Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №3 (96) 95
УДК: 616-007.17.089.728.2.053
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСПЛАСТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ СОЗДАНИЕМ АУТОНАВЕСА НАД ГОЛОВКОЙ
БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Х.А. ТИЛЯКОВ, Б.Т. ТИЛАКОВ, А.Б. ТИЛЯКОВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
БОЛАЛАР ВА ЎСМИРЛАРДА ЧАНОҚ-СОН БУҒИМИНИНГ ДИСПЛАСТИК
НОСТАБИЛИГИНИ ЖАРРОХЛИК ЙЎЛИ БИЛАН СОН СУЯГИ БОШЧАСИ УСТИДА
ПЕШТОҚ ҲОСИЛ ҚИЛИБ ДАВОЛАШ
Х.А. ТИЛЯКОВ, Б.Т. ТИЛАКОВ, А.Б. ТИЛЯКОВ
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
SURGICAL TREATMENT OF DYSPLASTIC INSTABILITY OF HIP JOINT IN CHILDREN AND
ADOLESCENTS BY CREATING THE LONG CANOPY OVER HEAD OF THE FEMUR
H.A. TILYAKOV, B.T. TILAKOV, A.B. TILYAKOV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Соннинг тўғма чиқишини кечки даврларида оператив усулида даволанилиши, асосан катта
ёшдаги болалар ва ўсмирларда учрайдиган сон суягининг бошчасини юқори туриши ва чаноқ-сон буғими
элементларининг, ҳамда унинг қоплаб турган мушакларини иккиламчи ўзгаришлари қийин ва ҳозирда
охиргача ечилмаган муамоларни кўрсатади.
Ишнинг мақсади: Ҳозирда мавжуд ва қўлланилаётган операция усуллари катта ёшдаги болалар
ва ўсмирларда сон буғимининг чиқиши оқибатида оёқнинг таянч функциясини тикланишига боғлиқ
янада самарали жарроҳлик усулларини ишлаб чиқишдир. Ишлаб чиқилган усулни чаноқ-сон буғими
чиқишнинг даражасига қараб тиббиёт амалиётига жорий этиш.
Ушбу мақолада 70 нафар беморнинг оператив даволаш натижалари ўрганиб чиқилди. Натижа-
ларни ўрганишда клиник, рентгенологик ва статистик текшириш усулларидан фойдаланилган. Давола-
ниш натижалари 1 йилдан 6 йилгача ўрганилди. Шу жумладан 82% беморларда қониқарли натижалар
олинди.
Калит сўзлар:
Чаноқ-сон буғими, тўғма чиқиш, жарроҳлик усулда даволаш.
Surgical treatment of congenital dislocation of the hip in the late period, especially in older children and
adolescents, with high standing of the femoral head and secondary changes of elements of the hip joint, and
also the muscles surrounding it is a difficult and not solved the problem. Objective: Based on the study results
exist, methods of surgical interventions aimed at restoring the supporting ability of the limb in congenital dis-
location of the hip in older children and adolescents, the most effective options work out operational interven-
tions in this group of patients depending on the severity of hip dislocation and implement them in practical
medicine. Material and Methods: The study is based on a survey and study of the results of surgical treatment
of 70 patients’ older children and adolescents with unilateral congenital hip dislocation. To study the results of
treatment have been used clinical, radiological and statistical methods.
Results: The results of treatment were followed in the period from 1 to 6 years. Positive results were re-
ceived in 82% of patients.
Key words:
Hip joint,
congenital dislocation, surgical treatment.
Введение.
Хирургическое лечение врож-
дённого вывиха бедра у детей старшего возраста
и подростков представляет одну из сложнейших
проблем современной ортопедии, что обусловле-
но значительной вариабельностью анатомических
изменений и степенью выраженности вывиха.
По сравнению с другими оперативными
вмешательствами в последнее время широкое
распространение и признание получили внесу-
ставные операции на тазовых и бедренных костях
у данного контингента больных. Принцип этих
операций в основном заключается в сохранении
адаптационно-приспособительных
механизмов,
выработанных организмом, в интактности крово-
снабжения элементов тазобедренного сочленения
и, в то же время, получении вертикальной ста-
бильности для головки бедра [1,2].
Существующие реконструктивные опера-
ции на теле или на крыле подвздошной кости,
предусматривающие создание навеса над голов-
кой бедренной кости, исключают вероятность
нарушения формы тазового кольца, повреждения
сосудов и нервов, проходящих вблизи седалищ-
ной вырезки [4].
