Анестезиологическое обеспечение абдоминального родоразрешения у пациентов с ожирением. Основной круг анестезиологических и акушерских проблем

164 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)

УДК:618.5-089:615.21:616-056.2

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ У

ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ. ОСНОВНОЙ КРУГ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИХ И

АКУШЕРСКИХ ПРОБЛЕМ

М.М. МАТЛУБОВ

Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

СЕМИЗ БЕМОРЛАР АБДОМИНАЛ ТУҒРУҒИНИ АНЕСТЕЗИОЛОГИК ТАЪМИНЛАШ.

АНЕСТЕЗИОЛОГИК ВА АКУШЕРЛИКНИНГ АСОСИЙ МУАММОЛАРИ

М.М. МАТЛУБОВ

Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд

ANESTHESIOLOGICAL MAINTENANCE OF ABDOMINAL DELIVERY IN OBESE PATIENTS.

BASIC CIRCLE OF ANESTHESIOLOGICAL AND OBSTETRICAL PROBLEMS

M.M. MATLUBOV

Samarkand State Medical Institute

, Republic of Uzbekistan,

Samarkand

Проблема абдоминального родоразреше-

ния является одним из актуальных научных

направлений, так как до настоящего времени

кесарево сечение остаётся одной из главных

операций в современном акушерстве, помогаю-

щей матери и ребёнку [24, 26]. Особую актуаль-

ность приобретает проблема выбора оптималь-

ного способа анестезиологического пособия

применительно рожениц с избыточным весом и

ожирением, составляющих группу повышенного

риска на развитие жизненно опасных осложне-

ний. Перед анестезиологом, работающим с ро-

женицами и сопутствующим ожирением могут

встать нижеследующие проблемы:

1. Трудная интубация, а порой невоз-

можность ее стандартного выполнения;

2. Отсутствие периферических вен, тех-

нические трудности пункции- катетеризации

центральных вен;

3. Отсутствие видимых и пальпируемых

анатомических ориентиров позвоночника из-

за выраженной жировой прослойки, а также

сколиоз и другая патология позвоночника,

делающие

пункцию-катетеризацию

эпи-

дурального и субарахноидального про-

странств порой невозможными;

4. Высокое внутрибрюшное и внутриг-

рудное давление, провоцирующие грубое

нарушение функции внешнего дыхания, ги-

повентиляцию и гипоксию. Высокая вероят-

ность развития спонтанного апноэ;

5. Проявление аорто-ковального сдав-

ления в горизонтальном положении;

6. Наличие сопутствующих сердечно-

сосудистых заболеваний, недостаточности

кровообращения, снижение, а порой отсут-

ствие коронарных резервов;

7. Высокая вероятность развития гемо-

динамической нестабильности во время ане-

стезии и операции;

8. Высокая вероятность развития после-

операционных осложнений со стороны орга-

нов дыхания и кровообращения;

Необходимо особо подчеркнуть, что

при проведении абдоминального родоразре-

шения у пациентов с ожирением, могут воз-

никнуть технические трудности сложные для

акушеров, а следовательно в значительной

степени удлиняющие время анестезии.

Общепринятым «золотым стандартом»

