208 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины
УДК: 618.1-089-003.13
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ СИМУЛЬТАННЫХ
ОПЕРАЦИЙ У ЖЕНЩИН
А.У. РАХИМОВ, Б.Б. НЕГМАТДЖАНОВ, Ж.Т. ЮСУПОВ, Ф.И. ГАНИЕВ, Ш.А. МАМАСОЛИЕВА
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
АЁЛЛАРДА СИМУЛТАНТ ОПЕРАЦИЯЛАРНИНГ КЛИНИК-ИҚТИСОДИЙ
САМАРАДОРЛИГИНИ АНИҚЛАШ
А.У. РАХИМОВ, Б.Б. НЕГМАТДЖАНОВ, Ж.Т. ЮСУПОВ, Ф.И. ГАНИЕВ, Ш.А. МАМАСОЛИЕВА
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд ш.
DETERMINATION OF CLINICAL-ECONOMICAL EFFICIENCY OF SIMULTANEOUS
OPERATION OF FEMALE
A.U. RAKHIMOV, B.B. NEGMATDJANOV, J.T. YUSUPOV, F.I. GANIYEV, SH.A. MAMASOLIYEVA
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Наличие у 30-40% [1,5,9,12,35,37,42] паци-
енток сочетанных хирургических и гинекологиче-
ских заболеваний, выдвигает перед хирургами и
гинекологами решение проблемы одновременной
коррекции такой патологии, т.е. проведению си-
мультанных операций [6,7,11,21,25,29,36, 38, 40].
Производство малоинвазивных и симультанных
операций подчеркивает их несомненные преиму-
щества перед несколькими последовательными
хирургическими вмешательствами, как в терапев-
тическом, так и в экономическом аспектах как для
государства, так и для пациентов в целом. [2,
6,8,10,13,14,16,18,19,20,22,23]. Решение данной
задачи заставляет врачей искать пути возможно-
сти максимально рационального подхода к лече-
нию больных, а также к включению разрешения
экономических проблем. В нашей стране лапаро-
скопическая операция, несмотря на ее большое
распространение в мире, не вытеснила полностью
операции из традиционного доступа [26]. Вернее
всего это связано, по мнению большинства деяте-
лей здравоохранения, высокой стоимостью аппа-
ратуры, инструментария и расходных материалов
[6,14,18,22,27]. При очевидных достоинствах си-
мультанных вмешательств их доля составляет
лишь 1,5-6% от всех выполняемых хирургических
операций [1, 3, 27]. Столь низкий показатель
можно объяснить несколькими причинами как
объективного, так и субъективного характера. Во-
первых, сдержанное отношение к расширению
объема оперативного вмешательства было обу-
словлено несовершенством анестезиологического
пособия и недостаточными возможностями ин-
тенсивной терапии [7,8,10, 19,20]. Во-вторых, от-
каз от симультанных операций объяснялся еще и
тем, что поэтапное хирургическое лечение соче-
танных заболеваний улучшало статистические
показатели лечебного учреждения, одновременно
снижая риск послеоперационных осложнений.
[28,29,31,33,34]. Однако разработка и широкое
распространение новых малоинвазивных хирур-
гических технологий привело к необходимости
более детального изучения различных видов опе-
ративного лечения и их отдаленных результатов,
как в медицинском отношении, так и в экономи-
ческой аспекте. При этом была необходимость
учета традиционно применяемых критериев, так
же иных показателей, как:
- продолжительность операции;
- вид обезболивания и количество используемых
при этом препаратов;
-необходимость сложной дополнительной доро-
гостоящей видеолапароскопической аппаратуры;
- возможность расширения предполагаемого объ-
ема операции;
- частота перехода к традиционному широкому
доступу;
- эффективность и объем анестезиологического
пособия;
- стоимость лечения;
- косметический эффект;
- длительность временной нетрудоспособности;
- длительность реабилитационного периода
[22,23,24,25,27,29].
Как мы видим, если исходить из этих кри-
териев, то вопрос эффективности и качества ме-
дицинской помощи рассматривается с учетом
трех основных показателей: адекватности; эконо-
мичности;
состояния
развития
научно-
технического уровня в здравоохранении.
