17
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
В
последние
десятилетия
,
преимущественно
в
развитых
странах
мира
,
отмечается
резкое
увеличение
частоты
аллергических
заболеваний
(
АЗ
) (2, 3).
Наиболее
социально
и
экономиче
-
ски
значимой
является
бронхиальная
астма
(1).
Достигнутый
в
настоящее
время
прогресс
в
изучении
механизмов
развития
бронхиальной
астмы
(
БА
)
явился
основой
для
разработки
кон
-
цепции
патогенеза
данного
заболевания
,
согласно
которому
основу
БА
как
болезни
,
составля
-
ет
хроническое
аллергическое
воспаление
дыхательных
путей
и
связанная
с
ним
гиперреак
-
тивность
бронхов
.
Эта
концепция
определила
стратегию
и
тактику
лечения
больных
с
БА
:
проведение
ступенчатой
противовоспалительной
терапии
.
Несмотря
на
значительные
успехи
клинической
фармакологии
,
лечение
БА
и
на
сегодняш
-
ний
день
остается
сложной
задачей
(3).
Аллергенспецифическая
иммунотерапия
(
АСИТ
)
явля
-
ется
единственным
методом
патогенетической
терапии
АЗ
,
воздействующим
на
все
звенья
аллергического
процесса
и
обладающим
длительным
профилактическим
действием
(22).
При
этом
эффект
АСИТ
сохраняется
длительное
время
после
ее
завершения
,
так
как
другие
виды
лекарственной
терапии
эффективны
лишь
во
время
приема
препаратов
и
не
продолжительные
время
после
их
.
Отмечена
несколько
более
высокая
эффективность
инвазивной
,
парентераль
-
ной
вакцинации
в
сравнении
с
сублингвальной
и
интраназальной
(11).
Вместе
с
тем
,
примерно
3%
случаев
парентеральная
вакцинация
,
в
отличие
от
неинвазивной
,
сопровождается
крапив
-
ницей
,
и
удушьем
,
поэтому
на
современном
этапе
ведущее
место
отдается
неинвазивным
ме
-
тодом
вакцинации
(20).
Вместе
с
тем
,
остается
вопрос
об
оптимальной
терапевтической
дозе
,
в
частности
,
сублингвальной
вакцины
(18).
Правильно
организованная
аллергенспецифиче
-
ская
иммунотерапия
позволяет
даже
при
тяжелой
БА
уменьшить
дозы
получаемых
ингаляци
-
онных
глюкокортико
-
стероидов
(
ИГКС
)
или
даже
заменить
их
на
препараты
кромонового
ря
-
да
.
Показано
,
что
правильно
организованная
специфическая
иммунотерапия
(
СИТ
)
улучшает
течение
не
только
основного
заболевания
,
но
и
сопутствующего
АЗ
(29).
Наилучшая
эффективность
АСИТ
отмечена
у
пациентов
,
получивших
не
менее
3
курсов
специфического
лечения
.
Однако
применение
столь
важного
метода
,
ограничено
обострением
основного
заболевания
,
наличием
более
3
причиннозначимых
аллергенов
,
тяжелым
состояни
-
ем
больного
.
Кроме
того
,
выявлено
,
что
кожные
тесты
,
предшествующие
данному
виду
лече
-
ния
,
вызывают
бронхообструкцию
порой
без
клинических
проявлений
(16).
Механизм
дейст
-
вия
специфической
иммунотерапии
(
СИТ
)
связан
со
сдвигами
в
популяциях
Т
-
лимфоцитов
хелперов
в
сторону
клеточного
пула
,
а
также
изменения
синтеза
Ig
Е
на
Ig G4 (23).
Отмечено
протективное
действие
АСИТ
в
профилактике
БА
(12).
