимального

объема некроза ПЖ, а также понятий «мелкооча-

говый», «крупноочаговый». Многочисленными

исследованиями подтвержден тот факт, что про-

гнозирование тяжелого течения ОП на момент

поступления больного в стационар приводит к

достоверному снижению летальности вследствие

своевременного проведения комплексной интен-

сивной терапии [19]. Немедленно начатое адек-

ватное лечение в условиях отделения реанимации

достоверно снижает количество осложнений и

летальность в указанной группе больных [9]. Од-

нако следует признать, что до настоящего време-

ни не предложено доступных, эффективных и до-

стоверных критериев прогнозирования течения

острого тяжелого панкреатита и выбора лечебной

тактики [42].

Анализ литературных данных показывает,

что к настоящему времени не существует единой

точки зрения по целому ряду ключевых аспектов

данного заболевания. В практическом русле

наибольшие разногласия вызывают диагностика и

прогнозирование тяжелых форм острого панкреа-

тита, выбор хирургической тактики. Разработка

новых способов оценки тяжести течения острого

панкреатита и методов лечения возможна при

дальнейшем изучении патогенетических механиз-

мов этой болезни.

Литература:

1.

Агапов К.В., Шутов А.А. Лечение деструктив-

ного панкреатита синтетическими аналогами со-

матостатина. В кн.: Тезисы докладов 16-го Межд.

конгресса хирургов-гепатологов. Екатеринбург

2009; с. 50.

2.

Балныков С.И., Калашан Э.В., Бабак П.П. Ал-

горитм комплексного лечения больных с панкре-

онекрозом при пограничной тяжести состояния.

Вестник российской военно-медицинской акаде-

мии 2009; 1(25): 695-696.

3.

Власов А.П. и др. Мембрано дестабилизирую-

щие явления при токсическом повреждении лег-

ких и сердца и их коррекция. М: Наука; 2010; 328

с.

4.

Галиев Ш.И., Топузов Э.Г., Рубцов М.А. Пер-

вичное дренирующее вмешательство без некрсек-

вестрэктомии при панкреонекрозе. В кн.: Тезисы

докладов 16-го Межд. конгресса хирургов-

гепатологов. Екатеринбург 2009; с. 64.

5.

Колокольцев В.Б., Арестович Р.А. Ранняя эн-

доскопическая диагностика и лечение острого

билиарного панкреатита // В материалы IX Все-

российского съезда по эндоскопической хирур-

гии. Москва, 2006. Ж. Эндоскопическая хирургия.

– 2006. - № 2. – С. 59-60.

6.

Лысенко М.В., Девятов А.С. и др. Острый пан-

креатит: дифференцированная лечебно-диагнос-

тическая тактика. М: Литтерра; 2010; 192 с.

7.

Теплова Н.Н., Машковцев О.В., Андреева С.Д.

и др. Морфологические изменения в поджелудоч-

Современные аспекты диагностики и патогенеза острых панкреатитов

204 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)

ной железе при остром деструктивном панкреати-

те в эксперименте. Вестник российской военно-

медицинской академии 2009; 1(25): 896.

8.

Фирсова В.Г. и др. Спорные вопросы диагно-

стики и интенсивной терапии тяжелого панкреа-

тита. В кн.: Материалы науч.-практ. конференции

с международным участием «Новые технологии в

хирургии и интенсивной терапии». Саранск; 2010;

с. 250-251.

9.

Al Mofleh I.A. Severe acute pancreatitis: Patho-

genetic aspects and prognostic factors. world J Gas-

troenterol 2008 Feb; 14(5): 675-684.

10.

Banks Р.А., Martin L., Freeman M.L. Practice

guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol

2006; 101: 2379- 2400

11.

Dufner A, Pownall S. Caspase recruitment domain

protein-6 is a microtubule-interacting protein that

positively modulates NF-κβ activation. Proc-

NatlAcadSci USA 2006 Jan; 103(4): 988-993.

12.

Aube C., Delorme B., Yzet T. et al. MR cholangi-

opancreatography versus endoscopic sonography in

suspected common bile duct lithiasis: a prospective,

comparative study // AJR Am J Roentgenol. – 2005. -

№ 1. – P. 55-62.

13.

Moon J.H., Cho Y.D., Cha S.W. et al. The detec-

tion of bile duct stones in suspected biliary pancreati-

tis: comparison of MRCP, ERCP, and intraductal US

// Am J Gastroenterol. – 2005. - № 5. – P. 1051-1057.

14.

Makary M.A., Duncan M.D., Harmon J.W. et al.

The role of magnetic resonance cholangiography in

the management of patients with gallstone pancreati-

tis // J. Ann Surg. – 2005. - № 1. – P. 119-124.

15.

Schneider L., Hartwig W. et al. Protective effects

and anti-inflammatory pathways of exogenous calci-

tonin gene-related peptide in severe necrotizing pan-

creatitis. Pancreatology 2009 Aug 14; 9(5): 662-669.

