104
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
Наврузов
Б
.
С
.,
Абдужаббаров
С
.
Б
.,
Рахмонов
С
.
Т
.,
Шаймарданов
Э
.
К
.
ОПТИМИЗАЦИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ
ВОСПАЛИТЕЛЬНО
-
ЯЗВЕННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
ТОЛСТОЙ
КИШКИ
Научный
Центр
колопроктологии
Республики
Узбекистан
Хирургическое
лечение
воспалительных
заболеваний
кишечника
таких
,
как
болезни
Крона
(
БК
)
и
неспецифического
язвенного
колита
(
НЯК
)
остается
актуальным
,
несмотря
на
прогресс
консервативной
терапии
,
связанный
,
главным
образом
,
с
разработкой
препаратов
(
монокло
-
нальные
антитела
),
нейтрализующих
провоспалительные
цитокины
и
угнетающих
адгезию
нейтрофилов
(Owczarek et al., 2009; Reenaers et al., 2009).
Оперативное
вмешательство
при
ВЗК
необходимо
при
отсутствии
ответа
на
консервативную
терапию
или
же
при
развитии
осложнений
(Rosenthal et al., 2009).
На
сегодняшний
день
нет
единого
мнения
о
наиболее
эффективных
методах
формирования
кишечного
шва
при
межки
-
шечных
анастомозах
(
М
.
П
.
Захараш
и
соавт
., 2006).
Так
,
даже
при
благоприятном
исходе
опе
-
рации
отторжение
,
инкапсуляция
или
длительное
рассасывание
нитей
способствует
избыточ
-
ному
рубцеванию
,
сужению
и
деформации
анастомоза
(
Соломко
А
.
В
., 1999; De Fina S. et
Al.,2000).
Все
это
присуще
,
но
значительно
в
меньшей
степени
,
механическому
шву
при
ис
-
пользовании
американских
сшивающих
аппаратов
с
“
нежными
”
скобками
,
родоначальником
которых
был
российский
сшивающий
аппарат
ПКС
-25 (
Каншин
П
.
С
.
и
соавт
.,2004).
Целью
настоящего
исследования
является
оценка
эффективности
наложения
низких
и
ульт
-
ранизких
илео
-
ректальных
анастомозов
при
помощи
циркулярно
-
сшивающих
аппаратов
после
резекции
толстой
кишки
у
больных
воспалительно
-
язвенными
заболеваниями
толстой
кишки
(
ВЯЗТК
).
Материалы
и
методы
.
В
Республиканском
научном
центре
колопроктологии
МЗ
РУз
под
-
вергнуты
оперативному
лечению
31
больной
с
ВЯЗК
,
из
них
7
больных
БК
и
24
больных
НЯК
.
Этим
пациентам
выполнены
резекции
толстой
кишки
с
наложением
низкого
(9
см
и
выше
)
и
ультранизкого
анастомоза
(
от
5
до
9
см
)
с
помощью
циркулярно
-
сшивающего
аппарата
нового
поколения
фирмы
“Ethicon-Endo-Surgery”.
Ультранизкий
илео
-
ректальный
анастомоз
наложен
12
больным
,
остальным
19
наложен
низкий
анастомоз
.
Доминировали
лица
мужчины
-19
(61,2%),
женщин
было
12 (38,9%). 24 (77,7%)
больных
были
в
возрасте
до
45
лет
, 7 –
до
59.
Больные
обследованы
по
комплексной
программе
с
использованием
морфологических
и
функциональных
методов
диагностики
.
У
30
больных
имелось
тотальное
поражение
толстой
кишки
с
осложнениями
требующее
хирургическое
лечение
.
В
одном
случае
диагностировано
левостороннее
поражение
.
Сфинктерометрию
проводили
на
сфинктерометре
с
тензодатчиком
М
-258
К
.
Из
7
больных
с
БК
у
4
течение
заболевание
расценено
как
тяжелое
,
у
3
пациентов
–
средней
тяжести
.
Тотальную
колэктомию
с
резекцией
прямой
кишки
выполнено
у
6
из
7
больных
с
БК
,
у
1
была
проведена
левосторонняя
гемиколэктомия
.
В
3
случаях
формировали
превентивную
двухствольную
илеостому
для
декомпрессии
анастомоза
,
в
остальных
4
случаях
операцию
за
-
канчивали
наложением
анастомоза
.
Ультранизкий
анастомоз
был
выполнен
у
1
больного
,
у
ос
-
тальных
6 –
низкий
.
У
15
из
24
больных
НЯК
диагностировали
тяжелую
форму
заболевания
,
у
3 –
средней
тяже
-
сти
.
К
наиболее
серьезным
осложнениям
,
послужившим
показаниями
к
оперативному
вмеша
-
тельству
,
относились
:
токсическая
дилатация
толстой
кишки
с
развитием
серозного
перитони
-
та
,
стриктура
толстой
кишки
.