В современных условиях финансово-
экономические вопросы, наряду с качеством ме-
дицинской помощи, являются основными как для
лечебного учреждения, так и для пациентов, осо-
бенно в системе платных медицинских услуг
[8,10,13]. Актуальность симультанных оператив-
ных вмешательств закономерно возрастает в свя-
зи с неуклонным увеличением частоты сочетан-
ной хирургической патологии. Последний стати-
стический факт обусловлен повышением уровня
диагностики во всех медицинских учреждениях, а
также увеличением продолжительности жизни
населения [10, 19, 29,32]. Для определения эконо-
мической эффективности симультанных операций
большинство исследователей рекомендуют эко-
номический анализ стоимости болезни, на основе
которого можно провести детальный расчет ос-
новных затратных компонентов лечебного про-
А.У. Рахимов, Б.Б. Негматджанов, Ж.Т. Юсупов, Ф.И. Ганиев, Ш.А. Мамасолиева
Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 209
цесса от первичного посещения специалиста до
выписки из стационара [8,9, 16]. Экономическую
эффективность сочетанных и симультанных опе-
раций рассчитывают путем определения разности
стоимости стационарного обслуживания, амбула-
торного лечения и расходов по бюджету социаль-
ного страхования. Так, для расчета экономическо-
го эффекта симультанных лапароскопических
операций В.В. Стрижилецким и соавт. [30] была
использована формула:
ЭЭСО = (Тиз – Тсм) + [(Внз – Всим) × (П + Л) ×
К],
где ЭЭСО – экономический эффект симуль-
танных лапароскопических операций; Тиз – тариф
за лечение, соответствующий по длительности
лечения за две изолированные лапароскопические
операции (сумма двух тарифов); Тсм – тариф за
лечение, соответствующий по длительности при
проведении симультанной операции; Внз – число
дней временной нетрудоспособности (при амбу-
латорном и стационарном лечении) в сумме за две
изолированные операции; Всим – число дней
временной нетрудоспособности (при амбулатор-
ном и стационарном лечении) при проведении
симультанной операции; П – региональный вало-
вый продукт на 1 человека в день; Л – оплата
листка нетрудоспособности за один день; К – ко-
эффициент числа трудоспособных (работающих)
больных равен 0,85. В приведенной формуле ав-
торы попытались по возможности учесть все со-
ставляющие для определения финансовых затрат
на проведение оперативного вмешательства. Од-
нако, эта формула представляет определенные
затруднения так как предполагает использование
регионального валового продукта на человека в
день. Его определение зависит от финансовых
органов региона, а тут трудно определить какой
регион необходимо иметь ввиду – город, район
или область. Так что применение этой формулы в
настоящий момент, тем более когда идут рефор-
мы ы в различных областях народного хозяйства
весьма затруднительно. При вычислении эконо-
мического эффекта симультанной операции у па-
циентки В.В. Ивановым и соавт. [15] использова-
лась модифицированная формула С.С. Пчельни-
кова и соавт. [Пчельников С.С. 1990]:
ЭЭСО = С1 × Р (Но – Нс) + Ц2 (Ко – Кс) + В3
(Но – Нс) + (ПО + О + Н)4 × (N – 1),
где 1 – средняя стоимость продукции, вы-
пускаемой одним работающим за один день; 2 –
стоимость 1 койко-дня в отделении; 3 – средние
затраты на 1 день нетрудоспособности по соци-
альному страхованию; 4 – тарифы на медицин-
ские услуги; N – количество одномоментно вы-
полненных операций; Но – общее время нетрудо-
способности больного при последовательном вы-
полнении изолированных операций; Нс – время
нетрудоспособности больного при выполнении
симультанной операции; Ко – общий койко-день
при последовательном выполнении изолирован-
ных операций; Кс – койко–день при выполнении
симультанной операции.
Как мы видим, авторы этой формулы исхо-
дили из расчета нетрудоспособности больных.
Кроме того, необходимо определить среднюю
стоимость продукции, выпускаемой одним рабо-
тающим. В разных областях народного хозяйства
эта себестоимость будет различной, что так же
затрудняет использование данной формулы. Да-
лее, все эти формулы рассчитаны на трудоспо-
собное население. А если пациентка не работает,
является пенсионеркой или же не достигшей тру-
доспособного возраста подростком? Поэтому при
расчете экономической эффективности вернее
всего надо будет использовать несколько формул,
которые учитывает различные жизненные ситуа-
ции обратившихся за врачебной помощью паци-
енток. Кроме того, авторы не учитывали в своих
формулах расходы на анестезию, что в настоящее
время крайне немаловажно для пациента. Эта си-
туация учтена в нижеследующих формулах.
