Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
113
Шарипов
У
.
Б
.,
Сафоев
Б
.
Б
.,
Хамдамов
Б
.
З
.,
Петровцева
А
.
С
.,
Комилов
С
.
О
.,
Дехконов
А
.
Т
.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
СЕМИОТИКА
И
ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
БОЛЬНЫХ
ЭХИНОКОККОЗОМ
ПЕЧЕНИ
Бухарский
государственный
медицинский
институт
В
настоящее
время
заболеваемость
эхинококкозом
не
имеет
тенденции
к
снижению
.
В
Респуб
-
лике
Узбекистан
эта
патология
ежегодно
выявляется
у
6-9
человек
на
100000
населения
(5,7,8,9).
Реализация
программы
широкого
использования
безопасных
и
эффективных
методов
лечения
эхинококкоза
напрямую
зависит
от
его
ранней
диагностики
(1,2,7,8,10).
Несмотря
на
все
преиму
-
щества
ультрасонографии
как
скринингового
метода
при
диагностике
и
визуализации
эхинокок
-
ковых
кист
печени
,
остаются
еще
нерешенные
и
спорные
вопросы
дифференциальной
диагности
-
ки
в
первую
очередь
с
другими
очаговыми
поражениями
печени
(3,4,9,10,11).
Немало
важным
во
-
просом
является
определение
роли
и
места
малоинвазивных
вмешательств
в
лечении
этой
катего
-
рии
пациентов
.
Цель
работы
.
Оптимизация
тактики
лечения
эхинококкоза
печени
путем
совершенствования
клинико
-
диагностических
методов
исследования
и
сравнительной
оценки
эффективности
пункци
-
онно
-
дренирующих
и
традиционных
вмешательств
.
Материалы
и
методы
.
Работа
основана
на
анализе
результатов
комплексного
обследования
и
лечения
253
больных
эхинококкозом
печени
,
которые
находились
на
лечении
в
клинике
хирурги
-
ческих
болезней
Бухарского
государственного
медицинского
института
за
период
с
1999
по
2012
годы
.
Все
больные
разделены
на
3
группы
.
Контрольную
группу
составили
135 (53,4%)
пациентов
с
ЭП
,
которым
произведена
традиционная
эхинонококкэктомия
.
В
группу
пункционно
-
дренирующих
вмешательств
включено
78 (30,8%)
больных
,
в
данной
группе
производились
мало
-
инвазивые
вмешательства
под
контролем
УЗИ
.
Отдельную
группу
для
исследования
составили
40
(15,8%)
пациентов
,
которым
в
качестве
основного
метода
лечения
произведена
химиотерапия
.
Учитывая
,
что
одним
из
направлений
для
исследования
является
оценка
эффективности
пунк
-
ционно
-
дренирующих
методов
исследования
,
которые
применялись
у
больных
с
не
осложненным
эхинококкозом
,
в
группу
контроля
–
традиционные
операции
,
включены
репрезентативные
по
ос
-
новным
параметрам
пациенты
(
возраст
,
пол
,
локализация
ЭК
,
наличие
сопутствующих
заболева
-
ний
.
Следует
также
отметить
,
что
анализу
подвергнуты
кисты
размерами
до
10
см
,
причем
макси
-
мальный
диаметр
кист
для
выполнения
пункционного
метода
был
8
см
.
Наиболее
часто
встреча
-
лись
одиночные
эхинококковые
кисты
,
множественные
только
у
75 (29,6 %)
больных
.
При
ком
-
плексном
обследовании
больные
по
локализации
,
размерам
и
количеству
,
кист
печени
распреде
-
лены
по
классификации
Ф
.
Г
.
Назырова
,
Ф
.
А
.
Ильхамова
(2005).
У
46 (18,2 %)
больных
диаметр
кист
составлял
до
5 –
см
(
малые
кисты
),
у
207 (81,8%) 6- 10
см
(
средние
кисты
).
