20 Проблемы биологии и медицины, 2015, №3 (84)
УДК:
617.553.006.07.089
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОРГАННЫХ ЗАБРЮШИННЫХ
ОПУХОЛЕЙ
М.Д. ДЖУРАЕВ, А.А. ЮСУПБЕКОВ, Ф.Г. УЛМАСОВ
Республиканский онкологический научный центр, Республика Узбекистан, г. Ташкент
ҚОРИН ПАРДА ОРТИ НООРГАН ЎСМАЛАРИДА ТАШХИСЛАШ ВА ЖАРРОХЛИК
УСУЛЛАРИ
М.Д. ДЖУРАЕВ, А.А. ЮСУПБЕКОВ, Ф.Г. УЛМАСОВ
Республика онкология илмий маркази, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THE RETROPERITONEAL EXTRA-ORGANIC TUMORS
M.D. DJURAEV, A.A. YUSUPBEKOV, F.G. ULMASOV
Republican Scientific Oncological Centre, Republic of Uzbekistan, Tashkent
Мақолада қорин парда орти маҳаллий тарқаган ноорган ўсмалари бўйича 208 беморда
ўтказилган жаррохлик амалиётларининг бевосита ва узоқ муддатдаги натижалари таҳлил қилинади.
Шулардан 152 (73.1%) беморда хавфли ўсмалар, 56 (26.9%) беморда хавфсиз ўсмалар тасдиқланган.
Радикал жаррохлик амалиётлари 64.8% беморларга, паллиатив амалиётлар 26.7% ва циторедуктив
амалиётлар 8.3% беморларга ўтказилган. Комбинирлашган жаррохлик амалиётлари 52.8%
беморларда бажарилган. Амалиёт вақтидаги ва амалитёдан кейинги умумий асоратлар 16.4% ни,
ўлим кўрсаткичи эса 2.4%ни ташкил қилди. Беш йиллик яшаш муддати хавсиз қоринпарда орти
ноорган ўсмаларида 83.3%ни, хавфли ўсмаларида эса 12.6% ни ташкил қилди. Шу кўрсаткич радикал
амалиётдан сўнг 41.3%ни ва норадикал амалиётдани сўнг эса 9.6% га тенг бўлди. Рецидив
кўрсаткичлари 5 йил мобайнида хавфли ўсмалар бўйича ўтказилган амалиётдан сўнг 73.7%ни,
хавфсиз ўсмалардан сўнг эса 26.3%ни ташкил қилди.
Калит сўзлар:
қорин парда орти соҳаси, ноорган ўсмалар, радикал, паллиатив ва
циторедуктив амалиётлар.
The article provides a data of immediate and long term results of surgical treatment in 208 patients
with locally spread nonorganic retroperitoneal tumors. Malignant tumors constituted 152 (71,3%) while be-
nign tumors 56 (26.9%). Radical operationswere performed to 64.8% of patients, palliative-26.7%and
in8.3% of cases operations were cytoreductive. From these, in 52.8% of cases operations had combined
character. General, Intra- and postoperative complications constituted 16,4%, meanwhile postoperative lethal
outcomes – 2,4%. 5
-
year survival rate of patients with benign tumorsreached83.3%, and malignant-12.6%.
The same index after radical operation constituted 41,3%, and after non radical -9,6%.Relapses within 5
years after surgery for a malignant tumor occurred in 73.7%, and after a benign tumor - 26.3% of patients.
Key words:
nonorganic retroperitoneal tumors, radical, palliative cytoreductive operations.
Актуальность.
Неорганные забрюшинные
опухоли (НЗО) - новообразования, не имеющие
органной принадлежности, развивающиеся из
мягких тканей забрюшинного пространства.