В зависимости от системы оказания меди-
цинской помощи (платные медицинские услуги
или ОМС) Курыгин А.А., Семенов В.В.[17] ис-
пользовали две формулы для оценки экономиче-
ской эффективности симультанных операций
(ЭЭСО). Экономическую эффективность в систе-
ме платных медицинских услуг рассчитывали по
формуле В. В. Стрижилецкого [4] в модификации
авторов:
ЭЭСО (ПМУ)=дооперационные расходы
(ОАК+ОАМ+БХК+КГ+ +УЗИ+ФЛГ+ЭКГ+ОТ)
+ интраоперационные расходы (Ст. А 2 ИО -
Ст. А СО)+послеоперационные расходы (Ст. О
2 ИО - Ст. О СО+(ОАК+ОАМ+БХК) 2 ИО-
(ОАК+ОАМ+БХК) СО+кФЛГ+кУЗИ+(КД 2
ИО-КД СО)х(РВП+ЛН)хКР + (КД 2 ИО-КД
СО)хСт. КД,
где ЭЭСО (ПМУ) - экономическая эффек-
тивность симультанных операций в системе плат-
ных медицинских услуг; ОАК - общий анализ
крови; ОАМ - общий анализ мочи; БХК - биохи-
мический анализ крови (АСТ, АЛТ, амилаза, глю-
коза, общий белок, общий билирубин, креатинин,
мочевина); КГ - коагулограмма; УЗИ - ультразву-
ковое исследование живота; ФЛГ - флюорография
(обзорная рентгенография груди); ЭКГ - электро-
кардиография; ОТ - осмотр терапевта; Ст. А 2 ИО
- стоимость анестезии при двух изолированных
операциях; Ст. А СО - стоимость анестезии при
симультанной операции; Ст. О 2 ИО - стоимость
обезболивания после двух изолированных опера-
ций; Ст. О СО - стоимость обезболивания после
симультанной операции; кФЛГ - контрольная
флюорография; кУЗИ - контрольное УЗИ живота;
КД - проведенный в стационаре койко-день; РВП
Определение клинико-экономической эффективности симультанных операций у женщин
210 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины
- региональный валовой продукт на 1 человека за
1 сут; ЛН - оплата по листку нетрудоспособности
за 1 сут; КР - коэффициент работающих пациен-
тов; Ст. КД - стоимость койко-дня.
Авторы учитывают, что на дооперационном
этапе экономическая выгода симультанного вме-
шательства представлена стоимостью обязатель-
ного обследования больного при повторной гос-
питализации в случае двухэтапного оперативного
лечения. В формуле отсутствует стоимость опе-
раций, так как они одинаково полностью оплачи-
ваются при симультанных и двухэтапных вмеша-
тельствах. Региональный валовой продукт - один
из распространенных обобщающих показателей,
представляющий исчисленную в рыночных ценах
стоимость произведенного в течение 1 года ко-
нечного (готового) продукта в конкретном реги-
оне страны. В формуле используется официаль-
ный показатель РВП в перерасчете на 1 жителя
Северо-Западного региона Российской Федерации
за 1 сут. Коэффициент работающих пациентов -
показатель, характеризующий долю оперирован-
ных пациентов, нуждающихся в оформлении
листка нетрудоспособности. По сравнению с
двухэтапным хирургическим лечением послеопе-
рационные расходы при симультанном вмеша-
тельстве снижаются за счет экономии анальгети-
ков, уменьшения числа контрольных лаборатор-
ных и инструментальных исследований, значи-
тельного снижения стоимости послеоперацион-
ных койко-дней, а также существенного умень-
шения затрат на оплату по листку нетрудоспособ-
ности. Как мы видим данная формула громоздкая,
но она учитывает все основные моменты при
сравнении симультанных и изолированных опе-
раций. Экономическую эффективность симуль-
танных операций в системе обязательного меди-
цинского страхования определяли по другой
формуле:
ЭЭСО (ОМС)=МЭС КСГ 2 ИО-МЭС КСГ
СО+МЭС А 2 ИО-- МЭС А СО+МЭС Р 2 ИО-
МЭС Р СО,
где МЭС КСГ 2 ИО - медико-
экономический стандарт (стоимость) клинико-
статистической группы оплаты койко-дня при
двух изолированных операциях; МЭС КСГ СО -
медико-экономический
стандарт
клинико-
статистической группы оплаты койко-дня при
симультанной операции; МЭС А 2 ИО - медико-
экономический стандарт (стоимость) анестезии
при двух изолированных операциях; МЭС А СО -
стоимость анестезии при симультанной операции;
МЭС Р 2 ИО - стоимость лечения в отделении ре-
анимации после двух изолированных операций;
МЭС Р СО - стоимость лечения в отделении ре-
анимации после симультанной операции.
