Первый опыт применения унилатеральной спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста при операциях в нижнем отделе брюшной полости

78 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)

УДК: 616.832-009.614+616-053.9

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ УНИЛАТЕРАЛЬНОЙ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У

ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ В НИЖНЕМ

ОТДЕЛЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

М.М. МАТЛУБОВ, Э.Г. ХАМДАМОВА, В.Р. АТАМУРАДОВ, Б.Р. АКРАМОВ

Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

ҚАРИЯЛАР ВА КЕКСА ЁШДАГИ БЕМОРЛАРДА ҚОРИН БЎШЛИҒИ ПАСТКИ ҚАВАТИ

ОПЕРАЦИЯЛАРИДА УНИЛАТЕРАЛ СПИНАЛ АНЕСТЕЗИЯНИ БИРИНЧИ МАРТА

ҚЎЛЛАНИЛИШИ

М.М. МАТЛУБОВ, Э.Г. ХАМДАМОВА, В.Р. АТАМУРАДОВ, Б.Р. АКРАМОВ

Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд

FIRST EXPERIENCE OF UNILATERAL SPINAL ANESTHESIA IN PATIENTS OF SENIOR AND

SENIOR AGE AT OPERATIONS IN THE BOTTOM SECTION OF THE ABDOMINAL CAVE

M.M. MATLUBOV, E.G. HAMDAMOVA, V.R. ATAMURADOV, B.R. AKRAMOV

Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

Тадқиқотдан мақсад икки турдаги нейроаксиал блокадаларни солиштирма клиник баҳолашни

ўтказиш: қариялар ва кекса ёшдаги беморларда қорин бўшлиғи пастки қаватида операция вақтида

симметрик спинал ва унилатерал спинал анестезияларни баҳолаш. 30 нафар бемор розилигидан сўнг

тадқиқот ишига киритилди (13 нафар аёллар ва 17 нафар эркаклар). Нейроаксиал блокада ўтказиш

турига қараб улар 15 нафардан 2 гуруҳга ажратилди. Мотор ва сенсор блокларни аниқлаш асосида

нейроаксиал блокадалар клиникасининг солиштирма баҳоланиши ўтказилди. Гипербарик бупивакаин

эритмасини ёрдамида унилатерал спинал анестезия қорин бўшлиғи биринчи қаватида бир ёнли

операцияларда яхши таъсир қилувчи оғриқсизлантириш усули бўлиб операциядан кейинги даврда

адекват оғриқсизлантирувчи ҳисобланади.

Калит сўзлар:

унилатерал спинал анестезия, симметрик спинал анестезия.

Objective: a comparative clinical evaluation of two types of neuraxial blockade: symmetrical unilateral

spinal anesthesia and spinal anesthesia during operations on the ground floor of the abdominal cavity in elder-

ly patients. After obtaining informed consent were included 30 patients (17 men and 13zhenschin), which are

divided into two groups of 15 people, depending on the variant carried out neuraxial blockade. Comparative

evaluation of clinical neuraxial blockade was carried out on the basis of the definition of motor and sensory

block. Unilateral spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine is an effective method of anesthesia-sided sur-

gical interventions on the ground floor of the abdominal cavity and adequate postoperative analgesia positive ..

Keywords:

unilateral spinal anesthesia, spinal anesthesia symmetric.

Актуальность.

Положительное воздей-

ствие регионарной анестезии на патофизиологию

операционной травмы – это сравнительно быст-

рое развитие и высокое качество сенсорно-

моторного блока, техническая простота, надежная

миорелаксация, малый риск развития системных

токсических реакций, экономичность и практиче-

ски отсутствие негативного воздействия на функ-

ции жизненно важных органов, что и определило

существенное повышение количества нейроакси-

альных анестезий в общей структуре методов

обезболивания [1, 3, 6, 9, 11]. Улучшение техники

оперативных вмешательств, внедрение новых

технологий, заслуги фармакологии, анестезиоло-

гии и реаниматологии существенно расширили

показания к применению различного вида цен-

тральных нейроаксиальных блокад у пациентов

пожилого и старческого возраста [3, 4, 6, 8, 10,

15]. Обычно, при спинальной анестезии блокиру-

ется вся область нижнего отдела брюшной поло-

сти и обеих нижних конечностей, хотя хирурги-

ческая необходимость в схожей блокаде часто

отсутствует [2, 5, 7, 12, 13, 14]. Данный факт объ-

ясняется недостающим количеством сравнитель-

ных исследовательских работ разных способов

спинальной анестезии у пожилых пациентов, что

и явилось побудительным мотивом данного ис-

следования.

