Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №2 (87) 43
УДК 618.5.915-754.124
ЛЕЧЕБНО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВЕДЕННЫЕ ПРИ СИМУЛЬТАННЫХ
ПАТОЛОГИЯХ У ЖЕНЩИН
Ф.И. ГАНИЕВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
СИМУЛЬТАН ПАТОЛОГИЯСИ БЎЛГАН АЁЛЛАРДА ХИРУРГИК ДАВО ЧОРА –
ТАДБИРЛАРИНИ ЎТКАЗИШ
Ф.И. ГАНИЕВ
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
MEDICAL AND SURGICAL ACTIVITIES CARRIED OUT IN SIMULTANEOUS PATHOLOGY
IN WOMEN
F.I. GANIYEV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Симультан ва якка операциялар ўтказилган 2 статистик тенглаштирилган беморлар гуруҳи
қиёсий ўрганилганда, клиник белгилар ва лаборатор текширишлар кўрсатадики беморлар
организмида айнан симультан аралашув билан боғлиқ бўлган сезиларли ўзгаришлар юзага келмайди.
Хирургия ва гинекологияда классик ва комбинациялашган йўллар орқали бажариладиган симультан
операциялар операторларнинг юқори касбий маҳорати ва етарли малакаси бўлганда, шунингдек
юқори даражали анестезиологик-реанимацион қўллаб қувватлаш бўлганда бўлимлар амалиётида
алоҳида ўрин эгаллаши мумкин. Юқорида кўрсатилган шарт-шароитларга амал қилганда ушбу
операциялар беморлар ҳаётига хавф солмайди ва улар томонидан ижобий қабул қилинади.
Калит сўзлар:
симультан патология, лапароскопик, традицион ва симультан операциялар.
The research is based on analysis of results of surgical treatment of 200 patients with different con-
comitant diseases of the abdominal cavity, which was carried out a simultaneous surgery. Comparative study
of two statistically comparable groups of patients who performed simultaneous and single operation, clinical
and laboratory studies have shown that the div of the patient is a significant shift of, namely, the simulta-
neous interventions. With professionalism and experiences of operators, as well as highly skilled anesthetic
and resuscitation provide simultaneous operations in gynecology and surgery through the classic and com-
bined approaches can take its rightful place in the offices of the practice, as in compliance with the above
conditions do not pose a great danger to patients and positively they perceive.
Key words:
Simultaneous pathology, laparoscopic, traditional and simultaneous operations.
Актуальность.
Многочисленные исследо-
вания последних лет свидетельствуют не только
о широком распространении симультанных за-
болеваний органов брюшной полости, но и не-
удовлетворительных результатах лечения этих
заболеваний. Кроме этого, одномоментное опе-
ративное лечение больных с двумя или тремя
заболеваниями органов брюшной полости пред-
ставляет собой сложную и до конца не решен-
ную проблему [1,2].
Улучшение диагностики, совершенствова-
ние оперативной техники и успехи анестезиоло-
гии-реанимации значительно расширили воз-
можности выполнения симультанных операций
[3,4].
Повсеместное распространение эндоскопиче-
ской хирургии предоставило уникальную возмож-
ность переопределения границ двух специально-
стей - гинекологии и хирургии, так как оператив-
ная лапароскопия не только эквивалентна, но и
предпочтительна классическому лечению [5,6].
В литературных данных сведения об этом
встречаются редко, хотя на практике многие ги-
некологи и хирурги отмечают необходимость
выполнения таких операций.
В связи с этим, целью нашей работы яви-
лось усовершенствование способов сочетанного
оперативного лечения заболеваний органов ма-
лого таза и брюшной полости.
Материалы и методы исследования
. В
основу исследования положен анализ результа-
тов хирургического лечения 200 больных с раз-
личными сочетанными заболеваниями органов
брюшной полости, которым было проведено си-
мультанное оперативное вмешательство.
Пациенты были распределены на две ос-
новные группы. В первую группу вошли 107
больных, которым были проведены лапароско-
пические и традиционные симультанные опера-
Лечебно-хирургические мероприятия, проведенные при симультанных патологиях у женщин
44 Проблемы биологии и медицины, 2016, №2 (87)
ции (основная группа), во вторую - 93 больных с
традиционной операцией (контрольная группа),
которым произведена одна изолированная опе-
рация (рис. 1).