при анестезиологическом обеспечении абдо-

минального родоразрешения у этого контин-

гента пациентов считаются центральные

нейроаксиальные блокады (ЦНБ) [6, 15, 37, 43,

44, 46]. Однако, у определенных субъектов

(ожирение, врожденные и приобретенные де-

формации позвоночника, отеки) их техниче-

ское выполнение сопровождается значитель-

ными трудностями в связи с тем, что до не-

давнего времени пальпация была единствен-

ным доступным ориентиром для определения

места пункции. В тоже время в последние го-

ды в литературе появились сообщения о уль-

тразвуковой визуализации анатомических об-

разований поясничного и грудного отделов

позвоночника с целью оптимизации пункции-

катетеризации субарахноидального и эпи-

дурального пространств у пациентов с «труд-

ным позвоночником», в том числе и у бере-

менных с тяжелыми формами ожирения [2,

11, 33, 34, 35, 38, 45, 49]. По мнению Pierre

Pandin MD [45] «вторжение ультразвука в

сферу регионарной анастезии – это не только

настоящий прорыв, но и значительные изме-

нения в клинической практике» не случайно

основным девизом XIV съезда федерации

анестезиологов и реаниматологов России

(2014год) послужила «Визуализация в анесте-

зиологии и реаниматологии» [11]. В тоже

время большинство работ посвященных этой

проблеме освещает преимущественно ультра-

звуковую навигацию при выполнении ЦНБ и

только единичные сообщения относятся к

превентивной ультразвуковой диагностике,

позволяющей заблаговременно определить

оптимальный уровень пункции, расстояние от

М.М. Матлубов

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 165

кожи до эпидурального и субарахноидально-

го пространств [2, 50].

К наиболее безопасным и эффективным

вариантам регионарных блокад применитель-

но пациентов с ожирением относят эпи-

дуральную анестезию (ЭА) [28, 42, 52]. Одна-

ко применение её у пациентов с высоким ин-

дексом массы тела (ИМТ) сопровождается

техническими трудностями, требуют исполь-

зования нестандартного расходного материа-

ла, специальных методик и индивидуального

подбора дозы местного анестетика [47, 48].

По мнению J.M. Mhyre [80] применение

игл Tuohy стандартной длины 8 см в боль-

шинстве случаев обречено на неудачу. В 86%

случаев расстояние от кожи до эпидурального

пространства на поясничном уровне у паци-

енток с морбидным ожирением превышает 8

см. В среднем у людей с нормальной массой

тела это расстояние составляет 5-7 см. Со-

гласно существующим рекомендациям [3, 26,

49], длинная игла должна использоваться

только после получения ясного представле-

ния о местоположении, приблизительной

глубине желтой связки и эпидурального и

субарахноидального пространств.

При ожирении из-за уменьшения объе-

ма эпидурального пространства, доза вводи-

мого анестетика должна быть примерно на

20-25% ниже обычной [47, 48], так как объем

эпидурального пространства сокращается за

счет значительного количества жира, расши-

рения эпидурального венозного сплетения и

компрессии эпидурального пространства вви-

ду наличия внутрибрюшной гипертензии. Не-

удачные попытки постановки эпидурального

катетера могут быть связаны с невозможно-

стью нормального позиционирования паци-

ентки [2, 24]. Придать беременной оптималь-

ное положение для верификации зоны пунк-

ции сложно, в том числе из-за размеров жи-

вота [29].

Необходимо отметить, что ЭА крайне

нежелательна у беременных с низкими коро-

нарными резервами или низкими адаптаци-

онно приспособительными возможностями

сердечно-сосудистой системы (АПВСС),

риском незапланированного расширения объ-

ема операции и массивной кровопотери [27,

36, 42]. Спинальная анестезия (СА) широко

используется для анестезиологического обес-

печения абдоминального родоразрешения, в

том числе у пациентов с избыточной массой

тела [28, 30]. В тоже время необходимо особо

подчеркнуть, что если у пациентов с ИМТ до

35кг\м

2

оно не представляет особых трудно-

стей, то при тяжелых формах ожирения вы-

полнение этого способа регионарной блокады

не только затруднительно, но и опасно [1, 2,

31].

Остается актуальной проблема высокой

частоты осложнений, связанных с высоким

спинальным блоком и выраженной гипотен-

зии, при проведении спинальной анестезии у

пациенток с ожирением. Одним из методов

профилактики этих осложнений является ин-

дивидуализация расчета дозы местного ане-

стетика [22, 39, 47].

