62 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины
УДК: 616.361-002-022(616.89-02-089)
ФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ В ХИРУРГИИ
ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
З.Б. КУРБАНИЯЗОВ, П.А. АСКАРОВ
1 - ГУ Республиканский Специализированный Научно-Практический Медицинский Центр Хирургии
им. акад. В.Вахидова, Республика Узбекистан, г. Ташкент
2 - Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
ЎТ ТОШ КАСАЛЛИГИ ХИРУРГИЯСИДА ЎТ ЙЎЛЛАРИ ЖАРОҲАТЛАНИШ УЧРАШИНИНГ
ОМИЛЛИ ТАҲЛИЛИ
З.Б. КУРБАНИЯЗОВ, П.А. АСКАРОВ
1 – “Академик В. Воҳидов номидаги Республика Ихтисослаштирилган Хирургия Илмий-Амалий
Тиббиёт Маркази” ДМ, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент ш.
2 – Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд ш.
FACTOR ANALYSIS OF THE FREQUENCY OF DAMAGE TO BILITARY CHANNELS IN
SURGERY OF GULK-STONE DISEASE
Z.B. KURBANIYAZOV, P.A. ASKAROV
1 - Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Surgery named аcad. V.Vahidov, Repub-
lic of Uzbekistan, Tashkent
2 - Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Ўт йўллари хирургиясида магистрал ўт йўлларининг жароҳатлари ва чандиқли стриктуралар
шаклланишининг учраш таҳлили келтирилган. Ўт тош касаллиги хирургиясида ўт йўлларининг
жароҳатланиши 0,38% ҳолатда, травмадан кейин чандиқли стриктураларнинг учраши эса 0,37% ташкил
этди. Операция ва ўт пуфагидаги яллиғланиш жараёнининг тури ҳамда операцияни бажариш вақти
инобатга олиниб бу асоратларнинг учраш фарқи аниқланди.
Калит сўзлар:
Ўт тош касаллиги, холецистэктомия, магистрал ўт йўлларини жароҳатланиши.
The analysis of the frequency of fresh injuries and the formation of cicatricial strictures of the main bile
ducts in gallstone surgery is given. The probability of damage to the bile duct in surgery for gallstone disease
was 0.38%, the incidence of post-traumatic cicatricial stricture - 0.37%. A significant difference in the fre-
quency of these complications was determined depending on the type of operations and inflammation in the
gallbladder, as well as on the urgency of the operation.
Key words:
Gallstone disease, cholecystectomy, damage to the main bile ducts.
Актуальность.
Ятрогенное повреждение
магистральных желчных протоков (МЖП) явля-
ется наиболее грозным осложнением при выпол-
нении холецистэктомии (ХЭ), которое для многих
больных становится началом длительной траге-
дии. Несмотря на более чем вековой возраст про-
блемы лечения ятрогенной травмы желчевыводя-
щих путей, интерес к ней у хирургов, сохраняет-
ся, и по сегодняшний день [1, 2, 3, 4].
Материал исследования.
Нами проведен
анализ частоты свежих повреждений и формиро-
вания рубцовых стриктур желчных протоков в
хирургии желчнокаменной болезни (ЖКБ) по
данным хирургических отделений РСНПМЦХ и
СамМИ. Общее количество операций по поводу
ЖКБ за исследуемый период составило 14389
вмешательств (табл. 1.). Как видно из данных
таблицы лапароскопическая ХЭ (ЛХЭ) выполнена
у 8944 (62,2%) пациентов, ХЭ из минидоступа у
3021 (21%) –и у 2424 (16,8%) операции произве-
дены традиционным способом (ТХЭ).
Результаты исследования.
Общая частота
свежих повреждений МЖП у больных опериро-
ванных в РСНПМЦХ и СамМИ составила 0,38%
(54 наблюдения). При этом ятрогении произошли
при ЛХЭ у 0,36% (32) больных, ХЭ из минидо-
ступа у 0,36% (11) пациентов и при ТХЭ в 0,45%
(11) наблюдений. Частота развития стриктуры
МЖП по собственным наблюдениям составила
0,37% (32 пациента), при этом после выполнения
ЛХЭ 0,39% (28) и 0,28 % (4) после ТХЭ. Частота
свежих повреждений и рубцовой стриктуры МЖП
в зависимости от вида операции при остром каль-
кулезном холецистите (ОКХ) представлена в таб-
лице 2.
