104
словлена возникновением внезапного апноэ.
Считается, что апноэ может иметь как первич-
ный генез, обусловленный недостаточностью
регулирующей функции дыхательного центра
ствола мозга, или же может быть вторичным,
связанным с рефлекторным влиянием из пато-
логически измененного легкого по типу обрат-
ной связи [15]. К сожалению, предпосылки к
возникновению апноэ и возможные легочные
механизмы, обеспечивающие условия для вне-
запного апноэ, остаются неизвестными. Практи-
чески все исследователи единодушны в том, что
обнаруживаемых при СВСМ в легких умерен-
ных морфологических изменений явно недоста-
точно для того, чтобы вызвать рефлекторную
остановку дыхания [1, 12]. Перспективными в
этом плане являются исследования сурфактант-
ной системы легких (ССЛ), которая играет ве-
дущую роль в обеспечении респираторной
функции организма. Количественные и функ-
циональные изменения ССЛ могут повлечь за
собой глубокие нарушения в респираторной
системе вплоть до летального исхода. К настоя-
щему времени накоплено большое число дан-
ных, доказывающих ключевую роль сурфактан-
та и его отдельных компонентов в патогенезе
ряда острых и хронических заболеваний легких
[6]. Состояние ССЛ при СВСМ изучалось от-
дельными авторами [7, 9, 10]. К сожалению, эти
работы выполнены на устаревшем и неадекват-
ном методическом уровне, а результаты их от-
личаются крайней противоречивостью. Лишь
недавно появились отдельные иммуногистохи-
мические исследования, указывающие на досто-
верное снижение сурфактантного белка типа А
(SP-A) у детей с СВСМ в первые месяцы после
рождения [16]. Тем не менее, вопрос о роли
ССЛ в патогенезе СВСМ остается практически
открытым. Нами выдвинута гипотеза о том, что
причиной смерти при СВСМ в отдельных слу-
чаях действительно могло быть развитие вне-
запного вторичного апноэ, обусловленное неиз-
вестными пока структурно-функциональными
изменениями в легких. Мы допускаем, что эти
изменения прежде всего могут быть связаны со
скрытым врожденным или приобретенным де-
фицитом сурфактанта в целом или его отдель-
Синдром внезапной смерти младенцев
(СВСМ) включает в себя внезапную, ненасиль-
ственную смерть детей грудного возраста. При
данном синдроме результаты анамнеза, морфо-
логических, токсикологических, биохимиче-
ских и других лабораторных исследований не
позволяют получить ясных доказательств о
причине смерти младенца. По данным Гиясова
З.А. и других, показатель СВСМ в Ташкенте на
1000 живорожденных детей находится в преде-
лах 1.2 – 1.4, а из всех случаев смерти младен-
цев в домашних условиях 41% составляет
СВСМ [1]. Эти данные вполне сопоставимы с
данными мировой литературы, полученными в
различных странах с разным уровнем развития.
Так, в США случаи СВСМ составляют 1,5-2,0
на 1000 родившихся живыми детей, в Шотлан-
дии – 2,7, в Норвегии – 1,3. В России частота
СВС детей составляет от 0,26 до 0,79 на 1000
новорожденных, что совпадает с данными по
Европе и странам Юго-Восточной Азии [11,13].
Проблема СВСМ, имеющая несомненное
медико-социальное значение, представляет
большой интерес не только для педиатров, но и
для патологоанатомов, судебно-медицинских
экспертов, юристов и других специалистов. За
прошедшие годы предложено множество гипо-
тез, в которых предприняты попытки объяснить
этиологию и механизмов развития данного син-
дрома [3, 5, 8,11,13,14]. Однако, как справедли-
во отмечает P.N.Goldwater (2011) в своем кри-
тическом анализе существующих гипотез, что
пока нет такой гипотезы, которая отвечала бы
всем требованиям [8]. Он считает, что каждая
гипотеза должна учитывать патологические и
эпидемиологические факторы риска. Многие
авторы единодушны в том, что СВСМ является
сложным полиэтиологичным синдромом с мно-
жеством возможных факторов риска. По их
мнению, большие перспективы в этом плане
имеют новые подходы к выявлению предраспо-
лагающих к СВСМ факторов, раскрытие моле-
кулярно-генетических механизмов развития
данного синдрома[8, 11, 12, 13, 14]. Несмотря
на продолжающиеся дискуссии, одной из рас-
пространенных является респираторная гипоте-
за, согласно которой смерть младенцев обу-
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК: 616-053.2:612.013
Шодиев Г.Б., Гиясов З.А., Тухтаев К.Р.
