40 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
УДК:
616-07:618.3-06:616-009
ПРЕВЕНТИВНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ С
ОЖИДАЕМЫМИ ТРУДНОСТЯМИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ
НЕЙРОАКСИАЛЬНЫХ БЛОКАД
М.М. МАТЛУБОВ
1
, А.А. СЕМЕНИХИН
2
, А.К. АБИДОВ
1
, О.А. ХАМИДОВ
1
1-Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
2-АО Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и
гинекологии, Республика Узбекистан, г. Ташкент
МАРКАЗИЙ НЕЙРОАКСИАЛ БЛОК ЎТКАЗИШГА ҚИЙИНЧИЛИКЛАР КУЗАТИЛИШИ
МУМКИН БЎЛГАН ҲОМИЛАДОР АЁЛЛАРДА УЛТРАТОВУШ ЁРДАМИДА ПРЕВЕНТИВ
ТЕКШИРИШ
М.М. МАТЛУБОВ
1
, А.А. СЕМЕНИХИН
2
, А.К. АБИДОВ
1
, О.А. ХАМИДОВ
1
1-Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
2-АЖ Республика ихтисослашган акушерлик ва гинекология илмий-амалий тиббий марказ,
Ўзбекистон Республикаси, Ташкент
PREVENTIVE ULTRASOUND IMAGING IN PREGNANT WOMEN WITH THE EXPECTED
DIFFICULTIES IN CARRYING CENTRAL NEURAXIAL BLOCK
M.M. MATLUBOV
1
, A.A. SEMENIHIN
2
, A.K. ABIDOV
1
, O.A. HAMIDOV
1
1-Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
2- AS Republic Scientific research medical center gynecologi and obstetrics,
Republic of Uzbekistan, Tashkent
Мақолада марказий нейроаксиал блок (МНБ) ўтказишда қийинчиликлар кузатилиши мумкин
бўлган 39 ҳомиладор аёл тадқиқот натижалари тақдим этилади. Ҳамма текширилувчилар 2 гуруҳга
бўлинди. 1 (асосий) гуруҳга 20 нафар текширилувчи кириб, ултратовуш ёрдамида умуртқалараро
оралиқ аниқланди. 2-(назорат) гуруҳига 19 нафар текширилувчи кириб, мўлжалланаётган пункция
учун қулай сатҳ ва кўкрак пастки қисми ҳамда бел умуртқалари ўткир ўсиқлари проекцияси клиник
усул билан аниқланди. Тадқиқот натижаларига кўра пастки кўкрак ва бел умуртқаларида превентив
УТТ қўллаш семизлиги ва умуртқа поғонаси деформацияси бор беморларда МНБ ўтказиш учун
ишончли мўлжал берди. Ултратовуш сканерлаш пункция қилиниши керак бўлган соҳа умуртқа
поғонаси анатомик структураларини тўғри баҳолашга ёрдам беради.
Калит сўзлар:
Ҳомиладорлик, семизлик, умуртқа поғонаси деформацияси, превентив
ултратовуш текшириш, марказий нейроаксиал блок.
The article presents the results of a study 39 pregnant patients with the expected difficulties in carrying
out the central neuraxial blockade. All the patients were divided into 2 groups. In the first (main) group,
which included 20 patients used preventive ultrasound imaging of intervertebral spaces. In the second (con-
trol) group, which included 19 studied patients, the optimal level of the intended puncture and the projection
of the spinous processes of the lower thoracic and lumbar spine was determined by the clinical method. Ac-
cording to research the use of preventive ultrasound of the lower thoracic and lumbar spine provides a fairly
reliable guidelines when using CNB in patients with obesity and spinal deformity. Ultrasound scan will ad-
vance to assess the anatomical structures of the spine, which have to be perforated.
Key words:
Pregnancy, obesity, spinal deformity, preventive ultrasound imaging, central neuraxial
blockade.
