164 Проблемы биологии и медицины, 2015, №4.1 (85)
УДК: 616-039.73.-
618.14-00
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ЭНДОМЕТРИТОМ
Ю.А. ТАНГИРОВА, Г.Н. ИНДИАМИНОВА, Н.И. ЗАКИРОВА
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
СУРУНКАЛИ ЭНДОМЕТРИТ БИЛАН БЕМОРЛАРНИ ЗАМОНАВИЙ ДАВОЛАШ УСУЛЛАРИ
Ю.А. ТАНГИРОВА, Г.Н. ИНДИАМИНОВА, Н.И. ЗАКИРОВА
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
MODERN METHODS OF TREATMENT IN PATIENTS WITH CHRONIC ENDOMETRITIS
Y.A. TANGIROVA, G.N. INDIAMINOVA, N.I. ZAKIROVA
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Несмотря на значительное развитие фармако-
терапии, лечение хронического эндометрита в насто-
ящее время представляет значительные трудности
для клиницистов. Сложности ведения этих больных
связаны с преобладанием стертых форм заболевания
и отсутствием специфических клинических симпто-
мов; со сложностями идентификации микробных
агентов в эндометрии, особенно при вирусной инва-
зии, что приводит к проблеме выбора этиотропных
препаратов при длительности заболевания более 2-х
лет ; с отсутствием точных представлений о восста-
новлении рецептивности эндометрия на основании
динамики клинических проявлений заболевания и
неинвазивных методов исследования.
В научной литературе имеется много разногла-
сий по поводу принципов терапии хронического эн-
дометрита. Некоторые авторы считают, что в подав-
ляющем большинстве случаев в патогенезе заболева-
ния микробный фактор не имеет существенной роли,
поэтому при отсутствии признаков обострения вос-
палительного процесса не считают целесообразным
применять антибактериальные препараты. Основу
терапии по их мнению должна составлять дифферен-
цированная физиотерапия и циклическая гормональ-
ная терапия (1,2).
Важно отметить, что почти все указанные ра-
боты датированы последними десятилетиями про-
шлого века, с тех пор развитие диагностических воз-
можностей в значительной мере изменило наши
представления об этиологии и патогенезе этого забо-
левания. Другие авторы придерживаются диамет-
рально противоположенного мнения и считают, что
результаты неточных микробиологических исследо-
ваний в большей степени вводят в заблуждение кли-
ницистов и не способствуют эффективному лечению,
а в реальности антимикробная терапия ВЗОМТ всегда
является эмпирической (3,4).
L.Eckert (9,10) доказал, что эмпирическая ан-
тимикробная терапия у пациенток с клиническими
симптомами ВЗОМТ приводит к достоверному
уменьшению частоты ациклических маточных крово-
течений (с 60% до 29%), гнойного цервицита ( с 20%
до 6%), болезненности матки (с 20% до 6%), развития
хронического эндометрита (с 38% до 4%) и оправдана
во всех случаях субклиического течения заболевания.
Ряд авторов занимают некую срединную пози-
цию и считают, что антибактериальная терапия при
хроническом эндометрите должна быть этиотропной
и основываться строго на результатах микробиологи-
ческого исследования. А при обнаружении стериль-
ных посевов из эндометрия и цервикального канала
женщины с хроническим эндометритом предложено
направить лечение на нормализацию локального и
общего иммунитета, предполагая наличие вирусной
инвазии (5,6).
По современным представлениям комплексная
терапия хронического эндометрита должна быть
этиологически и патогенетически обоснованной, по-
этапной и базироваться на результатах максимально
тщательного обследования (8). При стерильных посе-
вах эндометрия или невозможности проведения мик-
робиологического исследования у пациенток с при-
знаками хронического эндометрита всегда оправдано
проведение эмпирической терапии препаратами ши-
рокого антибактериального и противовирусного дей-
ствия. При патологии репродуктивной функции мор-
фологическая
«гипердиагностика»
эндометрита
оправдана, т.е. сомнительные случаи лучше тракто-
вать как эндометрит, чем упустить возможность
своевременного лечения, при этом всегда необходима
взвешенная и обоснованная антимикробная терапия.
Неадекватная и отсроченная терапия может привести
к формированию клинически стертых форм эндомет-
рита со сменой ведущего микробного агента, значи-
тельным распространением воспалительного процес-
са и глубоким повреждением эндометрия, что в даль-
нейшем будет представлять сложности восстановле-
ния репродуктивной функции.
