114
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
моторику проксимальных отделов пищевари-
тельного тракта [1, 5, 9, 10, 13, 14, 21, 22, 25, 31,
32, 35]
С другой стороны, имеются сообщения о
незначительной роли илеоцекального отдела
кишечника в регуляции деятельности желудоч-
но-кишечного тракта [28, 33] и в ограниченном
влиянии илеоцекального сфинктера на пассаж
кишечного содержимого в этой области [30,34].
За последнее время, вероятно, наиболее весо-
мым аргументом в отношении влияния илеоце-
кального отдела на моторику пищеварительно-
го тракта (желудок, тонкая и толстая кишки)
явились работы M von Flue с сотр. по транспо-
зиции илеоцекального сегмента в изоперисталь-
тическом положении на место удаляемой пря-
мой кишки [24,26,27]. При этом авторы не от-
метили какого-либо существенного различия в
транзите содержимого по всему пищеваритель-
ному тракту
Выводы некоторых исследователей в отно-
шении физиологического значения ИЦК и тер-
минального отдела илеум бывают противоречи-
вы. Так, И.Н. Сипаров, Н.Г. Луд (1888) сначала
обращают внимание на то, что «если удаляется
илеоцекальный угол и резецируется терминаль-
ный отдел подвздошной кишки (7-15 см), то,
как правило, моторно-эвакуаторная функция
желудочно-кишечного тракта не нарушается», а
затем заключают совершенно обратное:
«...моторно-эвакуаторная функция желудка и
пассаж контрастного вещества по тонкой кишке
зависят от илеоцекальной интероцептивной зо-
ны и, главным образом, от терминального отде-
ла подвздошной кишки» Такая же неопределен-
ность прослеживается и в статье Р.А. Мельни-
кова с соавт (1966) по их мнению, у больных,
перенесших субтотальную колэктомию с илео-
ректальным анастомозом, «отсутствие ИЦК не
оказывает существенного влияния на частоту
стула в отдаленном послеоперационном перио-
де», хотя (далее) «безусловно, следует по воз-
Современные представления о функциональ-
ном значении илеоцекального отдела кишечни-
ка, прежде всего илеоцекального клапана
(ИЦК) и терминальной части подвздошной
кишки, довольно противоречивы. Достаточно
сказать, что до настоящего времени сохраняется
терминологическая путаница в наименовании
анатомических образований этой области.
Можно было бы предположить, что в хирур-
гической практике вопрос о степени участия
ИЦК и терминального отдела подвздошной
кишки в координированной деятельности пище-
варительного тракта должен решаться относи-
тельно просто, так как функциональные резуль-
таты с их сохранением или удалением можно
сравнить (качество жизни). Оказывается одна-
ко, что эта простота кажущаяся, исследуя одно
и то же явление, авторы нередко приходят к
прямо противоположным выводам. И в отечест-
венной и в иностранной литературе имеются
серьезные доказательства, подтверждающие
функциональное значение ИЦК и терминально-
го отдела илеум как в моторно-эвакуаторной
деятельности всего желудочно-кишечного трак-
та (гастроилеальный или бисфииктерный реф-
лекс), так и во всасывании и обмене некоторых
веществ, прежде всего витамина В12, дефицит
которого в организме может вызвать В12 дефи-
цитную анемию; желчных и жирных кислот,
рассматриваемых в качестве «эндогенных сла-
бительных средств»; жирорастворимых витами-
нов - А, Д, Е, К. Даже ограниченная резекция
подвздошной кишки в отличие от тощей, уско-
ряет транзит химуса в 2-3 раза [23]. Илеоце-
кальный отдел кишечника обеспечивает порци-
онное поступление химуса в толстую кишку
после завершения гидролиза и всасывания ос-
новных питательных веществ, препятствует
проникновению (рефлюксу) толстокишечной
микрофлоры в тонкую кишку (подобие механи-
ческого барьера) и по принципу обратной связи
оказывает тормозящее влияние («ileal brake») на
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК: 616.345-089
Ходжиматов Г.М., Тен Д.О., Хамдамов Х.Х.