Производилось сравнение используемых
хирургических доступов при выполнении си-
мультанных операций.
В основной группе больных 20-30 лет бы-
ло 11 (5,9%), 31-40 лет - 49 (26,5%), 41 и более
лет – 47 (25,4%) и соответственно, 21 (22,5%), 20
(21,5%), 52 (46%) лет в контрольной группе.
Средний возраст в основной группе составил
38,6±6,6, а в контрольной группе 41,3±5,9 лет.
Необходимо отметить тот факт, что все больные
были в наиболее трудоспособном возрасте.
В основной группе из 107 больных, кото-
рым произведены симультанные лапароскопиче-
ские вмешательства 47 (43,9%) приходится на
калькулезный холецистит. Из них хронический
калькулезный холецистит имел место у 40
(85,1%), острый калькулезный холецистит у 7
(14,9%). При хроническом калькулезном холе-
цистите минилапаротомным доступом холе-
цистэктомия произведена 40 больным (37,4%),
при полном и неполном выпадении матки чрезв-
лагалищная экстирпация матки 20 (18,7%). Ла-
пароскопически симультанным этапом операции
явилась миома матки у 47 больных. Кроме того,
основная группа характеризуется выполнением
сочетания минилапаротомной и традиционной
операций.
Так, симультанным традиционным этапом
операции к калькулезному холециститу явилась
миома матки различной локализации у 40 жен-
щин, также при чрезвлагалищной экстирпации
матки симультанным этапом явилось грыжесе-
чение по поводу пупочной грыжи у 20 больных.
Контрольную группу (сравнения) состави-
ли 93 больных с гинекологической и хирургиче-
ской патологией, которым выполнялись по од-
ной операции (экстирпация матки, вентропла-
стика, холецистэктомия) при доброкачественных
заболеваниях (миомах матки, эндометриозе,
пролапс стенок влагалища, хронических холеци-
ститах или пупочных грыжах).
Все больные обследовались и готовились к
операции амбулаторно. Клиническое обследова-
ние больных включало в себя общий анализ кро-
ви и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ,
рентгеноскопия грудной клетки, УЗИ органов
малого таза, печени и желчного пузыря. УЗИ
желчного пузыря и печени производилось с це-
лью исключения камней в желчном пузыре, эхи-
нококковых кист и других образований в печени.
Особое внимание уделялось степени чистоты
влагалища, которая должна соответствовать I-II
степени.
Результаты исследования и их обсужде-
ние.
За 2010-2015г
было выполнено 5120 лапа-
роскопических операций, из которых симуль-
танные составили 107 (2,1%) (рис. 2).
Рис. 1.
Соотношение основной и кон-
трольной группы.
Рис. 2.
Соотношение симультанных операций к общему
количеству лапароскопических операций.
Таблица 1.
Сочетание операций в основной группе
Объем операций
Количество
больных
в %
Лапароскопическая холецистэктомия + лапароскопическая экстирпация матки
47
43,9
Минилапаротомная холецистэктомия +лапаротомная экстирпация матки
40
37,4
Чрезвлагалищная экстирпация матки +пупочное грыжесечение
20
18,7
Всего
107
100
Ф.И. Ганиев
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №2 (87) 45
Таблица 2.
Изолированные операции в контрольной группе
Объем операций
Количество
больных
%
Экстирпация матки
33
35,4
Чрезвлагалищная экстирпация матки
21
22,5
Пролапс стенок влагалища
15
16,3
Холецистэктомия
11
11,8
Вентропластика
13
13,9
Всего
93
100
В контрольной группе всем больным вы-
полнялись только изолированные операции: экс-
тирпация матки 33 (42,3%) больным, чрезвлага-
лищная экстирпация матки – 21(26,9%), холе-
цистэктомия – 11 (14,1%) и вентропластика –
13(16,7%), т.е. те же, что выполнялись в основ-
ной группе и также по классическим методикам,
но по одной операции у каждой пациентки. Ре-
шение вопроса о проведении симультанных опе-
раций принималось консилиумом с участием
лечащих врачей, заведующих отделениями, а
также с участием профессоров, доцентов и асси-
стентов кафедры хирургии и кафедры акушер-
ства и гинекологии педиатрического факультета
СамМИ.