Вероятность развития артериальной ги-

потензии при СА зависит от степени выра-

женности симпатической блокады, которая, в

свою очередь, определяется не только дозой

анестетика, но и объемом ликворного и эпи-

дурального пространств [41].

Данными магнитно-резонансной томо-

графии установлены пределы физиологиче-

ской вариабельности объема ликвора в поя-

нично-кресцовом отделе 28-81 мл. Однако, у

«полных» людей этот объем резко снижен до

10 и менее мл. В целом, объем ликвора в спи-

нальном канале повышается с возрастанием

длины и снижается с возрастанием массы те-

ла [43, 47]. При этом на объем ликвора в по-

яснично-кресцовом отделе достоверно (в сто-

рону снижения) влияет избыточная масса те-

ла [51].

При выполнении СА также могут воз-

никнуть технические трудности, особенно в

случаях требующих введения длинной иглы

Whitacre [3, 43]. Если первые попытки терпят

неудачу, игла Tuohy может быть введена в

эпидуральное пространство и использован

длинный интродьсер для иглы Whitacre. Во

избежание высокого блока доза гипобариче-

ского местного анестетика должна быть

уменьшена [15, 41, 48].

Установлено, что доза местного анесте-

тика для обеспечения адекватной СА для па-

циентов с высоким индексом массы тела

меньше таковой для пациентов с нормальным

ИМТ. При этом степень необходимого

уменьшения стандартной дозы находится в

прямой зависимости от избытка массы тела

[22, 47]. Следует помнить, что СА абсолютно

противопоказана при наличии выраженной

сердечно-легочной недостаточности и крайне

нежелательно при резком снижении или от-

сутствии АПВСС, а также продолжительно-

сти предстоящей операции превышающей 90

минут [9, 31, 32].

Слабость грудной мускулатуры, вы-

званная нейроаксиальной анестезией, может

усилить отрицательные воздействия на ле-

гочную механику у пациенток с ожирением.

Анестезиологическое обеспечение абдоминального родоразрешения у пациентов с ожирением.

166 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)

После выполнения СА могут возникнуть по-

казания к ИВЛ, однако легочная механика

чаще всего улучшается сразу после извлече-

ния плода [51].

Комбинированная

спинально-

эпидуральная анестезия сравнительно новая

методика регионарного обезболивания, объ-

единяющая эпидуральную и спинальную ане-

стезию. Метод довольно широко использует-

ся в оперативном акушерстве [3, 4, 5]. Одна-

ко, у пациентов с высоким ИМТ не нашел

должного признания, вероятно из-за техниче-

ских трудностей при его выполнении и необ-

ходимостью использования специального ин-

струментария.

Во всех современных руководствах по

анестезиологии имеется положение, что об-

щая анестезия является фактором, увеличи-

вающим риск анестезиологических осложне-

ний и материнской смертности у пациентов с

ожирением, в связи с чем ее следует избегать

[16]. К такому выводу пришли на основании

сообщений Комиссий по материнским смер-

тельным случаям стран Европы и США. В

отчетах комиссий с 1985 по 2008г. указано,

что среди умерших большой процент состав-

ляли пациентки с ожирением [14].

Общая анестезия при определенных

клинических ситуациях (невозможности про-

ведения регионарных блокад, выраженная

сердечная

недостаточность,

отсутствие

АПВСС, высокая вероятность массивных

кровотечений) остается методом выбора при

абдоминальном родоразрешении у пациентов

с ожирением [7, 24].

Накопление опыта и внедрение новых

методов протоколов безопасности анестезио-

логического пособия у пациенток с ожирени-

ем привело к снижению частоты анестезиоло-

гических осложнений при проведении общей

анестезии. Тем не менее отсутствие досто-

верных данных о преимуществах какого-либо

метода анестезии в отношении частоты

осложнений требует дальнейших исследова-

ний.