Другая
группа
иммунокоррегирующих
средств
–
иммуномодуляторы
микробного
происхождения
–
также
оказывает
воздействие
на
различные
звенья
иммунной
системы
,
заключающееся
в
стимуляции
иммунокомпетентных
клеток
,
индукции
синтеза
сывороточных
антител
,
усилении
иммунного
ответа
слизистых
обо
-
лочек
,
поэтому
их
применение
также
позволяет
снизить
интенсивность
базисной
терапии
,
со
-
кратить
приступный
период
и
удлинить
ремиссию
болезни
(15).
Определенные
успехи
достиг
-
нуты
также
при
применении
иммуномодуляторов
немикробного
происхождения
(6).
В
настоящее
время
БА
считается
многостадийным
заболеванием
,
при
котором
хроническое
персистирующее
воспаление
приводит
к
прогрессирующему
ремоделированию
дыхательных
путей
и
формированию
патофизиологических
нарушений
.
Полученные
данные
указывают
на
необходимость
раннего
применения
инсулиноглюкокор
-
тикостероидов
(
ИГКС
),
безусловным
показанием
для
их
назначения
должна
служить
потреб
-
ность
в
регулярном
приеме
β
2
-
агонистов
короткого
действия
.
Благодаря
развитию
генетики
,
у
носителей
разных
генотипов
и
полиморфизму
гена
глюкокортикоидного
рецептора
становится
возможным
прогнозирование
эффекта
проводимого
лечения
и
подбора
индивидуальной
тера
-
пии
ИГКС
(4).
К
средствам
экстренной
терапии
относятся
β
2
-
агонисты
.
Негативные
последст
-
вия
регулярного
или
чрезмерного
использования
β
2
-
агонистов
короткого
действия
,
ставшего
причиной
смерти
пациентов
с
БА
в
ряде
стран
,
многократно
обсуждались
(26).
Было
показано
,
что
сами
β
2
-
агонисты
способствуют
прогрессированию
болезни
,
значительно
увеличивая
ко
-
Азизова
Н
.
Д
.
СОВРЕМЕННЫЙ
ПОДХОД
К
ЛЕЧЕНИЮ
БРОНХИАЛЬНОЙ
АСТМЫ
У
ДЕТЕЙ
(
Современный
взгляд
на
проблему
)
Республиканский
специализированный
научно
-
практический
медицинский
центр
педиатрии
МЗ
Республики
Узбекистан
18
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
личество
бокаловидных
клеток
в
слизистой
оболочке
дыхательных
путей
и
усугубляя
харак
-
терную
для
аллергического
воспаления
метаплазию
эпителия
(19).
Системные
проявления
при
применении
ГКС
были
отмечены
при
использовании
высоких
доз
препаратов
,
а
также
были
обусловлены
индивидуальными
реакциями
.
Вместе
с
тем
,
при
-
близительно
у
половины
пациентов
,
применяющих
ИГКС
,
отмечаются
позитивные
результа
-
ты
посевов
на
грибы
рода
Candida.
Клинически
молочница
диагностируется
в
2
раза
реже
(7).
У
5-50%
пациентов
,
получивших
высокие
дозы
ИГКС
,
развивается
дисфония
(27).
Достижения
последних
лет
позволили
создать
совершенно
новый
препарат
–
омализумаб
,
действие
которого
направлено
на
блокирование
Ig
Е
.
Проведенные
исследования
клинических
испытаний
свидетельствуют
,
что
он
эффективен
при
лечении
атопической
БА
,
поскольку
обрывает
воспалительный
каскад
в
самом
его
начале
,
связывая
до
96%
сывороточных
молекул
Ig
Е
,
а
также
предотвращает
его
взаимодействие
с
высокоафинным
рецепторам
на
поверхности
тучных
клеток
и
базофилов
и
существенно
ос
-
лабляет
выраженность
ранней
и
поздней
астматической
реакции
,
не
соединяясь
при
этом
с
Ig
А
и
Ig
С
(17).