Оперативное лечение диспластической нестабильности тазобедренного сустава у детей и …
96 Проблемы биологии и медицины, 2017, №3 (96)
Однако эти вмешательства в ряде случаев
сопровождаются рассасыванием трансплантата,
смещением головки бедренной кости в краниаль-
ном направлении, неполноценным распределени-
ем давления на головку бедренной кости и на по-
верхность созданного навеса, приводит к поломке
трансплантата [3].
Все это свидетельствует о необходимости
дальнейшего изыскания более оптимальных вари-
антов оперативного восстановления опороспо-
собности конечности, при врождённом вывихе
бедра у детей старшего возраста и подростков.
Проблема устранения нестабильности тазо-
бедренного сустава у детей и подростков, несмот-
ря на вековую историю на сегодняшний день не
нашел своего окончательного решения. Ортопеды
все еще продолжают заниматься разработкой бо-
лее, оптимальных методов для решений данного
вопроса.
Целью нашего исследования:
оценить
эффективность применения нашего способа со-
здания аутонавеса над головкой бедренной кости
по устранению диспластической нестабильности
тазобедренного сустава, выявление его недостат-
ков и осложнений.
Материал и методы исследования.
Наш
клинический опыт базирован на анализе резуль-
татов, выполненных нами хирургических вмеша-
тельств в целях восстановления вертикальной
стабильности диспластического тазобедренного
сустава, путем создания аутонавеса над головкой
бедренной кости у детей и подростков с врожден-
ным вывихом бедра.
Под нашем наблюдением за период 2010 по
2016г находились 70 больных с врожденным вы-
вихом бедра, в возрасте от 13 до 18 лет (девочек
было 57, мальчиков 13). Распределение больных
по степени нарушения анатомических соотноше-
ний головки бедренной кости, и вертлужной впа-
дины проводилось с использованием с рентгенов-
ской
классификации,
предложенной
М.В.Волковым (1969).
Согласно этой классификации вывих I сте-
пени (маргинальный) отмечен у 9 больных, вывих
II степени (ацетабулярный) у 17, вывих III степе-
ни (надацетабулярный) наблюдалось у 28 пациен-
тов, а у 16 определено вывих IV степени (под-
вздошный).
Для более тщательного анализа клинико-
рентгенологических показателей пациенты по
степени вывиха были распределены на две груп-
пы. Первую группу составили дети и подростки с
высоким надацетабулярным и подвздошным вы-
вихом III-IV степени 44-пациентов. Вторую груп-
пу вошли дети и подростки с предвывихом и под-
вывихом бедра с I-IIстепенью 26- больных.
Из общего числа обследованных больных, у
34 ранее проводилось консервативное вправление
врожденного вывиха бедра. У этих пациентов как,
правило, наблюдались признаки раннего коксарт-
роза. При поступлении все больные жаловались
на боль в тазобедренном суставе, нарушение по-
ходки. Повышенная утомляемость было у 53 па-
циентов в возрасте 13-18 лет. Хромота и симптом
Дюшена-Тренделенбурга наблюдался почти у
всех больных, величина опускания передне -
верхней ости таза составила, от 1 до 5см. У всех
детей особенно старшего возраста наблюдалось
атрофия мягких тканей конечности. Разность в
окружностях симметричных сегментов бедра не
превышала 1-3см, лишь у отдельных детей дости-
гала 5-6см и почти всегда отмечалось уплощение
ягодичной области. Разность окружностей голени
была менее выраженной, и составляла 1-2см.
Одной из причин нарушений опорных ре-
акций больных являлось дислокационное укоро-
чение конечности. У больных первой группы с
вывихом III-IV степени, укорочение достигало 4-
6см у 24 больных, и от 6 до 10 см у 20 пациентов.
Дислокационное укорочение у больных
второй группы с вывихом I-II степени до 2см бы-
ло у 12 пациентов, а у остальных 14 укорочение
достигало 4см. У 28 больных первой группы, (с
высоким III-IV степени вывихом) наблюдалась
выраженная сгибательно-приводящая контракту-
ра конечности. Внутренняя ротация была воз-
можна до 15-20
0
, наружная 20-25
0
.
Следует отметить, что контрактура в тазо-
бедренном суставе в ряде случаев привела к про-
екционному укорочению конечности и неблаго-
приятным компенсаторным приспособлениям в
виде латероверсионного наклона таза, и развитию
сколиотической установки к позвоночному
лордозу. Компенсация укорочения конечности
чаще всего осуществлялось подгибанием здоро-
вой конечности в тазобедренном и коленном су-
ставах или латероверсионным наклоном таза в
сторону пораженной конечности.