Существует определенный контингент

пациентов, у которых помимо предполагае-

мых технических трудностей пункции- кате-

теризации эпидурального и субарахноидаль-

ного пространств имеет место «трудный ин-

тубационный путь», что в значительной сте-

пени повышает риск осложнений, связанных

с анестезиологическим пособием. В тоже

время уже давно существует вариант ЦНБ,

именуемый эпидурально-сакральной анесте-

зией (ЭSА), техническое выполнение, которо-

го не представляет особых трудностей [8, 13].

В настоящее время метод довольно широко

используется в проктологии, травматологии,

урологии [8]. Однако, в оперативном акушер-

стве он не нашел должного признания веро-

ятно, потому что абдоминальное родоразре-

шение требует весьма обширной сенсорно-

моторной блокады на уровне поясничного и

нижнегрудного отдела позвоночника.

Между тем ЭSА считается вариантом

эпидуральной блокады, так как местно ане-

стезирующие препараты введенные через са-

кральное отверстие распространяются в кра-

ниальном направлении и при достаточно вве-

денном объеме могут достигать нижнее груд-

ных сегментов позвоночника [13]. В значи-

тельной степени увеличивается эффектив-

ность ЭSА при катетеризации эпидурального

пространства с доведением катетера до уров-

ня L

3-

L

4

. Подобная тактика гарантирует необ-

ходимый для операции уровень сенсорно -

моторной блокады и в значительной степени

уменьшает объемы местных анестетиков в

сравнении с одномоментным их введением.

К альтернативным способам анестезио-

логического обеспечения операции кесарева

сечение следует также отнести двусторон-

нюю паравертебральную анестезию [18]. Од-

нако, этот способ также как и ЭSА не нашел

должного признания.

Заключение:

Таким образом, до насто-

ящего времени не существует четких и ис-

черпывающих рекомендаций выбора опти-

мального способа обезболивания при абдо-

минальном родоразрешении для пациентов с

различной степенью ожирения и индивиду-

альными резервными возможностями сердеч-

но-сосудистой системы, причиной тому явля-

ется отсутствие научных изысканий, позво-

ляющих объективно оценить каждый из су-

ществующих современных вариантов анесте-

зиологического пособия, определить его эф-

фективность и безопасность применительно к

каждой конкретной ситуации. Поэтому разра-

ботка оптимальной анестезиологической

стратегии при родоразрешении с целью обес-

печения эффективной и безопасной анестезии

у женщин с высокой массой тела представля-

ется решением одной из важных проблем в

современном акушерстве и анестезиологии.

Литература:

1.

Ахмедов Ф.К., Туксонова Д.И., Негматуллае-

ва М.Н., Дустова Н.К. сердечная и почечная ге-

модинамика у беременных с преэклампсией на

фоне ожирения //Международный журнал при-

кладных и фундаментальных исследований.

Ташкент, 2013-№11-С.18-20.

М.М. Матлубов

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 167

2.

Браун Д.Л. Анатомия и ориентиры при реги-

ональной анестезии /Д.Л. Браун //Актуальные

проблемы анестезиологии и реаниматологии:

Пер. с англ. /Под. Ред. Э.В. Недашковского. –

Архангельск – Тромсё, 2002. – С. 121-124.

3.

Виноградова О.А., Первак В.А., Мозговая

Е.В. Оценка родовой деятельности при исполь-

зовании

комбинированной

спинально-

эпидуральной анестезии //Журнал акушерства и

женских болезней. 2010. Т. LIX. № 5. С. 80-88.

4.

Виноградова О.А., Первак В.А., Мозговая

Е.В. Применение комбинированной спинально-

эпидуральной анестезии в родах с целью кор-

рекции дискоординированной родовой деятель-

ности //Журнал акушерства и женских болезней.

2010. Т. LIX. № 6. С. 27-34.

5.

Губаев С.З., Шек Э.Б. Комбинированная спи-

нально-эпидуральная анестезия при кесаревом

сечении //Анестезиология и реаниматология. –

2006. - № 4. – С. 55-57.