Для
анализа
сонографических
данных
при
ЭП
мы
использовали
классификацию
H.Gharbi
с
со
-
авт
., (1981),
практическая
значимость
которой
по
нашему
мнению
весьма
существенна
,
поскольку
она
в
значительной
степени
помогает
определиться
с
выбором
метода
хирургического
лечения
,
способом
антипаразитарной
обработки
кисты
при
операции
и
некоторыми
другими
вопросами
.
Согласно
данной
классификации
кисты
классифицировались
по
5
типам
. I
тип
выявлен
у
118
больных
,
второй
у
96
пациентов
,
третий
у
30,
четвертый
у
7,
и
пятый
тип
только
у
2
пациентов
.
Результаты
и
их
обсуждение
.
При
ЭК
I
типа
определялось
анэхогенное
жидкостное
образова
-
ние
с
однородной
полостью
и
четкими
контурами
и
тонкой
гиперэхогенной
капсулой
по
перифе
-
рии
,
представляющей
собой
хитиновую
оболочку
паразита
.
Толщина
капсулы
определялась
по
всему
ее
периметру
и
составила
1,02±0,24
мм
.
Наибольшие
трудности
дифференциальной
диагно
-
стики
при
I
типе
ЭК
возникали
с
непаразитарными
кистами
печени
.
При
множественных
кистоз
-
ных
образованиях
печени
отмечена
интересная
особенность
:
на
паразитарную
этиологию
могут
указывать
соотношения
размеров
нескольких
рядом
расположенных
кист
,
так
как
отклонения
в
диаметре
ЭК
значительно
меньше
по
сравнению
с
целомическими
.
При
поликистозе
печени
,
наря
-
ду
с
крупными
(10-12
см
)
кистами
чаще
всего
встречаются
и
мелкие
(0,3-0,5
см
)
кисты
,
то
есть
раз
-
ница
составляет
1/15; 1/20.
Эхинококковые
же
кисты
имеют
разницу
в
размерах
даже
при
множе
-
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
114
ственном
поражении
печени
не
более
1/3.
Сопоставление
данных
УЗИ
больных
с
эхинококковыми
и
непаразитарными
кистами
позволи
-
ло
уточнить
дифференциально
-
диагностические
сонографические
признаки
.
Ультразвуковая
диаг
-
ностика
ЭК
II
и
III
типа
оказалась
настолько
специфичной
,
что
для
подтверждения
сомнительных
диагнозов
не
потребовалось
других
методов
диагностики
. II
тип
ЭК
характеризуется
визуализаци
-
ей
эхонегативного
образования
,
хорошо
отграниченного
от
окружающих
тканей
печени
и
имею
-
щего
по
периферии
двойной
контур
:
внутренний
гиперэхогенный
(
хитиновая
капсула
гельминта
)
и
наружный
гиперэхогенный
,
представляющий
собой
фиброзную
оболочку
.
При
III
типе
эхогра
-
фически
киста
определяется
в
виде
неоднородного
образования
округлой
либо
овальной
формы
с
четкими
контурами
с
дочерними
кистами
внутри
.
С
большей
частотой
(73,8%
наблюдений
)
нам
удавалось
визуализировать
крупную
материнскую
кисту
и
несколько
дочерних
кист
,
расположен
-
ных
по
периферии
.
Наибольший
интерес
с
точки
зрения
разнообразия
картины
представляет
IV
тип
ЭК
.
Определялось
округлое
образование
с
неровными
контурами
и
гетерогенной
эхострукту
-
рой
.
В
полости
образования
чередовались
участки
гипо
-,
гиперэхогенности
и
зоны
смешанной
плотности
.
Данный
тип
ЭК
вызывал
наибольшие
трудности
при
дифференциации
с
опухолями
и
абсцессами
печени
.
В
8
случаях
для
уточнения
сомнительной
эхографической
картины
произведе
-
на
прицельная
тонкоигольная
аспирационная
биопсия
для
морфологического
исследования
.
При
этом
во
всех
случаях
в
пункционно
-
биопсийном
материале
обнаружены
обрывки
хитиновой
обо
-
лочки
ЭК
,
что
было
подтверждено
в
последующем
во
время
операции
.