Как видно из приведенных данных из 4132
холецистэктомий, выполненных по поводу ОКХ в
23 (0,56%) случаях имело место повреждение ЖП
(критерий χ
2
=5,769; Df=1; p<0,05). При этом ча-
стота повреждения ЖП во время ЛХЭ составила
12 (0,57%), ХЭ из минидоступа – 3 (0,99%), ТХЭ
– 8 (0,46%) случаев. Частота развития стриктуры
МЖП при этом составила 0,63% (19 случаев), из
которых у 15 (0,78%) пациентов после ЛХЭ и 4
(0,37%) после ТХЭ. Частота свежих повреждений
и рубцовой стриктуры МЖП при хроническом
калькулезном холецистите (ХКХ) представлена в
таблице 3.
Из представленной таблицы видно, что на
10257 ХЭ частота повреждения МЖП составила
З.Б. Курбаниязов, П.А. Аскаров
Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 63
0,30% (31 случай). Частота повреждения при вы-
полнении ЛХЭ составила 0,29% (20 поврежде-
ний), при ХЭ из минидоступа – 0,29% (8 случаев)
и ТХЭ 0,43% (3 ятрогении). При этом отмечена
достоверная разница по риску повреждения во
время холецистэктомии по поводу ОКХ (0,56%) и
ХКХ (0,30%) (критерий χ
2
= 4,401; Df=1; p=0,036).
Частота развития стриктуры по данным
РСНПМЦХ составила 0,63% (у 19 больных), из
них у 15 (0,78%) после ЛХЭ и 4 (0,37%) пациен-
тов после ТХЭ (критерий χ
2
к ОКХ 7,354; Df=1;
p=0,007).
Таблица 1.
Вероятность свежих повреждений и рубцовой стриктуры МЖП в зависимости от вида операции
Операция
Клиника
РСНПМЦХ
СамМИ
Всего
абс.
%
Абс.
%
абс.
%
Общее количество операций
ЛХЭ
7182
83,6%
1762
30,4%
8944
62,2%
ХЭ из минидоступа
0
0,0%
3021
52,1%
3021
21,0%
ТХЭ
1411
16,4%
1013
17,5%
2424
16,8%
Итого
8593
100,0%
5796
100,0%
14389
100,0%
Частота свежих повреждений ЖП
ЛХЭ
16
0,22%
16
0,91%
32
0,36%
критерий χ
2
=16,571; Df=1; p<0,001
ХЭ из минидоступа
0
0,00%
11
0,36%
11
0,36%
-
ТХЭ
2
0,14%
9
0,89%
11
0,45%
критерий χ
2
=5,654; Df=1; p=0,017
Итого
18
0,21%
36
0,62%
54
0,38%
критерий χ
2
=14,481; Df=1; p<0,001
Частота развития стриктуры ЖП
ЛХЭ
28
0,39%
-
-
-
-
ТХЭ
4
0,28%
-
-
-
-
Итого
32
0,37%
-
-
-
-
Таблица 2.
Частота свежих повреждений и рубцовой стриктуры желчных протоков в зависимости от вида операции
при остром калькулезном холецистите
Операция
Клиника
РСНПМЦХ
СамМИ
Всего
абс.
%
Абс.
%
абс.
%
Общее количество операций
ЛХЭ
1924
64,2%
183
16,2%
2107
51,0%
ХЭ из минидоступа
0
0,0%
304
26,8%
304
7,4%
ТХЭ
1075
35,8%
646
57,0%
1721
41,7%
Итого
2999
100,0%
1133
100,0%
4132
100,0%
Частота свежих повреждений ЖП
ЛХЭ
10
0,52%
2
1,09%
12
0,57%
критерий χ
2
=1,007; Df=1; p>0,05
ХЭ из минидоступа
0
0,00%
3
0,99%
3
0,99%
-
ТХЭ
2
0,19%
6
0,93%
8
0,46%
критерий χ
2
=3,297; Df=1; p>0,05
Итого
12
0,40%
11
0,97%
23
0,56%
критерий χ
2
=5,769; Df=1; p<0,05
Частота развития стриктуры ЖП
ЛХЭ
15
0,78%
-
-
-
-
ТХЭ
4
0,37%
-
-
-
-
Итого
19
0,63%
-
-
-
-
Факторный анализ частоты повреждений желчных протоков в хирургии желчнокаменной …
64 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины
Таблица 3.
