Результаты хирургического лечения острого холангита и его Последствия

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №1 (99) 25

УДК: 616-089+.361-002-02:616.366-003.7

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛАНГИТА И ЕГО

ПОСЛЕДСТВИЯ

А.С. БАБАЖАНОВ, А.С. ТОИРОВ, А.И. АХМЕДОВ, Э.Ш. ХУДОЙБЕРДИЕВ, Б.Х. МУХИТДИНОВ

Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

ЎТКИР ХОЛАНГИТ ВА УНИНГ ОҚИБАТЛАРИНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШ НАТИЖАЛАРИ

А.С. БАБАЖАНОВ, А.С. ТОИРОВ, А.И. АХМЕДОВ, Э.Ш. ХУДОЙБЕРДИЕВ, Б.Х. МУХИТДИНОВ

Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд шаҳри

THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF ACUTE CHOLANGITIS AND ITS

CONSEQUENCES

A.S. BABAJANOV, A.S. TOIROV, A.I. AKHMEDOV, E.SH. KHUDOYBERDIEV, B.KH. MUHIDDINOV

Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

2014-2017 йилларда Самарқанд шаҳар тиббиёт бирлашмаси хирургия бўлимларида ўткир

холангит билан даволанган 236 нафар беморлар таҳлил қилинди. Текширишларимизда беморларни

келиб чиқиш сабабига кўра 4 гуруҳга бўлдик. 1-гуруҳ: ўт-тош касаллиги ва унинг асоратлари 75,8%

(179); 2 гуруҳ-панкреатобилиар соҳа ўсмалари 10,2 (24); 3-гуруҳ ўт йўллари стриктураси 5,1% (12);

жигарнинг парзитар касалликлари 8,9% (21). Олинган натижалар шуни кўрсатдики, умумий

беморларнинг кўпчилигини (92,8%) ўт-тош касаллиги ва унинг асоратлари ташкил қилди. Бу гуруҳдаги

беморларни холецистэктомия ва ҳар хир усулда ўт йўллари дренажланди. Ўткир холангит билиар

тракт обстукцияси натижасидаги полиэтиологик характердаги патология бўлиб, унинг

диагностикаси ва даволаш тактикаси режалаштирилган ҳолда индивидуал ёндошувларга асосланиб

танлаш муҳимдир. Ўткир холангитнинг кечиш оғирлигини ва унинг оқибатларини, рационал

диагностикасини, тактик ва техник муаммоларни хал қилишда беморларни этиологик факторларига

қараб гуруҳларга ажратиш мақсадга мувофиқ деб ҳисоблаймиз.

Калит сўзлар:

Эндоскопик ретроград папиллосфинктеротомия, механик сариқлик,

холецистэктомия, ўт йулларини дренажлаш, йирингли холангит.

From 2014 to 2017 at the surgical Department of the Samarkand city medical Association was on in-

spection and treatment of 236 patients with acute cholangitis. In our work, patients given the causal factors of

acute cholangitis were divided into 4 groups: 1-gallstone disease and its complications 75,8% (179); 2-tumors

of the pancreatobiliary zone of 10.2% (24); 3-cicatricial strictures of the bile ducts of 5.1% (12); 4-parasitic

liver lesions were 8.9% (21). As shown by the results of our study, the vast majority (92,8%) were patients of

cholelithiasis and its complications. In this group operation was cholecystectomy with different types of drain-

age ductal system. As acute cholangitis and its consequences are a distinctive couple, biliary obstruction with

polyetiological character, individual approach to the selection of a program optimized diagnosis and treatment

is mandatory. Expediently the allocation of groups of patients according to etiological factors of acute cholan-

gitis, severity of the disease and its consequences, defining rational diagnostic, tactical and technical decisions.

Key words:

Endoscopic retrograde sphincterotomy, jaundice, cholecystectomy, drainage of the biliary

tract, purulent cholangitis.

