Наложение колостомы при заболеваниях толстого кишечника

182 2017, №4 (97) Проблемы биологии и медицины

УДК: 616.348-089.85

НАЛОЖЕНИЕ КОЛОСТОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

А.М. МАМАДИЕВ, Г.М. ХОДЖИМАТОВ, В.А. АЛЕЙНИК

Андижанский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Андижан

ЙЎҒОН ИЧАК КАСАЛЛИКЛАРИДА КОЛОСТОМАНИНГ ҚЎЙИЛИШИ

А.М. МАМАДИЕВ, Г.М. ХОДЖИМАТОВ, В.А. АЛЕЙНИК

Андижон давлат тиббиёт институти, Ўзбекистон Республикаси, Андижон

APPLYING COLOSTOMY IN CASE OF LARGE INTESTINAL DISEASES

A.M. MAMADIEV, G.M. KHODJIMATOV, V.A. ALEYNIK

Andijan State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Andijan

Термином «колостома» в настоящее время

обозначают искусственный задний проход, нало-

женный хирургическим путем на один из участ-

ков толстой кишки для постоянного или времен-

ного отведения фекалий от дистального отдела

кишки. Термин используют, чтобы отличать ис-

кусственный задний проход, сформированный с

лечебной целью, от свища толстой кишки, воз-

никшего в результате заболевания (аппендику-

лярный или другой перитонит, инвагинация ки-

шок и др.) или травмы толстой кишки. За послед-

ние годы количество заболеваний толстого ки-

шечника, требующих наложения противоесте-

ственного заднего прохода, не только не умень-

шилось, но и увеличилось на 2-8% по данным

разных авторов [1,5,16]. При этом летальность

составляет по данным разных авторов 18-21%.

Подобные операции наиболее часто выполняются

при раковом поражении левого отдела толстой

кишки, осложненном дивертикулезе, кишечной

непроходимости, крупных полипах толстой киш-

ки, при травмах и посттравматической патологии

аноректальной области и ряде других заболева-

ний. Частота выполнения оперативных вмеша-

тельств на толстой кишке, которые завершаются

формированием колостомы, достигает 60% от

всех пациентов, оперированных в экстренном по-

рядке на толстой кишке. Наибольшее число из

них - больные с осложнениями рака толстой киш-

ки. Связано это с увеличением числа больных ра-

ком толстой кишки, прирост заболеваемости ко-

торым на 100000 населения за 2000 г., по данным

Г.И. Воробьева (2003), составил 2,57%. Немалая

доля стомированных больных представлена паци-

ентами, оперированными в связи с осложнениями

неопухолевых заболеваний толстой кишки: ди-

вертикулезом, долихосигмой, травмой толстой

кишки и др. В связи с чем у ряда авторов (Блохин

В.Н, Коровин А Я и) у многих хирургических

школ сформировались индивидуальные точки

зрения на выполнение хирургических операций.

При лечении заболеваний толстой кишки перед

хирургом встают три основные задачи: разреше-

ние возникшего осложнения при заболевании

толстого кишечника (для спасения жизни больно-

го), удаление основного заболевания (для увели-

чения продолжительности жизни) и восстановле-

ние естественного пассажа по кишке (для повы-

шения качества жизни) [3,12].

Для решения этих задач большинство хи-

рургов прибегают к выполнению оперативных

вмешательств, которые выполняются в несколько

этапов: двухмоментные, при которых на первом

этапе - формирование разгрузочной колостомы,

на втором, резекция кишки с колостомой и фор-

мирование анастомоза, или на первом этапе - вы-

полнение первичной резекции кишки с формиро-

ванием колостомы, на втором - ликвидация коло-

стомы; многоэтапные – при этом на первом этапе

формирование разгрузочной колостомы, на вто-

ром - резекция кишки, на третьем - ликвидация

колостомы; и симптоматические операции (фор-

мирование разгрузочной кишечной стомы или

обходного анастомоза). Показания для симптома-

тических операций в настоящее время суживают-

ся в связи с появлением новых технологий лече-

ния. Основы мно-гоэтапных операций предложил

в 1898 г. Г. Ф. Цейдлер, а более подробно Шлоф-

фер и доложил в 1903 году.

