117
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
Актуальность
проблемы
оказания
помощи
женщинам
с
инфекциями
нижнего
отдела
половых
органов
возрастает
в
связи
с
ростом
этой
заболеваемости
в
последние
годы
.
Во
многом
это
обуслов
-
лено
ухудшением
общего
здоровья
женского
населения
,
ростом
числа
иммунодефицитных
состоя
-
ний
,
усилением
роли
стресса
в
жизни
женщин
,
бесконтрольным
применением
различных
антибакте
-
риальных
препаратов
,
самолечением
,
и
,
как
следствие
изменением
экологии
слизистых
оболочек
организма
и
влагалища
,
в
частности
[1, 4].
Бактериальный
вагиноз
(
БВ
)
представляет
собой
патологию
экосистемы
влагалища
,
вызванную
дисбалансом
,
проявляющимся
уменьшением
количества
ферментирующих
лактобактерий
с
одно
-
временным
увеличением
количества
условно
-
патогенных
микроорганизмов
,
что
способствует
раз
-
витию
воспалительных
заболеваний
органов
малого
таза
,
создает
благоприятные
условия
для
коло
-
низации
мочеполового
тракта
возбудителями
инфекций
,
передаваемых
половым
путем
(
ИППП
)
и
активации
скрыто
протекающих
вирусных
инфекций
гениталий
.
Большинство
из
причин
возникно
-
вения
БВ
связаны
с
истощением
адаптационных
и
компенсаторных
механизмов
в
различных
звень
-
ях
системы
иммунной
защиты
,
способствуя
формированию
вторичных
иммунодефицитных
состоя
-
ний
.
Эти
состояния
,
как
правило
,
и
приводят
к
затяжному
течению
БВ
со
склонностью
к
частым
ре
-
цидивам
[6, 10].
Ни
один
из
методов
лечения
бактериального
вагиноза
не
является
универсальным
.
Нередко
пре
-
параты
,
активные
при
одной
патологии
,
способствуют
развитию
другой
.
Учитывая
вышеуказанные
обстоятельства
,
обоснование
профилактики
бактериального
вагиноза
среди
групп
риска
,
в
том
числе
среди
женщин
,
применяющих
различные
методы
контрацепции
,
является
актуальным
,
и
несомнен
-
но
включает
в
себя
изучение
функциональной
активности
защитных
барьеров
организма
.
Целью
настоящего
исследования
явилось
:
определить
клинико
-
диагностическое
значение
уров
-
ня
провоспалительных
цитокинов
в
развитии
бактериального
вагиноза
у
женщин
,
применяющих
различные
виды
контрацепции
.
Материал
и
методы
исследования
.
В
обследование
включены
110
женщин
с
бактериальным
вагинозом
,
составившие
основную
группу
и
10
женщин
с
нормальным
состоянием
микрофлоры
влагалища
,
составившие
контрольную
группу
.
Критериями
отбора
в
основную
группу
явились
:
репродуктивный
возраст
;
отсутствие
беремен
-
ности
и
лактации
;
отсутствие
системной
и
местной
антибактериальной
терапии
в
течение
1
месяца
до
настоящего
обследования
;
исключение
полового
контакта
в
последние
72
часа
до
обследования
;
исключение
ИППП
;
клинико
-
микроскопическое
подтверждение
диагноза
БВ
(
наличие
положитель
-
ных
диагностических
критериев
,
предложенных
R. Amsel).
Проведены
микроскопическое
исследование
влагалищных
мазков
,
окрашенных
по
Граму
,
куль
-
туральное
исследование
вагинального
отделяемого
на
факультативно
-
анаэробную
флору
и
лакто
-
бактерии
,
определение
провоспалительных
цитокинов
–
интерлейкина
-6 (IL-6)
и
фактора
некроза
опухоли
-
α
(TNF
α
)
в
крови
и
смывах
из
влагалища
методом
твердофазного
иммуноферментного
ана
-
лиза
.
Учитывая
показания
и
противопоказания
к
применению
методов
контрацепции
женщины
основ
-
ной
группы
после
лечения
бактериального
вагиноза
распределены
на
группы
:
I
группа
– 50
женщин
,
принимающие
комбинированный
оральный
контрацептив
«
Ригевидон
»;
II
группа
– 30
женщин
с
внутриматочной
контрацепцией
(
ВМС
Т
С
u380
А
);
III
группа
– 30
женщин
,
использующие
барьерные
методы
контрацепции
(
презервативы
).
Все
женщины
обследованы
при
первичном
обращении
к
врачу
,
в
пролиферативную
фазу
менст
-
руального
цикла
.
Повторные
обследования
проведены
через
3
и
6
месяцев
после
применения
кон
-
трацептивных
средств
.
