http://dx.doi.org/10.26739/2091-5845-2019-2-3
УДК: 616.31-089.844:615.466]-003.93
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КСЕНОГЕННЫХ
ТКАНЕЙ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ
ХИРУРГИИ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА
Тернопольский национальный медицинский
университет им. И.Я. Горбачевского М3 Украины
Аннотация
Современная челюстно-лицевая хирургия требует
морф ологического обоснования для усоверш енство
вания сущ ествую щ их и разработки новы х м етодов
лечения пациентов. В статье освещаются основные
те н д ен ц и и научны х и с сл е д о в а н и й , по свящ ённы х
особенностям использования ксеногенных материалов в
современной стоматологической практике.
Ключевые слова: ксеногенные материалы, остеоин
теграция, дентальная имплантация, синус-лифт, паро
донтит.
Annotation
Modern maxillofacial surgery requires morphological
grounds for the improvement of existing and the development
of new methods of treating patients. This article highlights the
main trends in scientific research on the features of the use of
xenogenic materials in modern dental practice.
Key words: xenogenic materials, osseointegration, dental
implantation, sinus lift, periodontitis.
При хирургическом лечении многих заболеваний о
часто возникает необходимость в компенсации тканевых
дефектов. Отсутствие частей органов может возникать в
результате различных травм или некоторых заболеваний,
а также после хирургического вмешательства с удале
нием повреждённых тканей, например, при онкологичес
ких заболеваниях. Конкретных причин возникновения
значительных тканевых дефектов много, но в результате
возникает острая необходимость в компенсации приобре
тённого дефекта за счёт внесения материала, способного
компенсировать такие нарушения целостности тканей [8]
В современной хирургической стоматологической
практике врачи часто сталкиваются с необходимостью
закрытия деф ектов мягких тканей ротовой полости,
которые могут быть как первичными (возникают сразу
после операции), так и в виде сформированных дефектов,
которые не заживают в течение длительного времени
после хирургического вмешательства. При этом размер
дефекта мягких тканей может колебаться от незначитель
ного (не требует дополнительной пластики) до значи
тельных размеров (1-1,5 см и более). Такая ситуация
вызы вает деструктивны е изменения и образование
значительных дефектов мягких тканей и тканей альвео-
л ярны х о тр о стко в ч е л ю стей , ко то ры е м огут бы ть
различной формы и глубины и требуют радикальных хи
рургических вмешательств с закрытием дефекта для
восстановления нормальной структуры и ф ункции.
Деформация контуров альвеолярных отростков челюстей
в результате деф ицита мягких тканей сопровождает
больш инство тр а вм атических п о в р е ж д е н и й ,ч а сто
встречается при инфекционных, воспалительных забо
леваниях, кроме того, является результатом различных
послеоперационных изменений. Для закрытия таких
д еф ектов пр и м е н яю т м атериалы б и о л о ги ч е ско го
происхождения и синтетического производства [7]..
Ч астичное или полное о тсутствие зубов всегда
сопровождается признаками атрофии костной ткани
челюстей. При использовании дентальных имплантатов в
таких клинических ситуациях данный факт является
показанием кустранениюдефицита объёма кости. Втаких
ситуациях требуется предварительное или одномомент
ное восстановление костной ткани с установлением
имплантатов [14,15].
Ремоделирование мягких тканей с применением
остеопластических материалов является необходимым
условием при применении методики непосредственной
им плантации. На соврем енном этапе разработки и
внедрения новых технологий в хирургической и ортопеди
ческой стоматологии, в имплантации и пародонтологии
ксе н оп л асти чески е м атериалы находят все более
широкое применение [14-16].
В серии научных исследований доказана возможность
достижения удовлетворительных клинических результа
тов в ближайшем и отдалённом послеоперационном
периодах при применении различных типов тканево-за-
мещающих материалов (авто-, ало-, ксенотрансплантаты,
синтетические материалы, а также их комбинации) [16].
Большинство остеопластических материалов обла-дает
только остеокондуктивными свойствами, не оказы-вая
влияния на регенеративную способность костной тка-ни.
Остеоинтеграция при применении таких материалов,
которая зависит только от собственных возможностей
организма, заключается в образовании достаточного
ангиогенеза для снабжения остеогенных клеток с остео
генных зон и синтеза коллагена I типа с образованием
ядер-прекурсоров для оссификации [13,15].
Показателем качественного остеопластического мате
риала в клинических условиях будет его резорбция и
замещение дефекта новообразованной костной тканью,
которые происходят одновременно. В современных усло
виях в клинической практике широко использую тся
ксеногенные остеопластические материалы, которые
имеют хорошо выраженные остеокондуктивные и остео-
индуктивные свойства [11,14,15].