НЗО относят к саркомам мягких тканей. Среди
сарком мягких тканей на долю забрюшинных
опухолей приходится 10-15%[2]. Удельный вес
НЗО среди онкологических патологий составля-
ет 0,2-0,4%. НЗО представляет собой гетероген-
ную группу опухолей, которые классифицируют
в зависимости от микроскопических признаков,
степени дифференцировки тканей и биологиче-
ского потенциала [3]. В целом гистогенетически
забрюшинные опухоли можно разделить на 3
основные группы: 1 - опухоли мезодермального
происхождения, 2 - опухоли неврогенного про-
исхождения, 3 – опухоли из эмбриональных
остатков (кисты и тератомы). Диагностика и ле-
чение НЗО представляет чрезвычайно сложную
задачу. НЗО мезенхимального происхождения
отличаются быстрым и агрессивным ростом. Ес-
ли учесть, что НЗО более в 30% случаев могут
метастазировать в другие органы, то зачастую
они выявляются в запущенной стадии [4]. Суще-
ствующие методы диагностики, обзорное и кон-
трастное рентген исследование органов брюш-
ной полости, МРТ, КТ, УЗИ и другие исследова-
ния, которые проводятся в рамках стандарта,
хотя и могут в целом охарактеризовать первич-
ную опухоль забрюшинного пространства, но в
более 60% случаев дают ложноположительную
информацию о степени прорастания опухоли в
соседние органы и структуры, особенно в маги-
стральные сосуды [1].
В связи с этим, в более 40% случаев, по-
слеинтраоперационной ревизии меняется объем
М.Д. Джураев, А.А. Юсупбеков, Ф.Г. Улмасов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №3 (84) 21
и тактика хирургического вмешательства. Что
требует совершенствования методов диагности-
ки и хирургического лечения неорганных опухо-
лей забрюшинного пространства является целью
настоящего исследования.
Материалы и методы. С 2004 по 2013 годы
в отделении абдоминальной хирургии РОНЦ по
поводу неорганной саркомы забрюшинного про-
странства находилось 309 больных. Из них 208
(67,3%) больным произведены хирургические
вмешательства по поводу доброкачественных
опухолей 46 (22,2%), злокачественных162
(77,9%). Мужчин - 115 (61%), женщин- 93 (39%),
возраст больных колебался от 16 – 77 лет.
Подавляющее большинство пациентов
находились в возрасте до 60 лет – 188
(90,4%).Этот факт – развитие НЗО, главным об-
разом, у пациентов трудоспособного возраста,
придает данной проблеме особую социально-
экономическую значимость. Согласно класси-
фикации у 172 (82,7) больных выявлены мезен-
химальные, у 28 (13,5%) нейрогенные и у 8
(3,8%) эмбриональные опухоли.
С целью уточнения диагноза НЗО и степе-
ни распространенности помимо традиционных
исследований, начиная с 2008 года в нашей
практике широко использовались МСКТ с кон-
трастированием нижней полой вены и аорты с
висцеральными ветвями, а также диагностиче-
ская лапароскопия с целью уточнения истинной
вовлеченности опухоли в соседние структуры и
в целом для определения резектабельности про-
цесса и объема вмешательства, за исключением
гигантской опухоли, не позволяющей проводить
лапароскопическое исследование.
При изучении местной распространенно-
сти НЗО установлено, что у 58 (27,8%) занимали
одну анатомическую зону, у 117 (56,2%) – две и
у 33 (15,8%) – три и более. Размер новообразо-
ваний в наибольшем измерении в среднем соста-
вил 20,2 см. Приведенные данные убедительно
свидетельствуют о том, что в клинике концен-
трируются больные с местно распространенным
опухолевым процессом.
Основным методом лечения первичных
неорганных опухолей забрюшинного простран-
ства является хирургический.
В наших наблюдениях к оперативным
вмешательствам подвергались 254 больных, из
них 208 (81,9%) произведено удаление опухоли,
у 46 (18,1%) больных операции закончились
эксплоративной лапаротомией. Опухоли злока-
чественной природы составили 162 (77,8%),
доброкачественные – 66 (22,7%).Из них ради-
кальное хирургическое вмешательство произве-
дено 64,8% больным, паллиативное26,7%, и ци-
торидуктивное – 8,3% больным. Из них 52,8%
операция носила комбинированный характер.