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ ЛЕГКИХ ПРИ СИНДРОМЕ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ МЛАДЕНЦЕВ
Ташкентская медицинская академия
105
ных компонентов (белков типа В, С и А, фосфо-
липидов, транспортных белков типа ABCA3 и
других). Однако, чем обусловлены качествен-
ные изменения сурфактанта, какое звено ССЛ
при этом нарушено и как оценить изменения
сурфактанта в повседневной практике – эти во-
просы остаются пока невыясненными. Все это
обуславливает актуальность и необходимость
дальнейших комплексных исследований состоя-
ния ССЛ у детей с СВСМ с использованием
морфологических, физико-химических и имму-
ногистохимических методов. Полученные дан-
ные, несомненно, будут способствовать опти-
мизации дифференциальной диагностики забо-
леваний легких у детей, выявлению групп риска
к развитию СВСМ с последующей разработкой
мер профилактики, и, что не менее важно, уточ-
нению места и значения ССЛ в сложнейшем
патогенезе данного синдрома.
Целью работы
было выявление морфологи-
ческих, биофизических и иммуногистохимиче-
ских особенностей легких у младенцев при
СВСМ.
Материалы и методы.
Материал для иссле-
дований брали из 50 трупов детей в возрасте от
1 месяца до 1 года. Из них в 20 случаев наблю-
дался СВСМ (I группа). У 18 детей причиной
смерти явились пневмония и острая респира-
торная вирусная инфекция (II группа). В 12 слу-
чаях наблюдалась насильственная категория
смерти (механическая асфиксия, механические
повреждения, термические ожоги – III группа).
Последние 2 группы служили контролем для
СВСМ. Для морфологических исследований
ткань лѐгких, взятая через 2-12 часов после
смерти, фиксировали в 12% растворе формалин
на фосфатном буфере (pH
–
7,3) и после соот-
ветствующей проводки заливали в парафин.
Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематок-
силином-эозином и реактивом Шиффа. Для вы-
явления пневмоцитов типа II (П2) срезы окра-
шивались cуданом III. Подсчѐт количества П2 в
каждом случае проводили на 1000 пневмоцитов
и выражали в абсолютных числах и процентах.
Поверхностно-активные свойства ССЛ исследо-
вали в бронхо-альвеолярных смывах (БАС) мо-
дифицированным методом Ленгмюра-
Вильгельма. Минимальное и максимальное по-
верхностное натяжение (ПН
min
и ПН
max
) сурфак-
тантной пленки выражали в миллиньютонах/М
(мН/М), из которых вычисляли индекс стабиль-
ности сурфактанта (ИС).
Иммуногистохимическое выявление зрелого
сурфактантного белка типа В проводили на па-
рафиновых срезах легких с помощью комплекса
UltraVision (Thermo Scientific, USA). Эти иссле-
дования проведены в 10 образцах легких при
СВСМ, в 5 – при случаях пневмонии и ОРВИ, и
в 5 – при насильственных категориях смерти.
Оценку результатов иммуногистохимических
исследований проводили в баллах по интенсив-
ности и локализации продукта реакции. Все
цифровые данные обработаны методом вариа-
ционной статистики с использованием пакета
компьютерных программ Microsoft Excel 2010.
Достоверными считались различия, удовлетво-
ряющие P<0.05.
Результаты исследований и обсуждение.
