15
Одной из основных задач органов и учрежде-
ний здравоохранения является профилактика и
снижение материнской и младенческой смерт-
ности, так как эти показатели имеют медико-
социальную значимость и определяют уровень
развития общества и здравоохранения.
Тромбогеморрагические осложнения являются
постоянным спутником любой акушерско–
гинекологической патологии, таких как тяже-
лые формы гестоза, септические состояния, сер-
дечнососудистые заболевания, анемии и др., и
во многом определяют течение и исход бере-
менности и родов.
Выявление причин тромбогеморрагических ос-
ложнений, понимание патогенеза, выбор рацио-
нальной диагностики в ургентной и клиниче-
ской ситуации, оптимальной тактики интенсив-
ной терапии, уточнение сроков оперативного
или консервативного лечения, анестезиологиче-
ское обеспечение – даже этот неполный пере-
чень дает представление о сложности и важно-
сти данной проблемы в акушерско–
гинекологической клинике.
Вместе с тем значимость тромбогеморрагиче-
ских проявлений критических состояний в аку-
шерской клинике изучена еще крайне недоста-
точно. В частности, свойственные ДВС – син-
дрому клинические проявления (гемокоагуля-
ционный шок, острый респираторный дистресс-
синдром (ОРДС), синдром полиорганной недос-
таточности (СПОН)), клиницистами обычно
связываются с течением основного заболева-
ния, либо рассматриваются раздельно, как са-
мостоятельные, не объединенными общим па-
тогенезом, что затрудняет своевременную диаг-
ностику и терапию этой патологии [3,4,7].
Следует особенно отметить, что в повседневной
практике интенсивной терапии тромбогеморра-
гические проявлениями критических состояний
в акушерстве являются следствием не только
ДВС–синдрома, но и других патологий гемоста-
за (врожденные и приобретенные тромбофилии,
болезнь Виллебранда, К–витаминозависимые
коагулопатии, дисфибриногемии, гемодилюци-
онные коагулопатии, тромбоцитопатии и др.).
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК. 616.151:618.8-06.-084.-085
Абдурашидова Г.А., Хамдамова Э.Г., Дустмурадов А.Г., Хусенов И., Матлубов М.М.
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ОСЛОЖНЕНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ДВС-СИНДРОМОМ
Самаркандский государственный медицинский институт
Поэтому, ситуационный подход к диагностике
и эмпирический к лечению нельзя считать при-
емлемым в настоящее время.
Не вызывает также сомнения, что до настояще-
го времени остаются достаточно спорными и
дискуссионными мнения по классификацион-
ной структуре ДВС – синдрома в ургентных и
клинических ситуациях, а так же его дифферен-
циация с другими коагулопатиями при критиче-
ских ситуациях в акушерско–гинекологической
клинике [1,5,6].
Приходится также констатировать, что не уни-
фицированы способы коррекцио нно -
заместительной терапии ДВС–синдрома. Требу-
ют дальнейшего практического изучения пока-
зания, оптимальные варианты мониторинга,
пути введения и дозировки различных видов
гепарина.
На наш взгляд требуется дальнейшее подтвер-
ждение обоснованность и дозировки примене-
ния криопреципитата, тромболитиков IV поко-
ления при коррекции расстройств гемостаза в
акушерской клинике [2,3].
ДВС-синдром, являясь одной из главных при-
чин полиорганной недостаточности, в значи-
тельной степени предопределяет исход болезни,
а лечение этого синдрома представляет труд-
ную задачу и далеко не всегда бывает успеш-
ным. Разработка вопросов профилактики, ин-
тенсивной терапии ДВС-синдрома находятся в
центре внимания акушер-гинекологов и анесте-
зиологов-реаниматологов. Своевременно нача-
тая комплексная интенсивная терапия и профи-
лактические мероприятия, основанные на инди-
видуальном выборе гемодинамической под-
держки, средств, влияющих на систему гемо-
стаза позволяют обеспечить выведение больных
из критического состояния.