Лапароскопическая холецистэктомия + ла-
пароскопическая экстирпация матки произведе-
на 47 больным. Лапароскопическая холецистэк-
томия производилась по стандартной методике:
вводился один 10 мм троакар через пупок, после
чего под контролем лапароскопа вводились два 5
мм и один 10 мм троакары в правом подреберье
по передней подмышечной, средней ключичной
и срединной линии. При помощи монополярного
коагулятора выделялись пузырный проток и пу-
зырная артерия, гемостаз производился при по-
мощи биполярного коагулятора и препарат уда-
лялся из брюшной полости через срединный
разрез.
После завершения операции холецистэк-
томии лапароскоп разворачивался на 180
0
, боль-
ную из положения Фовлера переводили в поло-
жение Тренделенбурга и производилась ревизия
органов малого таза. Лапароскопическая экстир-
пация матки с придатками по поводу миомы в 47
наблюдениях явилась симультанным этапом к
лапароскопической холецистэктомии. Для по-
добных операций подбор больных производился
тщательно (размер матки не более 12 недельного
срока беременности, наличие в анамнезе не
осложненных срочных родов, отсутствие в про-
шлом перенесенных лапаротомий и как след-
ствие наличие выраженного спаечного процесса,
отсутствие воспалительного процесса в желчном
пузыре и в органах гениталий). Фиксацию шейки
матки и расширение цервикального канала осу-
ществляли при помощи маточного манипулятора
Клермонт-Ферранд с целью обеспечения поло-
жения матки в anteversio и определенного поло-
жения заднего свода влагалища между крестцо-
во-маточными связками. Транспариетально вы-
деляли с обеих сторон мочеточники в средней
части заднего листка широкой маточной связки.
Выделяли маточные артерии транспариетально и
при помощи высокочастотного коагулятора
АВТОКОН 350 монокоагуляцией в режиме
«аэрозольная коагуляция» при эффекте коагуля-
ции t
3
(ступень 3) производили её коагуляцию.
Пересечение круглых связок матки, воронко-
тазовой и крестцово-маточной связок выполняли
также при помощи монокоагуляции. Рассечение
и низведение plica vesico-uterina осуществляли
острым и тупым путями ножницами до иденти-
фикации влагалища. Отсечение шейки матки от
сводов влагалища производили на “анатомиче-
ской зоне” маточного манипулятора Клермонт-
Ферранд.
После этого извлекали матку с придатками
через влагалище и ушивали её снаружи узловы-
ми кетгутовыми швами. Перитонизацию не про-
изводили. По окончании операции производили
санацию брюшной полости, тщательный осмотр
и гемостаз операционного поля и его дренирова-
ние. Послеоперационный период у 1 (0,5%)
больной осложнился истечением желчи из куль-
ти пузырного протока. Произведена релапаро-
скопия и наложение дополнительной титановой
клипсы. Летального исхода не было. Минилапа-
ротомная холецистэктомия при калькулезном
холецистите и как симультанный этап лапаро-
томная экстирпация матки была выполнена у 40
больных. Для этих операций использовался ком-
плект хирургических инструментов, разработан-
ный М.И. Прудковым. Набор инструментов для
минилапаротомии включает: круг-опору для
крепления зеркал-ретракторов (ранорасширите-
лей), мобильные узкие зеркала, одно из которых
снабжено точечным источником света, соеди-
ненным с помощью фиброволоконного светово-
да с осветителем. В комплект инструментов вхо-
дят также специально сконструированные зажи-
мы, диссекторы и ножницы, а также другие при-
Лечебно-хирургические мероприятия, проведенные при симультанных патологиях у женщин
46 Проблемы биологии и медицины, 2016, №2 (87)
способления, облегчающие манипуляции в
брюшной полости через минилапаротомный до-
ступ. Минилапаротомную холецистэктомию
осуществляли с доступом через параректальный
разрез, при этом длина разреза не превышала 6
см, что было достаточно для безопасных мани-
пуляций в зоне печеночно-двенадцатиперстной
связки. Лапаротомная экстирпация матки осу-
ществлялась по обычной методике разрезом по
Пфанненштилю. Длительность операции увели-
чилась по сравнению с лапароскопической опе-
рацией на 20 ± 1,2 мин. Кровопотеря была в пре-
делах 120-150 мл. В послеоперационном периоде
у 1 (0,5%) больной имело место в раннем после-
операционном периоде паренхиматозное крово-
течение из культи влагалища. Была произведена
релапаротомия – перевязка внутренних под-
вздошных артерий. Послеоперационный период
протекал гладко. Летального исхода не было.