ЭК
V
типа
эхографически
определялись
в
виде
неправильно
округлой
формы
образований
с
гиперэхогенными
контурами
,
утолщенными
стенками
и
неоднородным
содержимым
.
Признаком
,
отличающим
и
позволяющим
дифференцировать
этот
тип
от
кист
IV
типа
является
однородное
творожистого
характера
содер
-
жимое
без
жидкостного
компонента
с
четко
выраженной
округлой
капсулой
округлой
формы
.
Традиционные
методы
диагностики
,
в
том
числе
УЗИ
не
всегда
в
состоянии
при
отдельном
при
-
менении
разрешить
вопросы
определения
характера
очаговых
образований
различных
локализа
-
ций
.
Учитывая
это
,
нами
усовершенствована
методика
эхографии
полостных
образований
с
акти
-
вацией
патологического
процесса
.
После
воздействия
ультразвуком
терапевтических
интенсивно
-
стей
(
интенсивность
0,3 - 1,0
Вт
/
см
2
,
частота
0,88
МГц
)
в
течение
5-10
минут
в
течение
суток
три
-
жды
проводят
определение
количества
лейкоцитов
,
эозинофилов
и
СОЭ
.
Разработанная
методика
позволила
впервые
диагностировать
ЭП
у
56
больных
,
солитарные
и
простые
кисты
печени
-
у
22
обследованных
,
другие
очаговые
образования
у
26
человек
.
Диагностическая
точность
методики
при
эхинококкозе
,
солитарной
кисте
и
поликистозе
печени
составила
97,8 %.
В
дифференциальной
диагностике
различных
полостных
образований
печени
и
других
локализаций
существенное
зна
-
чение
имеет
пункционная
биопсия
под
контролем
эхографии
,
особенно
в
стадии
полной
гибели
эхинококкового
паразита
.
Недостатком
этих
методик
является
то
,
что
при
аспирации
содержимого
различные
клетки
и
солевые
отложения
,
связанные
со
стенкой
кисты
,
а
также
оседавшие
на
дно
полостного
образования
клеточные
элементы
в
аспират
не
поступают
.
Для
повышения
эффектив
-
ности
диагностики
мы
предлагаем
для
жидкостных
полостных
образований
их
пункцию
осущест
-
влять
непосредственно
после
микровибрации
полостного
образования
путем
воздействия
ультра
-
звука
терапевтических
интенсивностей
.
Разработанная
методика
имеет
большую
перспективу
,
как
обеспечивающая
высокую
точность
диагностики
характера
полостных
образований
,
от
которой
зависит
выбор
оптимальной
лечебной
тактики
.
Для
сравнения
эффективности
у
16
больных
по
традиционной
методике
получали
аспи
-
рат
(1-2
мл
)
из
полостного
образования
,
затем
,
не
вынимая
пункционную
иглу
из
полости
,
воздей
-
ствовали
ультразвуком
терапевтических
интенсивностей
,
после
чего
,
сразу
же
осуществляли
забор
материала
.
Метод
иммунохемилюминисценции
применен
у
102
больных
ЭП
и
52
больных
с
дру
-
гими
нозологическими
заболеваниями
(
цирроз
печени
– 19,
рак
печени
– 5,
холецистит
– 28)
и
у
30
здоровых
лиц
.
В
основе
метода
лежит
свечение
клеток
крови
(
антитела
)
при
взаимодействии
с
ан
-
тигенами
эхинококковой
жидкости
,
которое
регистрируется
с
помощью
аппарата
хемилюмино
-
метра
.
Из
102
больных
ЭП
у
99
получен
положительный
результат
(97,05%),
у
2
сомнительный
и
у
одного
отрицательный
,
при
этом
для
живой
ЭК
показатели
ИХЛ
всегда
были
положительные
,
при
погибшей
отмечен
один
сомнительный
показатель
ИХЛ
.
Соответственно
,
метод
ИХЛ
обладает
следующими
достоинствами
: -
технической
простотой
исполнения
; -
необходим
малый
забор
кро
-
ви
; -
экспресс
-
диагностика
осуществляется
в
течение
15-20
мин
.; -
специфичность
реакции
состав
-
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
115
ляет
98-100%,
а
ее
чувствительность
– 100%; -
объективностью
–
единицы
измерения
свечения
регистрируются
на
лентах
в
виде
кривых
.