6.

Гурьянов В.А., Пырегов А.В., Тюков В.Л.,

Шепетовская Н.Л., Блинов А.В. Анестезиологи-

ческое пособие в акушерстве: состояние про-

блемы, перспективы (часть 2) //Анестезиология

и реаниматология. 2005. № 1. С. 70-76.

7.

Ducloy-Bouthora A. S. Анестезия и реанима-

ция при кесаревом сечении. Сборник цикла лек-

ций фонда европейского образования для ане-

стезиологов. Ташкент, 2008 год. С. 53-67.

8.

Илюкевич Г. В., Романюк Т. И. Модифици-

рованная методика сакральной анестезии при

операциях в области промежности: /Материалы

XII съезда федерации анестезиологов и реани-

матологов. Москва 19-22 сентября 2010 г.

9.

Лебеденко Е.С. Прогнозирование эффектив-

ности тактики ведения беременных с ожирением

//Кубанский научный медицинский вестник.

2010. № 3-4. С. 113-117.

10.

Маршалов Д.В., Шифман Е.М., Салов И.А.,

Петренко А.П. Выбор метода анестезии опера-

тивного родоразрешения в зависимости от тяже-

сти внутрибрюшной гипертензии. В ки.: Мате-

риалы XII сессии Московского науч. о-во ане-

стезиологов и реаниматологов. М.: 2012. С. 27.

11.

Матинян Н.В., Белоусова Е.И., Салтанов А.И.

Ультразвуковая навигация при катетеризации

торакального пространства // Журнал Анесте-

зиология и реаниматология 2014, № 4. С 57-58.

12.

Номоконов Г.Г., Астахов А.А., Куликов А.В.

Влияние низких доз бупивакаина для спиналь-

ной анестезии на материнскую гемодинамику

при операции кесарево сечения. //Регионарная

анестезия и лечение острой боли. Петрозаводск,

2009. – Т. I-III. - №3. – С. 25-31.

13.

Пожидаева Е.В., Ващинская Т.В., Саркисова

Н.Г. и др. Сакральная анестезия, перспективы

сегодня //Анестезиология и реаниматология

2009. №4. С. 73-77.

14.

Проблемы ожирения в Европейском регионе

ВОЗ и стратегии ее решения. Дания, Всемирная

организация здравоохранения Европейское ре-

гиональное бюро, 2009 г. – 393 с.

15.

Пырегов А.В. Дифференцированное анесте-

зиологическое обеспечение абдоминального

родоразрешения у беременных высокого риска.

Дис. д-ра мед. Наук. М – 2007.

16.

Пырегов А.В., Шифман Е.М., Сокологорский

С.В. Анестезия и интенсивная терапия при не-

отложных состояниях в акушерстве клиниче-

ские протоколы (часть I) //Медицинский алфа-

вит. 2011. Т. 4. № 18. С. 13-18.

17.

Роненсон А.М., Ситкин С.И., Савельева Ю.В.

Влияние внутрибрюшного давления у беремен-

ных на уровень спинального блока и частоту

развития гипотонии при операции Кесерево се-

чения // Анестезиология и реаниматология.

Москва. 2014 № 4. С. 26-29.

18.

Сабиров Д.М., Красненкова М.Б., Шарипова

В.Х. Острая боль и секреты обезболивания.

Ташкент. 2011. С. 200

19.

Сапин М.Р. Анатомия человека. М.: Медици-

на. 1996. С. 1120

20.

Семенихин А.А., Баратова Л.З. Оценка эф-

фективности регионарных блокад сниженными

концентрациями

местных

анестетиков.

//Регионарная анестезия и лечение острой боли.

2009. Т IV (4). С. 21-27.

21.

Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека:

в 3-х томах. М.: Медицина. 1973. С. 3567.

22.