Учитывая вышеуказанное целесообразно разра-
ботать оптимальную схему интенсивной тера-
пии и профилактики ДВС-синдрома, что явля-
ется очень важным для снижения материнской
и перинатальной смертности.
Таким образом, разработка методик профилак-
тики и интенсивной терапии ДВС-синдрома в
16
акушерстве и гинекологии является актуальной
проблемой, требующей новых решений.
Цель исследования:
Целью нашего исследова-
ния является разработка профилактических ме-
тодов интенсивной терапии, обеспечивающая
безопасное родоразрешение у женщин с хрони-
ческим ДВС-синдромом и таким образом ока-
зать благоприятное влияние на состояние мате-
ри и плода.
Материал и методы исследования:
Мы иссле-
довали в клинике СамМИ 45 беременных в от-
деление реанимации и родильного комплекса с
диагнозом разной степени преэклампсии с со-
путсвующим хроническим ДВС-синдромом.
Все больные были подразделены на две группы:
первая (основная) группа – 23 больных, вторая
(контрольная) группа – 22 больных. Всем бере-
менным проводилась интенсивная терапия
включающая
β-
блокаторы (атеналол, бисопро-
лол, метапролол), антогонисты Са (нифедипин,
амлодипин, коринфар), магнезиальная терапия,
при необходимости нейрометаболическая заши-
та, также инфузионная терапия (рефортан, ста-
бизол и др.). Беременные первой (основной)
группы получали в комплексе интенсивной те-
рапии препараты АСК и гепарин.
Все больные были обследованы согласно стан-
дартам: общий анализ крови, клинико-
биохимические исследования крови, в том чис-
ле свертываемость крови по Сухареву, ПТИ и
ПТВ, коагулограмма, гематокрит, общий белок
крови, мочевина и креатинин крови, печеноч-
ные ферменты (АЛТ, АСТ) и др.; общий анализ
мочи (особенно белок);
ЭКГ и ЭхоЭГ, УЗИ пло-
да и внутренних органов матери; гемодинами-
ческие параметры (АД, ЧСС, пульс); осмотр
специалистов: невропатолог, терапевт, окулист;
У всех больных наблюдалось снижение уровня
тромбоцитов на 44%, снижение ПТИ на 47%,
удлинение ПТВ, времени свертываемости, уве-
личение показателей Ht на 27%.
Уровень фибриногена в конце III триместра
увеличивается на 20-30% (в сравнении со сред-
не нормативными значениями), а возрастание
количества факторов, составляющих внешний
путь активации свертывания крови - незначи-
тельное, о чем свидетельствуют данные про-
тромбинового комплекса (ПТИ в среднем 100–
110%).
Несмотря на повышенную активность основных
прокоагулянтов при физиологической беремен-
ности патологической активации гемостаза не
выявляется – это достигается в результате сба-
лансированной и компенсированной работой
всех звеньев системы гемостаза, что является
уникальной особенностью во время беременно-
сти.
Таким образом, физиологические изменения в
системе гемостаза относятся к проявлениям об-
щей циркуляторной адаптации организма бере-
менной женщины к гестационному процессу,
что и способствует эффективному гемостазу,
однако данные физиологические изменения соз-
дают фон для срыва адаптационных механиз-
мов при любой критической ситуации во время
беременности и родов.
Результаты и их обсуждение:
У всех беремен-
ных исследовалась коагулограмма поэтапно: до
Этапы исследования
Тесты гемостаза
До родов
1 сутки
3 сутки
5 сутки
Ht
0,31±0,01
0,31±0,01
0,31±0,01
0,32±0,01
ПТИ, %
102,0±0,9
102,1±0,6
101,7±0,6
103,0±0,8
ТВ, сек
14,1±0,2
14,3±0,2
14,1±0,2
14,6±0,2
АВСК
1,99±0,5
1,89±0,5
2,11±1,3
2,38±1,4
АЧТВ, сек
35,5±0,8
33,7±0,8
34,5±0,4
35,9±0,6
Фибриноген, г/л
3,6±0,1
3,8±0,2
3,9±0,2
3,7±0,1
Тромбоциты, тыс.