Результаты
и
обсуждение
.
Проведенный
клинико
-
статистический
анализ
среди
женщин
основ
-
ной
группы
позволил
выявить
следующие
факторы
риска
развития
дисбиоза
влагалища
.
Большинст
-
во
пациенток
с
бактериальным
вагинозом
находились
в
возрасте
от
20
до
29
лет
(57,7%)
по
сравне
-
нию
с
группами
женщин
в
возрасте
до
20,
от
30
до
39,
от
40
и
более
лет
(1,5%; 34,6%; 6,2%
соответ
-
ственно
).
При
анализе
распределения
обследованных
женщин
по
перенесенным
или
сопутствующим
экст
-
Рахматуллаева
М
.
М
.,
Ашурова
Н
.
Г
.,
Жумаева
С
.
Т
.,
Хамдамов
И
.
Б
.,
ЗНАЧЕНИЕ
УРОВНЯ
ЦИТОКИНОВ
В
ПРОГНОЗИРОВАНИИ
РЕЦИДИВА
БАКТЕРИАЛЬНОГО
ВАГИНОЗА
Бухарский
государственный
медицинский
институт
118
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
рагенитальным
заболеваниям
было
выявлено
,
что
наиболее
часто
они
указывали
на
перенесенные
те
или
иные
инфекционные
заболевания
в
детском
возрасте
,
в
том
числе
ОРВИ
(44,6%), 3,8%
пациен
-
ток
перенесли
вирусный
гепатит
.
Несколько
реже
в
анамнезе
встречались
заболевания
ЛОР
органов
(
хронический
тонзиллит
и
гайморит
–
у
23,8%),
хронические
заболевания
органов
пищеварения
(
гастрит
,
холецистит
,
желчнокаменная
болезнь
–
у
18,4%),
почек
и
мочевыводящих
путей
(
хронический
пиелонефрит
,
цистит
–
у
10,0%),
сердечно
-
сосудистой
системы
(
гипертоническая
бо
-
лезнь
,
нейроциркуляторная
дистония
–
у
6,1%)
и
органов
дыхания
(
хронический
бронхит
–
у
1,5%).
Эутиреоидный
зоб
встречался
у
35,4%
пациенток
.
Наибольшую
частоту
среди
соматической
пато
-
логии
составила
железодефицитная
анемия
(68,5%).
Большинство
женщин
(82,3%)
отмечали
склонность
к
запорам
.
Это
подтверждает
,
что
бактери
-
альный
вагиноз
и
дисбактериоз
кишечника
трактуется
как
единый
дисбиотический
процесс
в
орга
-
низме
с
преобладанием
клинических
явлений
либо
в
пищеварительной
,
либо
в
репродуктивной
сис
-
теме
.
Анализ
особенностей
периода
становления
менструальной
функции
показал
,
что
первые
менст
-
руации
в
11-12
лет
отмечали
13,8%,
в
13-14
лет
– 52,4%
и
в
15-16
лет
– 24,6%
пациенток
.
Более
позд
-
ний
возраст
менархе
– 17-18
лет
отмечали
9,2%
женщин
.
Регулярный
менструальный
цикл
был
у
76,2%
женщин
:
нормопонирующий
–
у
54,6%,
антепони
-
рующий
–
у
7,7%,
постпонирующий
–
у
13,8%.
Нарушения
менструального
цикла
по
типу
гипооли
-
гоменореи
отмечены
у
6,1%,
опсоменорея
–
у
5,4%,
гиперполименорея
–
у
8,5%
и
альгодисменорея
–
у
3,8%
женщин
.
Среди
перенесенной
или
сопутствующей
гинекологической
патологии
чаще
встречались
воспа
-
лительные
заболевания
органов
малого
таза
(47,7%):
хронический
эндометрит
(8,5%),
хронический
метроэндометрит
(3,1%),
хронический
сальпингоофорит
(10,0%),
неспецифический
вульвовагинит
(26,1%);
фоновые
заболевания
шейки
матки
(21,5%):
эктопия
слизистой
шейки
матки
(13,8%),
эндо
-
цервицит
(3,1%),
старые
разрывы
шейки
матки
(4,6%).
Первичное
бесплодие
отягощало
гинекологи
-
ческий
анамнез
11,5%
женщин
.
Заболевания
молочной
железы
(
мастопатия
)
наблюдались
у
2,3%
пациенток
.
При
изучении
репродуктивного
анамнеза
выяснилось
,
что
20,8%
женщин
указывали
на
одну
бе
-
ременность
, 44,6% –
две
беременности
, 33,1% –
три
и
более
беременностей
в
анамнезе
,
у
1,5%
бере
-
менностей
не
было
.