Ситкин С.И., А.М. Роненсон, Ю.В. Савелье-

ва; Патент на изобретение № 2499554 РФ, МПК

А61 В5/103. Способ выявления групп риска раз-

вития высокой спинальной блокады у беремен-

ных при операции кесарево сечения. ГБОУ ВПО

«Тверская медицинская академия». Заяв.

11.05.2012; Опубл. 27.11.2013. Бюл. № 33.

23.

Фокина М.Н., Ильин А.Б., Абашин В.Г. Про-

филактика критических состояний в акушерстве

и неонатологии у женщин с избыточной массой

тела //Вестник Российской военно-медицинской

академии. 2012. № 1. С. 55-58.

24.

Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Анестезия

при операции кесарева сечения //Российский

медицинский журнал. 2006. № 2. С. 46-49.

25.

Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Отдельные

главы из монографии «спинномозговая анесте-

зия в акушерстве» постпункционная головная

боль //Регионарная анестезия и лечение острой

боли. 2014. Т. 8. № 1. С. 31-46.

26.

Anderson H. Panel discussion: actual problems

of clinical nutrition/ H. Anderson //Bibliot. Nutr. Et

Dieta. 1985. № 35. P. 122-123

Анестезиологическое обеспечение абдоминального родоразрешения у пациентов с ожирением.

168 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)

27.

Aslani A, Husarova V, Ecimovic P, Loughrey J,

McCaul C. Anaesthetic outcomes in obese parturi-

ents: the effect of assessment in the high-risk clinic.

//Ir. J. Med Sci. 2012 Mar. № 181(1). P. 93-7.

28.

Avagliano L, Marconi AM, Romagnoli S,

Bulfamante GP. Abnormal spiral arteries modifica-

tion in stillbirths: the role of maternal prepregnancy

div mass index. /J Matern Fetal Neonatal Med.

2012 Dec. № 25(12). P. 2789-92.

29.

Bahar M, Chanimov M, Cohen ML, Friedland

M, Shul I, Gofman V, Gershfeld S, Geller R, Sher-

man DJ. The lateral recumbent head-down position

decreases the incidence of epidural venous puncture

during catheter insertion in obese parturients. //Can.

J. Anaesth. 2004 Jun-Jul. № 51(6). P. 577-80.

30.

Balki M, Carvalho JC, Castro C. Anesthesia for

cesarean section in a patient with congenital adrenal

hyperplasia: case report. //Rev. Bras. Anestesiol.

2004 Dec. № 54(6). P. 826-31. Portuguese.

31.

Begg LM, Palma-Dias R, Wang J, Chin-Dusting

JP, Skilton MR. Maternal adiposity and newborn

vascular health. /Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.

2013 May. № 98(3). P. F279-80.

32.

Grau T, Leipold RW, Conradi R, Martin E. Ul-

trasound control for presumed difficult epidural

puncture. /Acta Anaesthesiol Scand. 2001. № 45. P.

766-71.

33.

Grau T, Leipold RW, Delorme S, Martin E,

Motsch J. Ultrasound imaging of the thoracic epi-

dural space. //Reg Anesth Pain Med. 2002. № 27. P.

200-6.

34.

Grau T. Ultrasound directed punctures in neuro-

axial regional anesthesia. //Anasthesiol Intensivmed

Notfallmed Schmerzther. 2006. № 41. P. 262-5.

35.

Kaufman I, Bondy R, Benjamin A. Peripartum

cardiomyopathy and thromboembolism; anesthetic

management and clinical course of an obese, diabet-

ic patient. //Can J Anaesth. 2003 Feb. № 50(2). P.

161-5.

36.

Kawaguchi R, Yamauch M, Sugino S, Tasukig-

ase N, Omote K, Namiki A. Two cases of epidural

anesthesia using ultrasound imaging. Masui. 2007.

№ 56. P. 702-5.

37.