Необходимость проведения операций обу-
славливает нарастание болей в тазобедренном
суставе, повышенной утомляемостью, что связан-
на с нестабильностью в тазобедренном суставном
сочленении. В случае деформации головки бед-
ренной кости, костного покрытия ее на 1/3, пато-
логической антеторсии более 40-45
0
и вальгусно-
го положения шейки более 140-145
0
операция по
созданию навеса дополнялось деторсионно-
варизирующей межвертельной остеотомией, учи-
тывая натяжение подвздошно-поясничной мыш-
цы, после деторсионной остеотомии отсекли су-
хожилие этой мышцы у места прикрепления к
малому вертелу. При выраженной сгибательной
контрактуре тазобедренного сустава так же про-
изводили тенотомию сухожилия прямой мышцы у
места прикрепления к передненижней ости под-
вздошной кости.
Х.А. Тиляков, Б.Т. Тилаков, А.Б. Тиляков
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №3 (96) 97
Один из моментов предоперационной под-
готовки пациентов заключался, с применением
скелетного вытяжения с большим грузом для низ-
ведения головки бедренной кости сроком на две
недели (у 4 больных). Однако, пользуясь этим
методом, нам не удавалось низвести головку бед-
ренной кости больше чем на 2-3см, и не достигли
низведении головки до намеченного уровня. Кро-
ме этого, после снятия вытяжения на операцион-
ном столе, головка бедренной кости вновь смеша-
лось кверху на первоначальный уровень.
Как отмечает А.У. Сегизбаев, у всех боль-
ных наблюдается дегенеративные изменения в
мышцах в связи с перерастягиванием их в про-
цессе дистракции. Автор во время операции заме-
тил, что мышцы подвергавшееся дистракции име-
ли сероватый цвет и мало кровоточат, что нега-
тивно отражается на функциональном результате
операций.
В связи с этим мы далее не занимались низ-
ведением головки бедра, а навес создавали на
уровне неартроза.
Техника создания навеса:
Наркоз эндо-
трахеальный. Больной на операционном столе
укладывается на здоровый бок. Разрез кожи про-
водится от задней трети гребни подвздошной ко-
сти до передне-верхней ости, затем поворачивая
книзу и кнаружи до основания большого вертела.
Отступив на 0,5см от гребня подвздошной кости,
рассекают апоневроз и отделяют переднюю пор-
цию средней и малой ягодичных мышц. Распато-
ром поднадкостнично скелетируется переднена-
ружная поверхность крыла подвздошной кости до
места прикрепления капсулы сустава.
Приросшая капсула отделяется от крыла
подвздошной кости, отделяется до уровня голов-
ки бедренной кости без вскрытия сустава.
Отступив примерно 0,5см от места при-
крепления суставной капсулы непосредственно
над головкой бедренной кости в крыле подвздош-
ной кости, долотом Корнева, формируется дуго-
образный паз, глубина которого доходит до внут-
реннего кортикального слоя.
Затем выкраивают три аутотрансплантата
трапециевидной, формы из наружного кортикаль-
ного покрытия гребня, и крыла подвздошной ко-
сти ближе к ее заднее - верхней ости размером
(3х4х0,5см). Аутотрансплантаты, кортикальным
слоем обращенных к капсуле сустава черепице-
образно внедряют, в эллипсообразный расщеп,
строго над головкой бедра, таким образом, чтобы
аутотрансплантаты полностью перекрывали ото-
гнутый сегмент подвздошной кости, и головку
бедра.
Прочность внедрения аутотрансплантатов
проверяют качательными движениями. При нали-
чии неполноценной фиксации мы дополнительно
выкраиваем трансплантат из того же участка
гребни подвздошной кости, который внедряется
над трапециевидным аутотрансплонтатом в рас-
щеп.
Затем формируются кортикально - губча-
тый аутотрансплантат в виде трехгранной пира-
миды из мыщелков большеберцовой кости, кон-
сервированным в слабом (0,05%) растворе фор-
малина по методике Кулдашева. Д. Р., Лаврешева
Г.И. и Торбенко В.П. (1982).
Основанию пирамиды придается форма со-
ответственно выпуклой поверхности аутотранс-
плантата, вершины пирамиды заостряются. Перед
тем как устанавливать аутотрансплантат, на кры-
ле подвздошной кости, соответственно длине гра-
ни пирамиды, над уровнем трапециевидного
аутотрансплантата формируется три зарубки. Уз-
ким долотом у края зарубки в пределах до 0,3см
отгибается кортикальная пластинка крыла под-
вздошный кости.