Материалы и методы

исследования.

Ас-

пектами включения в данное исследование явля-

лись: возраст пациентов старше 60 лет, оператив-

ное вмешательство в объеме аппендэктомии, па-

ховых грыж, отсутствие абсолютных противопо-

казаний для выполнения нейроаксиальных бло-

кад. После получения информированного согла-

сия были включены 30 пациентов (13женщин и 17

мужчин), которые разделены на две группы по 15

человек в зависимости от варианта проводимой

нейроаксиальной блокады. Первую(основную)

группу составили 15 больных, которым проводи-

ли унилатеральную спинальную анестезию с вве-

дением 10 мг 0,5 % маркаина спинал хэви (гипер-

барический бупивакаин). Физические характери-

стики больных в основной группе: возраст - 65 ±

3,6 года, физический статус - III - IV класс по

шкале Американской ассоциации анестезиологов

М.М. Матлубов, Э.Г. Хамдамова, В.Р. Атамурадов, Б.Р. Акрамов

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №1 (93) 79

(ASA). Вторая группа (контрольная) - 15 пациен-

тов, которым проводили симметричную спиналь-

ную анестезию с введением субарахноидально 15

мг 0,5 % маркаина спинал (изобарический бупи-

вакаин). Физические характеристики больных 2-

ой группы: возраст - 70 ± 4,2 года, физический

статус - III - IV класс ASA. Оценка операционно-

анестезиологического риска проводилась по си-

стематизации ASA (систематизация Американ-

ской Ассоциации Анестезиологов, 1963) Анали-

зируя сопутствующую патологию, стоит отме-

тить, что нами наблюдались лица старого и стар-

ческого возраста, то практически у всех имелись

фоновые соматические заболевания, и они при-

надлежали к группе завышенного операционно-

анестезиологического риска. В структуре прева-

лировали заболевания сердечно-сосудистой, ды-

хательной систем и сахарный диабет. Клиниче-

скую оценку сенсорной блокады проводили при

помощи теста «pin prick» (утрата болевой чув-

ствительности кожи в ответ на раздражение иг-

лой) (Lanz E., 1979). Для оценки глубины и про-

должительности моторной блокады использовали

шкалу Bromage (Bromage P.R., 1967). В обеих ис-

следуемых группах больных проводили стандарт-

ную премедикацию. Накануне операции, на ночь,

назначали феназепам 0,02 мг/кг per os. В день

операции, за 30 минут до транспортировки паци-

ента в операционную, внутримышечно вводили

бензодиазепины - сибазон в дозе 0,05 мг/кг, М-

холинолитик - атропин 0,01 мг/кг. Перед выпол-

нением центральных блокад проводили инфузию

кристаллоидных смесей в объеме 10-12 мл/кг (600

- 800 мл) в течение 15 - 20 минут. Инфузия кол-

лоидных и кристаллоидных. Оценка операцион-

но-анестезиологического риска Класс no ASA

Физический статус I группа: унилатеральная спи-

нальная анестезия (n = 15) II группа: симметрич-

ная спинальная анестезия (n = 15) III 13 11 IV 2 4

Клиническая черта групп нездоровых (X ± о) По-

казатель I группа: унилатеральная спинальная

анестезия (n = 15) II группа: симметричная спи-

нальная анестезия (n = 15) Возраст 65 ± 3,6 70 ±

4,2 Мужчины – 9/ 8, женщины 6 /7 Продолжи-

тельность операции, мин 60,4 ± 10,5 65,6 ± 21,4

Вид сопутствующей патологии Патология Груп-