Актуальность:

Острый холангит и его по-

следствия остаются проблемным вопросом же-

лечной хирургии, несмотря на достаточный уро-

вень используемых диагностических и лечебных

технологий. Госпитальная смертность при остром

холангите составляет до 23%, при билиарном сеп-

сисе до 80%.

Сочетание механической желтухи с острым

холангитом отмечается в 20-30% случаев, при

этом послеоперационная летальность у таких

больных составляет до 45% [2, 6].

Острый холангит на сегодняшний день

приобрел статус самостоятельной хирургической

проблемы, что обусловлено, прежде всего, увели-

чением числа больных с осложненными формами

желчнокаменной болезни, нерациональным ис-

пользованием антибактериальных препаратов и

снижением их эффективности в лечении процес-

са, его склонностью к генерализации с образова-

нием множественных абсцессов печени, развити-

ем билиарного сепсиса и печеночной недостаточ-

ности [3, 9].

Проблема лечения патологического состоя-

ния заключается в невозможности радикального

удаления очага воспаления, а также в огромной

площади поражения. Современные подходы к ле-

чению острого холангита предусматриваются со-

четание неродственного хирургического воздей-

Результаты хирургического лечения острого холангита и его последствия

26 2018, №1 (99) Проблемы биологии и медицины

ствия на очаг воспаления и комплекса мероприя-

тий интенсивной терапии, что соответствует об-

щепринятым канонам лечения гнойных очагов в

организме человека [1, 5].

Клиническая картина острого холангита

развивается вследствие токсемии, вызываемой

попаданием патогенной кишечной флоры в желчь

и размножением ее в замкнутом пространстве,

желчной гипертензии и развития септических

осложнений с формированием полиорганной не-

достаточности [4, 8]. С читается, что без хирурги-

ческого разрешения острый холангит приводит к

смерти в 100% случаев. Послеоперационная ле-

тальность, по данным разных авторов, колеблется

в широких пределах и составляет от 13 до 60% [5,

7].

Цель нашего исследования

- провести

анализ эффективности разных хирургических

способов декомпрессии билиарного тракта у

больных с острым холангитом.

Материалы и методы.

С 2014 по 2017 года

в хирургическом отделении Самаркандского го-

родского медицинского объединения находилось

на обследовании и лечении 236 больных с острым

холангитом: мужчин 52 (22%), женщин 184 (78%)

в возрасте от 40 до 79 лет. В нашей работе боль-

ные с учётом причинных факторов острого холан-

гита были разделены на 4 группы: 1-

желчнокаменной болезнью и её осложнениям

75,8% (179); 2-опухоли панкреатобилиарной зоны

10,2% (24); 3-рубцовые стриктуры желчных про-

токов 5,1% (12); 4-паразитарные поражения пече-

ни 8,9% (21). Следует отметить, что 105 (44,5%)

больные были старше 60 лет с тяжелыми сопут-

ствующими заболеваниями и высокой степенью

операционного

-

анестезиологического риска по

МНОАР, (1989) 3-4 степени.

Кроме общеклинической оценки больных с

целью определения у всех пациентов биохимиче-

ские показатели крови, в частности АсАТ, АлАТ

и ЩФ особое значение придавали определению

уровней свободного и связанного билирубина

крови.

Для определения микробного пейзажа ис-

пользовали бактериологические методы исследо-

вания; оценивая степень микробной обсемененно-

сти с помощью прямой фазово-контрастной мик-

роскопии. При этом степень обсемененности

определяли путем прямого подсчёта количество

бактерий в данном препарате.

С целью определения причины и уровня

нарушения проходимости желчных путей исполь-

зовали сочетанные рентгеноконтрастные исследо-

вания: эндоскопическую ретроградную холангио-

панкреатографию (ЭРПХГ), магниторезонансную

холангиопанкреатографию (МРПХГ), Компью-

терную томографии (КТ).

При подозрении на новообразование пан-

креато-билиарной системы определяли онкомар-

керы крови СА19-9 и СЕА. Иммунологическое

исследования выполняли пациентам 4 группы:

реакции иммуноферментного анализа (РИФА) и

непрямой гемагглютинации (РНГА).