Достаточно широким в настоящее время оста-
ется спектр антимикробных препаратов. В ряде ис-
следований показана высокая клиническая эффектив-
ность применения при ВЗОМТ офлоксацина по 400
мг 2 раза в день в течение 5 дней (11,12).
Согласно Европейскому руководству по воспа-
лительным заболеваниям органов малого таза, основ-
ными схемами лечения ВЗОМТ в амбулаторных
условиях являются:
1.
Офлоксацин по 400 мг перорально 2 раза в
день плюс метронидазол по 500 мг перорально 2 раза
в день в течение 14 дней
2.
Цефтриаксон по 250 мг внутримышечно
однократно или цефокситин по 2 г внутримышечно
однократно, затем доксициклин по 100 мг перорально
2 раза в день в течение 14 дней
Некоторые авторы (15,16) считают необходи-
мым при лечении ВЗОМТ назаначать препараты на
основе амоксициллин/клавулановая кислота – амок-
сиклав.
Ю.А. Тангирова, Г.Н. Индиаминова, Н.И. Закирова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №4.1 (85) 165
В литературе обсуждается вопрос о путях вве-
дения лекарственных препаратов непосредственно в
полость матки (13,14). Согласно международным
протоколам лечения ВЗОМТ, классические паренте-
ральные и пероральные пути введения антибактери-
альных препаратов обеспечивают их достаточную
концентрацию в очаге воспаления.
По данным исследования PEACH, при сравни-
тельной оценке эффективности амбулаторного и ста-
ционарного вариантов лечения женщин с субклини-
ческими (mild-to-moderate) формами ВЗОМТ (п =
831) в зависимости от возраста, расы и клинических
проявлений не выявлено отличий ближайших и отда-
ленных (84 месяца) результатов реализации репро-
дуктивной функции (7 ). Следует заметить, что не
существует единого мнения по поводу показаний к
проведению антибактериальной терапии при хрони-
ческом эндометрите. Так, по мнению В.П. Сметник и
соавт., антибиотики могут быть использованы при
появлении признаков обострения эндометрита, а
назначение их в период ремиссии необосновано
(17,18).
Напротив, по мнению J. Ross, до тех пор пока
клиническая диагностика ВЗОМТ остается неточной,
акцент следует сместить на скрининговые программы
и быстрое эмпирическое использование эффективных
антибиотиков для контроля за заболеванием (24 ).
А.В.Шуршалина и соавт. (17) предложили ал-
горитм комплексной поэтапной патогенетической
терапии хронического эндометрита. На первом этапе
лечения необходимо элиминировать повреждающий
агент, а в случае вирусной инвазии снизить его ак-
тивность, с этой целью используют этиотропные пре-
параты. Принимая во внимание, что почти в 70% слу-
чаев ВЗОМТ применение рутинных методов диагно-
стики не позволяет выявить этиологический фактор,
эмпирическая антимикробная терапия при хрониче-
ском эндометрите всегда оправдана и приводит к до-
стоверному уменьшению клинических симптомов.
При этом она должна влиять на широкий спектр воз-
можных патогеннных микроорганизмов: хламидии,
гоноккоки, трихомонады, грамотрицательные фа-
культативные бактерии, анаэробы, стрептоккоки и
вирусы. Оправдано назначение нескольких курсов
этиотропной терапии со сменой групп препаратов.
Возможные комбинции этиотропных препаратов при
ХЭ:
Метронидазол+офлоксацин
Метронидазол+цефазолин+джомицин
Амоксициллин/клавулановая кислота+ джоми-
цин
Моксифлоксацин +ацикловир
При наличии вирусной инфекции в зависимо-
сти от клинической картины применяют современные
аналоги нуклеозидов (ацикловир) или валацикловир
(валтрекс) в длительном режиме. При нарушении
микрофлоры влагалища назначают вагинальные пре-
параты – нео-пенотран, бетадин. Одновременно
необходимо проводить коррекцию иммунных нару-
шений.
Второй этап лечения ХЭ направлен на восста-
новление морфо-функционального потенциала ткани
и устранение последствий вторичных повреждений,
коррекцию метаболических нарушений, восстановле-
ние гемодинамики и активности рецепторного аппа-
рата эндометрия. С этой целью используют актовегин
по 1 драже 2 раза в сутки 25 дней; физиотерапевтиче-
ские процедуры (электроимпульсная терапия, интер-
ференционные токи, переменное магнитное поле) с 5
- 7-го дня менструального цикла ежедневно, всего 10-
30 процедур.