пы больных I группа: унилатеральная спинальная

анестезия (n = 15) II группа: симметричная спи-

нальная анестезия (n = 15) ИБС Постинфарктный

кардиосклероз 1 2 Сахарный диабет 3 4 Артери-

альная гипертония 5 3 ХОБЛ 2 3 ОНМК в анамне-

зе 2 1 Сочетание 2-х и поболее нозологий 2 2 Все-

го 15 15 с Л , 2G11, 4 (8G), Оценка сенсорной

блокады по тесту«pin prick» (булавочный укол)

Сохранение болевой чувствительности 0 баллов

Чувство тупого прикосновения в ответ на стиму-

ляцию острой иглой 1 балл Отсутствие чувств при

стимуляции иглой 2 балла. Оценка моторной бло-

кады по шкале Bromage Активная подвижность во

всех суставах нижней конечности 0 баллов Воз-

можность активных движений в коленных суста-

вах 1 балл Сохранение подошвенного сгибания

стопы 2 балла Невозможность движения в тазо-

бедренном суставе, в коленном суставе и подош-

венного сгибания огромного пальца стопы 3 бал-

ла смесей проводилась из расчета 1:2. В качестве

кристаллоидов применялись: Реамберин, раствор

Рингера. В качестве коллоидов использовали рас-

творы гидроксиэтилированого крахмала (Во-

лювен, Рефортан) Седация достигалась методом

дробного болюсного введения сибазона в дозе 0,1

± 0,01 мг/кгхчас. При симметричной спинальной

анестезии пациенты находились в положении си-

дя, спинальная блокада производились по приня-

той методике. Для проведения унилатеральной

спинальной анестезии укладка пациентов в поло-

жении на «больном боку». После введения ане-

стетика - 0,5 % гипербарического раствора бупи-

вакаина (Marcain spinal heavy, Astra Zeneca, Шве-

ция) в субарахноидальное пространство пациент

находится в таком положении 15 - 20 мин (15,5 ±

4,5 мин), данная экспозиция нужна для фиксации

анестетика. Особенностями при выполнении

унилатеральной блокады являются: а) введение

гипербарического раствора местного анестетика;

б) использование спинальных игл типа «pencil

point»;в) неторопливое введение анестетика (ме-

нее 0,5-1 мл /мин);г) экспозиция больного в по-

ложении «на боку» в течение 15 - 20 минут. Ха-

рактеристики гемодинамики контролировались

при помощи стандартного мониторинга: ЭКГ, ча-

стота сердечных сокращений, неинвазивное арте-

риальное давление (АДсист., АДдиаст., АДср.),

насыщение гемоглобина кислородом. В раннем

послеоперационном периоде для оценки болевых

ощущений применяли визуально-аналоговую

шкалу эффективности обезболивания (ВАШ). Па-

циенту предлагали оценить свои болевые чувства

по шкале от 0 до 10. Свойства моторного блока

(X± о) Параметр II группа: симметричная спи-

нальная анестезия (n = 15) I группа: унилатераль-

ная спинальная анестезия (n = 15) Продолжитель-

ность латентного периода (мин) 7,8 ± 0,4 5,5 ± 2,2

Длительность моторного блока (мин) 164,4 ± 36,2

156 ± 26,5. Глубина моторного блока на опериру-

емой стороне брюшной полости (баллы по

Bromage) 2,5 ± 0,5 2,8 ± 0,2 Глубина моторного

блока на здоровой конечности (баллы по

Bromage) 2,5 ± 0,5 0,8 ± 0,3. Примечание: - p <

0,05. боли соответствует 0 баллов, а самая нестер-

пимая боль - 10 баллов. Способы статистической

обработки данных.

Результаты

исследования и их обсужде-

ние.