Наиболее ответственным моментом опе-
рации является выделение опухоли и так назы-
ваемая «пробная мобилизация опухоли», в ходе
чего осторожно осуществляется ориентировоч-
ная ревизия, устанавливается связь опухоли с
окружающими органами и жизненно важными
структурами, накладываются провизорные лига-
туры на крупные сосуды и в принципе решается
вопрос об объеме и характере хирургического
вмешательства [4]. При этом грубое вывихива-
ние в рану даже подвижной опухоли недопусти-
мо. Известный американский хирург Р.Н.
Sugarbaker (1992) советует придерживаться так-
тики «центростремительного направления дис-
секции», состоящей в том, что «...хирург должен
повторно продвигаться по окружности опухоли,
как работник, выкорчевывающий дерево и по-
степенно освобождающий корень, который, в
конце концов будет пересечен топором» (рис. 1).
Рис. 1. Макропрепарат опухоли забрюшинного пространства
Диагностика и хирургическое лечение неорганных забрюшинных опухолей
22 Проблемы биологии и медицины, 2015, №3 (84)
Рис.2. Макропрепарат после комбинированной операции
Рис. 3. Резекция и подвздошно-бедренное протезирование при прорастании опухоли в наружную
подвздошную артерию
Радикальное хирургическое вмешатель-
ство предполагает удаление единым блоком пер-
вичной забрюшинной опухоли и пораженных
окружающих структур с мобилизацией тканей
вне пределов псевдокапсулы опухоли. При во-
влечении в опухолевой процесс соседних орга-
нов (почка, селезенка, поджелудочная железа,
надпочечник,
желудок,
двенадцатиперстная
кишка, тонкая кишка, толстая кишка, прямая
кишка, мочевой пузырь, матка, придатки матки,
влагалище) или питающих их сосудов, в ходе
радикальных операций выполняются комбини-
рованные вмешательства с удалением или резек-
цией указанных органов (рис.2).
Крупные артериальные сосуды могут быть
резецированы с замещением дефекта аллотранс-
плантатом (рис. 3).
Нижняя полая вена ниже почечных вен
может быть перевязана (если препятствием к
радикальному удалению опухоли является толь-
ко ее вовлечение в процесс). По данным разных
авторов (6,7,8), комбинированные радикальные
операции выполняются в 17-39% случаях добро-
качественных или злокачественных забрюшин-
ных опухолей, а при только злокачественных до
48,1%. В наших наблюдениях в 52,8% (75) слу-
чаях были произведены комбинированные хи-
рургические вмешательства. Основными компо-
нентами комбинированного вмешательства бы-
ли: тонкая и толстая кишка и их брыжейки, пе-
чень, селезенка, почки, мочеточники, передние и
боковые стенки живота, магистральные сосуды,
яичники, мочевой пузырь, поджелудочная желе-
за и другие. В 12 (16%) случаях была выявлена
инвазия в магистральные сосуды, из них в 3х
случаях инвазии в области подвздошной артерии
и вены, в 4 случаях в брюшную аорту, и в 5 слу-
чаях в нижнюю полую вену, из них у 2 больных
выше и у 3 ниже отхождения почечной вены. Во
всех 3х случаях при инвазии в подвздошную ар-
терию произведена резекция общей и наружной
подвздошной артерии с подвздошно-бедренным
протезированием. В 2х случаях из 3 при прорас-
тании в аорту произведена резекция аорты на
протяжении с протезированием, а в 1 случае
краевая резекция с пластикой стенки аорты. Во
всех 5 случаях при инвазии опухоли в нижнюю
полую вену выполнены резекция и пластика
стенки сосудов. В 10 (4,8 %) случаях была вы-
полнена резекция мочеточника как элемент ком-
М.Д. Джураев, А.А. Юсупбеков, Ф.Г. Улмасов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №3 (84) 23
бинированной операции, длина резекции соста-
вила от 2 до 10 см, справа 6, слева 4. В 5 случаях
удалось за счет мобилизации мочеточника нало-
жить уретро-уретро анастомоз. В 1 случае, учи-
тывая явления выраженного гидронефроза и
длины дефекта мочеточника, операция заверши-
лась нефрэктомией. В3 остальных случаях при
дефекте мочеточника, составляющим от 8 до 10
см, нами были разработаны уникальные способы
восстановления дефекта. В случае при дефекте 8
см справа был отсечен аппендикулярный отро-
сток от слепой кишки с сохранением брыжейки,
используя мобильность илеоцекального угла де-
фект мочеточника восстановлен аппендикуляр-
ным отростком путем формирования уретро-
аппендикулярного анастомоза. В 1 случае при
дефекте составляющий 6 см, произведена полная
мобилизация левой почки с почечной артерией и
веной и проксимальным концом мочеточника, за
счет этого удалось низвести левую почку в це-
лом на 6 см и сформировать уретро-уретро ана-
стомоз с нефропексией. В 3 случае при анало-
гичной ситуации с дефектом уретры 5 см непре-
рывность мочеточника восстановлена, за счет
мобилизации правого угла мочевого пузыря
(рис. 4. и рис. 5.).