Пирамида аутотрансплантата заостренной
длинной лопастью
внедряется в сформированную
зарубку.
Граны
пирамиды покрываются отогну-
той кортикальной пластиной подвздошной кости.
Основание пирамиды плотно устанавливается на
губчатую поверхность трапециевидного ауто-
трансплантата.
Такое расположения аутотрансплонтатов
создает достаточно прочный навес, покрывает
опорную поверхность головки бедренной кости и
предупреждает возможное смешения головки
вверх и кзади.
При этом, один из аутотрансплантатов
устанавливается над средним аутотранспланта-
том, а два других над боковыми.
Следует заметить, что у большинства
(89,9%) наших пациентов из этой группы отмече-
на патологическая антиторсия более 40
0
и валь-
гусная деформация более 145
0
. При этом создание
навеса над головкой бедренной кости дополня-
лась подвертельной деторсионно-варизируюшей
остеотомией бедренной кости. Головка бедра
центрировалась, фиксация костных фрагментов
осуществлялось с помощью Г-образной пластин-
кой нашей конструкции.
Отслоенные порции малой и средней яго-
дичной мышцы в натянутом состоянии подшива-
ются к гребню подвздошной кости. Фиксация ко-
нечности кокситной гипсовой повязкой с охватом
верхней трети здорового бедра сроком на 8-9
недель. По истечению указанного срока гипсовая
повязка снимались и после рентген-контроля
начинали курс физио-функционального восстано-
вительного лечения.
Через 10-12 недель после операции форми-
рования протяженного навеса приступали ко вто-
рому этапу лечения - удлинение конечности.
У всех наших больных как уже отметили
дислокационное укорочение от 4см и более.
Оперативное лечение диспластической нестабильности тазобедренного сустава у детей и …
98 Проблемы биологии и медицины, 2017, №3 (96)
Устранение укорочения конечности осуществля-
лось путем удлинения костей голени в аппарате
Илизарова.
Результаты и обсуждение.
Оперативное
вмешательство по созданию аутонавеса над го-
ловкой бедренной кости, по разработанной нами
методике выполнено у 70 детей и подростков с
врожденным вывихом бедра.
Результаты оперативных вмешательств,
прослежены в сроки от 1 года до 6 лет. При ана-
лизе результатов лечения выявлено прекращение
боли в тазобедренном суставе у 33 больных
наблюдавшихся до операции, улучшилось опор-
ность конечности, увеличилось продолжитель-
ность ходьбы без утомления. У отдельных боль-
ных второй группы отсутствовал симптом Дюше-
на-Тренделенбурга, дислокационное укорочение у
большинства оперированных больных, как пер-
вой, так и второй группы значительно уменьши-
лось, но сохранялось в пределах от 1,5 до 3 см.
Следует подчеркнуть, что рентгенометрои-
ческое изучение состояния тазобедренного суста-
ва после оперативного вмешательства из-за высо-
кого стояния головки бедра у пациентов первой
группы не представлялось полноценным. По это-
му, мы остановились на таких рентгенологиче-
ских признаках состояния тоесть: шеечно-
диафизарный угол бедренной кости, степени ан-
теторсии, линия Шентона, форме головки бед-
ренной кости, а так же характере перестройки ал-
ло - и аутотрансплантатов созданного навеса над
головкой бедренной кости.
Анализ результатов лечения показал, что ни
у одного больного восстановления непрерывности
линии Шентона не происходило. Однако при
рентгенологическом исследовании тазобедренно-
го сустава в нагрузке не наблюдалось его смеше-
ние кверху, что указывает на стабильность тазо-
бедренного сустава.
Таким образом, из общего числа опериро-
ванных больных хороший результат получен у 27
(38,5%), удовлетворительный у 34(48,5%), неудо-
влетворительный у 9 (13,8%) пациентов.
При сравнении исходов оперативного вме-
шательства, создание протяженного навеса над
головкой бедренной кости у детей и подростков I
и II группы выявлены определенные закономер-
ности. С хорошим результатом больше всех было
детей и подростков с I-II степенью вывиха (II
группы процентов). Удовлетворительный исход
чаще всего отмечен у детей и подростков с III-IV
степени вывиха (I группы пациентов), а неудовле-
творительные результаты были одинаковой ча-
стоты в каждой из групп.
Так у пациентов II группы (вывиха I и II
степени) хорошие результаты получены у 17
больных (65,4%), от общего числа пациентов этой
группы, удовлетворительный у 7 (26,9%), неудо-
влетворительный у 2 (7,7%). У больных 1 группы
с высоким вывихом III-IV степени хорошие ре-
зультаты получены у 16 (36,4%) больных от об-
щего числа пациентов данной группы, удовлетво-
рительные у 21 (47,7%), неудовлетворительные
результаты констатированы у 7 (15,9%) пациен-
тов из этой группы.