Ультранизкий
анастомоз
наложен
11
пациентам
, 13
больным
на
-
ложен
низкий
анастомоз
.
У
4
больных
анастомоз
наложен
методом
«
конец
-
в
конец
»,
у
20 –
«
конец
в
бок
».
В
7
случаях
формировали
превентивную
двуствольную
илеостому
для
защиты
анастомоза
,
которую
закрывали
через
2-6
месяцев
после
операции
.
Продолжительность
операции
тотальной
колэктомии
с
резекцией
прямой
кишки
и
наложе
-
нием
«
низкого
»
илео
-
ректального
анастомоза
ЦСА
составило
190±35,6
мин
.
При
выполнении
той
же
операции
,
но
с
наложением
«
ультранизкого
»
анастомоза
было
затрачено
210±30,5
мин
(
р
>0,05).
Продолжительность
операции
не
зависело
от
формы
ВЗК
.
Объем
кровопотери
в
обеих
группах
составило
260±35,0
мл
.
105
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
Результаты
и
обсуждение
.
Итоги
хирургического
лечения
больных
с
ВЯЗК
изучалось
путем
оценки
ближающих
и
от
-
даленных
результатов
,
продолжительности
оперативного
пособия
,
объема
кровопотери
.
Как
было
указано
выше
,
объем
кровопотери
составило
260±35,0
мл
.
При
этом
разницы
в
ис
-
следуемых
группах
с
наложением
«
низкого
»
и
«
ультранизкого
»
анастомозов
не
выявлено
.
Во
время
оперативного
лечения
проводилось
компенсация
за
счет
переливания
препаратов
крови
и
кровезаменителей
.
Разница
в
продолжительности
операции
в
обеих
группах
наблюдалась
,
однако
она
статиче
-
ски
оказалось
не
достоверной
.
Удлинение
времени
операции
при
выполнении
«
ультранизкого
»
анастомоза
(210±30,5
мин
)
обусловлена
мобилизацией
более
дистальных
отделов
прямой
кишки
и
топографическими
особенностями
.
Несостоятельность
кишечного
анастомоза
развилось
у
3 (12%)
пациентов
,
в
одном
случае
после
наложения
ультранизкого
анастомоза
,
в
двух
–
низкого
.
Во
всех
случаях
у
больных
был
диагностировано
тяжелое
течение
НЯК
,
тотальное
поражение
.
У
больного
с
ультранизким
ана
-
стомозом
и
формированием
J-
образного
резервуара
из
петель
тонкой
кишки
и
одного
больного
после
закрытия
двуствольной
илеостомы
и
наложения
низкого
илео
-
ректального
анастомоза
«
конец
в
конец
»
несостоятельность
анастомоза
закончилась
летальным
исходом
.
У
одной
больной
с
низким
илеоректальным
анастомозом
«
конец
в
бок
»,
ее
удалось
скорректировать
при
релапаротомии
.
Летальный
исход
наступил
у
больных
старшего
возраста
и
осложненным
тече
-
нием
НЯК
.
Несостоятельность
кишечного
анастомоза
–
осложнение
высокого
риска
при
ВЗК
.
Наблюдение
за
больными
показало
хорошие
функциональные
результаты
.
Так
,
из
табл
. 1
видно
,
что
у
показателей
сфинктерометрии
,
достоверно
сниженных
до
операции
,
через
3
меся
-
ца
прослеживается
тенденция
к
их
повышению
,
достоверное
в
отношении
показателя
при
на
-
пряжении
.
У
больных
восстановилась
трудоспособность
.
Табл
. 1.
Показатели
сфинктерометрии
(
мА
)
у
больных
ВЗК
до
и
после
операции
Здоровые
лица
Больные
ВЗК
в
покое
При
напряжении
в
покое
при
напряжении
До
операции
32,8±1,9
62,7±2,1
23.5±2,1*
42.3±3.2*
после
опе
-
рации
26.8±2.9
53.7±2.1**
* -
Примечание
: *- l
достоверные
различия
по
сравнению
с
контролем
,
** -
достоверные
различия
показателей
до
и
после
операции
Таким
образом
,
данный
метод
сокращает
время
операции
,
снижает
степень
травматизации
тканей
вследствие
минимального
воздействия
на
них
руками
,
обеспечивает
высокую
надеж
-
ность
герметичности
шва
(
анастомоза
),
надежность
гемостаза
,
возможность
формирования
ана
-
стомозов
в
анатомических
областях
,
трудно
доступных
для
наложения
ручного
шва
.
Он
пре
-
дотвращает
инвалидизацию
больных
,
что
особенно
важно
,
принимая
во
внимание
преимущест
-
венно
молодой
возраст
страдающих
ВЗК
.
Пример
1:
Больная
М
. , 17
лет
,
история
болезни
№
5958,
поступила
в
клинику
06.06.2009
г
с
жалобами
на
частый
6-8
раз
в
сутки
стул
гнойно
-
кровянистым
содержимым
,
общую
слабость
.