Оплата за лечение в системе ОМС, по авто-
рам формулы, производится на основании «карты
выбывшего из стационара» и включает в себя ме-
дико-экономические стандарты (стоимость) сред-
него по данной нозологической форме койко-дня,
анестезиологического пособия, хирургической
операции, лечения в отделении реанимации и
стоимость препаратов крови. Как видно из фор-
мулы, экономическая выгода симультанной опе-
рации по сравнению с двухэтапным хирургиче-
ским лечением определяется стоимостью койко-
дня при лечении сопутствующего заболевания,
так как в системе ОМС оплачивается средний
койко-день только по основному заболеванию,
стоимостью одного из двух анестезиологических
пособий и меньшими затратами на лечение в от-
делении реанимации. По остальным двум крите-
риям «карты выбывшего из стационара» симуль-
танная операция не имеет значимого преимуще-
ства, так как в системе ОМС оплачиваются оба
хирургических вмешательства, а что касается
препаратов крови, то затраты на них примерно
одинаковы как после симультанной операции, так
и при двухэтапном лечении. Как мы можем опре-
делить, приводимые формулы очень трудоемкие,
требуют проведения предварительных значитель-
ных расчетов, учета многих факторов и положе-
ний. И все же анализ проведенных исследований
с использованием различных формул показывает,
что симультанные лапароскопические операции в
2–3 раза сокращают сроки пребывания больного в
стационаре и длительность временной нетрудо-
способности, в 3 раза повышают экономическую
эффективность лечения и улучшают качество
жизни пациентов.
Литература:
1.
Александров Л.С., Ищенко А.И., Шулутко
A.M. и др. Осложнения при выполнении симуль-
танных операций у гинекологических больных.//
Материалы 5 Российского форума «Мать и дитя».
М., 2006, 288-290.
2.
Александрович Г.Л., Николаев Е.В., Тургенев
В.Г., Применко О.Е. Симультанные операции при
заболеваниях органов брюшной полости. // Кли-
ническая хирургия, 2007, №7, с.25-27.
3.
Атмурзаев М.М., Каиров Г.Б., Межгихов Т.Н.,
Халилов Р.В. Плановая лапароскопическая хирур-
гия. // Эндохир., 2008,2,3-4.
4.
Атмурзаев М.М., Каиров Г.Б., Межгихов Т.Н.,
Халилов Р.В. Симультанные лапароскопические
операции. // Эндохир., 2009, 2, с.4.
5.
Баулина Н.В. Симультанные операции в хи-
рургии и гинекологии/ Н.В. Баулина, Е.А. Баули-
на // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2004,
Т. 163. – № 2. – С.87–91.
6.
Бугаев А.И. Сочетанные операции в плановой
абдоминальной хирургии. // Вестник хирургии,
2005, №1, с.126-128.
7.
Верткина Н.В. Клинико-экономические аспек-
ты симультанных операций у больных пожилого
А.У. Рахимов, Б.Б. Негматджанов, Ж.Т. Юсупов, Ф.И. Ганиев, Ш.А. Мамасолиева
Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 211
и старческого возраста // Клиническая геронтоло-
гия. – 2008. – № 4. – С. 5–10.
8.
Гайдарова А.Х. Сочетанные операции в гине-
кологии: дис. доктора мед. наук: 14.00.01 – М.,
2009. – 357 с.
9.
Галлямова С. В. Прогнозирование безопасно-
сти анестезиологического обеспечения при вы-
полнении сложных сочетанных эндохирургиче-
ских вмешательств: Автореф. дис. ... канд. мед.
наук. М., 2008. 22 с.
10.
Геворкян К.С. Сочетанные операции у гинеко-
логических больных с варикозным расширением
вен нижних конечностей :дис. кандидата мед.
наук: 14.00.01; 14.00.27. – М., 2003. – 114 с.
11.
Гордеева Т.В. Симультанные лапароскопиче-
ские операции при сочетанных заболеваниях ор-
ганов брюшной полости, забрюшинного про-
странства и малого таза у женщин.: Дис .к. мед.
н.: 14.00.27 14.00.01 / 2006. – 209 с.
12.
Дыхно Ю. А., Артюхов И. П., Урста О. В. Эко-
номическое обоснование симультанных операций
у онкобольных // Сибирск. онкол. журн. 2012. №
1. С.42-45.
13.
Жуков В.А. Стационарная помощь: Медико-
экономические тенденции и перспективы разви-
тия. Экономика здравоохранения, 2007; 6: 12-20.
14.