В связи с чем операция носит название

Цейдлера - Шлоффера. В настоящее время эта

операция сохраняет свою актуальность только

при повышенном операционном риске, выражен-

ной интоксикации, крайне тяжелом состоянии, в

пожилом и старческом возрасте [8,9]. Основной

недостаток - оставление в брюшной полости за-

болевания - источника интоксикации, прогресси-

рования, а в случае рака и метастазирования.

Данная операция сопровождается наибольшим

числом гнойно-септических осложнений и имеет

наихудший прогностический результат. Лишь

30% больных могут пережить все три этапа опе-

раций. А положительный момент вмешательства -

легко выполнимый и малотравматичный первый

этап - пожалуй, единственное и далеко не всегда

обоснованное оправдание для данной операции.

Принципиально различают два вида двух-

этапных операций: с первичной резекцией обо-

дочной кишки и без нее. В случае отказа от пер-

вичной резекции, на первом этапе решается ос-

новная задача ургентной хирургии - отключение

пораженного участка кишки из естественного

пассажа, то есть разрешение осложнения [2]. До

сегодняшнего дня с этой целью используют

А.М. Мамадиев, Г.М. Ходжиматов, В.А. Алейник

Биология ва тиббиёт муаммолари 2017, №4 (97) 183

наложение проксимальной разгрузочной коло-

стомы, иногда дополняя ее при перфорации раз-

личными способами отграничения пораженного

участка ободочной кишки от свободной брюшной

полости. После ликвидации признаков непрохо-

димости и перитонита в плановом порядке, обыч-

но не ранее 2-3 месяцев, проводят второй этап -

резекцию ободочной кишки с патологическим

очагом и формированием анастомоза. Следует

отметить, что в таком классическом варианте эти

пособия не лишены всех недостатков многоэтап-

ных операций, однако сокращение хирургических

этапов несколько улучшает показатели лечения.

Вместе с тем, в современной хирургии намети-

лись тенденции к разрешению декомпенсирован-

ной обтурационной толстокишечной непроходи-

мости на первом этапе путем малоинвазивных

мероприятий, с последующим выполнением вто-

рого этапа в плановом порядке на 7 - 10 сутки.

Прежде всего, это проведение различных зондов и

введение препаратов типа полиэтиленоксида вы-

ше препятствия, что ликвидирует непроходимость

у 26,8% больных [10]. А также реканализация

препятствия при фиброколоноскопии с помощью

электро- или фотокаогуляции [5] или с помощью

установки само растягивающихся стентов. Между

тем описаны летальные случаи после эндоскопи-

ческой реканализации препятствия, случаи ми-

грации стента и перфорации стенки ободочной

кишки, а также многочисленные гнойно-

септические осложнения на уровне 16 - 29%. В

эту же группу малоинвазивных способов разре-

шения кишечной непроходимости относятся

наложение лапароскопических проксимальных

колостом с последующей резекцией ободочной

кишки на 10 - 14 сутки [23]. Однако безопасность

лапароскопческих манипуляций при кишечной

непроходимости многими авторами ставится под

сомнение из-за возможности перфорации. Вы-

полнение же ее при перфорации также сомни-

тельно из-за невозможности полноценной сана-

ции и адекватного дренирования брюшной поло-

сти. Значительно более совершенным является

второй способ двухэтапных операций, когда на

первом этапе происходит резекция ободочной

кишки с формированием колостомы [19]. Самое

значительное и основное преимущество данных

пособий заключается в удалении на этом этапе

основного заболевания - источника прогрессиро-

вания и основной причины интоксикации [6,16].

У этих операций остается единственный недоста-

ток - отсроченное восстановление естественного

пассажа по ободочной кишке, которое происхо-

дит на втором этапе, в плановом порядке [18].