Болеет
в
течении
1
года
.
После
осмотра
и
диагностических
процедур
больной
выставлен
диаг
-
ноз
–
неспецифический
язвенный
колит
,
тотальное
поражение
,
средне
-
тяжелая
форма
,
ослож
-
ненная
кровотечением
,
псевдополипозом
кишечника
. 16.06.2009
г
.
под
эндотрахеальным
нарко
-
зом
больной
произведена
тотальная
колэктомия
,
передняя
резекция
прямой
кишки
,
наложение
с
помощью
циркулярно
-
сшивающего
аппарата
CDH-29
ультранизкого
илео
-
ректального
ана
-
стомоза
«
конец
в
конец
».
Послеоперационное
течение
гладкое
.
На
третьи
сутки
после
операции
самостоятельный
жидкий
стул
.
Заживление
послеоперационной
раны
первичное
.
Больная
в
удовлетворительном
состоянии
на
9
сутки
после
операции
выписана
из
клиники
для
амбула
-
торного
наблюдения
.
Пример
2:
Больной
А
., 36
лет
,
история
болезни
№
4891,
поступил
в
клинику
10.05.2010
г
с
жалобами
на
частый
10-15
раз
в
сутки
стул
гнойно
-
кровянистым
содержимым
,
боли
в
животе
,
общую
слабость
.
Болеет
в
течении
4
лет
.
После
осмотра
и
диагностических
процедур
больной
выставлен
диагноз
–
неспецифический
язвенный
колит
,
тотальное
поражение
,
тяжелая
форма
,
106
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
осложненная
токсической
дилятацией
толстой
кишки
,
кровотечением
,
псевдополипозом
ки
-
шечника
,
анемией
средней
степени
,
хронический
диффузно
-
серозный
перитонит
,
хронический
токсический
гепатит
. 18.05.2010
г
.
под
эндотрахеальным
наркозом
больному
произведена
то
-
тальная
колэктомия
,
передняя
низкая
резекция
прямой
кишки
,
наложение
с
помощью
цирку
-
лярно
-
сшивающего
аппарата
CDH 33
ультранизкого
илео
-
ректального
анастомоза
«
конец
в
ко
-
нец
»,
наложение
превентивной
двуствольной
илеостомы
.
Послеоперационное
течение
гладкое
.
На
четвертые
сутки
после
операции
начала
работать
илеостома
.
Заживление
послеоперацион
-
ной
раны
первичное
.
Больной
в
удовлетворительном
состоянии
на
13
сутки
после
операции
выписан
из
клиники
для
амбулаторного
наблюдения
.
В
течение
последних
3
лет
нами
описанным
способом
прооперировано
120
больных
хрони
-
ческим
неспецифическим
язвенным
колитом
в
возрасте
от
15
до
40
лет
.
Патоморфологическая
форма
воспаления
толстой
кишки
различна
.
Осложнений
логично
связанных
с
предлагаемым
способом
наложения
ультранизкого
илеоректального
анастомоза
не
наблюдалось
.
Таким
образом
,
предложенный
способ
наложения
низкого
и
ультранизкого
илеоректального
анастомоза
с
использованием
циркулярно
-
сшивающего
аппарата
позволяет
достичь
надежно
-
сти
сформированных
анастомозов
,
существенно
сократить
время
оперативного
вмешательства
,
уменьшить
число
послеоперационных
осложнений
и
сократить
длительность
пребывания
больных
в
стационаре
.
Использованная
литература
1.
Веттер
К
.,
Ситкин
С
.,
Голофеевский
В
.
Прогресс
в
гастроэнтерологии
и
гепатологии
–
результат
множества
небольших
шагов
// Falk Gastro Review J. -2007.-N4. P. 10-13.
2.
Захараш
М
.
П
.,
Пойда
А
.
И
.,
Мельник
В
.
М
.
Хирургическая
тактика
при
восстановительных
операциях
на
толстой
кишке
//
Хирургия
. –
Ж
.
им
.
Н
.
И
.
Пирогова
. –
Москва
, 2006. -
№
7. –
С
.51-55.
3.
Каншин
Н
.
Н
.,
Воленко
А
.
В
.,
Воленко
Р
.
А
.
Компрессионные
анастомозы
и
формирование
их
аппара
-
тами
АСК
в
эксперименте
и
клинике
//
Хирургия
. –
Ж
.
им
.
Н
.
И
.
Пирогова
. –
Москва
, 2004. -
№
5. –
С
.79-81.
4.
Owczarek D., Cibor D., Szczepanek M. Biological therapy of inflammatory bowel disease // Pol. Arch. Med.
Wewn. – 2009. – Vol. 119, N1-2. – P. 84-88.
5.
Reenaers C., Louis E., Belache J. Biologic therapies in chronic inflammatory bowel diseases // Rev. Med.
Liege. – Vol. 64, N5-6. – P. 301-304.