На
повторные
роды
с
интервалом
год
указывали
15,8%
женщин
,
два
года
–
37,6%,
три
года
и
более
– 46,6%.
Рождение
детей
с
врожденными
пороками
развития
отмечали
1,5%.
Самопроизвольные
выкидыши
были
у
6,1%,
преждевременные
роды
–
у
3,1%,
искусственное
пре
-
рывание
беременности
–
у
20,8%
женщин
.
Анализ
структуры
жалоб
больных
БВ
показал
,
что
наиболее
частыми
были
жалобы
на
повышен
-
ное
количество
выделений
из
половых
путей
(85,4%)
и
и
их
«
рыбный
»
запах
(82,3%).
Несколько
реже
больные
отмечали
дискомфорт
в
области
гениталий
(20,8%),
зуд
или
жжение
во
влагалище
(13,1%),
дизурию
(5,4%)
и
диспареунию
(6,2%).
Следует
особо
обратить
внимание
на
то
,
что
51,5%
женщин
имели
перечисленные
жалобы
в
те
-
чение
1-2
месяцев
до
момента
обращения
в
клинику
, 22,3%
отмечали
давность
жалоб
более
6
меся
-
цев
, 14,6%
отмечали
рецидивы
,
несмотря
на
неоднократные
лечения
,
а
11,5%
женщин
не
предъявля
-
ли
никаких
из
вышеуказанных
жалоб
,
хотя
при
этом
имели
патологический
характер
выделений
из
половых
путей
.
Поэтому
при
клиническом
обследовании
мы
не
только
выясняли
особенности
субъективных
ощущений
,
но
и
проводили
тщательный
общий
и
гинекологический
осмотр
с
изучением
состояния
слизистых
оболочек
урогенитального
тракта
,
качества
и
количества
вагинального
отделяемого
.
С
этой
целью
проводились
:
бимануальное
исследование
,
осмотр
влагалища
и
шейки
матки
с
помощью
влагалищных
зеркал
,
аминный
тест
и
определение
рН
содержимого
влагалища
.
Клинические
симптомы
бактериального
вагиноза
проявлялись
следующим
образом
:
наблюда
-
лись
жидкие
(94,6%),
гомогенные
(87,7%),
обильные
(73,8%),
серо
-
белого
цвета
(65,4%)
выделения
из
половых
путей
.
При
осмотре
слизистой
влагалища
и
влагалищной
части
шейки
матки
выявлена
обычная
бледно
-
розовая
окраска
их
слизистой
(62,3%),
несколько
реже
легкая
гиперемия
влагалища
без
признаков
воспалительной
реакции
(37,7%).
Характерные
для
БВ
клинико
-
лабораторные
признаки
–
положительный
аминный
тест
наблю
-
дался
у
95,4%,
значения
рН
влагалищной
среды
в
диапазоне
4,5-6 –
у
72,3%
и
рН
>6 –
у
27,7%
жен
-
щин
основной
группы
.
При
микроскопическом
исследовании
влагалищных
мазков
,
окрашенных
по
Граму
выявлены
:
119
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
лейкоциты
единичные
(31,5%)
и
менее
10
в
поле
зрения
(60,8%),
эпителиальные
клетки
в
умеренном
(38,5%)
и
большом
(60,0%)
количествах
, «
ключевые
клетки
» (98,5%),
микроорганизмы
в
большом
(10
2
-10
3
в
п
/
зр
) (43,1%)
и
массивном
(>10
3
в
п
/
зр
) (54,6%)
количествах
.
Выявлено
отсутствие
или
незначительное
число
лактобактерий
в
мазках
,
тогда
как
грамотрицательные
палочки
доминировали
в
52,3%,
представители
кокковой
микрофлоры
в
31,6%
мазках
.
Дрожжеподобные
грибы
рода
Can-
dida
обнаружены
в
16,1%
мазках
в
виде
почкующихся
форм
–
промежуточной
фазе
вегетации
.
Учитывая
,
что
при
микроскопии
мазков
можно
выявить
микроорганизмы
,
присутствующие
в
биоматериале
в
количестве
,
обычно
превышающем
10
5
КОЕ
/
мл
,
диагностику
БВ
обоснованно
мож
-
но
базировать
на
данных
микроскопии
,
так
как
при
этой
патологии
морфотипы
грамотрицательных
анаэробных
бактерий
выявляются
в
мазках
в
массивном
количестве
,
как
ни
при
какой
другой
пато
-
логии
[2].
Однако
,
морфотипы
факультативно
-
анаэробных
бактерий
однотипны
у
многих
видов
и
родов
.