Сравнительная оценка клиники нейроакси-

альных блокад проводилась на основании опреде-

ления моторного и сенсорного блоков. Латентный

Первый опыт применения унилатеральной спинальной анестезии у пациентов пожилого и …

80 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)

период развития моторной и сенсорной блокад

был длительнее в I группе по сравнению со II (р <

0,05). Глубина моторного блока на здоровой по-

ловине брюшной полости была меньше в I группе

в отличии от II (p < 0,05). Температурная чувстви-

тельность у пациентов в первой группе понижа-

лась через 3 - 4 мин, во 2-ой - через 5 - 6 мин.

Анальгетический эффект развился через 7 - 8 мин

и 12-15 мин соответственно по груп-

пам;качественный моторный блок появлялся че-

рез 10 мин и 15-18 мин соответственно.

При сравнительной оценке характеристик

гемодинамики систолическое артериальное дав-

ление достоверно понижалось после унилате-

ральной спинальной анестезии: через 15 мин - на

10,5 %, через 30 мин - на 11,4 %, через 45 мин - на

10,5 % и недостоверно через 60 мин - на 7,3. Диа-

столическое артериальное давление понижалось

достоверно через надлежащие минутные интерва-

лы на 13,1 %, 15,1 %, 13,3 %, и на 11,5 % (недо-

стоверно). Среднее артериальное давление досто-

верно понижалось соответственно на 12,5 %, 13,4

%, 11,5 % и на 9,4 % (недостоверно). Во время

унилатеральной спинальной анестезии сохранялся

синусовый сердечный ритм. Частота сердечных

сокращений (ЧСС) не нуждалась корректировки,

и после унилатеральной спинальной анестезии

недостоверно уменьшилось за 15 мин на 6,6 % и

достоверно замедлилась: через 30 мин - на 11,7 %,

через 45 мин - на 17,9 %, через 60 мин - на 17,2 %.

В критериях унилатеральной спинальной анесте-

зии не воспользовались симпатомиметиками для

стабилизации гемодинамики и не проводили мас-

сированной инфузионной терапии (объем - 5

мл/кг в час). Во 2-ой группе (симметричная спи-

нальная анестезия) в 11 (73,3 %) случаях для ста-

билизации гемодинамики применяли инфузион-

ную поддержку коллоидами и кристаллоидов

(объем - 12 мл/кг/ч) и симпатомиметики (мезатон

- 1-2 мг), при всем этом САД достоверно понижа-

лось после симметричной спинальной анестезии:

через 15 мин - на 25,3 %, через 30 мин - на 23,2 %,

через 45 мин - на 21,5 %, через 60 мин - на 20,1.

ДАД достоверно понижалось через надлежащие

минутные интервалы на 24,4 %, 27,3 %, 26,2 % и

27,3 %. САД достоверное понижение соответ-

ственно отмечалось на 25,0 %, 25,4 %, 24,3 % и

24,5 %. При симметричной спинальной анестезии

сохранялся синусовый сердечный ритм. ЧСС по-

сле симметричной спинальной анестезии недо-

стоверно уменьшилось за 15 мин на 4,5 % и уча-

стилось через 30 мин - на 4,3 %, через 45 мин - на

6,4 %, через 60 мин - на 3,4 %.

Таким образом, при применении унилате-

ральной спинальной анестезии гемодинамика бы-

ла размеренной за счет латерального, а не билате-

рального красового блока, в отличие от симмет-

ричной спинальной анестезии не нужна была кор-

ректировка симпатомиметиками и инфузионной

терапии. В обеих группах частота дыхания была в

границах 16 - 18 за минуту. Сатурации ^р02) со-

хранялась на уровне 95 - 99 % при спонтанном

дыхании воздухом, обогащенным потоком кисло-

рода, - 5 л/мин. После операции пациентов пере-

водили в профильное отделение с сохраненной

анальгезии и частичным моторным блоком. Во

время транспортировки и предстоящего исцеле-

ния в отделении нездоровые были в сознании, ге-

модинамические характеристики и дыхательная

функция оставались размеренными. Уже в

первую послеоперационную день выслушивалась

активная перистальтика, и отходили газы. Срок

первого самостоятельного подъема с кровати

определялся длительностью нейро-аксиального

моторного блока. В среднем нездоровые начинали

интенсивно двигаться через 3 - 4 ч после перевода

их из операционной.