Общепризнанным «золотым стандартом»
при анестезиологическом обеспечении абдоми-
нального родоразрешения считаются централь-
ные нейроаксиальные блокады (ЦНБ) [3, 4]. Од-
нако, у определенного контингента пациентов
(ожирение, врожденные и приобретенные де-
формации позвоночника, отеки) их техническое
выполнение сопровождается значительными
трудностями в связи с тем, что до недавнего
времени пальпация была единственным доступ-
ным ориентиром для определения места пунк-
ции. В то же время в последние годы в литерату-
ре появились сообщения об ультразвуковой ви-
зуализации анатомических образований пояс-
ничного и грудного отделов позвоночника с це-
лью оптимизации пункции-катетеризации суба-
рахноидального и эпидурального пространств у
пациентов с «трудным позвоночником», в том
числе и у беременных с тяжелыми формами
ожирения [5, 6, 8, 10, 11, 12, 13]. По мнению
М.М. Матлубов, А.А. Семенихин, А.К. Абидов, О.А. Хамидов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 41
Pierre Pandin MD [9] «вторжение ультразвука в
сферу регионарной анестезии это не только
настоящий прорыв, но и значительные измене-
ния в клинической практике». Не случайно ос-
новным девизом XIV съезда федерации анесте-
зиологов и реаниматологов России (2014 год)
послужила «Визуализация в анестезиологии и
реаниматологии» [1]. В то же время большин-
ство работ посвященных этой проблеме освеща-
ет преимущественно ультразвуковую навигацию
при выполнении ЦНБ и только единичные со-
общения относятся к превентивной ультразвуко-
вой диагностике, позволяющей заблаговременно
определить оптимальный уровень пункции, рас-
стояние от кожи до эпидурального пространства
[2, 7].
Цель исследования.
Определение целесо-
образности превентивной ультразвуковой визуа-
лизации анатомических образований пояснично-
го позвоночника у пациентов с ожидаемыми
трудностями пункции-катетеризации эпидураль-
ного и субарахноидального пространств.
Материал и методы исследования.
Об-
следовано 39 пациенток в возрасте от 25 до 48
лет, находившихся на стационарном лечении в
родильных отделениях АО РСНПМЦ А и Г и
клинике СамМИ. Из них у 18 беременных жен-
щин (срок гестации 38-40 недель) имело место
ожирение III-IV степени, у 11 пациенток - де-
формация позвоночника различной этиологии.
Все пациентки были разделены на 2 группы. В 1-
ой группе, включавшей 20 исследуемых, за сут-
ки до предполагаемой операции в положении
«сидя» проводили превентивную ультразвуко-
вую визуализацию позвоночного столба. Ис-
пользовали ультразвуковой сканер «Philips HD»
с широкополосным конвексным и изогнутым
датчиком с диапазоном частот 2-5 МГц. Ультра-
звуковое сканирование проводили в продольной
и поперечной плоскостях (рис. 1 а,б).
Расположения ультразвукового датчика
соответствовало анатомическим плоскостям в
которых распространялся ультразвуковой луч.
Идентифицировали среднюю линию; по конфи-
гурации остистых отростков оценивали дефор-
мацию позвоночника (сколиоз); определяли
межпозвоночный уровень (L
1
-L
2
, L
2
-L
3
, L
3
-L
4
) и
расстояние от кожи до желтой связки (рис. 2).
Оптимальный уровень предполагаемой пункции
и проекцию остистых отростков нижнегрудного
и поясничного отделов позвоночника маркиро-
вали зеленкой (рис. 2).
Во 2-ой (контрольной) группе, включав-
шей 19 исследуемых, оптимальный уровень
предполагаемой пункции и проекцию остистых
отростков нижнегрудного и поясничного отде-
лов позвоночника определяли клиническим ме-
тодом: путем определения линии между гребня-
ми подвздошных костей, которая проходит через
оститстый отросток 4 поясничного позвонка.
В последующем у 15 пациенток проводили
эпидуральную, а у 24 спинальную анестезию.