РОЛЬ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО КЛАПАНА В ХИРУРГИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Андижанский государственный медицинский институт
115
можности сохранять два важнейших в биологи-
ческом отношении жома - илеоцекальный кла-
пан и сфинктер прямой кишки».
Мы полагаем, что для коррекции постколэк-
томического и постколопроктэктомического
синдрома сохранение илеоцекального клапана,
а вместе с ним и терминального отдела под-
вздошной кишки имеет определенное позитив-
ное значение [11,12]. Вполне вероятно, что при
правосторонней гемиколэктомии, когда остает-
ся значительная часть толстой кишки, утрата
ИЦК со временем компенсируется. Возможно
также, что и при транспозиции илеоцекального
отдела, этот сегмент кишечника утрачивает
свою регулирующую функцию, становясь при
этом своеобразным резервуаром (хотя еще в 60-
х гг. В.М. Велдченко установил существование
постоянных нервнорефлекторных связей между
илеотрансплантатом и другими отделами пище-
варительной системы - кишечником, желудком,
слюнными железами). При колэктомии и коло-
проктэктомии ситуация диктует сберегательное
отношение ко всему, что только можно сохра-
нить, ибо «вряд ли обосновано предположение,
что с помощью различной техники и формиро-
вания инвагинационных анастомозов в действи-
тельности можно заменить баугиниеву заслон-
ку» [6].
Проблема использования ИЦК становится
актуальной еще и потому, что сейчас при рас-
ширенных операциях на толстой кишке просле-
живается тенденция к сохранению прямой, осо-
бенно в условиях экстренной хирургии и при
тяжелом общем состоянии больного [6,7,18]
При выполнении колэктомии или субтоталь-
ной колэктомии, если нет противопоказаний,
можно не мобилизовать илеоцекальный отдел, а
непрерывность кишечной трубки между ИЦК и
прямой или сигмовидной кишкой обеспечить за
счет подвздошно-кишечного аутотрансплантата
в изоперистальтическом положении. Проведен-
ные нами экспериментальные исследования на
животных доказали принципиальную возмож-
ность выполнить такую же операцию, но с тон-
кокишечным аутотрансплантатом одновремен-
но в изо- и антиперистальтическом положении
(схема операции. ИЦК - изоперистальтическая
кишечная вставка - антиперистальтическая ки-
шечная вставка - анастомоз с прямой или сиг-
мовидной кишкой). Только при таком варианте
оперативного вмешательства удается сохранить
и ИЦК и воспользоваться замедлением транзита
кишечного содержимого (антиперистальтика).
Только после завершения наших экспери-
ментальных исследований с применением изо-
антиперистальтической подвздошно-кищечной
вставки мы узнали, что идея подобной опера-
ции была выдвинута и разработана. G.-
P.Schrader в 1972 г. для замещения желудка по-
сле тотальной гастрэктомии [29].
Предлагаемые нами варианты оперативных
вмешательств не всегда выполнимы. Они пред-
полагают хотя бы удовлетворительное общее
состояние пациента, а этого практически не бы-
вает в условиях экстренной хирургии. Произво-
димые в плановом порядке, такие операции
должны быть хорошо материально обеспечены
(формирование четырех межкишечных анасто-
мозов, большая затрата времени). При затяж-
ном рецидивирующем течении неспецифиче-
ского язвенного колита в воспалительный про-
цесс вовлекается и подвздошная кишка
«backwash ileatis»), а ИЦК склерозируется, де-
формируется и перестает функционировать.
Диффузный полипоз толстой кишки может ос-
ложниться малигнизацией полипов в правой
половине ободочной кишки - и тогда приходит-
ся удалять и ИЦК и, как минимум, 10-15 ом
терминального отдела илеум.