К группе ксеногенных материалов относятся препа
раты ж ивотного происхож дения. Впервые этот вид
костной пластики был применен в 1668 году Van Mekeeren,
но активно стал использоваться во второй половине XIX
века [13].
В соврем енной стом атологии для изготовления
ксеногенных материалов чаще всего используют костную
ткань свиней, крупного рогатого скота, которая подвер
гается специальной обр або тке-д е пр отеи ни зац и и , в
результате чего устраняется антигенное действие
материала в организме реципиента, поскольку известно,
что одним из важных моментов в применении ксенотранс
плантатов является иммунологическая несовместимость
и отторжение материала. Эти факты способствовали
разработке новых методов очистки в производстве ксено-
76
Стоматология • №2(75)2019
генных материалов [15].
Следует отметить следующую закономерность: если
костную ткань, взятую у ж ивотны х, о тносящ ихся к
прим итивном у ви д у,пе р е са д и ть животны м с более
высоким уровнем организации, результаты будут намного
лучше, чем при трансплантации от высокоорганизован
ных к низкоорганизованны м ж ивотны м . Благодаря
современным методам производства и стерилизации эти
м атериалы получили ш ирокое р аспро стр а нени е в
стоматологии [14].
Ксеногенные остеопластические материалы пред
ставляют собой депротеинизированный костный матрикс
ж и в о тн о го п р о и с х о ж д е н и я . Они и м е ю т х о р о ш и е
остеокондуктивные свойства и демонстрируют высокую
эфф ективность в эксперим ентальны х и клинических
исследованиях. Преимуществом ксеногенных материа
лов является высокая волюметрическая стабильность и
прогнозируемость биологического поведения. В после
операционном периоде ксеногенные остеопластические
материалы подвергаются медленной биодеградации и
перестройке, вы ступая матрицей для прорастания
кровеносны х сосудов и образования новых костных,
структур.
Таким образом, в процессе репаративной регенерации
и ремоделирования кости остеопластический материал
рассасывается и замещается новообразованной костной
тканью. Этот процесс является длительным (1,5 года и
более), сложным, а на его ход оказывают влияние многие
экзогенные и эндогенные факторы [16,17].
Ксеногенны е материалы для трансплантации по
м етоду и зго то в л е н и я д ел ятся на м атери ал ы , при
изготовлении которых используют высокие температуры,
материалы, при изготовлении которых используют низкие
температуры, и материалы, изготовленные на основании
энзимных технологий (очистка ферментами и длительное
вымывание) [15,18].
Характерной особенностью материалов этой группы
является то, что они обладают выраженным остеокондук-
ивним действием. После проведенной очистки ксено-
материалы превращаются в костные минералы, которые
в организме могут подвергаться резорбции различной
скорости, но не имеют остеои н д укти вн ы х свойств.
Исследования показывают, что структура материала за
счёт макро- и микропор способствует быстрой реваскуля
ризации трансплантата. Через 2 месяца в микропрос
транствах выявляются мелкие капилляры и мезенхимал-
ные клетки. Примерно с этого времени на поверхности
материала начинаются процессы остеообразования и
медленной резорбции материала, сопровождающиеся
замещением структурными элементами собственной
кости. Полная резорбция материала происходит за 20
месяцев. Но, несмотря на положительные свойства этих
материалов и их широкое практическое применение,
наличие ж и во тн ы х а н ти ге н о в не и скл ю ча ет риска
переноса прионов - носителей болезни Крейтцфельдта -
Якоба [2,14].
Доказано, что ксеногенные остеопластические мате
риалы (Bio-Oss, RTIBiologics, Tutogen, Alpha-BioGraft и
др.), которые применяют для субантральной аугмента
ции, способствуют формированию пластинчатой кости с
д остаточно высокой плотностью . В то же время, по
данным ряда авторов, костная ткань, которая образуется
в результате перестройки указанных материалов, может
существенно отличаться по структуре и физико-механи
О БЗО РН Ы Е СТАТЬИ
ческим свойствам от интактной кости. В процессе репа
ративной регенерации могут образовываться сложные
тканевы е ком плексы , содерж ащ ие участки кости с
различной структурой и минеральной насыщенностью,
пустоты, зоны разрастания соединительной ткани и
остатков остеопластического материала. Физико-меха
нические свойства таких тканевых комплексов могут су
щественно отличаться от интактной костной ткани [2,16].
Поданным литературы, проведение субантральной
аугм ентации с применением ксеногенны х остеопл-
тических материалов является эффективным методом
предимплантационной подготовки, позволяет создать
необходимый объём костной ткани даже в случае её
значительного деф ицита. Впрочем, сущ ественны м
недостатком ксеногенны х материалов ряд авторов
считают то, что костный конгломерат, образующийся
после их пересадки, по морфофунциональным биомеха
ническим характеристикам не соответствует интактной
ткани. Это, в частности, определяет длительный период
врем ени м еж ду ко с тн о п л а сти ч е с ко й опе ра ци е й и
установл ением д ентал ьн ы х им пл антатов, а также
ограничивает показания к применению ксеногенных
материалов [16,19].