а.
б.
в.
г.
д.
е.
Рис 1.
Фото больной Игамова Д 1995г. (врожденный вывих бедра II степени а) рентгенограмма до опе-
рации, б) рентгенограмма после операции, в,г,д,е) результат лечения после 5 лет.
Х.А. Тиляков, Б.Т. Тилаков, А.Б. Тиляков
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №3 (96) 99
Отрицательные результаты операции отме-
чены у 9-пациентов, из них во II-группе 2, в I-
группе 7.
У 3 больных отрицательный исход был свя-
зан со смешением головки по отношению свода
кпереди и кверху, у которых не было произведено
центрирующая остеотомия бедренной кости. У 4
больных наступила поломка аутотрансплантатов с
их рассасыванием, что связывалось не соблюде-
нием больными послеоперационного режима -
преждевременная нагрузка на конечность.
В одном наблюдении отмечено место
нагноении аутотрансплантата, который пришлось
удалить. У 2 отмечено смешение навеса в крани-
альном направлении, что видимо было связано с
технической погрешностью выполнения опера-
ции: недостаточностью наклона аутотранспланта-
та над головкой бедра и нестабильная их фикса-
ция.
Выводы:
1.
Больные с диспластической нестабильностью,
тазобедренного сустава нуждаются выполнений
стабилизирующих оперативных вмешательств,
что позволяет предупредить прогрессирование
деформирующего коксартроза со всеми его по-
следствиями
2.
Для центрации головки бедренной кости во
впадину и на созданный навес над головкой бед-
ренной кости в показанных случаях вмеша-
тельств, должно сочетаться с выполнением меж-
вертельной варизирущей остеотомии бедренной
кости.
3.
Выравнивание длины нижней конечности, во
многом способствует равномерному распределе-
нию силы нагрузки на созданный навес над го-
ловкой бедренной кости, повышает опорность
нижней конечности и тем самом улучшает поход-
ку больного.
4.
Разработанное нами вмешательство по созда-
нию навеса над головкой бедренной кости являет-
ся сугубо паллиативным и сохраняет в себе пре-
имущество всех внесуставных вмешательств, что
обеспечивает в большинстве случаев благоприят-
ный исход.
Литература:
1.
Ахтямов И.Ф., Соколовский О.А. Хирургиче-
ское лечение дисплазии тазобедренного сустава.-
Казань, 2008.-С 370.
2.
Камоско И.В., Камоско М.М., Григорьева И.В.
Остеотомии таза в лечении диспластической па-
тологии тазобедренного сустава// Вестник трав-
матологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова.-2010.-
№1.-С 90-93.
3.
Поздникин Ю.И., Камоско М.М., Краснов А.И.
Система лечения дисплазии тазобедренного су-
става и врожденного вывиха бедра как основа
профилактики диспластического коксартроза.
Вест.травм.орт. им. Н.Н. Приорова 2007, №3
63стр.
4.
Joeris A., Audige L., Ziebarth K. The locking
compression paediatric hip plate: technical guide and
critical analysis//International Orthopaedics.-2012.-
№.36.-Р.2299-2306.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ДИСПЛАСТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И
ПОДРОСТКОВ СОЗДАНИЕМ АУТОНАВЕСА
НАД ГОЛОВКОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Х.А. ТИЛЯКОВ, Б.Т. ТИЛАКОВ, А.Б. ТИЛЯКОВ
Самаркандский Государственный медицинский
институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
Проблема устранения нестабильности тазо-
бедренного сустава у детей и подростков, несмот-
ря на вековую историю на сегодняшний день не
нашел своего окончательного решения. Ортопеды
все еще продолжают заниматься разработкой бо-
лее, оптимальных методов для решений данного
вопроса.
Целью нашего исследования: оценить эф-
фективность применения нашего способа созда-
ния аутонавеса над головкой бедренной кости по
устранению диспластической нестабильности та-
зобедренного сустава, выявление его недостатков
и осложнений.
В данной статье проанализировна хирурги-
ческое лечение 70 больных. Изучение результатов
основывалось на клиническом, рентгенологиче-
ском и статитеческом методов обследования. Ре-
зультаты лечения изучены с 1 года до 6 лет. У
82% больных были удовлетворительные резуль-
таты.
Ключевые слова:
тазобедренный сустав,
врожденный вывих, хирургическое лечение.