Установлено
,
что
применение
омализумаба
снижает
частоту
симптомов
и
обо
-
стрений
при
бронхиальной
астме
и
аллергическом
рините
,
а
также
улучшает
качество
жизни
пациентов
(28).
Разрабатывается
применение
ингибиторов
медиаторов
воспаления
,
в
частности
,
фосфодиэ
-
стеразы
,
антагонистов
их
рецепторов
и
сигнальных
процессов
.
Ингибиторы
фосфодиэстеразы
расслабляют
гладкомышечные
клетки
дыхательных
путей
,
угнетают
активацию
воспалитель
-
ных
клеток
и
оказывают
влияние
на
легочную
иннервацию
и
пр
.
Однако
общей
проблемой
всех
разрабатываемых
препаратов
является
высокая
частота
вызываемых
ими
тошноты
и
рво
-
ты
,
что
способно
значительно
ограничить
их
применение
(9).
Активно
изучается
возможность
применения
иммунодепрессивных
средств
при
БА
.
Наря
-
ду
с
созданием
новых
лекарственных
средств
исследуются
возможности
применения
препара
-
тов
,
давно
использующихся
в
клинике
по
другим
показаниям
.
Так
оказалось
,
что
лидокаин
при
ингаляционном
применении
позволяет
снизить
дозу
ИКГС
,
необходимую
для
контроля
заболевания
,
оказывает
угнетающее
действие
на
тучные
клетки
,
лимфоциты
,
активизирует
апоптоз
эозинофилов
,
обладает
широким
противовоспалительным
спектром
.
В
последние
годы
для
удобства
оценки
контроля
над
астмой
предложен
простой
и
надеж
-
ный
АСТ
-
тест
.
Как
нам
известно
,
во
всех
медицинских
учреждениях
проводится
спирометрия
,
а
при
использования
АСТ
-
теста
не
требуется
специального
оборудования
.
Более
того
,
в
неко
-
торых
исследованиях
продемонстрирована
большая
чувствительность
АСТ
-
теста
в
контроле
БА
,
чем
функциональное
обследование
в
легких
(24).
При
безуспешности
терапевтического
лечения
БА
,
в
тяжелых
случаях
применяется
хирур
-
гическое
вмешательство
:
имплантация
электростимуляторов
дыхания
,
пересечение
внутрен
-
ней
ветви
верхнего
гортанного
нерва
(5).
Существенным
недостатком
такого
лечения
является
неустойчивость
эффекта
в
ближайшем
и
отдаленном
периодах
,
ухудшение
состояния
боль
-
ных
.
Таким
образом
,
лечение
аллергических
заболеваний
,
в
целом
,
и
бронхиальной
астмы
,
в
ча
-
стности
,
за
последние
десятилетия
достигло
значительных
успехов
.
Многие
препараты
нахо
-
дятся
еще
в
стадии
клинических
испытаний
.
Несмотря
на
это
,
сам
факт
применения
у
больных
лекарственных
средств
,
влияющих
на
тончайшие
звенья
патогенеза
,
вселяет
надежду
,
что
в
недалеком
будущем
БА
можно
будет
контролировать
у
всех
больных
.
Печально
что
,
при
су
-
ществующем
многообразии
действительно
эффективных
лекарственных
средств
,
болезнь
на
-
ходится
под
контролем
только
у
незначительного
числа
пациентов
,
а
частота
и
тяжесть
ее
те
-
чения
у
многих
пациентов
продолжают
нарастать
(2).
При
этом
неуклонно
увеличивается
про
-
цент
тех
,
кто
всерьез
верит
,
в
успехи
нетрадиционной
медицины
(25).
Высказывается
опасе
-
ние
,
что
,
возможно
,
именно
из
-
за
этого
не
уменьшается
число
госпитализаций
по
поводу
тя
-
желых
обострений
астмы
,
а
часть
смертей
больных
БА
связана
скорее
со
«
стеридофобией
» (2).