И зв е стн о , что в п о с л е о п е р а ц и о н н о м пе р и од е
ксеногенный материал выступает в качестве матрицы для
построения собственной кости. Процесс ремоделиро
вания ксеногенных трансплантатов связан с реваскуля
ризацией, миграцией остеогенных клеток-предшествен-
ников реципиентны х участков, их пролиф ерацией и
дифференциацией, рассасыванием ксеногенного депро-
теинизированного минерального матрикса и построением
на его месте новой костной ткани с её последующим
созреванием и перестройкой. Этот процесс является
длительным, а его результат не всегда предсказуем [16,
20
,
21
].
Поданным компьютерной томографии, костный конг
ломерат, сформированный в зоне субантральной аугмен-
тации при пр и м е не ни и ксе н о ге н н ы х м а те ри ал о в,
характеризуется более высокой плотностью по сравне
нию с костной тканью альвеолярного отростка, практи
чески полным отсутствием пор и костномозговых прост
ранств, мозаичной внутренней структурой с хаотическим
чередованием участков более и менее высокой рентгено
л оги ч еско й плотности, более простой геом етрией
структур с различной минеральной насыщенностью по
сравнению с тр абекулярной сетью альвеол ярного
отростка челюсти [22].
С биомеханической точки зрения такая структура
костного конгломерата менее совершенна, чем интактной
кости, а его способность воспринимать и перераспре
делять нагрузки может быть снижена, несмотря на
высокую минеральную насыщенность [16].
Рядом исследователей проведена оценка качества
остеоинтеграции имплантатов, которые были установле
ны по методикам непосредственной имплантации с
немедленной нагрузкой, непосредственной имплантации
с отсроченной нагрузкой и по общепринятым двухэтап
ным протоколам имплантации. При проведении исследо
вания заполнение периимплантантного дефекта осу
ществлялось ксеногенным материалом, а изоляция -
резорбируемой мембраной [12,14,15].
Клинические исследования показали, что при исполь
зовании ксенотрансплантатов в области ксеногенного ос
теомодификатора происходит качественный остеогенез
Стоматология • №2(75)2019
77
При проведении оценки восстановления периимплан-
татного дефекта визуализировано замещение дефекта в
участках ксеногенного остеопластического материала
костной тканью, а также отсутствие воспа-ления периим-
плантатных тканей, что подтверждает качественную
остеоинтеграцию. Было показано, что остеоиндуктивное
д ействие ксе н оге н н о го м атериала о бусл овл и вае т
улучшение процессов остеоинтеграции при проведении
непосредственной имплантации [14,15].
Сравнительная оценка результатов направленной
тканевой регенерации в дентальной имплантации при
использовании различных типов остеопластических
материалов показала, что ксеногенный материал имеет
низкий резорбую щ ий по те н ц и а л ,п оско л ьку через 9
м есяце в после о пе р а ц и и на о р то п а н то м о гр а м м е
наблюдались зоны с кристаллами остеопластического
материала [4,24].
Исследование особенностей регенерации костной
ткани после остеопластики ксеногенным материалом
показало, что регенерация костной ткани сопровождается
повышением уровня остеокальцина в крови и активности
остеобластов [6]. Автор отмечает также увеличение
количества мелких сосудов в костном регенерате, что
свидетельствует об увеличении интенсивности процес
сов реваскуляризации и остеогенеза в области тран
сплантации.
Ряд учёны х при проведении непосредственной
имплантации с немедленной нагрузкой использовали
ксеногенны е тканей, которы е представляли собой
имплантаты с биоактивными поверхностью с добавле
нием ксенопластичного материала. Применение направ
ленной тканевой регенерации позволило предупредить
преждевременную инвагинацию эпителия в операцион
ную рану (предупреждение фиброинтеграции), благодаря
тому, что ксеногенные остеопластические материалы
обладают остеокондуктивными и остеоиндуктивными
свойствами. Именно благодаря этим свойствам происхо
дит быстрое приживление имплантатов [14,15].
На современном этапе в реконструктивной стома
тологии с целью устранения перфораций верхнечелюст
ного синуса используют целый ряд ксенопластичных
материалов. Особого внимания заслуживает методика,
которая в качестве обтуратора применяет коллаген. Этот
материал не нужно удалять, так как он полностью ре-
зорбируется. Следует отметить, что дополнительное
перекрытие трансплантата местными тканями нецелесо
образно, поскольку время его рассасывания больше, чем
время эпителизации дефекта. Это уменьшает травма-
тичность и техническую сложность вмешательства, что
подтверждается рядом публикаций отечественных и
зарубежных авторов [1,9,10,23].