Ищенко А.И. Оценка клинической и экономи-
ческой эффективности симультанных операций в
гинекологии / А.И. Ищенко, Л.С. Александров,
А.М. Шулутко // Вестник новых медицинских
технологий. – 2006, Т. XIII. – № 4. – С.109–112.
15.
Курыгин А.А., Семенов В.В. Социально-
экономические аспекты симультанных операций
на органах живота. Вестник хирургов, 2016, с 100-
105
16.
Колосицына М.Г, И.М.Шейман, С.В.Шишкин.
М Экономика здравоохранения: учебное пособие/
:Изд.дом ГУ ВШЭ, 2008.
17.
Колыгин А. В. Оценка эффективности и опре-
деление факторов риска сочетанных операций:
Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2012. 22 с.
18.
Ломидзе О. В. Клинико-экономический анализ
эффективности различных способов операции
холецистэктомии. Канд.дисс. М. 2005. 164с.
19.
Маховский В.З. Сочетанные операции как ме-
тод интенсификации работы хирургической кли-
ники // Хирургия. − 2011. − № 4. − С. 47-52.
20.
Отраслевой стандарт «Клинико-экономические
исследования.
Общие
положения».
ОСТ
91500.14.0001–2002. Правовая Россия. Интернет-
библиотека LawRu.Info.
21.
Поташов Л.В. т др. Социально-экономические
аспекты сочетанных операций при желчнокамен-
ной болезни. // Советская медицина, 1989, №2,
с.43-45.
22.
Пчельников С.С. Экономическая эффектив-
ность хирургических вмешательств / С.С. Пчель-
ников, Ш.А. Тенчурин, П.П. Пашков // Хирургия.
– 2009. – № 11. –С. 137–139.
23.
Рудаков А.А. Плановые сочетанные операции
как метод интенсификации лечения хирургиче-
ских больных. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук.
Л., 2013, 22с.
24.
Сабиров Б.У., Шербеков У.А., Курбаниязов
З.Б., Солиев A.M. Малоинвазивные симультанные
операции вабдоминальной хирургии. // Вестник
врача общей практики. 2009, №2, с.35-38.
25.
Саткеева А.Ж. Оценка эффективности симуль-
танных хирургических операций на органах
брюшной
полости
малого
таза.
Авт.дисс.канд.наук. Бишкек.2016.
26.
Стрижелецкий В. В. и др. Экономическая эф-
фективность симультанных операций в хирургии
и гинекологии // Московск. хир. журн. 2008. № 1.
С. 26-29.
27.
Федоров В.Д. и др. Лечение больших и гигант-
ских послеоперационных вентральных грыж. //
Хирургия, 2006, №1, с.11-14.
28.
Хнох Л.И. Симультанные операции в брюш-
ной полости / Л.И. Хнох, И.Х. Фелышинер // Хи-
рургия. – 2005. – № 4.– С. 75–79.
29.
Gold M.R., Siegel J.E., Russel L.B. et al. Cost-
effectiveness in health and medicine, 2013, NY,
Oxford University Press.
30.
Hardy JE The safety of pelvic surgery in the
morbidly obese with and without combined
panniculectomy: a comparison of results / JE Hardy,
CJ Salgado, MS Matthews// Ann. Plast. Surg. – 2008.
– Vol. 60, N. 1. – P. 10–13.
31.
Malfetano JH Incidental cholecystectomy in the
treatment of gynecologic malignancy / JH Malfetano,
RT MacDowell, MM O’Hare // J. Gynecol. Surg. –
2015. – Vol. 6, N 3. – P. 195–198.
32.
Shull BL Combined plastic and gynecological
surgical procedures / BL Shull, CN Verheyden //
Ann. Plast. Surg. – 2011. – Vol. 20, N 6. – P. 552–
557.
33.
Stevens ML Combined gynecologic surgical
procedures and cholecystectomy / ML Stevens, BC
Hubert, EJ Wenzel // Am. J. Obst. Gynecol. – 2014. –
N 149. – P. 350–354.
34.
Umeadi UP Apronectomy in combination with
major gynecological procedures / UP Umeadi, AS
Ahmed, J Murphy, RJ Slade // J. Obstet. Gynecol. –
2008. – Vol. 28, N 5. – P. 516–518.
35.
Yi QH Evaluation of the clinical value of
simultaneous
hysterectomy
and
bilateral
salpingectomy in perimenopausal women / QH Yi,
SR Ling, KM Chen et al. // Zhonghua Fu Chan
KeZaZhi. – 2012. – Vol. 47, N 2. – Р. 110–114.