Дискуссионными остаются вопросы о целесо-
образности использования в комплексной терапии ХЭ
циклической гормональной терапии (19). Некоторые
исследователи считают, что гормонотерапия приво-
дит к стимуляции пониженной рецепторной функции
яичников и матки, способствуя росту и циклическим
процессам в эндометрии, а так же осуществляет гемо-
статический и заместительный эффекты. Однако, в
настоящее время доказано, что при ХЭ оправдано
назначение гормональной терапии только при нали-
чии гипофункции яичников или ановуляции (19).
Установлено, что нарушение функции яични-
ков плюс потенциал к патологической пролиферции
ткани, который таит в себе хроническое воспаление,
при неэффективном лечении может быть причиной
аномальных маточных кровотечений у больных с ХЭ
(13 ).
Существующий подход к терапии маточных
кровотечений включает два обязательных, последова-
тельных этапа: остановка маточного кровотечения и
дальнейшее лечение выявленной патологии (медика-
метозное или хирургическое) с целью профилактики
рецидивов кровотечения. Выбор метода лечения на
этих этапах зависит от причины, приведшей к крово-
течению (14,15). Арсенал средств симптоматической
гемостаической терапии включает ангиопротектор-
ные препараты, ингибиторы фибринолиза, НПВС. В
качестве средств
гормонального гемостаза могут ис-
пользоваться эстрогены, прогестины, комбинирован-
ные эстроген-гестагенные препараты, а также агони-
сты гонадолиберинов. Могут использоваться также
методы хирургического лечения (5,6).
Аспект лечения АМК, ассоциированных с ХЭ в
литературе освещен недостаточно.
Критериями эффективности терапии пациен-
ток с ХЭ являются: купирование клинических симп-
томов, восстановление эхографической картины эн-
дометрия, элиминация или снижение активности ин-
фекционного агента, восстановление морофологиче-
ской структуры ткани и восстановление фертильно-
сти (6).
Все вышеизложенное обусловливает необхо-
димость разработки эффективных методов лечения
больных с ХЭ, включающих, наряду с активным воз-
действием на все звенья патогенеза болезни, рацио-
нальное использование антибактериальных средств.
Большое внимание в литературе уделено поис-
ку новых эффективных методов лечения, а именно,
нетрадиционным путям введения лекарственных ве-
ществ в очаг поражения при хроническом эндометри-
те (2 ). Так, разработан метод внутриорганного вве-
дения лекарственных веществ непосредственно в
слизистую оболочку матки при ХЭ, который имеет
Современные методы лечения больных с хроническим эндометритом
166 Проблемы биологии и медицины, 2015, №4.1 (85)
преимущества перед пероральным и парентеральным
путями введения препаратов (18). Метод обеспечива-
ет создание высокой концентрации лекарственных
веществ в очаге хронического воспаления, благо-
творно влияет на функцию яичников. У 86,5% боль-
ных ХЭ наступало стойкое выздоровление, у 10,5%
больных отмечалось улучшение состояния.
Т. Ндайзейе (11) использует у больных с ХЭ в
острой стадии метод парасакрального введения ком-
плекса лекарственных средств (антибиотики, витами-
ны, антигистаминные препараты, обезболивающие
средства).
В последние годы появляется все больше сто-
ронников местной санации полости матки у больных
с ХЭ. Авторы высказываются за рациональность
местного воздействия лекарственными веществами:
непосредственно на слизистую оболочку матки (8 ).
Таким образом, анализ литературы, отражаю-
щий методы и средства лечения больных с ХЭ, поз-
воляет констатировать, что методы лечения больных,
направленные на ограничение медикаментозной
нагрузки, а, следовательно, и на профилактику неже-
лательных осложнений, связанных с ней, немного-
численны.
Поэтому изыскание новых более эффективных
нетрадиционных методов лечения с местным приме-
нением преформированных факторов является одной
из важнейших задач. Большие возможности в этом
плане открываются при использовании медицинского
озона.
Возможности применения медицинского
озона в гинекологии, в частности при лечении ХЭ
Гинекологические заболевания являются обла-
стью, где использование озонотерапии оказалось
чрезвычайно эффективным, в связи с применением
широкого спектра ее методик (2).