Обсуждения результатов.
Весьма суще-
ствен вопрос об операционных осложнениях,
которые могут встречаться у каждого четверто-
го-пятого больного, причем послеоперационная
летальность по данным различных авторов со-
ставляет 8-25%. Наиболее серьезными осложне-
ниями являются: кровотечение (без ранения ма-
гистральных сосудов или в результате ранения
крупных магистральных сосудов); последствия
массивного переливания донорской крови (фиб-
ринолиз, ДВС-синдром). При ранении прилежа-
щих сосудов, при диффузном кровотечении из
ложа опухоли, особенно внутрикапсулярном вы-
делении стандартная тактика отсутствует. Зача-
стую попытка остановить кровотечение путем
электрокоагуляции или ушивания ложа, хирурги
теряют драгоценное время, за это время проис-
ходит значительное кровотечение. В нашей
практике в 16 случаях, особенно при внутрикап-
сулярном выделении наблюдали диффузное кро-
вотечение. Попытка коагулировать и ушить ло-
же закончились безуспешно. Для успешной
остановки кровотечения нами используется ту-
гое тампонирование ложа опухоли метровыми
тампонами, в зависимости от диаметра ложа
опухоли – конец тампонов выводится на перед-
нюю брюшную стенку через контрапертуры по-
следовательно и маркируется. Тампоны мы
оставляем на 6-7 суток в зависимости от реакции
организма и появления ослизнения. Тампоны
удаляются последовательно, сначала самые по-
верхностные, потом средние и в конце самые
нижние.
Из 16 больных, которым был использован
метод тугой тампонады, 1 больная умерла вслед-
ствие ДВС синдрома. У остальных 15 больных
после тампонады была обеспечена стойкая оста-
новка кровотечения. Тампоны как указано, были
удалены на 6-7 сутки под кратковременным не-
ингаляционным наркозом. Осложнений не
наблюдалось.
Общие интра- и послеоперационные
осложнения составили 16,4% (34 больных). Из
них интраоперационные осложнения у 24
(11,5%), и послеопреационные осложнения у 10
(4,8%) больных. Интраоперационные: по ходу
мобилизации и удаления опухоли у 16 больных
возникло диффузное кровотечение из ложа опу-
холи, у 2 больных массивное кровотечение в ре-
зультате повреждении магистральных сосудов, 3
случаях повреждение целостности кишечника, в
2-х мочевого пузыря и в 1 селезенки.
Рис. 4. Замещение дефекта мочеточника аппен-
дикулярным отростком.
Рис. 5. Низведение левой почки для
восстановления дефекта мочеточника.
Диагностика и хирургическое лечение неорганных забрюшинных опухолей
24 Проблемы биологии и медицины, 2015, №3 (84)
В послеоперационном периоде структура
осложнений непосредственно связанных с самой
операцией была следующей: кровотечение из
ложа удаленной опухоли-3, наружный толсто-
кишечный свищ из формированного коло-
колоанастомоза-1, паралитическая кишечная не-
проходимость у 2, панкреатит у 2, тромбоэмбо-
лия у 1, ОССН у 1 больного. Интраоперационно
умерла 1 (0,4%) больная от ОССН, вследствие
продолжающего кровотечения и ДВС синдрома.