Поэтому
для
характеристики
факультативно
-
анаэробной
части
микробиоценоза
и
лактобак
-
терий
,
которые
по
морфологии
бывают
сходными
со
многими
видами
грамположительных
облигат
-
но
-
анаэробных
бактерий
,
мы
проводили
посев
вагинального
отделяемого
.
Лактобактерии
высеивались
в
пограничной
концентрации
(10
6
–10
5
КОЕ
/
мл
)
в
48,5%
посевах
.
Кокковая
микрофлора
(Staphylococcus spp.
и
Streptococcus spp.)
выделялась
в
23,9%
клинического
материала
,
причем
в
10,0% –
выше
10
4
-10
5
КОЕ
/
мл
.
Е
.
со
li
превышала
допустимые
величины
роста
(
≤
10
4
КОЕ
/
мл
)
в
7,7%
посевах
,
Enterobacteriaceae
–
в
2,3%.
Дрожжеподобные
грибы
рода
Candida
выявлены
в
16,1%
посевах
.
Рост
условно
-
патогенных
микроорганизмов
выше
предельного
уровня
не
сопровождался
с
воспалительной
лейкоцитарной
реакцией
,
что
подтверждало
состояние
ваги
-
нального
дисбиоза
.
Как
известно
,
неотъемлемыми
модуляторами
иммунного
ответа
являются
цитокины
,
которые
регулируют
разнообразные
функции
лимфоидной
и
миелоидной
линий
клеток
и
,
связываясь
со
спе
-
цифическими
рецепторами
на
мембране
клеток
-
мишеней
,
влияют
на
пролиферацию
,
дифференци
-
ровку
,
активацию
и
хемотаксис
клеток
[3].
Цитокины
представляют
собой
семейство
пептидов
,
к
которым
относятся
интерлейкины
,
интерфероны
,
колониестимулирующие
факторы
,
трансформи
-
рующие
факторы
роста
,
факторы
некроза
опухолей
и
ростовые
факторы
.
Нарушения
микробиоцено
-
за
запускают
продукцию
клетками
цитокинов
,
что
способствует
развитию
иммунной
реакции
,
на
-
правленную
на
сохранение
постоянства
внутренней
среды
организма
.
Фактор
некроза
опухоли
-
α
–
один
из
основных
цитокинов
,
способных
оказывать
прямое
повреж
-
дающее
действие
на
клетки
-
мишени
и
лизировать
клетки
,
инфицированные
вирусом
,
является
необ
-
ходимым
и
в
то
же
время
достаточным
индуктором
местных
и
системных
воспалительных
реакций
.
Локальное
повышение
синтеза
TNF
α
вызывает
появление
основных
клинических
симптомов
воспа
-
ления
,
усиливает
и
пролонгирует
воспалительные
изменения
за
счет
активации
других
клеток
,
спо
-
собных
секретировать
цитокины
,
оксид
азота
,
свободные
радикалы
кислорода
,
которые
потенциру
-
ют
воспалительный
процесс
и
усугубляют
повреждение
тканей
[3].
При
инфекционном
процессе
последовательно
секретируются
TNF
α
, IL-1
и
IL-6.
Затем
IL-6
на
-
чинает
подавлять
секрецию
TNF
α
и
IL-1,
индуцирует
секрецию
белков
острой
фазы
воспаления
,
стимулирует
гипоталамо
-
гипофизарно
-
надпочечниковую
систему
,
окончательное
созревание
В
-
лимфоцитов
в
плазматические
клетки
,
что
способствует
регуляции
инфекционно
-
воспалительного
процесса
.
В
этом
смысле
IL-6
можно
рассматривать
и
как
провоспалительный
,
и
как
противовоспа
-
лительный
цитокин
[9].
У
женщин
контрольной
группы
уровень
TNF
α
в
сыворотке
крови
находился
в
пределах
16,6–
36,3
пкг
/
мл
,
что
в
среднем
составило
25,8±2,2
пкг
/
мл
.
У
женщин
с
БВ
уровень
TNF
α
составил
116,0±11,3
пкг
/
мл
,
что
в
4,5
раза
выше
контрольных
значений
(P<0,001).
В
пролиферативной
фазе
менструального
цикла
в
сыворотке
крови
практически
здоровых
жен
-
щин
IL-6
содержался
в
среднем
33,5±1,9
пкг
/
мл
с
размахом
индивидуальных
значений
от
23,7
до
44,2.
У
женщин
с
БВ
уровень
IL-6
составил
100,6±7,7
пкг
/
мл
,
что
в
3
раза
превышало
контрольные
показатели
(P<0,001).
Известно
,
что
возникновение
,
развитие
и
частота
рецидивов
бактериального
вагиноза
зависят
от
ряда
факторов
,
решающим
из
которых
является
состояние
местного
иммунитета
.