В
связи
с
этим
,
создание
астма
-
школ
является
необходимым
эффективным
методом
обучения
детей
и
родителей
,
позволяющим
добиться
оптимального
лечения
в
каждом
конкретном
слу
-
чае
(10).
Вместе
с
тем
,
некоторыми
авторами
у
подростков
отмечена
парадоксальная
взаимо
-
связь
между
приверженностью
к
нетрадиционным
способом
лечения
и
склонностью
к
медико
-
социальной
изоляции
на
фоне
высокой
медико
-
социальной
информативности
и
доверия
к
так
-
тике
и
стратегии
лечащего
врача
(8).
Следовательно
,
проводя
лечение
и
реабилитацию
детей
с
19
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
БА
,
нужно
учитывать
возрастной
аспект
пациентов
,
возможности
дальнейшего
снижения
уровня
здоровья
и
качество
жизни
.
В
последние
годы
наряду
с
успехами
,
достигнутыми
в
области
лекарственной
терапии
БА
,
ведутся
активные
поиски
немедикаментозного
лечения
заболевания
.
Существующий
,
так
на
-
зываемый
показатель
преодоления
болезни
выше
у
лиц
,
ведущих
правильный
образ
жизни
.
Отмечено
,
что
все
пациенты
с
высокой
эффективностью
лечения
,
стабильным
результатами
и
устойчивой
ремиссией
,
помимо
рационального
приема
стандартной
терапии
регулярно
прак
-
тиковали
физиотерапевтические
процедуры
и
занятия
лечебной
физкультурой
:
оздоровитель
-
ный
бег
,
плавание
,
активную
ходьбу
,
упражнения
на
домашнем
велотренажере
(13).
Определенное
место
в
лечении
БА
занимает
иглорефлексотерапия
,
позволяющая
повысить
бронхолитический
эффект
применяемых
препаратов
,
вызывать
стимуляцию
миграции
лейко
-
цитов
,
увеличивать
фагоцитарный
индекс
(14).
В
последние
годы
во
всем
мире
для
оценки
эффективности
лечения
,
определения
влияния
заболевания
на
физическое
,
психологическое
и
социальное
состояние
больного
,
с
целью
про
-
гнозирования
болезни
используется
определение
качества
жизни
пациента
.
Развитие
данного
направления
связано
с
многими
факторами
и
неразрывно
в
контексте
с
трактовкой
здоровья
Всемирной
Организацией
Здравоохранения
(
ВОЗ
)
как
состояние
полного
физического
психи
-
ческого
и
социального
благополучия
,
а
не
просто
отсутствие
болезней
и
физических
недостат
-
ков
.
БА
даже
при
хорошем
контроле
может
ограничить
некоторые
виды
активности
у
детей
,
например
,
при
участие
в
играх
и
спортивных
соревнованиях
,
что
приводит
к
социальным
и
эмоциональным
последствиям
,
так
как
дети
очень
болезненно
переживают
своего
«
непохожесть
»
на
других
,
крайне
зависимы
от
мнения
сверстников
.
Все
это
может
вызвать
негативные
отдаленные
последствия
,
нарушение
адаптации
в
обществе
.
Знание
показателей
качества
жизни
позволит
разрабатывать
профилактические
программы
для
здоровых
детей
с
хроническими
заболеваниями
.
Таким
образом
,
лечение
АЗ
на
настоящем
этапе
остается
общемировой
глобальной
про
-
блемой
.
Использованная
литература
:
1.
Алексеева
А
.
А
.,
Вишнева
Е
.
А
.,
Намазова
Л
.
С
.
Использование
немедикаментозных
методов
в
тера
-
пии
бронхиальной
астмы
у
детей
//
Вопросы
современной
педиатрии
.
М
., 2007.
Т
.6,
№
5.
С
. 121-123.
2.
Баранов
А
.
А
.,
Намазова
Л
.
С
.