Ki Jinn Chin, Manoj Kumar Karmakar, Philip

Peng. Ultrasonography of the Adult Thoracic and

Lumbar Spine for Central Neuraxial Blockade.

//Anesthesiology. 2005. V 114. № 6. P. 1459-1485.

38.

Mace HS, Paech MJ, McDonnell NJ. Obesity

and obstetric anaesthesia. //Anaesth Intensive Care.

2011 Jul. № 39(4). P. 559-70. Review.

39.

Mhyre JM, Riesner MN, Polley LS, Naughton

NN. A series of anesthesia-related maternal deaths

in Michigan, 1985-2003. //Anesthesiology. 2007

Jun. № 106(6). P. 1096-104.

40.

Mumdzhiev H, Slancheva B. [Intrauterine hypo-

trophy and programming the health status. Late

problems in newborns with intrauterine hypotro-

phy]. //Akush Ginekol (Sofiia). 2013. № 52(2). P.

40-7.

41.

Nickens MA, Long RC, Geraci SA. Cardiovas-

cular disease in pregnancy: (women's health series).

//South Med J. 2013 Nov. № 106(11). P. 624-30.

42.

O’Donnell D, Prasad A, Perlas A. Ultrasound-

assisted spinal anesthesia in obese patients. //Can J

Anaesth. 2009. № 56. P. 982-3.

43.

Pan PH, Moore CH, Ross VH. Severe maternal

bradycardia and asystole after combined spinal-

epidural labor analgesia in a morbidly obese partu-

rient. //J. Clin. Anesth. 2004 Sep. № 16(6). P. 461-

4.

44.

Pandin P. Combined Ultrasound and Nerve

Stimulation-Guided Thoracic Epidural Catheter

Placement for Analgesia Following Anterior Spine

Fusion in Scoliosis //Pain Practice (Impact Factor:

2.18). 03/2009. № 9(3). 230-4

45.

Panni MK, Columb MO. Obese parturients have

lower epidural local anaesthetic requirements for

analgesia in labour. //Br J Anaesth. 2006 Jan. №

96(1). P. 106-10. Epub 2005 Nov 25.

46.

Rao DP, Rao VA. Morbidly obese parturient:

Challenges for the anaesthesiologist, including

managing the difficult airway in obstetrics. What is

new? //Indian J Anaesth. 2010 Nov. № 54(6). P.

508-21.

47.

Reyes M, Pan PH. Very low-dose spinal anes-

thesia for cesarean section in a morbidly obese

preeclamptic patient and its potential implications.

//Int J Obstet Anesth. 2004 Apr. № 13(2). P. 99-

102.

48.

Schlotterbeck H, Schaeffer R, Dow WA, Touret

Y, Bailey S, Diemunsch P. Ultrasonographic con-

trol of the puncture level for lumbar neuraxial block

in obstetric anesthesia. //Br J Anesth. 2008. № 100.

P. 230-4.

49.

Sukhdip Singh, Keith M. Wirth, Amy L. Phelps,

Manasi H. Badve, Tanmay H. Shah, Neera Sah,

Manuel C. Vallejo. Epidural Catheter Placement in

Morbidly Obese Parturients with the Use of an Epi-

dural Depth Equation prior to Ultrasound Visualiza-

tion //The Scientific World Journal. 2013.

50.

Uzman S, Toptaş M, Yanaral TU. Right upper

lobe atelectasis after tracheal extubation in a mor-

bidly obese patient. //Am J Case Rep. 2012. № 13.

P. 146-8.

51.

Vricella LK, Louis JM, Mercer BM, Bolden N.

Impact of morbid obesity on epidural anesthesia

complications in labor. //Am J Obstet Gynecol.

2011 Oct. № 205(4). P. 370.e1-6.

52.

Westfall TC, Westfal adrenergic agonists and

antagonists. In: Goodman&Gilman. /The pharmaco-

logical basis of therapeutics. 11

th

ed. New York et

al. 2006. P. 237-295