Частота свежих повреждений и рубцовой стриктуры желчных протоков при хроническом калькулезном
холецистите
Операция
Клиника
РСНПМЦХ
СамМИ
Всего
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Общее количество операций
ЛХЭ
5258
94,0%
1579
33,9%
6837
66,7%
ХЭ из минидоступа
0
0,0%
2717
58,3%
2717
26,5%
ТХЭ
336
6,0%
367
7,9%
703
6,9%
Итого
5594
100,0%
4663
100,0%
10257
100,0%
Частота повреждений ЖП
ЛХЭ
6
0,11%
14
0,89%
20
0,29%
критерий Х2=14,740; Df=1; p<0,001
критерий χ
2
к ОКХ (табл. 3.2)
8,623; Df=1; p=0,003
0,018; Df=1; p>0,05
2,707; Df=1; p>0,05
ХЭ из минидоступа
0
0,00%
8
0,29%
8
0,29%
-
критерий χ
2
к ОКХ (табл. 3.2)
-
-
0,153; Df=1; p>0,05
ТХЭ
0
0,00%
3
0,82%
3
0,43%
1,633; Df=1; p>0,05
критерий χ
2
к ОКХ (табл. 3.2)
0,467; Df=1; p>0,05
Х2=0,018; Df=1; p>0,05
1,535; Df=1; p>0,05
Итого
6
0,11%
25
0,54%
31
0,30%
9,607; Df=1; p=0,002
критерий χ
2
к ОКХ
0,024; Df=1; p>0,05
0,028; Df=1; p>0,05
4,401; Df=1; p=0,036
Частота развития стриктуры ЖП
ЛХЭ
15
0,78%
-
-
-
-
ТХЭ
4
0,37%
-
-
-
-
Итого
19
0,63%
-
-
-
-
критерий χ
2
к ОКХ (табл. 3.2)
7,354; Df=1; p=0,007
-
-
Таблица 4.
Частота свежих повреждений и рубцовой стриктуры желчных протоков при экстренных и плановых
вмешательствах
Операция
Клиника
РСНПМЦХ
СамМИ
Всего
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Общее количество операций
Экстренно
528
6,1%
521
9,0%
1049
7,3%
Планово
8065
93,9%
5275
91,0%
13340
92,7%
Итого
8593
100,0%
5796
100,0%
14389
100,0%
Частота свежих повреждений ЖП
Экстренно
4
0,76%
5
0,96%
9
0,86%
критерий χ
2
=0,136; Df=1; p>0,05
Планово
14
0,17%
31
0,59%
45
0,34%
критерий χ
2
=14,939; Df=1; p<0,001
критерий χ
2
к экстренным χ
2
=5,477; Df=1; p=0,019 χ
2
=0,535; Df=1; p>0,05 χ
2
=5,654; Df=1; p=0,017
Итого
18
0,21%
36
0,62%
54
0,38%
критерий χ
2
=14,481; Df=1; p<0,001
Частота развития стриктуры ЖП
Экстренно
4
0,76%
-
-
-
-
Планово
28
0,35%
-
-
-
-
Итого
32
0,37%
-
-
-
-
З.Б. Курбаниязов, П.А. Аскаров
Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 65
Частота свежих повреждений и рубцовой
стриктуры ЖП в зависимости от профиля вмеша-
тельств (экстренная и плановая ХЭ) представлена
в таблице 4.
В сравнительном аспекте из приведенной
таблицы видно, что при выполненных в экстрен-
ном порядке 1049 холецистэктомий в 9 (0,86%)
случаях имело место повреждение ЖП, тогда как
при планово выполненных операциях (13340 ХЭ)
ятрогении возникли у 45 (0,34%) больных. При
этом риск повреждения ЖП был достоверно выше
у больных оперированных в экстренном порядке
(χ
2
=5,654; Df=1; p=0,017). Это еще раз доказывает
высокую вероятность и риск повреждения МЖП
при холецистэктомиях выполняемых в экстрен-
ном порядке, когда присутствуют несколько фак-
торов способствующих возникновению ятроге-
нии: деструктивные воспалительные изменения и
перипроцесс в шейке желчного пузыря с распро-
странением на печеночно-двенадцатиперстную
связку, интимное плотное прилегание кармана
Гартмана к общему МЖП, ночное время и т.д.
Частота развития стриктуры по данным
РСНПМЦХ составила 0,37% (у 32 больных), из
них у 4 (0,76%) больных после экстренной и 28
(0,35%) пациентов после плановой ХЭ.
В рисунке 1. представлена частота свежих
повреждений МЖП.
Таким образом, вероятность повреждения
желчных протоков в хирургии ЖКБ составляет
0,38% (у 54 из 14389 оперированных пациентов),
при этом в зависимости от вида операции, частота
этого осложнения составила - 0,36% (у 32 из
8944) при ЛХЭ, 0,45% (11 из 2424) - при ТХЭ и
0,36% (11 из 3021) при ХЭ из минидоступа. Опре-
делена достоверная разница по риску поврежде-
ния при ОКХ - 0,56% и ХКХ - 0,30% (критерий
χ
2
=4,401; Df=1; p=0,036). В свою очередь риск
повреждения желчных протоков также достовер-
но отличался при экстренной операции - 0,86% от
плановых вмешательств - 0,34% (критерий
χ
2
=5,654; Df=1; p=0,017).