Комплексное обследование больных ост-

рым холангитом с использованием указанных ме-

тодов в предоперационном периоде позволило

провести диагностику и выставить аргументиро-

ванные показания к эндоскопическому, лапаро-

скопическому и открытому оперативному лече-

нию с целью устранения причины процесса и вос-

становления пассажа желчи.

Результаты исследования и их обсужде-

ние.

При оценке результатов лабораторной диа-

гностики отмечено, что повышение определенных

показателей клинического анализа крови в груп-

пах больных указывают в основном на воспали-

тельный процесс.

Более ценную информацию несет биохими-

ческое исследования крови, особенно в группе

больных ЖКБ и ее осложнениями. Повышение

уровня билирубина, в большинстве случаев за

счет его прямой фракции, позволило подтвердить

наличие механической желтухи, холедохолитиаза

и явилось ценным критерием для дифференци-

альной диагностики.

Следует отметить, что лабораторная диа-

гностика очень важна для установления причины

развития острого холангита. УЗИ как скрининго-

вая методика исследования выполнено всем боль-

ным до и после операции.

Лечение больных острым холангитом начи-

налось с медикаментозной терапии сразу при его

поступлении в клинику. Вместе с тем понимали,

что в условиях желчной гипертензии самостоя-

тельное значение такого лечение невелико. По-

этому медикаментозную терапию рассматривали

лишь как интенсивную кратковременную подго-

товку больного к проведению, как правило, сроч-

ной декомпрессии желчных протоков. При угро-

жающем состоянии больных интенсивную тера-

пию сочетали с немедленной декомпрессией жел-

чевыводящих протоков- в 81 наблюдении из 236.

Хирургическое лечение проводили всем

больным с использованием традиционных, лапа-

роскопических и малоинвазивных вмешательств.

Характер и сроки оперативных вмешательств за-

висели от причины развития острого холангита и

тяжести состояние больных. При этом принципи-

альное значение придавали дренирования желче-

выводящих протоков.

Как показали результаты нашего исследо-

вания, подавляющее большинство (92,8%) соста-

вили больные ЖКБ и ее осложнениями. В этой

группе операцией выбора была холецистэктомия

А.С. Бабажанов, А.С. Тоиров, А.И. Ахмедов, Э.Ш. Худойбердиев, Б.Х. Мухитдинов

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №1 (99) 27

с различными видами дренирования протоковой

системы.

Традиционная холецистэктомия с дрениро-

ванием по Вишневскому выполнена у 104 боль-

ных, с дренированием холедоха по Холстеду– у

43 больных. Литэктракцию через пузырные про-

токи с последующим дренированием холедоха по

Аббе-Пиковскому выполнили у 12 больных.

Интраоперационные осложнения- кровоте-

чение из ложа желчного пузыря – наблюдались у

2 пациентов после холецистэктомии с дренирова-

нием по Вишневскому. В обоих случае кровоте-

чение остановлено прошиванием ложа желчного

пузыря.

В послеоперационном периоде развились

осложнения у 5 больных. У 1 больного после хо-

лецистэктомии отмечалось подтекание желчи из

ложа желчного пузыря с развитием отграничен-

ного желчного перитонита, произведена релапа-

ротомии, прошивания ложа желчного пузыря с

остановкой желчеистечения, санации и дрениро-

вания брюшной полости. У 2 пациентов после

холецистэктомии и дренирования холедоха по

Вишневскому диагностирован послеоперацион-

ный отечный панкреатит, явления которого купи-

рованы консервативной терапией. В 2 остальных

случаях было нагноение послеоперационной раны

после холецистэктомии и дренирования по Хол-

стеду по поводу гангренозного калькулёзного хо-

лецистита.

Во всех случаях интра-и послеоперацион-

ные осложнения были обусловлены выраженны-

ми инфильративно-воспалительными изменения-

ми в области желчного пузыря и гепатодуоде-

нальной связки.