По данным литературы хронические воспали-
тельные заболевания органов малого таза у 80% па-
циенток приводят к бесплодию, у 40% вызывают
нарушение менструальной функции, у 60% - сексу-
альной функции, являются причиной внематочной
беременности (3,4). Традиционные схемы примене-
ния антибактериальных средств зачастую оказывают-
ся малоэффективными, и могут вести к хронизации
процесса. Не наблюдается тенденции к снижению
стертых клинических форм воспаления, характери-
зующихся длительным, рецидивирующим течением.
Социальные аспекты проблемы включают следую-
щие моменты: снижение трудоспособности в группе
наиболее трудоспособного контингента женщин,
необходимость длительного пребывания в стациона-
ре, потребность в использовании дорогостоящих пре-
паратов для адекватной патогенетической терапии.
Целым рядом исследователей было установле-
но положительное лечебное действие озонотерапии
при различных заболеваниях женской половой сферы
(13). Отмечено, что озонотерапия в комплексе с тра-
диционными средствами у больных с воспалитель-
ными заболеваниями органов малого таза способ-
ствовала более быстрому купированию основных
клиническим симптомов, нормализации (в 78% слу-
чаев) нарушенных показателей иммунитета. Данный
метод показал высокую эффективность в отношении
вируса простого герпеса и цитомегаловируса (83%), а
также хламидий и мико-плазм (69%) (2,12).
В гинекологической практике применяются
следующие формы использования медицинского озо-
на: внутривенные инфузии озонированного физиоло-
гического раствора, ректальные инсуффляции озоно-
кислородной смеси, аутогемотерапия, внутриматоч-
ные орошения озонированной дистиллированной во-
дой (2).
Обычно, на фоне проводимой антибактериаль-
ной терапии, назначаются внутривенные инфузии
озонированного физиологического раствора или рек-
тальные инсуффляции озоно-кислородной смеси.
Ректальные инсуффляции озонокислородной смеси
являются предпочтительными и проводятся по обще-
принятой методике из расчета 75 мкг озона на 1 кг
массы пациентки. Объем вводимого газа - 300 - 600
мл, концентрация озона 10-40мг/л. Инфузии озониро-
ванного физиологического раствора проводятся еже-
дневно по 200 - 400 мл, в течение 8 — 10 дней.
Для обеспечения полноценного контакта с оча-
гом воспаления и исключения повреждающего дей-
ствия на слизистую при острых послеродовых, после-
абортных эндометритах с целью лечения используют
внутриматочные орошения озонированной дистилли-
рованной водой в количестве 400 мл, с концентраци-
ей озона 4 - 5 мг/л (11).
В сочетании с базисной противовоспалитель-
ной терапией такая санация полости матки предот-
вращает генерализацию воспалительного процесса,
сокращает сроки лечения, позволяет отказаться от
других препаратов для диализа (15).
Применение озонотерапии позволяет сокра-
тить использование медикаментов, оказывающих де-
токсическое, реологическое, антиоксидантное, имму-
нокорригирующее, анальгетическое, седативное дей-
ствие.
В послеоперационном периоде озонотерапия
может быть использована в качестве реабилитацион-
ного курса.
Использование озонотерапии у пациенток с
воспалительными заболеваниями органов малого таза
позволяет добиться более стойкого эффекта от лече-
ния, снижает число рецидивов заболевания почти в 4
раза, удешевляя затраты на лечение (18).
Лечебные эффекты озона основаны на извест-
ных механизмах его биологического действия: при
наружном применении высоких концентраций озона
его высокий окислительный потенциал обеспечивает
бактерицидный, фунгицидный и вирусоцидный эф-
фект против основных видов грамположительных и
грамотрицательных бактерий, вирусов, грибков, а
также ряда патогенных простейших; эффект паренте-
рального введения средних и низких концентраций
озона при патологиях, сопровождающихся гипокси-
ческими расстройствами, основан на активации кис-
лородзависимых процессов; озониды, образующиеся
в результате озонолиза ненасыщенных жирных кис-
лот, модифицируют структурно - функциональное
состояние клеточных мембран, обеспечивают интен-
сификацию ферментных систем и тем самым усили-
Ю.А. Тангирова, Г.Н. Индиаминова, Н.И. Закирова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №4.1 (85) 167
вают обменные процессы выработки энергетических
субстратов; иммуномодулирующее действие озона
позволяет мягко корригировать как иммунодефици-
ты, так и гиперергические состояния; модификация
мембран форменных элементов крови и ультраструк-
турной организации сосудистого русла, снижение
вязкости крови приводят к улучшению микрогемо-
циркуляции и газообмена на тканевом уровне.