Макроскопическое исследование ткани легких
при СВСМ в ряде случаев выявило наличие
очагов мелкоточечных кровоизлияний под вис-
церальной плеврой, сегментарный отѐк лѐгкого
с эмфизематозными участками. При микроско-
пическом исследовании обнаружен незначи-
тельный отѐк и очаги мелких кровоизлияний
легочной паренхимы, полнокровие сосудов лѐг-
кого с нарушением проницаемости их стенок и
диапедезом эритроцитов в окружающие ткани.
В просвете крупных бронхов местами определя-
лись гомогенные массы красноватого цвета, в
отдельных случаях выявлены небольшие периб-
ронхиальные инфильтраты, состоящие в основ-
ном из лимфоцитов. Небольшие очаги расши-
ренных альвеол, дис- и ателектазов обнаружи-
вались достаточно часто. Нередко в альвеолах и
бронхах выявлена повышенная десквамация
эпителия, а иногда и наличие в просвете альве-
ол небольших экссудатов геморрагического ха-
рактера. Примерно у одной трети умерших мла-
денцев с СВСМ в дыхательных ходах и в альве-
олах обнаружены признаки умеренно выражен-
ного катарального воспаления. Наряду с этим, в
около трети случаев смерти при СВСМ выявле-
ны морфологические проявления незрелости
лѐгкого по типу наличия микрокистозов, мезен-
химозов и других признаков.
Микроскопические изменения в легких мла-
денцев контрольных (II и III) групп полностью
соответствовали прижизненно установленным
диагнозам и причинам смерти, выявленным в
процессе экспертизы.
Таким образом, при СВСМ в легких выявля-
ются определѐнные морфологические измене-
ния. Тем не менее, эти изменения не могут пре-
тендовать на роль основной причины смерти
младенцев, хотя их значение в патогенезе
СВСМ не вызывает сомнений. Ранее нами было
показано, что у подавляющего большинства
младенцев с СВСМ в легких определяется сни-
женное число пневмоцитов типа II [2]. В этой
связи представлял интерес вопрос – каково же
функциональное состояние ССЛ при данном
синдроме? Результаты исследований некоторых
биофизических показателей поверхностной ак-
106
тивности сурфактанта легких показали, что наи-
более высокой функциональной активностью
сурфактанта обладает легочная ткань детей,
погибших насильственной смертью. Об этом
свидетельствуют низкие показатели ПН
min
и
высокий индекс стабильности сурфактанта
(0,93±0,04). В группе детей, умерших от воспа-
лительных заболеваний легких, отмечено неко-
торое увеличение ПН
min
,и соответственно, не-
значительное уменьшение индекса стабильно-
сти сурфактанта по сравнении с предыдущей
группой (0,76±0,08). Однако, изменения между
этими группами оказались статистически не-
достоверными (P> 0,05). Наиболее выраженные
изменения биофизических свойств сурфактанта
обнаружены при СВСМ. Показатель ПН
min
в
данной группе у большинства детей оказался
увеличенным, кривая зависимости между ПН и
площадью поверхностной пленки выражалась
узким гистерезисом. Средние показатели индек-
са стабильности сурфактанта были достоверно
низкими по сравнению с контрольными группа-
ми (0,41±0,02 против 0,76±0,08 и 0,93±0,04, P<
0,05). Эти данные свидетельствуют о функцио-
нальных нарушениях ССЛ, степень выраженно-
сти которых при СВСМ существенно превосхо-
дит изменения, наблюдаемые в группах младен-
цев с установленной причиной смерти.
Наши иммуногистохимические исследова-
ния показали, что сурфактантный белок В лока-
лизуется на поверхности альвеол, терминаль-
ных бронхиол и бронхов различного калибра.