В
группе
традиционных
вмешательств
были
выполнены
как
закрытые
(
без
дренирования
),
так
и
открытые
(
с
наружным
дренированием
)
способы
ликвидации
остаточной
полости
.
Различные
по
-
слеоперационные
осложнения
в
этой
группе
больных
развились
у
14,1%,
из
них
в
ближайшем
пе
-
риоде
–
у
5,2%,
в
отдаленные
сроки
–
у
8,9%.
Отдельную
группу
составили
78
больных
,
у
которых
применялись
два
метода
чрескожного
лечения
ЭК
печени
:
пункционный
(PAIR-
метод
)
и
пункци
-
онно
-
дренирующий
(PEVAC -
метод
).
При
отборе
больных
на
данные
вмешательства
мы
учитыва
-
ли
локализацию
кисты
,
ее
размеры
и
эхографический
тип
ЭК
по
H. Gharbi.
Показанием
к
проведе
-
нию
пункционного
вмешательства
явились
ЭК
I -III
типов
размерами
от
4
до
8
см
.
При
дифферен
-
цированном
подходе
к
анализу
результатов
пункционного
лечения
ЭКвидно
,
что
количество
дре
-
нирования
ЭК
возрастает
с
выявлением
таких
признаков
,
как
превалирование
размеров
ЭК
более
6
см
,
утолщенная
капсула
,
многокамерность
,
неоднородность
содержимого
.
Из
осложнений
в
дан
-
ной
группе
больных
в
2
случаях
отмечено
нагноение
полости
кисты
и
в
отдаленном
периоде
по
1
случаю
рецидив
заболевания
и
диссеминация
процесса
.
Второй
метод
–
чрескожная
пункция
с
дренированием
ЭК
(PEVAC –
метод
)
выполнен
у
46
пациентов
.
После
микроскопического
под
-
тверждения
гибели
ЭК
производили
расширение
пункционного
канала
до
6-7
мм
и
производили
дефрагментацию
и
удаление
отслоившейся
хитиновой
оболочки
паразита
.
Это
объясняется
тем
,
что
при
гибели
паразита
хитиновая
оболочка
подвергается
гнойной
деструкции
и
легко
эвакуиру
-
ется
через
установленный
в
полость
катетер
.
В
наших
наблюдениях
у
30
больных
достигнута
полная
эвакуация
хитиновой
оболочки
во
вре
-
мя
выполнения
манипуляции
.
При
подозрении
на
неполное
удаление
хитиновой
оболочки
произ
-
водилась
пункция
полости
5
мм
лапароскопическим
троакаром
с
удалением
обрывков
хитиновой
оболочки
.
Сроки
полной
эвакуации
хитиновой
оболочки
при
ЭК
печени
в
среднем
составили
13,2±3,5
дней
.
Средний
срок
нахождения
дренажа
в
остаточной
полости
составил
26,5
суток
.
Из
осложнений
в
данной
группе
в
1
случае
отмечено
внутрибрюшное
кровотечение
,
что
потребовало
экстренной
лапаротомии
.
В
2
случаях
отмечено
поступление
желчи
,
расцененное
как
желчные
свищи
,
что
в
привело
к
длительному
дренаженосительству
.
Проведенный
анализ
позволил
определить
критерии
для
показаний
и
противопоказаний
к
вы
-
полнению
чрескожных
пункционных
методов
лечения
ЭК
печени
.
Хотелось
бы
особо
отметить
,
что
эти
миниинвазивные
методики
должны
применяться
не
просто
при
возможности
их
выполне
-
ния
,
а
с
обязательным
учетом
размеров
и
локализации
кист
.
У
40
больных
с
малыми
размерами
(
от
15
до
40
мм
по
данным
сонографии
)
ЭК
анализирован
опыт
химиотерапевтического
лечения
про
-
изводными
альбендазола
(
Зентел
,
Андазол
,
Кюраворм
).