В послеоперационном периоде умерло 5, из них
2 больных от внутрибрюшного кровотечения, 1
от тромбоэмболии, 1 от инфаркта миокарда, и
еще 1 больной после релапаротомии по закры-
тию кишечного свища. Послеоперационная ле-
тальность составила2,4%.
В наших наблюдениях пятилетняя выжи-
ваемость при НЗО после радикального хирурги-
ческого лечения составила 41,3%, после неради-
кального 9.6%.
Рецидивы неорганных опухолей после ра-
дикальных хирургических вмешательств выяв-
лены в течение пяти лет в 60,8% случаях: соот-
ветственно у 26,3% больных с доброкачествен-
ными новообразованиями и у 73,7% - со злока-
чественными, причем у большинства больных
(52%) рецидивы опухоли возникали в сроки до
18 месяцев после операции.
Заключение:
В заключение необходимо
отметить, что при неорганных забрюшинных
опухолях не существует стандартных оператив-
ных вмешательств. Любое из них, особенно при
местно-распространенных опухолях, сопряжено
с возможностью осложнений. Хирургическая
бригада, выполняющая подобную операцию,
должна в равной мере владеть навыками работы
на всех органах брюшной полости и забрюшин-
ного пространства, на сосудах. Данные операции
возможны только при наличии высокопрофесси-
ональной реанимационно-анестезиологической
службы
и
адекватного
материально-
технического обеспечения.
Литература:
1.
Игнатова Е.И. Видеолапароскопия с приме-
нением интраоперационного ультразвукового
исследования в диагностике опухолевых заболе-
ваний брюшной полости и забрюшинного про-
странства: Автореф. дис. … канд. мед.наук. – М.
2001.– 27 с.
2.
Клименков А.А., Губина Г.И., Неорганные
забрюшинные опухоли: основные принципы ди-
агностики и хирургической тактики // Практиче-
ская онкология. Т 5. №4 – 2004. С. 285-290.
3.
Наврузов С.Н., Джураев М.Д., Юсупбеков
А.А. Хирургическое лечение первичных неор-
ганных забрюшинных опухолей // Рос. онкол.
журн. – 2006. - №2. – С. 38-41.
4.
Стилиди И.С., Губина Г.И., Неред С.Н. Непо-
средственные результаты хирургического лече-
ния неорганных забрюшинных опухолей //
Рос.онкол. журн. – 2007. - №1. – С. 25-29.
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ НЕОРГАННЫХ
ЗАБРЮШИННЫХ ОПУХОЛЕЙ
М.Д. ДЖУРАЕВ, А.А. ЮСУПБЕКОВ,
Ф.Г. УЛМАСОВ
Республиканский онкологический научный
центр, Республика Узбекистан, г. Ташкент
В статье обсуждаются непосредственные и
отдаленные результаты 208 больных с неорган-
ными опухолями забрюшинного пространства,
которым произведены хирургические вмеша-
тельства. Опухоли злокачественной природы
составили 152 (73,1%), доброкачественные – 56
(26,9%). Радикальные операции произведены
64,8% больным, паллиативные – 26,7% и цито-
редуктивные 8,3%. Из них 52,8% случаев опера-
ция носила комбинированный характер. Общие
интра- и послеоперационные осложнения соста-
вили 16,4%, а послеоперационная летальность –
2,4%. 5-летняя выживаемость больных с добро-
качественными опухолями достигла 83,3%, а со
злокачественными – 12,6%. Этот же показатель
после радикальной операции составил 41,3%, а
после нерадикальной – 9,6%. Рецидивы, в тече-
нии 5 лет после операции, по поводу злокаче-
ственной опухоли, возникли у 73,7%, а после
доброкачественной опухоли – 26,3% больных.
Ключевые слова:
забрюшинное про-
странство, неорганные опухоли, радикальные,
паллиативные и циторедуктивные операции