На рисунке 2. отражена частота развития
рубцовых стриктур МЖП.
Таким образом, по данным ГУ "РСНПМЦХ
им.акад. В.Вахидова" частота развития травмати-
ческой рубцовой стриктуры желчных протоков в
хирургии ЖКБ составляет 0,37% (у 32 из 8593
оперированных пациентов), при этом в зависимо-
сти от вида операции, частота этого осложнения
составила - 0,39% (у 28 из 7182) при ЛХЭ и 0,28%
(4 из 1411) - при ТХЭ. Определена достоверная
разница по риску развития этого осложнения при
операциях по поводу ОКХ - 0,63% и ХКХ - 0,23%
(критерий χ
2
=7,354; Df=1; p=0,007). В свою оче-
редь риск повреждения желчных протоков также
был выше при экстренной операции - 0,76% по
отношению к плановым вмешательствам - 0,35%.
0,37%
0,39%
0,28%
0,63%
0,23%
0,76%
0,35%
0,21%
0,22%
0,14%
0,40%
0,11%
0,76%
0,17%
0,58%
0,61%
0,43%
0,34%
0,52%
0,00%
0,20%
0,40%
0,60%
0,80%
1,00%
В
СРЕДНЕМ
ЛХЭК
ТХЭК
ОКХ
ХКХ
Э
КСТРЕННО
П
ЛАНОВО
χ
2
=4,401; Df=1; p=0,036
χ
2
=5,654; Df=1; p=0,017
Рис. 1.
Частота свежих повреждений желчных протоков.
Факторный анализ частоты повреждений желчных протоков в хирургии желчнокаменной …
66 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины
0,37%
0,39%
0,28%
0,63%
0,23%
0,76%
0,35%
0,00%
0,20%
0,40%
0,60%
0,80%
1,00%
В
СРЕДНЕМ
ЛХЭК
ТХЭК
ОКХ
ХКХ
Э
КСТРЕННО
П
ЛАНОВО
χ
2
=7,354; Df=1; p=0,007
Рис. 2.
Частота развития рубцовых стриктур желчных протоков.
0,37%
0,39%
0,28%
0,63%
0,23%
0,76%
0,35%
0,21%
0,22%
0,14%
0,40%
0,11%
0,76%
0,17%
0,58%
0,61%
0,43%
1,03%
0,34%
1,52%
0,52%
0,00%
0,30%
0,60%
0,90%
1,20%
1,50%
1,80%
В
СРЕДНЕМ
ЛХЭК
ТХЭК
ОКХ
ХКХ
Э
КСТРЕННО
П
ЛАНОВО
Все ятрогении
Рубцовые стриктуры
Свежие повреждения
χ
2
=
6,693; Df=1; p=0,010
χ
2
=
14,867; Df=1; p=0,001
Рис. 3.
Сводная частота ятрогенных повреждений в хирургии ЖКБ по данным ГУ «РСНПМЦХ им.
Акад.В.Вахидова»
Далее в исследовании изучена частота ятро-
генных повреждений МЖП по данным
РСНПМЦХ (рис. 3.).
Из выполненных в центре 8593 холецистэк-
томий частота повреждений ГХ составила 0,58%
(50) и рубцовых стриктур МЖП - 0,21% (18), что
в среднем составило 0,37% (32 пациента).
Частота свежих повреждений и рубцовых
стриктур МЖП была достоверно выше при экс-
тренной операции - 1,52% (8 из 528; 4 и 4) по от-
ношению к плановым вмешательствам - 0,52% (42
из 8065; 28 и14; критерий χ
2
=6,693; Df=1;
p=0,010). Риск повреждения при ХЭК по поводу
ОКХ составил - 1,03% (31 из 2999 больных; 19 и
З.Б. Курбаниязов, П.А. Аскаров
Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 67
12), тогда как при ХКХ этот показатель составил
0,34% (19 из 5594; 13 и 6; критерий χ
2
=14,867;
Df=1; p=0,001).
В зависимости от вида операции, частота
ятрогении ЖП составила - 0,61% (у 44; 28 и 16
больных соответственно) при ЛХЭ и 0,43% (6; 4 и
2) - при ТХЭ.