Пункционные иглы подбирали согласно заранее
определенному расстоянию от кожи до желтой
связки.
Результаты и их обсуждение.
Как пока-
зали наши исследования превентивная визуали-
зация анатомических образований поясничного
отдела позвоночника в значительной степени
облегчает пункцию-катетеризацию субарахнои-
дального и эпидурального пространств. Заранее
избранный, наиболее оптимальный для пункции
межпозвоночный уровень исключает повторные
попытки пункции, а, следовательно, снижает
риск постпункционных травматических ослож-
нений.
Получение конкретных данных о расстоя-
нии от кожи до желтой связки позволяет подо-
брать пункционные иглы соответствующего
диаметра и длины, что особенно важно при ис-
пользовании ЦНБ у пациентов с ожирением, так
как у этого контингента беременных обычно ис-
пользуемые иглы длиной 90 мм и 110 мм не все-
гда эффективны.
У 20 пациенток из 1-ой группы проводи-
лось предварительное ультразвуковое исследо-
вание, , включавшей в себя 19 пациенток, у ко-
торых оптимальный для пункции межпозвоноч-
ный уровень определяли клиническим методом.
В исследовании участвовало несколько
опытных анестезиологов, каждый из которых
проводил идентификацию поверхностных ори-
ентиров (пальпаторно или при помощи УЗИ), а
также собственно анестезию. Оценка проводи-
лась по частоте успешной пункции дурального
мешка с первого введения иглы (в том числе,
когда перенаправление иглы не предполагало ее
полного извлечения из кожи). Мы выявили дву-
кратное различие успеха пункции с первой по-
пытки между группой с ультразвуковым контро-
лем и контрольной группой (80% к 47,37%,
p<0,001).
Применение превентивной ультразвуковой
визуализации нижнегрудного и поясничного от-
делов позвоночника в основной группе потребо-
вало меньшее введение иглы (1,5±0,9 к 2,6±1,4,
при p<0,001), на меньшем количестве межпо-
звонковых промежутков (1,3±0,5 к 1,6±0,7, при
p<0,05) по сравнению с контрольной группой.
Следовательно при помощи ультразвука
можно оценить вероятность сложностей при
проведении блока и повлиять на выбор метода
анестезии.
Превентивная ультразвуковая визуализация беременных с ожидаемыми трудностями при…
42 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
а.
б.
Рис. 1.
Ультразвуковое сканирование. В продольной и поперечной плоскостях.
Рис. 2.
Оптимальный уровень предполагаемой
пункции и проекцию остистых отростков ниж-
негрудного и поясничного отделов позвоночника
маркирована зеленкой.
Заключение.
Таким образом, применение
превентивного УЗИ нижнегрудного и пояснич-
ного отделов позвоночника обеспечивает доста-
точно надежные ориентиры при использовании
ЦНБ у пациентов с ожирением и деформацией
позвоночника. Ультразвуковое сканирование
позволяет заблаговременно оценить анатомиче-
ские структуры позвоночника, которые необхо-
димо перфорировать.
Литература:
1.
Итоги XIV съезда федерации анестезиологов
и реаниматологов России. // Журнал Анестезио-
логия и реаниматология 2014 год № 5 (вкладыш
с иллюстрациями)
2.
Матинян Н.В., Белоусова Е.И., Салтанов А.И.
Ультразвуковая навигация при катетеризации
торакального паравертебрального пространства//
Журнал Анестезиология и реаниматология 2014
год № 4. С 57-58
3.
Chin KJ, Chan V: Ultrasonography as a preoper-
ative assessment tool: Predicting the feasibility of
М.М. Матлубов, А.А. Семенихин, А.К. Абидов, О.А. Хамидов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 43
central neuraxial blockade. Anesth Analg 2010;
110:252–3
4.
Grau T, Leipold RW, Horter J., Conradi R., Mar-
tin E., Motsch J.. The lumbar epidural space in
pregnancy: visualization by ultrasonography. British
Journal of Anesthesia 86 (6) 798-804. 2001
5.