Исходя
из
изло
-
женного
,
нами
было
проведено
исследование
уровня
цитокинов
в
смывах
из
влагалища
.
Уровни
IL-
6
и
TNF
α
у
женщин
с
БВ
составили
146,3±9,4
и
171,5±10,6
пкг
/
мл
,
что
соответственно
в
3,8
и
5,8
раза
выше
значений
контрольной
группы
(P<0,001).
Все
женщины
основной
группы
получили
метронидазол
перорально
по
500
мг
2
раза
в
день
и
«
Метрогил
плюс
»
гель
интравагинально
в
течение
5
дней
.
На
втором
этапе
с
целью
восстановления
120
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
микробиоценоза
влагалища
применялись
свечи
«
Лактобактерин
»
интравагинально
в
течение
10
дней
.
Дальнейшие
наши
исследования
посвящены
изучению
динамики
клинико
-
лабораторных
показа
-
телей
через
3
и
6
месяцев
после
лечения
в
зависимости
от
вида
использованных
контрацептивных
средств
.
После
лечения
БВ
,
подкрепленного
трехмесячным
приемом
комбинированных
оральных
контра
-
цептивов
(
КОК
)
у
женщин
I
группы
выявлено
нивелирование
критериев
R. Amsel:
отрицательный
аминный
тест
,
рН
влагалищной
среды
ниже
4,5,
отсутствие
«
ключевых
»
клеток
в
мазках
.
Общее
количество
микроорганизмов
снизилось
до
10
2
в
п
/
зр
в
82,0±5,4%
мазках
(P<0,001)
за
счет
элимина
-
ции
грамотрицательных
палочек
,
кокков
и
грибов
.
Лактобактерии
доминировали
в
82,0±5,4%
маз
-
ках
.
Культуральное
исследование
,
проведенное
после
трехмесячного
приема
КОК
выявило
позитив
-
ные
качественные
и
количественные
изменения
в
микробиоценозе
влагалища
,
что
выражалось
,
пре
-
жде
всего
,
увеличением
содержания
лактобактерий
с
минимальных
(
≤
10
4
КОЕ
/
мл
)
и
пограничных
(10
6
-
10
5
КОЕ
/
мл
)
значений
до
физиологических
(
≥
10
7
КОЕ
/
мл
)
в
75,0±9,7%
посевах
,
и
после
шести
-
месячного
приема
–
в
80,0±6,7%
посевах
.
Частота
обнаружения
E. coli
снизилась
до
5,0±4,9%,
Strep-
tococcus spp
. –
до
10,0±6,7%
в
титрах
меньше
10
4
КОЕ
/
мл
.
Рост
Staphylococcus spp
.
и
Enterobacteri-
aceae
не
выявлен
.
В
отличие
от
других
членов
условно
-
патогенной
микрофлоры
после
шестимесячного
приема
КОК
наблюдался
рост
дрожжеподобных
грибов
рода
Candida
выше
10
4
КОЕ
/
мл
в
20,0±8,9%
посе
-
вах
,
т
.
е
.
у
тех
женщин
,
у
которых
они
были
обнаружены
при
исходном
обследовании
.
Полученные
нами
данные
относительно
грибов
Candida
согласуются
с
результатами
исследований
,
проведенны
-
ми
рядом
авторов
,
которые
доказали
,
что
экзогенно
введенные
эстрогены
оказывают
непосредствен
-
ное
стимулирующее
воздействие
на
рост
их
биомассы
.
Увеличению
их
популяции
также
способст
-
вуют
особенности
метаболизма
и
высокая
адаптивная
способность
грибов
Candida
к
условиям
ваги
-
нального
биотопа
[7, 8].
Для
выяснения
причин
,
приводящих
к
усилению
колонизации
Candida
и
рецидиву
дисбиоза
мы
обратили
внимание
на
состояние
иммунной
защиты
организма
.
Применение
КОК
способствовало
нормализации
уровня
IL-6
и
TNF
α
в
сыворотке
крови
,
и
снижению
во
влагалищных
смывах
в
2,8
и
5,2
раза
соответственно
(
табл
.1).
Выявлено
достоверное
снижение
уровня
TNF
α
во
влагалищных
смывах
после
трехмесячного
приема
КОК
(-0,67,
Р
<0,05).
Депрессия
провоспалительного
звена
цитокинов
держалась
и
после
шестимесячного
приема
контрацептива
.
Однако
,
в
20%
случаях
значения
IL-6
и
Т
NF
α
во
влагалищ
-
ных
смывах
были
несколько
повышенными
.