Выраженность послеоперационной боли по

зрительно аналоговой шкале (ВАШ) оценивали

через 1, 4, 10 ч после операции. Качество после-

операционного обезболивания характеризовалась

положительно в обеих группах, но в первой оно

был лучше. Необходимости дополнительного

предназначения анальгетиков не появилось. Ис-

следуемые группы: Через 1 ч Через 4 ч Через 10 ч

I группа 0 0 0,65 ± 0,07 II группа 0 0,12 ± 0,01 0,81

± 0,05 При применении для спинальной анесте-

зии атравматических игл типа «pencil point»

постпункционные мигрени не наблюдались.

Таким образом, анализ результатов иссле-

дования показал, что фармакологическое воздей-

ствие на процессы болевой импульсации, модуля-

ции ноцицепции позволяет существенно умень-

шить уровень болевого потока - от перифериче-

ских ноцицепторов в центральные структуры моз-

га, что обеспечивает действенное обезболивание

во время операции, предупреждение и исцеление

послеоперационной боли, также делает подходя-

щие условия для выполнения оперативного вме-

шательства.

Выводы:

1. Унилатеральная спинальная анестезия с

применением гипербарического раствора бупи-

вакаина является действенным способом обезбо-

ливания односторонних оперативных вмеша-

тельств на нижнем этаже брюшной полости и

адекватным положительным послеоперационным

обезболиванием.

2. При унилатеральной спинальной анесте-

зии отмечалась постоянность характеристик ге-

модинамики за счет латерального, а не билате-

рального сенсорно-моторного блока; не требова-

лась корректировка инфузионной терапией и

введением симпатомиметиков, в отличие от сим-

метричной спинальной анестезии.

М.М. Матлубов, Э.Г. Хамдамова, В.Р. Атамурадов, Б.Р. Акрамов

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №1 (93) 81

Литература:

1. Бабаянц А.В., Кириенко П.А. Воздействие раз-

ных видов нейроаксиальных блокад на гемодина-

мику при операциях полного эндопротезирования

тазобедренного сустава у пациентов преклонного

возраста // Сб. докл. и тез. 2-го Беломорск. сим-

поз. «Актуальные задачи анестезиологии и интен-

сивной терапии». - Архангельск, 2007. - С. 68.

2. Бабаянц А.В., Кириенко П.А. Унилатеральный

спинальный блок как вариант нейроаксиальной

анестезии при операциях полного эндопротезиро-

вания тазобедренного сустава у пациентов прик-

лонного возраста // Сб. докл. и тез. IV съезд ане-

стезиологов и реаниматологов северо-запада РФ. -

СПб., 2007. - С. 102.

3. Бабаянц А.В., Чурадзе Б.Т., Ширяев М.И.,

Гельфанд Б.Р. Сравнительный анализ эффектив-

ности и безопасности разных видов нейроакси-

альных блокад при операциях полного эндопроте-

зирования тазобедренного сустава // Анестезиоло-

гия и реаниматология. - 2008. -№ 3. - С. 17-20.

4. Волочков В.А. и др. Болевые синдромы в ане-

стезиологии и реаниматологии // Болевые син-

дромы в анестезиологии и реаниматологии. - М.:

МЕДпресс-информ, 2006. - C. 320.

5. Кириенко П.А., Винницкий Л.И., Борзенко А.Г.

Унилатеральная субарахноидальная блокада

бупивакаина гидрохлоридом в хирургии вен ниж-

них конечностей // Современные технологии в

анестезиологии и реаниматологии: матер. конгр.

анестезиологов-реаниматологов ЦФО. - М. - Пет-

розаводск: ИнтелТек, 2003. - С. 75.

6. Осипова Н.А., Петрова В.В., Митрофанов С.В.

Системная и регионарная антиноцицеп-тивная

защита пациента в хирургии: неувязка выбора //

Анестезиология и реаниматология. -2006. - № 4. -

С. 12-16.