Приводим одно из клинических наблюде-
ний:
Больная К.Г.А., 49 лет (и.б. № 10854/1304),
инвалид 2 гр. Госпитализирована в октябре
2010 г. Клинический диагноз: НЯК с тотальным
поражением толстой кишки, непрерывно реци-
дивирующее течение, стадия обострения. Хро-
нический холецисто-панкреатит Хронический
гастрадуоденит, Хроническая В12 - и железоде-
фицитная анемия. Отчетливые признаки али-
ментарной дистрофии (потеря массы тела до 30
кг: при росте 167 см весит 45 кг). Жалобы на
выраженную общую слабость, потерю аппети-
та, боли, в животе (преимущественно справа),
жидкий стул с примесью слизи и крови
до 5-10
раз в сутки.
Больная с 1979 г. Лечилась в различных ста-
ционарах города и поликлинически. В ком-
плексной терапии - препараты типа сульфасала-
зина, глюкокортикоиды (преднизолон) стала
принимать только перед операцией.
В середине ноября выполнена операция -
колэктомия. Брюшно-анальная резекция прямой
кишки. Во время вмешательства обнаружены
явные признаки воспалительного процесса на
протяжении всей ободочной и 50 см терминаль-
ного отдела подвздошной кишки. В прилежа-
щей к илеум брыжейке большое количество
116
крупных лимфатических узлов, и массивных
уплотнений, деформирующих этот сегмент ки-
шечника.
Мобилизован илеоцекальный отдел, вскрыта
слепая кишка слизистая оболочка ее резко гипе-
ремирована, видны эрозии, изъязвления, псев-
дополипы ИЦК атоничен, не смыкается, рубцо-
во изменен, не функционирует. Одновременно с
колэктомией удалено около 70-75 см подвздош-
ной кишки.
В паховой области справа сформирована по-
стоянная илеостома по Бруку.
При ревизии органов брюшной полости вы-
явлен больших размеров, плохо опорожняю-
щийся при пальпации, но без внешних призна-
ков воспаления желчный пузырь. При его пунк-
ции удалено около 90 мл желчи, в последней
порции - включения белого цвета. Конкремен-
тов нет.
Клинический диагноз заболевания подтвер-
жден гистологически (язвенно-некротические
изменения слизистой оболочки, кровоизлияния
в ней и разрастания по типу железистого поли-
па).
Послеоперационный период протекал тяже-
ло, но без серьезных осложнений. Выписана
через три недели после оперативного вмеша-
тельства под наблюдение хирурга и гастроэнте-
ролога по месту жительства. Периодически кон-
сультируется по телефону. Через два месяца
после операции масса тела увеличилась на 5 кг
Илеостома. функционирует нормально (объем
химуса уменьшился).
Из анализа представленной Истории болезни
понятно, что выбор операции в данной ситуа-
ции был предопределен: сохранить ИЦК и зна-
чительный сегмент илеум было нельзя, а в свя-
зи с тяжелым состоянием больной решено было
воздержаться и от инверсии терминального от-
дела подвздошной кишки и от холецистэкто-
мии. Все это явилось следствием длительного
(не в полном объеме) консервативного лечения
и запоздалого решения о необходимости опера-
тивного пособия.
Различная оценка клинических исходов об-
ширных резекций толстой кишки объясняется и
тем, что при выполнении этих операций не оди-
наков размер одновременно удаляемого участка
терминального отдела подвздошной кишки.