Таким образом, опыт ГУ "РСНПМЦХ
им.акад. В.Вахидова" по операциям по поводу
ЖКБ составляет 8593 (2000-2017 гг), из них 7182
(83,6%) - ЛХЭ и 1411 (16,4%) - ТХЭ. Частота
ятрогенных повреждений ЖП составила 0,58% (у
50 больных, 32 - свежих и 18 - рубцовых стрик-
тур), при этом в зависимости от вида операции,
частота этого осложнения составила - 0,61% (у 44;
28 и 16 больных соответственно) при ЛХЭ и
0,43% (6; 4 и 2) - при ТХЭ. Определена достовер-
ная разница по риску развития этого осложнения
при операциях по поводу ОКХ - 1,03% (31 из 2999
больных; 19 и 12) и ХКХ - 0,34% (19 из 5594; 13 и
6; критерий χ
2
=14,867; Df=1; p=0,001). В свою
очередь риск свежих и рубцовых повреждений
желчных протоков также был достоверно выше
при экстренной операции - 1,52% (8 из 528; 4 и 4)
по отношению к плановым вмешательствам -
0,52% (42 из 8065; 28 и14; критерий χ
2
=6,693;
Df=1; p=0,010).
Выводы.
Вероятность повреждения ЖП в
хирургии ЖКБ составила 0,38% (у 54 из 14389
оперированных пациентов), при этом в зависимо-
сти от вида операции, частота этого осложнения -
0,36% (у 32 из 8944) при ЛХЭ, 0,45% (11 из 2424)
- при ТХЭ и 0,36% (11 из 3021) при ХЭ из мини-
доступа.
Определена достоверная разница по риску
повреждения при ОКХ - 0,56% и ХКХ - 0,30%
(критерий χ
2
=4,401; Df=1; p=0,036). В свою оче-
редь риск повреждения МЖП также достоверно
отличался при экстренной операции - 0,86% от
плановых вмешательств - 0,34% (критерий
χ
2
=5,654; Df=1; p=0,017).
Частота развития посттравматической руб-
цовой стриктуры МЖП в хирургии ЖКБ по дан-
ным РСНПМЦХ составила 0,37% (у 32 из 8593
оперированных пациентов), при этом после ЛХЭ -
0,39% (у 28 из 7182) и 0,28% (4 из 1411) - при
ТХЭ.
Определена достоверная разница по риску
развития рубцовой стриктуры ЖП при операциях
по поводу ОКХ - 0,63% и ХКХ - 0,23% (критерий
χ
2
=7,354; Df=1; p=0,007). В свою очередь риск
повреждения ЖП также был выше при экстрен-
ной операции - 0,76% по отношению к плановым
вмешательствам - 0,35%.
Литература:
1. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Ахаладзе Г.Г. и
др. Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирур-
гии / Под ред. Э.И. Гальперина и Т.Г. Дюжевой.
— М.: Видар,- 2011. — 528 с.
2. Назыров Ф.Г., Хаджибаев А. М., Алтыев Б.К.,
Девятов А.В., Атаджанов Ш.К. Операции при по-
вреждениях и стриктурах желчных протоков //
Хирургия. 2006. №4. С.46-52.
3. Jabłońska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct
injuries: Etiology, diagnosis and management. World
Journal
of
Gastroenterology
:
WJG.
2009;15(33):4097-4104. doi:10.3748/wjg.15.4097.
4. Yuhsin V., David W., Linehan C. Bile Duct
Injuries
in
the
Era
of
Laparoscopic
Cholecystectomies. Surg. Clin. N. Am. 2010; 90:
787–802.
ФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ В
ХИРУРГИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ
БОЛЕЗНИ
З.Б. КУРБАНИЯЗОВ, П.А. АСКАРОВ
1 - ГУ Республиканский Специализированный
Научно-Практический Медицинский Центр
Хирургии им. акад. В.Вахидова,
Республика Узбекистан, г. Ташкент
2 - Самаркандкский Государственный медицин-
ский институт, Республика Узбекистан,
г. Самарканд
Приведен анализ частоты свежих повре-
ждений и формирования рубцовых стриктур ма-
гистральных желчных протоков в хирургии желч-
нокаменной болезни. Вероятность повреждения
желчных протоков в хирургии желчнокаменной
болезни составило 0,38%, частота развития по-
стравматической рубцовой стриктуры – 0,37%.
Определена достоверная разница частоты этих
осложнений в зависимости от вида операций и
воспалительного процесса в желчном пузыре, а
также от срочности выполнения операции.
Ключевые слова:
Желчнокаменная болезнь,
холецистэктомия, повреждения магистральных
желчных протоков.