Grau T, Leipold RW, Conradi R, Martin E: Ul-
trasound control for presumed difficult epidural
puncture. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45:766 –
71
6.
Kawaguchi R, Yamauch M, Sugino S, Tsukigase
N, Omote K, Namiki A: Two cases of epidural anes-
thesia using ultrasound imaging. Masui 2007;
56:702–5
7.
Ki Jinn Chin, Manoj Kumar Karmakar, Philip
Peng. Ultrasonography of the Adult Thoracic and
Lumbar Spine for Central Neuraxial Blockade. An-
esthesiology, V 114, No 6, 1459-1485
8.
O’Donnell D, Prasad A, Perlas A: Ultrasound-
assisted spinal anesthesia in obese patients. Can J
Anaesth 2009; 56:982–3
9.
Pandin P. Combined Ultrasound and Nerve
Stimulation-Guided Thoracic Epidural Catheter
Placement for Analgesia Following Anterior Spine
Fusion in Scoliosis//Pain Practice (Impact Factor:
2.18). 03/2009; 9(3):230-4.
10.
Peng PW, Rofaeel A: Using ultrasound in a case
of difficult epidural needle placement. Can J
Anaesth 2006; 53:325– 6
11.
Peterson MA, Abele J: Bedside ultrasound for
difficult lumbar puncture. J Emerg Med 2005;
28:197–200
12.
Sukhdip Singh, Keith M. Wirth, Amy L. Phelps,
Manasi H. Badve, Tanmay H. Shah, Neera Sah,
Manuel C. Vallejo. Epidural Catheter Placement in
Morbidly Obese Parturients with the Use of an Epi-
dural Depth Equation prior to Ultrasound Visualiza-
tionThe Scientific World Journal Volume 2013
13.
Whitty RJ, Maxwell CV, Carvalho JC: Compli-
cations of neuraxial anesthesia in an extreme mor-
bidly obese patient for Cesarean section. Int J Obstet
Anesth 2007; 16:139 – 44
ПРЕВЕНТИВНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ С
ОЖИДАЕМЫМИ ТРУДНОСТЯМИ ПРИ
ПРОВЕДЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ
НЕЙРОАКСИАЛЬНЫХ БЛОКАД
М.М. МАТЛУБОВ
1
, А.А. СЕМЕНИХИН
2
,
А.К. АБИДОВ
1
, О.А. ХАМИДОВ
1
1-Самаркандский Государственный медицин-
ский институт, Республика Узбекистан,
г. Самарканд
2-АО Республиканский специализированный
научно-практический медицинский центр аку-
шерства и гинекологии, Республика Узбекистан,
г. Ташкент
В статье представлены результаты иссле-
дования 39 беременных пациенток с ожидаемы-
ми трудностями при проведении центральных
нейроаксиальных блокад (ЦНБ). Все больные
были разделены на 2 группы. В 1-ой (основной)
группе, включавшей 20 пациенток, использовали
превентивную ультразвуковую визуализацию
межпозвоночных пространств. Во 2-ой (кон-
трольной) группе, включавшей 19 исследуемых,
оптимальный уровень предполагаемой пункции
и проекцию остистых отростков нижнегрудного
и поясничного отделов позвоночника определя-
ли клиническим методом. Согласно проведен-
ным исследованиям применение превентивного
УЗИ нижнегрудного и поясничного отделов по-
звоночника обеспечивает достаточно надежные
ориентиры при использовании ЦНБ у пациентов
с ожирением и деформацией позвоночника. Уль-
тразвуковое сканирование позволяет заблаго-
временно оценить анатомические структуры по-
звоночника, которые необходимо перфориро-
вать.
Ключевые слова:
беременность, ожире-
ние, деформация позвоночника, превентивная
ультразвуковая
визуализация,
центральные
нейроаксиальные блокады.