Нами
установлено
,
что
увеличение
популяции
грибов
Candida
в
вагинальном
биотопе
наблюда
-
лось
исключительно
у
женщин
кандидоносителей
с
повышенным
уровнем
провоспалительных
ци
-
токинов
,
Исходя
из
этого
можно
сделать
вывод
,
что
развитие
,
течение
и
исход
дисбиоза
влагалища
зависит
не
только
от
степени
нарушения
вагинального
биотопа
,
но
определяется
,
прежде
всего
,
ка
-
чеством
и
характером
иммунного
реагирования
,
в
том
числе
состоянием
местной
защиты
слизистой
влагалища
.
Таблица
1.
Уровень
цитокинов
у
женщин
I
группы
Обследованные
женщины
IL-6
В
сыворотке
крови
В
смывах
Контрольная
группа
33,5±1,9
38,6±3,3
До
приема
КОК
113,5±9,1***
146,3±9,4***
После
трехмесячного
приема
КОК
41,5±2,9***^^^ 51,5±5,0***^^^
После
шестимесячного
приема
КОК
52,6±2,4***^^^ 60,6±3,0*^^^
Обследованные
женщины
TNF
α
В
сыворотке
крови
В
смывах
Контрольная
группа
25,8±2,2
29,3±1,0
До
приема
КОК
116,0±11,3***
171,5±10,6***
После
трехмесячного
приема
КОК
29,0±1,3***^^^ 32,9±1,2*^^^
После
шестимесячного
приема
КОК
32,1±1,8***^^^ 46,0±4,3***^^^
Примечание
:*-
различия
относительно
данных
контрольной
группы
значимы
(*-P<0,05,***-P<0,001), ^-
различия
относи
-
тельно
данных
группы
до
приема
КОК
значимы
(^^^-P<0,001)
121
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
У
женщин
II
группы
через
3
и
6
месяцев
после
установления
ВМС
признаков
БВ
,
согласно
крите
-
риям
R. Amsel
не
выявлено
.
Лейкоциты
в
мазках
были
менее
10
в
поле
зрения
(93,3±4,6%),
общее
число
микроорганизмов
в
умеренном
(10-10
2
в
п
/
зр
)
количестве
(83,3±6,8%), (P<0,001).
Лактобакте
-
рии
доминировали
в
76,7±7,7%
мазках
.
Рост
лактобактерий
в
физиологических
значениях
отмечался
в
70,0±10,0%
посевах
.
Условно
-
патогенные
микроорганизмы
(
Streptococcus spp
.,
Staphylococcus spp., E.
с
oli
)
дали
рост
ниже
10
4
КОЕ
/
мл
.
Значения
IL-6
и
TNF
α
в
крови
и
смывах
из
влагалища
в
большинстве
случаев
были
сопоставимы
с
диапазоном
колебаний
уровня
цитокинов
практически
здоровых
женщин
.
Снижение
уровня
IL-6
и
TNF
α
до
контрольных
значений
наблюдалось
у
80%
женщин
2-
ой
группы
.
У
20%
женщин
уровень
цитокинов
был
выше
референтных
значений
(
табл
. 2).
У
женщин
III
группы
,
использующих
как
контрацептивное
средство
презервативы
,
выявлены
отрицательный
аминный
тест
,
кислая
среда
влагалища
(
рН
<4,5),
лейкоциты
менее
10
в
поле
зрения
(93,3±4,6%),
отсутствие
«
ключевых
»
клеток
в
мазках
вагинального
отделяемого
.
Общее
количество
микроорганизмов
было
умеренным
в
73,3±8,1%
мазках
(
Р
<0,001).
Содержание
лактобактерий
вы
-
росло
с
минимальных
и
пограничных
концентраций
до
физиологических
в
70,0±10,0%
посевах
.
Час
-
тота
обнаружения
и
концентрация
представителей
условно
-
патогенной
микрофлоры
резко
снизи
-
лась
.
Уровни
IL-6
и
TNF
α
в
крови
и
в
смывах
из
влагалища
достоверно
снизились
до
контрольных
значений
(P<0,001) (
табл
. 3).
Отмечалось
достоверное
снижение
концентрации
TNF
α
в
смывах
из
влагалища
после
трехмесяч
-
ного
использования
презервативов
(-0,14,
Р
<0,05).
Таким
образом
,
проведенные
исследования
показали
,
что
при
бактериальном
вагинозе
наблюда
-
ются
изменения
как
со
стороны
клинико
-
лабораторных
параметров
,
так
и
показателей
системной
и
Таблица
3.
Уровень
цитокинов
у
женщин
III
группы
Обследованные
женщины
IL-6
В
сыворотке
крови
В
смывах
Контрольная
группа
33,5±1,9
38,6±3,3
До
использования
презервативов
117,7±8,9***
147,5±14,2***
Через
3
мес
.