Результаты
химиотерапии
оценивали
по
3
критериям
,
разработанными
экспертами
ВОЗ
(1983).
При
анализе
ИХТ
у
40
больных
получены
следующие
результаты
:
успешные
результаты
были
получены
у
15 (37,5%)
больных
;
с
благопри
-
ятным
эффектом
ИХТ
– 16 (40%)
пациентов
и
у
9 (22,5%)
больных
зафиксировано
безуспешное
лечение
.
Таким
образом
,
эффективность
ИХТ
составила
77,5%.
Обобщая
анализ
по
результатам
лечения
и
осложнениям
в
группах
исследования
можно
отме
-
тить
следующее
.
Традиционная
ЭЭ
в
14,1%
случаев
сопровождается
развитием
различных
после
-
операционных
осложнений
,
тогда
как
при
пункционных
вмешательствах
этот
показатель
был
не
-
значительно
выше
,
составив
15,6
и
17,4%.
При
этом
необходимо
отметить
следующее
,
учитывая
,
что
нерациональное
выполнение
миниинвазивных
пункционно
-
дренирующих
методик
лечения
ЭП
может
сопровождаться
высокой
частотой
специфических
осложнений
,
в
нашей
клинике
эти
способы
применяются
только
строго
по
разработанным
показаниям
.
Во
многих
ситуациях
нельзя
повсеместно
использовать
пункционный
метод
лечения
эхинококкоза
,
так
как
его
эффективность
зависит
не
только
от
уровня
подготовки
хирурга
,
качества
лучевой
поддержки
,
а
самое
главное
от
размеров
,
локализации
и
состояния
кист
в
печени
,
что
является
предопределяющим
в
выборе
так
-
тики
лечения
этой
категории
пациентов
.
Если
проанализировать
представленный
материал
то
можно
отметить
,
что
вероятность
выполнения
пункционно
-
дренирующих
способов
составила
10,6%
и
химиотерапии
- 6,6%.
Такая
невысокая
вероятность
выполнения
пункционно
-
дренирующих
методик
лечения
ЭП
в
основном
объясняется
топической
локализацией
кист
отно
-
сительно
сегментов
печени
,
глубины
расположения
и
риска
повреждения
крупных
сосудистых
и
желчных
структур
в
печени
.
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
116
Таким
образом
,
после
проведенного
УЗИ
с
верификацией
типа
ЭК
и
ее
размера
дальнейшая
так
-
тика
делится
на
следующие
направления
.
Так
,
при
ЭК
I-II-III
типов
до
5
см
возможно
проведение
изолированной
лечебной
химиотерапии
.
При
кистах
I-II-III
типов
размером
5-8
см
и
при
наличии
допустимых
критериев
возможно
проведение
миниинвазивного
пункционно
-
дренирующего
вме
-
шательства
.
В
остальных
случаях
с
I-II-III
типом
кист
необходима
традиционная
ЭЭ
.
При
кистах
IV-V
типов
с
размером
до
5
см
предпочтение
отводится
лечебной
химиотерапии
,
при
кистах
большего
размера
–
традиционной
ЭЭ
.
Выводы
:
Ультрасонография
может
быть
не
только
скрининговым
методом
диагностики
кистозных
обра
-
зований
печени
,
но
и
является
высокоинформативным
методом
для
дифференциальной
диагно
-
стики
большинства
форм
и
стадий
ЭК
,
с
чувствительностью
до
98%
и
специфичностью
до
74%.
Выбор
оптимальной
тактики
лечения
больных
с
ЭП
должен
основываться
по
основным
диагно
-
стическим
критериям
:
количество
и
локализация
кист
,
их
состояние
и
размер
,
в
зависимости
от
которых
вероятность
применения
пункционно
-
дренирующих
вмешательств
в
среднем
составляет
10,6%,
а
изолированной
химиотерапии
– 6,6%,
в
остальных
– 83,8%
случаев
целесообразно
вы
-
полнять
традиционные
вмешательства
.