ЛХЭ с литэкстракцией через пузырный

проток и дренированием по Аббе Пиковскому

выполнено в 14 случаях и холедохолитотомией с

дренированием холедоха по Вишневскому- у 18

больных.

Интраоперационные осложнения развились

у 3 больных. Во всех случаях операция выполня-

лась по поводу ЖКБ, флегмонозного калькулёз-

ного холецистита. В 1 случае был поврежден сег-

ментарный абберантный желчный проток. Осу-

ществлена конверсия, устранением желчеистече-

ния путём прошивания ложа желчного пузыря. В

2 остальных случаях развились кровотечение из

культи пузырной артерии, что потребовало кон-

версии и остановки кровотечения.

Двухэтапные вмешательства (ЭПСТ с по-

следующей ЛХЭ) выполнены у 12 больных. Такая

тактика применялась у пациентов с выраженной и

длительно протекающей механической желтухой,

вклинении конкремента в терминальном отделе

холедоха,

высоким

операционно-

анестезиологическим риском по классификации

МНОАР, что позволило разрешить гипербилиру-

бинемию, снизить уровень эндотоксикоза и в

дальнейшем выполнить ЛХЭ в более благоприят-

ных условиях.

У 4 больных осложнения развились при вы-

полнении ЭРПХГ и ЭПСТ. У 1 кровотечения бы-

ли из зоны папиллосфинктеротомии, остановлены

применением местных и общих гемостатических

средств. У остальных больных развился острый

панкреатит, проявления которого купированы

консервативной терапией.

Следует отметить, что ЭПСТ с целью де-

компрессии желчевыводящих протоков использо-

вали также и у пациентов II и III групп. В резуль-

тате этих манипуляций устранялась причина хо-

лестаза, восстанавливался пассаж желчи в двена-

дцатиперстную кишку, что приводило к быстрому

регрессу воспалительного процесса.

В подавляющем большинстве случаев

больным 1 группы (8) ЭПСТ была выполнена ти-

пичным способом, а в остальных использовали

неканюляционную или комбинированную мето-

дики больных потребовались повторные ЭПСТ,

что было обусловлено техническими трудностя-

ми, ограничивающими одномоментное выполне-

ние операций. Во II группе у 2 больных ЭПСТ

была дополнена стентированием холедоха.

Формирование билиодигестивных анаста-

мозов выпольнено во I, II и III группах у 12 боль-

ных. В I группе у 7 пациентов наложены холедо-

ходуоденоанастомозы. У больных II (3 пациента)

и III (2 пациента) групп выполнены холедохое-

юноанастомозы. Показанием к операции билио-

дигестивного анастомозирования явилось нали-

чие протяженной стриктуры терминального отде-

ла гепатикохоледоха (более 2 см), опухолевой или

воспалительной этиологии. Для расширения руб-

цовых стриктур гепатикохоледоха до 2 см, ис-

пользовали хирургические пластиковые бужи и

баллонные дилятаторы- у 4 больных. Гепатикоэн-

тероанастамоз на отключенной петле наклады-

вался у 3 больных, из них у 2 в связи с опухолью

терминального отдела холедоха и головки подже-

лудочной железы, у 1пациента в связи с ятроген-

ной стриктурой гепатикохоледоха.

Реконструкция холедоходуоденоанастомоза

в связи с его стриктурой воспалительного генеза

проведена у 2 пациентов. При этом рассекали в

продольном направлении переднюю стенку би-

лиодигестивного анастомоза и накладывали узло-

вые швы из рассасывающего шовного материала

в поперечном направлении.

У больных IV группы с эхинококковой ки-

стой печени выполнена идеальная эхиноккэкто-

мия. Осложнений не было.

Заключение:

1. Так как острый холангит и его послед-

ствия являются отличительной чертой билиарной

обструкции, имеющей полиэтиологичный харак-

Результаты хирургического лечения острого холангита и его последствия

28 2018, №1 (99) Проблемы биологии и медицины

тер, индивидуальный обоснованный подход к вы-

бору оптимизированной программы диагностики

и лечения обязателен.