Как правило, продукт реакции локализовался в
виде агрегатов, диффузное его распределение
на поверхности воздухоносных путей отмеча-
лось крайне редко. В ткани легких младенцев II
и III групп выявлено достаточно интенсивное и
распространенное отложение сурфактантного
белка В. В то же время в ткани легких у 6 из 10
младенцев с СВСМ экспрессия сурфактантного
белка B была отрицательной или крайне низкой
по сравнению с контрольными группами. Это
свидетельствовало о качественных изменениях
сурфактанта и в целом соответствовало резуль-
татам биофизических исследований
Одной из распространенных гипотез о меха-
низмах развития СВСМ является респираторная
теория, где в качестве ведущей причины смерти
рассматривается нарушение дыхания в виде
внезапного апноэ. Важнейшим компонентом
респираторной функции легких является сур-
фактантная система. Биохимические показатели
сурфактанта легких при СВСМ исследовались
многократно [7, 10]. Большинство исследовате-
лей в бронхо-альвеолярных смывах (БАС) мла-
денцев с СВСМ обнаружило различные измене-
ния химического состава сурфактанта в виде
уменьшения концентрации фосфатидилхолина,
нарушения соотношения фосфолипидов и про-
теолипидов, снижения физических свойств сур-
фактанта [10]. В противоположность этому от-
дельные исследователи не выявили каких-либо
значимых изменений сурфактанта, которые
могли бы объяснить причину внезапной смерти
младенца [9]. Нами установлено, что у подав-
ляющего большинства детей с СВСМ имеет
место выраженное нарушение функциональных
свойств сурфактанта. Эти изменения проявля-
лись в виде нарушения поверхностно-активных
свойств сурфактанта, достоверного уменьшения
показателей его стабильности. Похожие изме-
нения сурфактанта в БАС детей с СВСМ обна-
ружили и другие авторы, что объясняются ими
как результат нарушения соотношения фосфо-
липидов, протеолипидов и увеличения концен-
трации желчных кислот в сурфактанте младен-
цев с СВСМ [7,10]. Иммуногистохимические
исследования A. Stray-Pedersen et al. (2008), по-
казали что у детей с СВСМ в первые месяцы
наблюдается достоверное снижение сурфак-
тантного белка типа А (SP-A). Именно эти сро-
ки жизни совпадают с наиболее высоким пиком
смерти младенцев. На основании этого авторы
выдвигают гипотезу, что снижение SP-A явля-
ется одним факторов риска развития СВСМ
[16]. Нами ранее было установлено, что СВСМ
в ряде случаях сопровождается выраженной
гипоплазией пневмоцитов типа II [2,4]. Извест-
но, что пневмоциты типа II (П2) являются ос-
новными источниками фосфолипидных и бел-
ковых компонентов легочного сурфактанта [6].
Недостаточная зрелость, гипоплазия и наруше-
ние секреторной деятельности пневмоцитов
типа II, естественно, может привести к количе-
ственным и качественным изменениям в ССЛ.
Наши иммуногистохимические исследования
также показали снижение экспрессии сурфак-
тантного белка B у большинства детей с СВСМ
по сравнению с младенцами, погибшими от
пневмонии или в результате несчастных случа-
ев. Тем не менее, нарушение в сурфактантной
системе не может исчерпывающе объяснить
причину смерти при СВСМ, который, несо-
мненно, имеет полиэтиологичный характер и
отличается сложным многоуровневым патоге-
незом. За последние годы появились данные,
указывающие на определенные нарушения в
серотонин-эргических синапсах ствола мозга
детей с СВСМ [5]. Авторы предполагают, что
дефицит серотонина и рецепторные нарушения
в стволе мозга, где расположен дыхательный
центр, являются ведущим механизмом в разви-
тии внезапной смерти младенцев. Однако, как
справедливо отмечают Southall et al. (1985), эти
107
младенцы могут иметь и нормальный, без каких
-
либо дефектов, ствол мозга. По мнению авто-
ров, для внезапной остановки дыхания необхо-
дим пусковой механизм или триггер, локализо-
ванный в легких и оказывающий отрицательное
центростремительное рефлекторное влияние на
дыхательный центр ствола мозга [15]. В свете
этих данных можно допустить, что нарушенная
сурфактантная система создает своеобразный
неблагоприятный фон. На этом фоне при опре-
деленных условиях (неправильная позиция мла-
денца во время сна, недостаток кислорода в по-
мещении, курение родителей и другие факторы
риска) становится возможным возникновение
отрицательного рефлекторного эффекта из лег-
ких в ствол мозга, приводящего к длительному
апноэ с летальным исходом.
Заключение.