использования
презервативов
36,0±2,4***^^^
45,5±2,9***^^^
Через
6
мес
.
использования
презервативов
41,7±2,8***^^^
47,1±3,6***^^^
Обследованные
женщины
TNF
α
В
сыворотке
крови
В
смывах
Контрольная
группа
25,8±2,2
29,3±1,0
До
использования
презервативов
107,8±15,1***
166,2±15,5***
Через
3
мес
.
использования
презервативов
38,5±1,4***^^^
43,3±2,2***^^^
Через
6
мес
.
использования
презервативов
38,8±1,2***^^^
39,6±3,1**^^^
Примечание
:*-
различия
относительно
данных
контрольной
группы
значимы
(**-P<0,01,***-P<0,001), ^-
различия
относи
-
тельно
данных
группы
до
использования
презервативов
значимы
(^^^-P<0,001)
Таблица
2.
Уровень
цитокинов
у
женщин
II
группы
Обследованные
женщины
IL-6
В
сыворотке
крови
В
смывах
Контрольная
группа
33,5±1,9
38,6±3,3
До
лечения
100,6±7,0***
154,2±23,3***
Через
3
мес
.
после
установления
ВМС
55,9±6,5***^^^
56,3±3,4^^^
Через
6
мес
.
после
установления
ВМС
56,4±4,2***^^^
60,3±4,2^^^
Обследованные
женщины
TNF
α
В
сыворотке
крови
В
смывах
Контрольная
группа
25,8±2,2
29,3±1,0
До
лечения
95,8±9,6***
173,9±16,0***
Через
3
мес
.
после
установления
ВМС
39,7±3,3***^^^
41,7±3,1^^^
Через
6
мес
.
после
установления
ВМС
35,4±1,4***^^
40,2±3,1***^^^
Примечание
:*-
различия
относительно
данных
контрольной
группы
значимы
(*-P<0,05,***-P<0,001), ^-
различия
относи
-
тельно
данных
группы
до
лечения
значимы
(^-P<0,05,^^^-P<0,001)
122
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
местной
защиты
организма
.
При
адекватно
проведенной
терапии
БВ
и
использовании
контрацеп
-
тивных
мер
,
как
правило
,
рецидива
заболевания
не
происходит
.
И
в
этом
плане
изучение
уровня
ме
-
диаторов
иммунного
ответа
является
прогностическим
критерием
физиологических
границ
уровня
интерлейкина
-6
и
фактора
некроза
опухоли
.
По
результатам
изучения
уровня
IL-6
и
TNF
α
,
мы
рассчитали
пределы
нормы
согласно
показате
-
лю
М
±2
δ
,
поскольку
в
этих
пределах
располагается
свыше
95%
вариант
всего
вариационного
ряда
.
Такой
подход
позволил
определить
частоту
отклонений
от
нормы
изучаемых
показателей
в
группе
обследованных
женщин
.
Оказалось
,
что
для
IL-6
в
сыворотке
крови
уровень
45
пкг
/
мл
и
во
влага
-
лищных
смывах
– 50
пкг
/
мл
является
нижней
границей
нормы
.
Для
TNF
α
в
сыворотке
крови
уро
-
вень
50
пкг
/
мл
и
во
влагалищных
смывах
– 55
пкг
/
мл
являются
референтными
значениями
.
Т
.
е
.,
у
женщин
,
у
которых
уровни
IL-6
и
TNF
α
были
равны
или
выше
этих
значений
,
наблюдался
рецидив
бактериального
вагиноза
:
возобновлялись
жалобы
на
обильные
выделения
с
неприятным
запахом
,
выделения
становились
жидкими
,
гомогенными
или
творожистыми
и
приобретали
серо
-
белый
цвет
,
отмечались
«
ключевые
»
клетки
в
мазках
,
повышение
рН
влагалищной
среды
и
положительный
аминный
тест
.
Таким
образом
,
определение
уровня
IL-6
и
TNF
α
дает
важную
информацию
о
состоянии
иммун
-
ной
системы
не
только
на
момент
обследования
,
но
и
позволяет
прогнозировать
степень
излеченно
-
сти
бактериального
вагиноза
у
женщин
,
использующих
различные
виды
контрацепции
,
т
.
е
.
может
служить
надежным
прогностическим
и
диагностическим
критерием
рецидивов
бактериального
ва
-
гиноза
.
Выводы
:
1.
Бактериальный
вагиноз
сопровождается
изменением
уровня
провоспалительных
цитокинов
(IL-6
и
TNF
α
)
на
локальном
и
системном
уровнях
.
Уровень
IL-6
в
сыворотке
крови
и
во
влагалищных
смывах
повышен
в
3
и
3,8
раза
,
а
TNF
α
–
в
4,5
и
5,8
раза
соответственно
.