Техническое исполнение данного варианта

лечения имеет несколько типов [20]. Наиболее

используемой является операция Гартмана или

типа Гартмана [1]. Операция Гартмана предложе-

на автором в 1923 году для лечения рака дисталь-

ного отдела сигмовидной кишки и верхнеампу-

лярного отдела прямой кишки с ушиванием куль-

ти прямой кишки и погружением ее под тазовую

брюшину и формированием одноствольной сиг-

мостомы [7]. В настоящее время модификации

данной операции с формированием одностволь-

ной кишечной стомы применяются в различных

ситуациях при выполнении резекции любых от-

делов ободочной кишки. Данная операция полу-

чила название - типа Гартмана. Эффективность

данных операций признана всеми, а зарубежная

литература считает их практически "золотым

стандартом" двухэтапных операций [14]. В 1902

году Микулич предложил при опухоли сигмовид-

ной кишки выведение ее наружу, с отсроченным

(на 4 сутки) выполнением резекции и формирова-

нии двуствольной КС. Данная операция получила

название - операция Микулича. Однако в чистом

виде она не выполняется.И операции с резекцией

ободочной кишки и формированием колостомы

получили название-типа Микулича [11]. Нужно

отметить, что гораздо раньше Лахей предлагал

при опухоли правой половины ободочной кишки

выполнять первичную резекцию (правосторон-

нюю гемиколэктомию) с формированием коло-

стомы, однако он формировал множественные

одноствольные колостомы. Операции типа Мику-

лича более редко упоминаются отечественными

авторами, больше для правосторонней локализа-

ции процесса и для сигмовидной кишки [13], а в

зарубежной литературе упоминания - единичные.

Описаны различные модификации этих операций,

в том числе, частичный внебрюшинный анасто-

моз [20]. Недостатком, по сравнению с операцией

Гартмана, по утверждению некоторых авторов,

являются сложности при выведении постколо-

стомического отдела на переднюю брюшную

стенку и его некроз при возникновении натяже-

ния.

В иностранной литературе имеются много-

численные сведения о применении первичного

анастомоза с наложением проксимальной разгру-

зочной кишечной стомы. Некоторые авторы даже

относят их к одноэтапным операциям, однако

необходимость отсроченного восстановления

естественного пассажа по кишечнику, несомнен-

но, является вторым этапом [1]. Основной же не-

достаток данной операции - наличие первичного

анастомоза в брюшной полости, в условиях пери-

тонита. Имеются сведения о наложении "скры-

той" колостомы, которая открывается только в

случае возникновения несостоятельности анасто-

моза. Разработано несколько методов операции с

формированием отсроченного анастомоза [21].

Предложены различные модификации данной

операции с отсроченной самопроизвольной или

искусственной реканализацией. Однако на период

Наложение колостомы при заболеваниях толстого кишечника

184 2017, №4 (97) Проблемы биологии и медицины

обструкции для декомпрессии кишки накладыва-

ется проксимальная стома в различной модифи-

кации. Отдельно следует сказать о терминолате-

ральном У-образном анастомозе (с одноствольной

стомой). Преимуществом этой операции является

то, что кроме удаления причины осложнения и

самого осложнения, происходит частичное вос-

становление пассажа на фоне дозированной де-

компрессии [1]. Закрытие стомы производят поз-

же, внебрюшинным способом. Однако имеется

анастомоз в брюшной полости и, как следствие,

возможность его несостоятельности.

В последние годы в хирургии наметилась

тенденция к выполнению одноэтапных операций

на высоте кишечной непроходимости и даже при

перфорации [17]. Хотя современная хирургиче-

ская тактика склоняется в пользу одновременного

удаления основного заболевания, вызвавшего

осложнение, и формирование первичного анасто-

моза, многие хирурги указывают на то, что накла-

дывая анастомоз на первично воспаленную ки-

шечную стенку с метаболическими нарушениями

в условиях неподготовленной перерастянутой

кишки, существующей гипертензии внутри киш-

ки и перитонита снаружи, невозможно ожидать

благоприятного сращения, т.к. биологическая

проницаемость кишки изначально повышена, а

механическая прочность снижена и, как след-

ствие, велика вероятность несостоятельности

швов анастомоза [15]. Тем не менее, другие авто-

ры утверждают, что выполнение первичного ана-

стомоза не приводит к увеличению числа ослож-

нений и летальных случаев [22].