Этим объясняется стремление хирургов к ее
минимальной резекции. Так, по данным различ-
ных авторов, при колэктомии по поводу поли-
поза толстой кишки и неспецифического язвен-
ного колита рекомендуется удалять не более 5-7
см илеум [2], 4-5 см [3], 2-4 см [21], 1-2 см [16]
Некоторые исследователи придают решающее
значение сохранению нескольких сантиметров
подвздошной кишки перед ИЦК, полагая, что
этот отдел является как бы пограничным по-
стом, назначение которого - обеспечение эф-
фективности гидролиза и всасывания пищевых
веществ в выше- и нижележащих областях ки-
шечника. Если при оперативных вмешательст-
вах удаляется более 20 см конечного отдела
подвздошной кишки, то это вызывает выражен-
ные функциональные расстройства желудочно-
кишечного тракта, других органов и систем.
Предлагаемые нами оперативные вмеша-
тельства как раз и направлены на профилактику
этих возможных осложнений.
Использованная литература:
1.
Балтайтис Ю.В. Обширные резекции толстой кишки. Киев: Здоровья, 1990
2.
Брусиловский М.И. Последствия колэктомии. - Кишинев: Штиинца, 1977.
3.
Васильев А.А. Клиника и хирургическое лечение неспецифического язвенного колита. М.: Медицина,
1967.
4.
Величенко В.М. Замещение дефектов толстой и прямой кишок илеотрансплантатом. Минск: Беларусь,
1967.
5.
Вицын Б.А, Благитко Е.М., Нимаев Ю.Ц. Отдаленные результаты резекции илеоцекального отдела ки-
шечника // Вести, хир. им. Грекова, 1977, 12, 31-34
6.
Воробьев Г.И., Михайлова T.Л. и др. Опыт государственного научного центра колопроктологии в хирур-
гическом лечении неспецифического язвенного колита // Российск. журн. гастрознтерол., гепатол., коло-
проктол., 1999а. 8, 3, 47-55.
7.
Воробьев Г.И., Михайлова T.Л. и др. Выбор хирургической тактики при осложнениях неспецифического
язвенного колита // Актуальн. пробл. колопроктол. IV Всерос. конф. с международным, участием. Ир-
кутск, 1999 б, 323-325.
8.
Воробьев Г.И. Резекция илеоцекального отдела кишечника // Клиническая оперативная колопроктоло-
гия / Под ред. акад. РАМН В Д. Федорова, чл.-корр. РАМН Г.И. Воробьева и проф. ВЛ. Ривкина. М.,
1994, 113-114.
9.
Джаксон И.М. К физиологии илеоцекальной области. Сообщ. 1 Рефлекторные влияния с илеоцекальной
области кишечника на пилорическую часть желудка // Бюлл. экспер. биол., 1949, 27, 2, 81-84.
117
10. Дыскин Е.Л. Ближайшие и отдаленные результаты, резекции илеоцекального отдела кишечника // Вести,
хир. им. Грекова, 1960, 7, 73-81.
11. Жуков Б.Н., Исаев В.Р., Каторкин Е.Н. Полипоз толстой кишки и обменные нарушения. Самара, 1993.
12. Исаев В.Р., Жуков Б.Н., Савинков А.И. Хирургическое лечение постколэктомического и постколопрок-
тэктомического синдрома // Проблемы колопроктологии. Вып.16. / Под ред. чл.-корр. РАМН проф. Г.И.
Воробьева, дмм. И.Л. Халифа. М., 1998, 380-388.
13. Лебедев Н.Н. Биоритмы пищеварительной системы. М.: Медицина, 1987.
14. Мельман Е.П. Функциональная морфология иннервации органов пищеварения. М.: Медицина, 1970.
15. Мельников P.A., Правосудов И.В., Гуляев А.В., Ковалев В.К. и др. Рациональная хирургическая тактика
при диффузном полипозе и первично-множественном раке на фоне полипов толстой кишки // Вести, хир.
им. Грекова, 1996, 1, 34-37.
16. Михайлянц Г.С. Колэктомия // Клиническая оперативная колопроктология. Руководство для врачей / Под
ред. академика РАМН ВД. Федорова, чл.-корр. РАМН Г.И. Воробьева и профессора ВЛ. Ривкина. М.,
1994, 135-139.