2. Целесообразно выделение групп больных

в соответствии с этиологическими факторами

острого холангита, тяжестью течения заболевания

и его последствий, определяющих рациональные

диагностические, тактические и технические ре-

шения.

Литература:

1.

Балалыкин А.С., Гвоздик Вл. В., Амеличкин

М.А. и др. Особенности анатомии терминального

отдела желчного протока в свете применения со-

временных эндоскопических чреспапил-лярных

операций. Эндоскопическая хирургия. 2007. № 6,

с. 3-10.

2.

Василюк М.Д., Василюк С.Д. Особенности ди-

агностики и комплексного хирургического лече-

ния острого холангита. Анналы хирургической

гепатологии. 1998. № 3, с. 43.

3.

Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И. Лапароско-

пическая холецистэктомия: опыт 3165 операций.

Эндоскопическая хирургия, 2007. №2, с. 3-7.

4.

Давлатов С. С. Дифференцированный подход к

лечению больных с холангитом //Шпитальна

хірургія. Журнал імені ЛЯ Ковальчука. – 2015. –

Т. 68. – №. 4.

5.

Лищенко А.Н., Ермаков Е.А. Одноэтапное ле-

чение калькулезного холецистита, осложненного

холедохолитиазом, из минилапаротомного досту-

па. Анналы хирургической гепатологии. 2006, Т.

11, 2, с. 77-83

6.

Курбаниязов З. Б., Давлатов С. С. Способ де-

токсикации организма при холемическом эндо-

токсикозе //UZ Официальный бюллетень. – 2011.

– Т. 5. – С. 10-11.

7.

Хаджибаев A.M., Алиджанов Ф.Б., Арипова

Н.У., Аллояров У.Д., Хашимов М.А. Особенности

диагностики и лечения ущемленных камней

большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Хирургия. 2008, Т. 13, 1, с. 83-86.

8.

Rakhmanov K. E. et al. The treatment of patients

with major bile duct injuries //Академический жур-

нал Западной Сибири. – 2013. – Т. 9. – №. 1. – С.

33-34.

9.

Kasimov S. et al. Haemosorption in Complex

Management Of Hepatargia //The International

Journal of Artificial Organs. – 2013. – Т. 36. – №. 8.

– С. 548.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛАНГИТА И ЕГО

ПОСЛЕДСТВИЯ

А.С. БАБАЖАНОВ, А.С. ТОИРОВ,

А.И. АХМЕДОВ, Э.Ш. ХУДОЙБЕРДИЕВ,

Б.Х. МУХИТДИНОВ

Самаркандский Государственный медицинский

институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

С 2014 по 2017 года в хирургическом отде-

лении Самаркандского городского медицинского

объединение находилось на обследования и лече-

нии 236 больных с острым холангитом. В нашей

работе больные с учётом причинных факторов

острого холангита были разделены на 4 группы:

1-желечнокаменной болезнь и её осложнениям

75,8% (179); 2-опухоли панкреатобилиарной зоны

10,2% (24); 3-рубцовые стриктуры желчных про-

токов 5,1% (12); 4-паразитарные поражения пече-

ни 8,9% (21). Как показали результаты нашего

исследования, подавляющее большинство (92,8%)

составили больные ЖКБ и ее осложнениями. В

этой группе операцией выбора была холецистэк-

томия с различными видами дренирования прото-

ковой системы. Так как острый холангит и его

последствия являются отличительной чертой би-

лиарной обструкции, имеющей полиэтиологич-

ный характер, индивидуальный обоснованный

подход к выбору оптимизированной программы

диагностики и лечения обязателен. Целесообраз-

но выделение групп больных в соответствии с

этиологическими факторами острого холангита,

тяжестью течения заболевания и его последствий,

определяющих рациональные диагностические,

тактические и технические решения.

Ключевые слова:

Эндоскопическая ретро-

градная папиллосфинктеротомия, механическая

желтуха, холецистэктомия, дренаж желчевыво-

дящих путей, гнойный холангит.