Наибольший интерес представляет сочета-
ние чрезвлагалищной экстирпации матки и пу-
почной грыжи. Данная патология была у 20
больных. Показанием к проведению этих опера-
ций явилось полное выпадение матки, а также
недержание мочи при напряжении, выпадение
влагалища и наличие пупочной грыжи. Опера-
цию начинали с выполнения грыжесечения, так
как наличие инфекции в послеоперационном пе-
риоде в пупочной ране может привести к реци-
диву грыжи. Кожу над пупком рассекали по по-
лукругу выше или ниже пупка. Затем скальпелем
отсепаровывали кожу пупка от окружающих
тканей и выделяли грыжевые ворота. Содержи-
мое грыжи резецировали (чаще всего это была
ткань большого сальника) и грыжевые ворота
закрывали узловыми швами. Затем переходили к
выполнению гистерэктомии через влагалище.
Операцию начинали с введения сосудосужива-
ющего раствора для уменьшения кровоточиво-
сти тканей влагалища. После этого переднюю
губу шейки матки захватывали пулевыми щип-
цами, матку оттягивали кзади. Производили
циркулярный разрез через все слои влагалища,
на расстоянии примерно 3 см от наружного зева
матки скальпелем. Подтягивая матку к симфизу,
обнажали прямокишечно-маточное простран-
ство тупфером и вскрывали ножницами и пооче-
редно лигировали левую и правую крестцово-
маточную связку. После этих манипуляций мат-
ка становилась подвижнее, и с помощью ножниц
вскрывали plica vesico-uterina. При этом, с целью
предупреждения ранения мочевого пузыря нож-
ницы держали перпендикулярно к матке. Затем
последовательно перевязывали пересекали ма-
точные артерии, круглую связку и воронко-
тазовые связки. После проверки гемостаза во-
ронкотазовые связки, круглые связки матки
сшивали вместе с целью образования под брю-
шиной прочного, поддерживающего её шва.
Влагалище ушивали непрерывным викриловым
швом. В контрольной группе всем больным вы-
полнялись изолированные операции: экстирпа-
ция матки 33 (35,4%) больным, чрезвлагалищная
экстирпация матки - 21 (22,5%), передняя коль-
порафия и задняя кольпоперинеопластика - 15
(16,3%), холецистэктомия - 11 (11,8%) и вентро-
пластика – 13 (13,9%), т.е. те же, что выполня-
лись в основной группе и также по классическим
методикам, но по одной операции у каждой па-
циентки.
Сравнительное изучение двух статистиче-
ски сопоставимых групп больных, которым вы-
полнялись симультанные и одиночные опера-
ции, по клиническим и лабораторным исследо-
ваниям показало, что в организме больной не
происходит значительных сдвигов, связанных,
именно, с симультанными вмешательствами.
Определение степени кровопотери в ос-
новной и контрольной группах показало, что в
основной группе при выполнении симультанных
операций кровопотеря составила 94,4
11,7 мл, а
в контрольной группе кровопотеря во время
оперативного вмешательства 85,4
16,4 мл. Вы-
шеуказанное наглядно показывает, что разница в
кровопотере при симультанных и изолирован-
ных операциях незначительна. В течение первых
трех суток после операции у больных показатели
пульса, давления, уровень гемоглобина, количе-
ство эритроцитов фактически восстанавливают-
ся в темпе близком к таковому у больных при
выполнении одиночных операций. К седьмым
суткам происходит выравнивание показателей
по всем параметрам. Наш опыт лапароскопиче-
ских гинекологических одновременных опера-
ций, проведенных полностью лапароскопиче-
ским способом и при сочетании с традиционны-
ми доступами, выявляет преимущества этого
способа, в первую очередь, за счет малой трав-
матичности и косметического эффекта. Поэтому,
выбирая доступ, в последнее время мы исходим
из возможности выполнить любую операцию
или этап любым малотравматичным способом,
будь то лапароскопический или мини доступ.