17. Олейников П.Н. 30-летний опыт лечения неспецифического язвенного колита// Актуальн. пробл. коло-
проктол. IV Всерос. конф. с международным участием. Иркутск, 1999, 336-339.
18. Савченко Н.Ф., Кузьмин С.Н., Реброва Е.Л. и др. Опыт лечения тяжелых форм неспецифического язвен-
ного колита // Актуальн. пробл. колопроктол. IV Всерос. конф. с международным участием. Иркутск,
1999, 316-318.
19. Сакс Ф.Ф, Аксененко А.В., Усынин А.Ю. Нервно-мышечный аппарат илеоцекального отдела кишечника
человека // Сфинктеры пищеварит. тракта / Под ред. профессора В.Ф. Байтингера. Томск, 1994, 152-162.
20. Сипаров И.Н., Луд Н.Г. Клиника и лечение синдрома укороченного кишечника. Минск: Беларусь, 1988.
21. Федоров В.Д., Никитин А.М. Диффузный полипоз толстой кишки. М.:Медицина, 1991.
22. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л.: Медицина, 1991.
23. Booth C.C., Evans K.T. et al. Intestinal hypertrophy following partial resection of the small bowel in the rat//
Br.J. Surg., 1959, 46, 403-410.
24. Degen L.P., von Flue M.O., Collet A., Hamel Ch. et al. Ileocecal segment transposition does not alter whole gut
transit in humans // Ann. Surg., 1997, 226, 6, 746-752.
25. Faussone P.M.S., Ibba M.I., Manneschi L. The caecolonic junction in humans has a sphincteric anatomy and
function// Gut, 1995, 37, 493-498.
26. Von Flue М., Harder F. New technique for pouch-anal reconstruction after total mesorectal exicision//Dis. colon.
Rectum, 1994,37, 1160-1162.
27. Von Flue M.0., Degen L.P. et al. The ileocecal reservoir for rectal replacement in complicated radiation
proctitis//Am.J. Surg., 1996, 172, 4, 335-340.
28. Johansson H., Nylander G. Ileocolic transit in rats subjected to ileocecal resection//Acta chir. scand., 1969, 135,
455-458.
29. Kieninger G., Koslowski L., Durst], et al. Clinical experience with a new method of gastric replacement
following total gastrectomy // World J. Surg., 1979, 3, 6, 737-743.
30. Kruis W., Phillips S.F., Zinsmeister A. Flow across the canine ileocolonic junction: role of the ileocolonic
sphincter// Am.J. Physiol., 1987, 252, G13-G18.
31. Lundqvist H.,Jung В., Gustavsson S. et al. Analyses of small bowel propulsion, ileocecal passage and serum
gastrin after truncal vagotomy // Acta chir. scand., 1975. 141, 298-303.
32. Nasmyth D.G., Willians N.S. Pressure characteristics of the human ileocecal region - A Key to its function//
Gastroenterology, 1985, 89, 345-351.
33. Neal D.E., Williams N.S. et al. The effect of resection of the distal ileum on gastric emptying, small bowel
transit and absorption after proctocolectomy // Br.J. Surg, 1984, 71, 66-670,
34. Neri М., Phillips S.F. et al. Canine ileocolonic sphincter flow, transit, and motility before and after
sphincterotomy//Am.J. Physiol., 1991, 260, G284-G289.
35. Phillips S.F., Qyigley E.M.M. et al. Motility of the ileocolonic junction // Gut, 1988, 29, 390-406.
36. Schrader С.-P. Tierversuche zur Aniage ernes Ersatzmagens nach Gastrectomie. Tubingen, Habilitationsschrift,
1972 (цит. no: G.Kieninger et al., 1979).
37. Soper N.J., Chapman N.J., Kelly KA. et al. The "ileal brake" after ileal pouch-anal anastomosis //
Gastroenterology, 1990,98, 111-116.