2.
Применение
комбинированного
орального
контрацептива
«
Ригевидон
»
способствует
нормализа
-
ции
IL-6
и
TNF
α
в
сыворотке
крови
и
снижению
во
влагалищных
смывах
в
2,8
и
5,2
раза
соответ
-
ственно
.
После
шестимесячного
его
приема
в
20%
случаях
(
а
именно
,
у
кандидоносителей
)
значе
-
ния
IL-6
и
Т
NF
α
во
влагалищных
смывах
превышают
референтные
значения
,
что
свидетельству
-
ет
о
рецидиве
дисбиоза
влагалища
.
3.
Использование
ВМС
(
Т
С
u 380
А
)
после
лечения
БВ
в
течение
6
месяцев
не
приводит
к
наруше
-
нию
микробиоценоза
влагалища
.
При
этом
уровень
провоспалительных
цитокинов
в
сыворотке
крови
и
влагалищных
смывах
снижается
до
контрольных
значений
у
80%
женщин
.
4.
Применение
презервативов
способствует
позитивным
изменениям
в
микробиоценозе
влагалища
.
Уровни
IL-6
и
TNF
α
в
сыворотке
крови
и
влагалищных
смывах
достоверно
снижаются
до
кон
-
трольных
значений
у
всех
женщин
(P<0,001).
5.
Повышение
уровня
IL-6
в
сыворотке
крови
более
45
пкг
/
мл
и
во
влагалищных
смывах
– 50
пкг
/
мл
,
а
также
TNF
α
–
в
сыворотке
крови
выше
50
пкг
/
мл
и
во
влагалищных
смывах
– 55
пкг
/
мл
яв
-
ляется
фактором
риска
рецидива
бактериального
вагиноза
и
может
рассматриваться
как
прогно
-
стический
критерий
.
Использованная
литература
:
1.
Алекешева
Л
.
Ж
.,
Абдукахарова
М
.
Ф
.
Нормальная
микрофлора
влагалища
и
цервикального
канала
и
ее
функцио
-
нальное
значение
//
Медицинский
журнал
Узбекистана
.
Ташкент
, 2005.
№
2.
С
.110-114.
2.
Анкирская
А
.
С
.,
Муравьева
В
.
В
.,
Акопян
Т
.
Э
.,
Байрамова
Г
.
Р
.
Оценка
чувствительности
и
специфичности
уско
-
ренных
методов
диагностики
бактериального
вагиноза
//
Клин
.
лаб
.
диагностика
. 1997.
№
7.
С
.41-45.
3.
Долгушин
И
.
И
.,
Телешева
Л
.
Ф
.,
Савочкина
А
.
Ю
.,
Маркина
О
.
В
.
Провоспалительные
цитокины
цервикального
секрета
и
сыворотки
крови
у
женщин
с
генитальной
инфекцией
//
Микробиология
. 2004.
№
4.
С
.43-46.
4.
Кира
Е
.
Ф
.,
Муслимова
С
.
З
.
Современный
взгляд
на
нетрансмисси
-
онные
инфекции
влагалища
и
вульвы
у
жен
-
щин
репродуктивного
возраста
//
Акушерство
и
гинекология
. 2008.
№
1.
С
.3-6.
5.
Мальцева
Л
.
И
.,
Шустова
Л
.
В
.,
Гафарова
Е
.
А
.
Особенности
применения
различных
внутриматочных
контрацепти
-
вов
у
женщин
с
бактериальным
вагинозом
в
анамнезе
//
Журнал
акушерства
и
женских
болезней
. 2009.
№
1.
С
.21-
24.
6.
Серов
В
.
Н
.
и
др
.
Современные
представления
о
бактериальном
вагинозе
//
Вопросы
акушерства
,
гинекологии
и
перинатологии
. 2005.
Т
.4,
№
1.
С
. 66-71.
7.
Татарова
Н
.
А
.,
Петрова
С
.
В
.
Состояние
микробиоценоза
влагалища
у
женщин
репродуктивного
возраста
,
исполь
-
зующих
комбинированную
гормональную
контрацепцию
//
Гинекология
. 2009.
Т
.11,
№
4.
С
.13–16.
8.
Фадина
Ю
.
П
.
Влияние
гормональной
контрацепции
на
частоту
и
клинические
особенности
кандидозного
вульво
-
вагинита
у
женщин
репродуктивного
возраста
//
Проблемы
мед
.
микологии
. 2008.
Т
.10,
№
2.
С
.85-86.
9. Lyson
К
., McCann S.M. The effect of interleukin-6 on pituitary hormone release in vivo and in vitro // Neuroendocrinol-
ogy. 1991. Vol. 54.
Р
. 262-266.