233±8,4
247±13,1
295±12,2
283±11,2
АТ III, %
103,9±3,6
96,1±1,9
97,1±2,4
97,6±2.1
ПДФ, мкг/мл
6,3±1,2
8,8±1,1
4,0±0,7
3,2±0,5
ИРП, %
96,7±2,1
83,1±3,4
90,9±4,5
96,1±3,5
Д-димеры, нг/л
Отр.
Отр.
Отр.
Отр.
Таблица 1. Динамика показателей гемостаза при физиологической беременности, M±m
17
родов, 1 сутки, 3 сутки и 5 сутки. По данным
литературы и наших исследований в III триме-
стре при физиологической беременности отме-
чается повышение суммарной активности фак-
торов свертывания крови, составляющих внут-
ренний путь активации гемостаза – VIII, IX, X,
XI, XII (табл. 1).
То подтверждает факт повышенной активности
свертывающего звена гемостаза и тромбине-
мии.
В сосудисто–тромбоцитарном звене гемостаза
отмечается повышение агрегационной способ-
ности тромбоцитов на 20 – 30%, при нормаль-
ном их количестве.
Все больные подверглись плановому абдоми-
нальному родоразрешению. У больных основ-
ной группы во время операции не наблюдались
значительные изменения со стороны коагуло-
граммы крови, кровотечения и развитие ослож-
нений требующих переливания СЗП, крови,
растворов ГЭК. У 6 больных (26%) в течении
операции время свертываемости удлинялось на
34%, у остальных больных не изменялось. Во
время операции и в раннем послеоперационном
периоде осложнений не наблюдались. У боль-
ных контрольной группы на фоне гипотониче-
ского кровотечения были значительные измене-
ния коагулограммы и развитие осложнений по-
требовало применения СЗП, растворов ГЭК,
ингибиторов протеаз, переливание крови. У 2
больных (12%) в связи с развитием ДВС-
синдрома объем оперативного вмешательства
расширили проведением экстирпации матки
(табл. 2).
Выводы:
Применение в комплексе интенсив-
ной терапии препаратов АСК и гепарина снижа-
ет риск развития фатальных осложнений ДВС-
синдрома у групп риска беременных, а также
улучшает показателей качества жизни матери и
состояния плода.
Кол-во
больных
Путь родоразреше-
ния
Вид анесте-
зии
Развитие геморраги-
ческих осложнений
Основная группа
23
Абдоминальный
Общий наркоз
6 (26%)
Контрольная группа
22
Абдоминальный
Общий наркоз
13 (58,8%)
Таблица 2. Распределение больных по пути родоразрешения, вида анестезии и осложнениям
Использованная литература:
1. Абрамченко В.В. Послеоперационная интенсивная терапия в акушерстве // СБП.: Специальная
Литература. 2000. С. 98-103.
2. Козинец Г.И. Практическая трансфузиология // Москва, Издательство «Триада-Х»; 1997. 445 с.
3. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Н-Новгород, Издательство НГМА. 1998. 191 с.
4. Макаров В.А. Разработка новых методов диагностики и лечения нарушений гемостаза // Пробле-
мы физиологии и патологии системы гемостаза, Барнаул, 2000. С. 35-57.
5. Степансковская Г.К., Венцковский Б.М. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии //
Киев, «Здоровье», 2000. 114 с.
6. Ройтман E.B. Интенсивная терапия острых нарушений гемостаза, актуальные проблемы гемоста-
за // Тезисы конференции, Архангельск, 2001. С. 34-39.
7. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д., Вартанов В.Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерст-
ве // Петрозаводск, Издательство «ИнтелТек», 2001. С. 123-125.