Эффективность
методов
альтернативной
терапии
у
детей
//
Педиатрическая
фармакология
.
М
., 2007. –
Т
.4,
№
1.
С
. 37-40.
3.
Вишнева
Е
.
А
.,
Намазова
Л
.
С
.
Бронхиальной
астмы
у
детей
младше
8
лет
;
как
снизить
частоту
обо
-
стрений
и
госпитализаций
? //
Педиатрическая
фармакология
.
М
., 2009.
Т
.6,
№
1.
С
. 51-54.
4.
Жданова
М
.
В
.,
Богданова
М
.
А
.,
Войтович
А
.
Н
.
Новые
возможности
прогнозирования
эффективно
-
сти
терапии
ингаляционными
глюкокортикостероидами
у
детей
с
бронхиальной
астмой
//
Материалы
VII
Российского
конгресса
«
Современные
технологии
в
педиатрии
и
детской
хирур
-
гии
».
М
., 2008. –
С
. 272.
5.
Карашуров
Е
.
С
.,
Гудовский
Е
.
С
.,
Карашуров
Л
.
И
.
Имплантация
электростимуляторов
дыхания
больным
бронхиальной
астмой
//
Анналы
хирургии
.
М
., 2001.
№
5.
С
. 64-67.
6.
Кирдей
Е
.
Г
.,
Кирдей
Л
.
Е
.,
Скворцова
Р
.
Е
.
Особенности
иммунного
статуса
и
иммунокоррекция
у
детей
,
больных
бронхиальной
астмой
//
Астма
.
М
., 2003. –
Т
. 4,
№
1.
С
. 19-25.
7.
Козлик
О
.
В
.,
Балаболкин
И
.
И
.,
Реутова
В
.
С
.
Ближайшие
и
отдаленные
результаты
длительной
тера
-
пии
ингаляционными
глюкокортико
-
стероидами
у
детей
с
бронхиальной
астмой
//
Педиатрия
,
М
.,
2000.
№
2. –
С
. 34-42.
8.
Леонова
Е
.
Ю
.,
Алексеева
Ю
.
А
.,
Барашкова
А
.
Б
.
Социально
-
средовые
аспекты
комплайнса
у
подро
-
стков
с
бронхиальной
астмой
в
современных
условиях
//
Материалы
VI
Российского
конгресса
«
Современные
технологии
в
педиатрии
и
детской
хирургии
».
М
., 2008. –
С
. 14.
9.
Огородова
Л
.
М
.,
Петровский
Ф
.
И
.
Клиническая
фармакология
бронхиальной
астмы
//
М
.,
Атмо
-
сфера
2002. –160
с
.
10.
Пискунова
С
.
Г
.
Оптимизация
проблем
на
целевого
обучения
детей
,
страдающих
бронхиальной
аст
-
мой
при
комплексном
лечении
и
реабилитации
//
Автореф
.
дисс
.
к
.
м
.
н
.
Ростов
-
на
-
Дону
, 2007. 24
с
.
11.
Рылеева
И
.
В
.
Патогенетические
основы
эффективности
аллерго
-
специфической
иммунотерапии
и
иммунофармакотерапии
атопической
бронхиальной
астмы
у
детей
//
Автореф
.
дисс
.
д
.
м
.
н
.,
М
.,
2004. – 47
с
.
12.
Садчикова
Т
.
Л
.,
Белан
Э
.
Б
.
Клиническая
эффективность
аллергоспецифической
иммунотерапии
у
детей
с
персистирующим
аллергическим
ринитом
//
Материалы
VII
Российского
конгресса
20
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
«
Современные
технологии
в
педиатрии
и
детской
хирургии
».
М
., 2008. –
С
. 45.
13.
Третьяков
А
.
Ю
.
Феномен
преодоления
болезни
и
особенности
течения
бронхиальной
астмы
//
Кли
-
ническая
медицина
.
М
., 2006,
№
12. –
С
. 27-31.