7. Чуев П.Н., Владика А.С., Басенко И.Л. Опыт

внедрения унилатеральной спинальной анестезии

в ортопедии // Боль, обезболивание и насыщенная

терапия. - 2003. - № 2-д. - С. 34-36.

8. Cappelleri G. et al. Spinal anesthesia with hyper-

baric levobupivacaine and ropivacaine for outpatient

knee arthroscopy: a prospective, randomized, Spinal

anesthesia with hyperbaric levobupivacaine and ropi-

vacaine for outpatient knee arthroscopy: a prospec-

tive, randomized, double-blind study // Anesth. An-

alg. - 2005. -Vol. 101 (1). - P. 77-82.

9. Casati A. et al. Randomized comparison between

sevoflurane anaesthesia and unilateral spinal anaes-

thesia in elderly patients undergoing orthopaedic sur-

gery // Eur. J. of Anaesthesiology. - 2003. - Vol. 20,

N 8. - P. 640-646.

10. Casati A. et al. Low dose hyperbaric bupivacai-ne

for unilateral spinal anaesthesia // Canadian J. of An-

esthesia. - 1998. - Vol. 45. - P. 850-854.

11. Casati A., Moizo E., Marchetti Ch., Vinciguerra

F.A. Prospective, randomized, doubleblind compari-

son of unilateral spinal anesthesia with hyperbaric

bupivacaine, ropivacaine // Anesth. Analg. - 2004. -

Vol. 99. - P. 1387-1392.

12. Chohan U., Afshan G., Hoda M.Q., Mahmud S.

Hemodynamic effects of unilateral spinal anesthesia

in high risk patients // J. Pak. Med. Assoc. - 2002. -

Vol. 52 (2). - P. 66-69.

13. Esmaoglu A., Karaoglu S., Mizrak A., Boyaci A.

Bilateral vs unilateral spinal anesthesia for outpatient

knee arthroscopies // Knee Surgery, Sports Trauma-

tology, Arthroscopy. - 2004. - Vol. 12, N 2. - P. 155-

158.

14. Imbelloni L.E., Beato L., Cordeiro J.A. Unilateral

spinal anesthesia with low 0,5 % hyperbaric bupiva-

caine dose // Rev. Bras. Anestesiol. - 2004. -Vol. 54,

N 5. - P. 700-706.

15. Kaya M., Oguz S., Aslan K., Kadiogullari N. A

low-dose bupivacaine: a comparison of hyperbaric

and hypobaric solutions for unilateral spinal anesthe-

sia // Reg. Anesth. Pain Med. - 2004.Vol.29(1).-P.17-

22.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ

УНИЛАТЕРАЛЬНОЙ СПИНАЛЬНОЙ

АНЕСТЕЗИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО

И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРИ

ОПЕРАЦИЯХ В НИЖНЕМ ОТДЕЛЕ

БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

М.М. МАТЛУБОВ, Э.Г. ХАМДАМОВА,

В.Р. АТАМУРАДОВ, Б.Р. АКРАМОВ

Самаркандский Государственный медицинский

институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

Целью исследования было провести срав-

нительную клиническую оценку двух видов

нейроаксиальных блокад: симметричной спи-

нальной анестезии и унилатеральной спинальной

анестезии при операциях на первом этаже брюш-

ной полости у пациентов пожилого и старческого

возраста. После получения информированного

согласия были включены 30 пациентов

(13женщин и 17 мужчин), которые разделены на

две группы по 15 человек в зависимости от вари-

анта проводимой нейроаксиальной блокады.

Сравнительная оценка клиники нейроаксиальных

блокад проводилась на основании определения

моторного и сенсорного блоков. Унилатеральная

спинальная анестезия с применением раствора

гипербарического бупивакаина является дей-

ственным способом обезболивания однобоких

оперативных вмешательств на первом этаже

брюшной полости и адекватным положительным

послеоперационным обезболиванием.

Ключевые слова:

унилатеральная спиналь-

ная анестезия, симметричная спинальная ане-

стезия.