Таким образом, проведение
морфологических, биофизических и иммуноги-
стохимических исследований легочной ткани в
ряде случаев способствует оптимизации диффе-
ренциальной диагностики в случаях внезапной
смерти младенцев. При СВСМ иммуногистохи-
мически у значительной части младенцев на-
блюдается снижение экспрессии сурфактантно-
го белка В, что свидетельствует о качественных
изменениях ССЛ. Это подтверждается и биофи-
зическими данными, указывающими на сниже-
ние показателей стабильности сурфактанта по
сравнению с контрольными группами. Все это в
целом позволяет считать, что комплексное
структурно-функциональное исследование ле-
гочной ткани с оценкой показателей сурфак-
тантной системы легких при СВСМ может спо-
собствовать уточнению степени факторов риска
и более точному установлению причин смерти.
Использованная литература:
1. Гиясов З.А., Халматова Б.Т. Синдром внезапной смерти младенцев. – Ташкент, 2003. -90с.
2. Шодиев Г.Б. Структурные особенности легких при синдроме внезапной смерти младенцев // Патология.
2004. № 2. С. 70-72.
3. Шодиев Г.Б., Гиясов З.А., Тухтаев К.Р. Некоторые биофизические показатели состояния сурфактантной
системы легких при синдроме внезапной смерти младенцев // Врач-аспирант. – 2011. - № 4.3 (47). – С. 506-
510.
4.
Тухтаев К.Р., Гиясов З.А., Шодиев Г.Б.. Иммуногистохимические и биофизические показатели сурфактан-
та легких при синдроме внезапной смерти младенцев // Вестник ТМА. - 2012. - № 3. -С.88-92.
5. Duncan JR, Paterson DS, Hoffman JM. Brainstem serotonergic deficiency in sudden infant death syndrome //
JAMA. 2010; 303(5):430-7.
6. Enhorning G. Surfactant in airway disease. CHEST. 2008; 133(4):975-980.
7. Hills BA, Masters IB, Vance JC, Hills YC. Abnormalities in surfactant in sudden infant death syndrome as a
postmortem marker and possible test of risk. J Paediatr Child Health. 1997; 33 (1):61-6.
8. Goldwater P.N. A perspective on SIDS pathogenesis. The hypothesis: plausibility and evidence // BMC Medicine.
2011; 9 (1):64- 78.
9. Funayama M, Kageyama N, Ohtani S. An immunohistochemical study on pulmonary surfactant of infants
diagnosed as sudden infant death syndrome // Nihon Hoigaku Zasshi. 1994; 48(4):225-30.
10. James D, Berry P.J, Fleming P, Hathaway M. Surfactant abnormality and the sudden infant death syndrome-a
primary or secondary phenomenon // Arch Dis Child. 1990; 65(7):774-8.
11. Krous H.F, Beckwith JB, Byard R.W. Sudden infant death syndrome and unclassified sudden infant deaths: a
definitional and diagnostic approach // Pediatrics. 2004;114(1):234-238.
12. Leiter J.C, Bohm I. Mechanisms of pathogenesis in the Sudden Infant Death Syndrome // Respiratory Physiology
& Neurobiology. 2007; 159: 127
–
138.
13. Mitchell EA. SIDS: past, present and future // Acta Paediatr. 2009; 98(11):1712-1719. Review.
14. Prandota J. Possible pathomechanisms of sudden infant death syndrome: key role of chronic hypoxia, infection
inflammation states, cytokine irregularities, and metabolic trauma in genetically predisposed infants // Am J Ther.
2004; 11 (6):517-546.
15. Southall D.P, Johnson P, Salmons S, Talbert D.G, Morley C.J, Miller J. Prolonged expiratory apnoea: a disorder
resulting in episodes of severe arterial hypoxemia in infants and young children // Lancet 1985; II:571-577.
16. Stray-Pedersen A, Vege A, Stray-Pedersen A, Holmskov U, Rognum TO. Post-neonatal drop in alveolar SP-A
expression: biological significance for increased vulnerability to SIDS? // Pediatric Pulmonol.2008;43(2):160-168.