Эффективность
пункционно
-
дренирующих
вмешательств
при
строгом
соблюдении
разрабо
-
танных
показаний
–
эхинококковые
кисты
I-II-III
типов
по
H.Gharbi,
размером
до
8
см
,
составляет
82,6-84,4%.
Использование
чрескожной
пункционно
-
аспирационной
ЭЭ
под
контролем
ультрасонографии
имеет
существенные
преимущества
перед
традиционной
лапаротомией
,
обусловленные
малой
травматичностью
,
возможностью
выполнения
процедуры
под
местной
анестезией
,
сокращением
сроков
пребывания
пациента
в
стационаре
,
экономичностью
и
сопоставимым
процентом
после
-
операционных
осложнений
.
При
эхинококковых
кистах
до
4
см
в
диаметре
в
качестве
первичного
метода
лечения
должна
применяться
химиотерапия
,
эффективность
которой
,
при
адекватном
по
дозам
и
срокам
лечении
,
достигает
77,5%,
в
свою
очередь
при
кистах
более
8
см
,
а
также
,
множественном
и
рецидивном
поражении
лечебная
химиотерапия
должна
дополнять
хирургические
вмешательства
в
качестве
обязательного
послеоперационного
лечебно
-
профилактического
метода
.
Использованная
литература
:
1.
Альперович
Б
.
И
.
Оперативные
вмешательства
при
эхинококкозепечени
и
их
классификация
.//
Анналы
хирургической
гепатологии
1999-
Том
4-
№
1,
С
. 104-106.
2.
АльперовичБ
.
И
.
Мерзикин
А
.
В
,
Ярошкина
Т
.
И
.
Ультразвуковаядиагностика
очаговых
поражений
печени
перед
повторной
операцией
. //
Клин
.
хирургия
.1990.
№
9.
С
. 15-16.
3.
Вафин
А
.
З
.
Апаразитарность
и
антипаразитарность
хирургических
вмещательств
при
эхинококкозе
.
//
Хирургия
– 1993.-
№
4.-
С
. 70-74.
4.
Вишневский
В
.
А
.,
Помелов
В
.
С
.,
Гаврилин
А
.
В
.
и
др
.
Первый
опыт
лечения
эхинококковых
кист
печени
пункционнымчрезкожнымдренированием
. //
Хирургия
.-1992-
№
1.-
С
.22-26.
5.
Девятов
А
.
В
,
Икрамов
А
.
И
.,
Махмудов
У
.
М
.
Химиотерапия
на
этапах
хирургического
лечения
эхинокок
-
коза
печени
. //
Анналы
хирургической
гепатологии
.-2005.-
Том
10
№
2-
С
.107-108.
6.
Дусмуратов
А
.
М
.,
Халилов
А
.
Х
.
Ультразвуковая
диагностика
эхинококкоза
печени
./ /
Ташкент
, 1995-
С
.22
7.
Икрамов
А
.
И
.
Комплексная
лучевая
диагностика
и
выбор
метода
хирургического
лечения
эхинококкоза
-
мегних
и
печени
//
Автореф
.
дисс
….
доктора
мед
наук
.-
Ташкент
, 2003.
8.
Каримов
Ш
.
И
.,
Нишанов
Х
.
Т
.
Эгамов
А
.
Т
.,
Дурманов
Б
.
Д
.
Эпидемиологический
аспекты
эхинококкоза
//
Хирургия
1998-
№
7.-
С
.37-39.
9.
Назиров
Ф
.
Г
.,
Акилов
Х
.
А
.,
Икрамов
А
.
И
.
Непаразитарные
кисты
печени
:
роль
ультразвуновогои
КТ
-
исследования
в
дифференциальной
диагностике
и
выборе
тактики
хирургического
лечения
//
Мед
.
визуа
-
лизация
-2000.-
№
4-
С
.25-27.
10.
Маср
herson Calum N.L. US classification andits application in field studies // Abstactbook of
ХХ
international
Congress of hydatidology – Turkey, 2001- P.33.
11.
MusaevG., lotov A.M., Kovalenko F. Mini –invasiveof technology in treatment of hydatidosis cysts a liver -
Turkey,2001.-P.312.