16.

Vege S.S., Gardner T.B. et al. Low mortality and

high morbidity in severe acute pancreatitis without

organ failure: a case for revising the Atlanta classifi-

cation to include «moderately severe acute pancreati-

tis». Am J Gastroenterol 2009 Mar; 104(3): 710-715.

17.

Muddana V., Whitcomb D.C. Current manage-

ment and novel insights in acute pancreatitis. Expert

Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Aug; 3(4): 435-444.

18.

Sung K.F., Odinokova I.V., Mareninova O.A. et

al. Prosurvival Bcl-2 proteins stabilize pancreatic mi-

tochondria and protect against necrosis in experi-

mental pancreatitis. Exp Cell Res 2009 Jul 1;

315(11): 1975-1989.

19.

Kutluana U., Oruc N., Nart D. et al. Leflunomide:

is a new oral agent in treatment of acute pancreatitis?

Pancreas 2010 Mar; 39(2): 237-242.

20.

Xu S., Chen C, Wang W.X. et al. Crucial role of

group IIA phospholipase A2 in pancreatitis-

associated adrenalinjury in acute necrotizing pancrea-

titis. Pathol Res Pract 2009 Apr; 9: 134-142.

21.

Ryschich E., Kerkadze V, Deduchovas O. et al.

Intracapillary leucocyte accumulation as a novel anti-

haemorrhagic mechanism in acute pancreatitis in

mice. Gut 2009 Nov; 58(11): 1508-1516.

22.

Oruc N., Ozutemiz O, Nart D. et al. Inhibition of

renin-angiotensin system in experimental acute pan-

creatitis in rats: а new therapeutic target? ExpToxi-

colPathol 2010; Jul: 12; 62(4): 353-360.

23.

Pini M., Sennello J.A., Cabay R.J., Fantuzzi G.

Effect of diet-induced obesity on acute pancreatitis

induced by administration of interleukin-12 plus in-

terleukin-18 in mice. Obesity (Silver Spring) 2009

Aug; 20: 73-81.

24.

Papachristou G.I., Papachristou D.J., Morinville

V.D. et al. Chronic alcohol consumption is a major

risk factor for pancreatic necrosis in acute pancreati-

tis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2605-2610.

25.

Gupta R., Wig J.D., Bhasin D.K. et al. Severe

acute pancreatitis: the life after. J GastrointestSurg

2009 Jul; 13(7): 1328-1336.

26.

Nealon W.H., Bhutani M., Riall T.S. et al. A uni-

fying concept: pancreatic ductal anatomy both pre-

dicts and determines the major complications result-

ing from pancreatitis. J AmCollSurg 2009 May;

208(5): 790-801.

27.

Grigoriu M., Palade R., Lutic C. Periampullar di-

verticulum-related to bilio-pancreatic disorders. Chi-

rurgia (Bucur) 2010 Jan-Feb; 105(1): 37-43.

28.

Kilian M., Gregor J.I., Heukamp I. et al. Early

inhibition of prostaglandin synthesis by n-3 fatty ac-

ids determinates histologic severity of necrotizing

pancreatitis. Pancreas 2009 May; 38(4): 436-441.

29.

Sailor Y., Yu X. et al. Influence of nuclear factor

kappa B activation on inflammatory mediators of al-

veolar macrophages in rats with acute necrotizing

pancreatitis. J Investig Med 2009 Sep; 2: 319-323.

30.

Sochor M., Richter S., Schmidt A. Inhibition of

matrix metalloproteinase-9 with doxycycline reduces

pancreatitis-associated lung injury. Digestion 2009;

80(2): 65-73.

31.

Hofner P., Balog A, Gyulai Z. et al. Polymor-

phism in the IL-8 gene, but not in the TLR4 gene,

increases the severity of acute pancreatitis. Pancrea-

tology 2006; 6(6): 542-548.

32.

Ni Y, Wu J.S., Fang P.P. et al. Mechanism of liver

injury in severe acute pancreatitis rats and role of

melatonin. Zhoghua Yi XueZaZhi 2008 Nov;

488(40): 2867-2871.

33.

Yu X, Li Y.G., He X.W. et al. Hyperbaric oxygen

reduces inflammatory response in acute pancreatitis

by inhibiting NF-kappa B activation. EurSurg Res

2009; 42(2): 130-135.

34.

Zhou X, Xue C. Ghrelin inhibits the development

of acute pancreatitis and nuclear factor kappa B acti-

vation in pancreas and liver. Pancreas 2009 Oct;

38(7): 752-757.

35.

Neri V., Fersini A, Ambrosi A. et al. Diagnostic

evaluation prior to cholecystectomy in mild-moderate

acute biliary pancreatitis. Ann ItalChir 2009 Sep-Oct;

80(5): 363-367.