Медицинский озон, обладающий бактерицид-
ным действием при местном применении, способ-
ствует санации полости матки, сокращает сроки ле-
чения. Показано, что озон потенциирует действие
антибиотиков, при этом доза последних может быть
снижена (18)
Таким образом, все вышеизложенное обуслов-
ливает поиски путей повышения эффективности ле-
чения ХЭ (в том числе и в случае нарушения мен-
струальной функции на фоне ХЭ). Использование в
комплексной терапии медицинского озона, известно-
го своими антимикробными свойствами, имеет боль-
шие песпективы.
Литература:
1. Агабекян Г.Г., Вартнян Н.Д., Канаян С.А., Канаян
А.С. Роль хронического воспаления в патогенезе ма-
точных кровотечений в перименопаузальном перио-
де.//Росс. Вестник ак.-гинеколога. — 2005. - ¹3. - с56-
59
2. Алехина СП., Щербатюк Т.Г. Озонотерапия: кли-
нические и экспериментальные аспекты. - Саров. -
2004.
Кулаков В.И., Шуршалина А.В. Гистероскопия в диа-
гностике хронического эндометрита. Материалы VII
Российского Форума «Мать и дитя» М. 2005. С. 424-
425
3. Кулаков В.И., Шуршалина А.В. Хронический эн-
дометрит как причина нарушений репродуктивной
функции. Материалы VII Российского Форума «Мать
и дитя» . М. 2005. С.425.
4. Кулаков В.И., Шуршалина А.В. Хронический эн-
дометрит. // Гинекология. -2005.-т. П.-¹5. с 5-8.
5. Лебедев В.А., Пашков В.М., Клиндухов И.А. Со-
временные принципы терапии больных с хрониче-
ским эндометритом // Трудный пациент. 2012. ¹ 5.
6. Лихачев В.К. Практическая гинекология. Руковод-
ство для врачей. – М.: ООО «Медицинское информа-
ционное агентство», 2007. 664 с.
7. Масленников О.В., Конторщикова К.Н. Руковод-
ство по озонотерапии. — Н.-Новгород, 2005. - 269с
8. Мотовилова Т.М., Качалина Т.С., Аникина Т.А.
Альтернативный подход к лечению больных с хрони-
ческим неспецифическим эндометритом. РМЖ, 2013,
¹14
9. Ндайзейе Т. Лечение острых неспецифических
воспалительных заболеваний внутренних половых
органов женщин с применением парасакрального
введения комплекса лекарственных средств: Дисс.
...канд. мед. наук. - Минск, 1990. - 260с.
10. Рудакова Е.Б., Мозговой С.И. и др. Хронический
эндометрит: от современного диагностического
под-
хода
к оптимизации лечения // Лечащ. врач. 2008. ¹ 10
11. Сидорова И.С., Макаров И.О., Унанян А.Л. Пато-
генез и патогенетически обоснованная терапия хро-
нического эндометрита (клиническая лекция) // Аку-
шерство, гинекология и репродукция. 2010. ¹ 3. С. 21–
24.
12. Стругацкий В.М., Маланова Н.Б., Арсланян К.Н.
Физиотерапия в практике акушера-гинеколога: кли-
нические аспекты и рецептура. – М., 2005. 276 с.
13.Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндо-
метрит: руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 64
с
14.
Munro MG, Critchley HOD , Broder MS, Frasere IS.;
for the FIGO Working Group on Menstrual Disorders.
FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes
of abnormal uterine bleeding in nongravid women of
reproductive age Intern J Gynecol Obstet 113 (2011) 3–
13
15. Ness RB, Trautmann G, Richter HE, Randall H,
Peipert JF, Nelson DB,
Schubeck D, McNeeley SG, Trout W, Bass DC, Soper
DE. Effectiveness of
treatment strategies of some women with pelvic
inflammatory disease: a
randomized trial. Obstet Gynecol. 2005 Sep;106(3):573-
80.
16 Reports from WHO about antibiotic resistance.
17. Sweet R.L. Pelvic Inflammatory Disease: Current
Concepts of Diagnosis and Management // Curr. Infect.
Dis. Rep. 2012. Vol. 2.
18. Краснопольский В.И. и др. Лечение хронического
эндометрита в прегравидарной подготовке женщин с
невынашиванием беременности: Пособие для врачей.
– М., 2006
19. Шуршалина А.В. Хронический эндометрит: со-
временные взгляды на проблему // Consilium
Medicum (женское здоровье). 2011. ¹ 6. Т. 13. С. 36–
39.