На сегодняшний день не существует "иде-

альной" операции, преимущества которой были

бы очевидны. Поэтому большинство хирургов

указывают на необходимость индивидуального

выбора объема и метода операции в зависимости

не только от локализации, вида заболевания и его

осложнения и квалификации хирурга и анесте-

зиолога, но и от наличия так называемых факто-

ров риска (крайне тяжелое состояние, пожилой и

старческий возраст, наличие тяжелой сопутству-

ющей патологии и др.) [3]. Однако необходимость

выполнения первичной резекции ободочной киш-

ки при резектабельном процессе признана боль-

шинством хирургов [4].

Литература:

1.

Алиев С. А. Синдром интраабдоминальной

гипертензии у больных осложненным раком обо-

дочной кишки и его хирургическая коррекция

//Хирургия. Журнал им. НИ Пирогова. – 2012. –

№. 11. – С. 45-52.

2.

Аверин В. И. и др. Аноректальные мальфор-

мации у детей (федеральные клинические реко-

мендации) //Детская хирургия. – 2015. – Т. 19. –

№. 4.

3.

Бардаханов А.Т. Колостомия при острой ки-

шечной непроходимости: Автореф. дис. ...канд.

мед. наук. - СПб., 1996. -19с.

4.

Блохин В.Н. Перитонит - проблема лечения

рака толстой и прямой кишки / В.Н. Блохин, Н.А.

Арестов, В.Я. Васютков, К.А. Бабаян // Акт. про-

блемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс.

конф. - Ростов- на-Дону, 2001. - С. 103 - 104.

5.

Виячки И.В. Диагностические и хирургические

проблемы осложненного рака ободочной и пря-

мой кишок / И.В. Виячки // Хирургия. - 1993. -

№12. - С.35 -39

6.

Воробьев Г.И. Обтурационная непроходимость

толстой кишки / Г.И. Воробьев // Врач. - 1997. -

№10. - С.9 -12

7.

Галкин В.Н. Возможность хирургического ле-

чения пациентов с острой толстокишечной не-

проходимостью и высоким операционным риском

/ В.Н. Галкин, Н.А. Майстренко, С.Ф. Басос //

Акт. проблемы современной хирургии: Тр. меж-

дунар. хирургического конгресса. - Москва, 2003.

- С.113

8.

Григорьев Е.Г. Хирургия колостомированного

больного / Е.Г. Григорьев, И.В. Нестеров, В.Е.

Пак. - Новосибирск: Наука, 2001. - 119с.

9.

Гринберг А.А. Хирургическая тактика при

опухолевой кишечной непроходимости / А.А.

Гринберг, А.Е. Богданов, Е.Г. Александрова и др.

// Первый конгресс ассоциации хирургов им. Пи-

рогова: Тез. докл. и сообщений. - Ташкент, 1996. -

С.79 – 80

10.

Гюльмамедов П.Ф. Реконструктивно - восста-

новительные операции у больных, оперирован-

ных по поводу рака прямой кишки / П.Ф. Гюль-

мамедов, А.М. Белозерцев, В.И. Волков и др. //

Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. Все-

росс. конф. - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 119.

11.

Дронов А. Ф., Шамсиев А. М., Кобиев Э. Э.

Сравнительная оценка лапароскопических и тра-

диционных методов хирургического лечения

острой спаечной кишечной непроходимости у де-

тей //Детская хирургия. – 2006. – №. 5. – С. 13-15.

12.

Коровин А.Я. Комплексное лечение гнойно -

септических осложнений острой обтурационной

толстокишечной непроходимости опухолевой

этиологии / А.Я. Коровин, М.Т. Дидигов // Акт.

проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Все-

росс. конф. - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 140 -141.

13.

Кузьмин А.И. Стандартизованные для эндо-

скопии наименования операций на толстой киш-

ке. Часть 1: операции, завершающиеся восстанов-

лением непрерывности кишечника / А.И. Кузь-

мин, В.В. Веселов, А.М. Нечипай и др. // Росс,

онкологический журнал. - 2000. -№3. -С.31 -37.

14.

Шамсиев А. М., Кобилов Э. Э. Прогнозирова-

ние послеоперационных спаечных осложнений в

неотложной абдоминальной хирургии у детей

//Хирургия. – 2006. – №. 2. – С. 23.