При использовании комбинированного до-
ступа, т.е. лапароскопического для одного из
этапов и классического для другого, мы отмеча-
ли также более легкое течение послеоперацион-
ного периода у больных, но у них дольше сохра-
нялись послеоперационные боли в месте класси-
ческого разреза, поэтому они медленнее восста-
навливались в ближайшем послеоперационном
периоде. Уровень осложнений приближался к
группе больных, у которых все операции произ-
Ф.И. Ганиев
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №2 (87) 47
водились через классические доступы. При
сравнении размеров операционного доступа ис-
пользование лапароскопической техники позво-
лило уменьшить травматичность доступа - длину
операционного разреза до 1 см при лапароско-
пическом выполнении обеих этапов операции.
При проведении симультанных операций лапа-
ротомным доступом в основной и контрольной
группах длина разреза была идентичной (12-13
см). По нашим данным общая продолжитель-
ность операции в основной группе составила
87,13±13,2 мин, а в контрольной группе
77,13±11,1 мин. При проведении лапароскопиче-
ских симультанных операций общая продолжи-
тельность операции уменьшилась в среднем на
21 минуту.
Из этого следует, что симультанные опе-
рации при хорошем обосновании и исполнении
довольно безопасные в гинекологической прак-
тике. К этому необходимо добавить, что женщи-
ны психологически воспринимают как «удачу»
избавление от двух и более заболеваний за один
этап. Это является дополнительным аргументом
в пользу симультанных операций.
Таким образом, при высоком профессио-
нализме и накопленном опыте операторов, а
также высококвалифицированном анестезиоло-
го-реанимационном обеспечении симультанные
операции в гинекологии и хирургии через клас-
сические и комбинированные доступы могут
занять достойное место в практике отделений,
поскольку при соблюдении вышеперечисленных
условий не представляют большой опасности
для больных, и положительно ими воспринима-
ются.
Литература:
1.
Александров Л.С., Ищенко А.И., Ведерникова
Н.В. Сочетанные операции в гинекологии //Ж.:
Акуш. и гин. -2003.-№ 4.-с.4-11;
2.
Ахтамов Дж.А., Негмаджанов Б.Б., Нарзулла-
ев Х.Б., Азимов С.А., Ганиев Ф.И.,- Лапароско-
пия в гинекологии и хирургии //Материалы VI
съезда акушеров-гинекологов Республики Узбе-
кистан.- Ташкент, 2003.- С. 245-246;
3.
Баков В.С. Симультанные лапароскопические
оперативные вмешательства при сочетанных за-
болеваниях органов брюшной полости и малого
таза. //Автореф. дисс. канд. мед. наук.- Рязань,
2000. -24с.;
4.
Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург
Г.М. Эндохирургия паховых и бедренных грыж.
- СПб., 2000.
5.
Запорожцев Д.А., Луцевич О.Э., Гордеев
С.А., Прохоров Ю.А. Новые возможности опе-
ративной лапароскопии в лечении заболеваний
органов малого таза в сочетании с желчнокамен-
ной болезнью //Ж.: Эндоскопическая хирургия.-
2001.-№6.-С.10-14;
6.
Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Си-
мультанные лапароскопические оперативные
вмешательства в хирургии и гинекологии. - М.,
2005.
ЛЕЧЕБНО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ
МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВЕДЕННЫЕ ПРИ
СИМУЛЬТАННЫХ ПАТОЛОГИЯХ У
ЖЕНЩИН
Ф.И. ГАНИЕВ
Самаркандский Государственный медицинский
институт, Республика Узбекистан. г. Самарканд
В основу исследования положен анализ
результатов хирургического лечения 200 боль-
ных с различными сочетанными заболеваниями
органов брюшной полости, которым было про-
ведено симультанное оперативное вмешатель-
ство. Сравнительное изучение двух статистиче-
ски сопоставимых групп больных, которым вы-
полнялись симультанные и одиночные опера-
ции, по клиническим и лабораторным исследо-
ваниям показало, что в организме больной не
происходит значительных сдвигов, связанных,
именно, с симультанными вмешательствами.
При высоком профессионализме и накопленном
опыте операторов, а также высококвалифициро-
ванном анестезиолого-реанимационном обеспе-
чении симультанные операции в гинекологии и
хирургии через классические и комбинирован-
ные доступы могут занять достойное место в
практике отделений, поскольку при соблюдении
вышеперечисленных условий не представляют
большой опасности для больных, и положитель-
но ими воспринимаются.
Ключевые слова:
симультанная патоло-
гия, лапароскопические, традиционные и си-
мультанные операции.