14.
Хлебцова
Е
.
Б
.,
Хлебцов
Б
.
Н
.,
Чижов
А
.
Я
.
Применение
иглорефлексотерапии
в
лечении
больных
инфекционно
-
аллергической
формой
бронхиальной
астмой
//
Экологические
и
социально
-
экономические
аспекты
устойчивого
развития
региона
Нижней
Волги
.
М
., 2005.
С
. 533-555.
15.
Шутова
О
.
В
.
Эффективность
иммуномодуляторов
нового
поколения
в
коррекции
ферментных
и
иммунных
изменений
при
атопическом
дерматите
у
детей
//
Автореф
.
дисс
.
к
.
м
.
н
.
М
.-
Киров
, 2006.
– 26
с
.
16.
А
ntero G., Palma-Carlos, Laura Palma-Carlos M. Lund function in asthma: Relation to clinics, challenge
tests and immunotherapy //Asthma. – 2003. – Vol.4., Suppl., 1. – p. 19.
17. Chang T.W., Wu P.C. Hsu C.L., Hund A.F. Anti – LgE antibodies for treatment of Lg E – mediated aller-
gic diseases //Adv. Immunol. – 2007. – Vol.93. – P. 61-119.
18. Cox L. Sublingual immunotherapy in pediatric allergic rhinitis and asthma: efficacy, safety, and practical
consideration //Curr. Allergy Rep. – 2007. -
№
7 (6). – p. 410-20
19. Kamachi A., Munarata M. Enhancement of goblet cell hyperplasia and airway hyppersponsiveness byin
salbutamol rat model of atopic asthma //Thorax. – 2001. – Vol. 56, -
№
1. – p. 19-24
20. Klein – Tebbe J., Ribel M., Herold D.A. Safety of a SQ – standardized grass allergen tablet for sublingual
immunotherapy: a randomized, placebo-controlled trial //Allergy. – 2006. – Vol. 61, -
№
2. – P. 181-184
21. Niggeman B., Jacobson L., Dreborg S. Five year follow – up, on the PAT study: specific immunotherapy
and long – term prevention of asthma in children //Allergy. – 2006. – Vol. 61, -
№
7. –
Р
. 855-859
22. Palma-Carlos A.G., Palma-Carlos M. L. Effect of specific immunotherapy on nasal reactivity to allergen
challenge //Asthma. – 2003. – Vol.4., Suppl., 1. –
Р
. 95.
23. Pichler W.J. Hyposensibilisierung und asthma //Allergologie. – 2002. – Bd. 25, -
№
8. – 5. 449-450.
24. Schatz M., Sorkness C.A., Li J. Asthma Control Test: reliability, validity, and responsiveness in patients
not previously followed by asthma specialists //J. Allergy Clin. Immunol. – 2006. – Vol. 117, -
№
3. – P.
651-664
25. Szelenyi J., Brune K. Unconventional Therapies in Asthma //Drugs of todey. – 2001. – Vol. 37, -
№
10. –
P. 651-664
26. Taylor D.R., Sears M.R., Cockroft D.W. The beta-agonist controversy //Med. Clin. North. Am. – 1996. –
Vol. 80, -
№
4, –
№
3. – P. 719-748
27. Toogood J.H., Jennings B., Chuang L. Candidiassis and disphonia complicating beclomethasone treatment
of asthma //J. Allergy Clin. Immunol. – 1997. – Vol. 65, -
№
2. – P. 145-153
28. Vignola A.M., Humbert M., Bousquet J. Efficacy and tolerability of anti – immunoglobulin E therapy with
omalisumab in patients with concomitant allergic asthma and persistent allergic rhinitis Solar //Allergy. –
2004. – Vol. 59, -
№
7. –
Р
. 709-717
29. Wahn U/ What drives the allergic march? //Allergy. – 2000. – Vol. 55, -
№
7. –
Р
. 591-599.