Эффективность использования ксенопластических
материалов и мембран изучена при лечении пародонтита.
При пародонтите II-III степени и его агрессивноом течении
проводили оперативное вмешательство. Использование
при этом остеопластических материалов и мембран
значительно повышает эффективность комплексного
лечения генерализованного пародонтита. Для этих целей
использовали аутокость и фактор роста (FRP). Факторы
роста-это натуральные пептиды, оказывающие влияние
на регенерацию л окал ьн о . Ф акторы роста в крови
н а хо д я тся в сво б о д н о м со с то я н и и , о б е сп е ч и в а я
мобилизацию клетокдля регенерации, захватываются
особыми рецепторами, которые находятся в клетках-
мишенях и получают биохимические сообщения [3,5].
Таким образом, анализ литературы д оказы вает
необходимость дальнейшего изучения эффективности
п р и м е н е н и я к с е н о п л а с т и ч е с к и х м а т е р и а л о в в
реконструктивной хирургии органов ротовой полости.
Соврем енная челю стно-лицевая хирургия требует
морфологического основания для усовершенствования
существующ их и разработки новых методов лечения
пациентов.
Списоклитературы
1. Готь И М ., СороковскийИ.С. Устранение после-
экстракционных ороантральных сообщений. Современ
ный взгляд на проблему/ / Вестн. пробл. биол. и меди
цины -2013. - Вип. 4, т. 2(105).-С . 11-14.
2. Григорьян Л .А ., Р яховский А.Н ., Савчук Т.А.
Остеокондуктивный материал Easy Graft™ на основе
бета-трикальцийфосфата (ТКФ) - новое направление в
лечении деф ект ов кост ной т кани в реабилит ации
стоматологических больных//Стоматология сегодня.
-2009. -№ 5(85). -С . 25-29.
3. Кореньков А.В. И спользование б иогенны х и
биоинерт ны х мат ериалов в кост нопласт ической
хирургии (обзорлитературы)/ / Ортопед., травматол.
и протезирование. -2 0 1 2 ,-№ 4 .-С . 120-128.
4. Кост енко С.Б., М аруха Р.Ю., Ч обеА .С . Срав
нительная оценка направленной тканевой регенерации
в дентальной имплантации при использовании различ
ных типов ост еопласт ических мат ериалов / / Науч.
вестн. Ужгородского ун-та. Сер. М едицина.-2 0 1 7 . -
Вип. 2(56).-С . 153-155.
5. Л ихот а А.М ., К овал е нко В.В., Л ихот а Т.Ф.,
Залевская И.А. Направленная тканевая регенерация-
основное звено стабилизации процесса при комплексной
терапии генерализованного пародонтита //В оенная
медицина Украины. - 2007. - Т . 7 . - С. 18-22.
6. Палий А. В. Особенности регенерации костной
ткани после остеопластики ксеногенным материалом
//Медицина транспорта Украины. - 2014. - №2. - С. 29-
34.
' 7. Р уж ицкая А.В. П ерспект ивы использования
ж и р о в о г о т е л а щ е ки д л я з а к р ы т и я д е ф е кт о в
альвеолярных отростков челюстей//Клин, стоматол.
-2 0 1 8 .- N
q
3 .-C . 75-81.
8. Сербин М.Е., Тимченко Д. С., Коробов А.Н. и др.
Биосовмертимые имплантаты и средства повышения
качества йх использования (обзор) //P hotobiology and
photomedicine.-2 0 1 7 ,- №1,2. - Cr 95-104.
9. СиракС.В., КоробкеевА.А., Сапунов К.И., Чита-
новаА.Д. Клинико-экспериментальное использование
остеопластических средств при удалении ретенирова-
ных и дистопированых нижних третьих моляров И Сара
товский науч.-мед. журн. - 2010. - Т. 6, №1. - С. 136-139.
10. СиракС.В., КоробкеевА.А., Слетов А. А., Зекерья-
ева М. С. Пластика костной ткани альвеолярного от
ростка верхней челюсти при перфорации верхнече
люстного синуса//М ед. вестн. Сев. Кавказа. - 2010. -
№ 1.-С . 28-32.
11. Сметала Т., ТутакМ, ЕнджеевскийМ, Спорняк-
ТутакЛ. Биологические основания остеоинтеграции. И
Имплантология. Пародонтология. Остеология. - 2014.
-N B 4 .-C . 26-29.
12. Тарасенко С.В., Ш ехт ер А.Б ., Ерш ова А.М .,
Бондаренко И. В. Сравнительный гистологический
8
Стоматология • №2(75)2019
анализ применения синтетических и ксеногенных
остеопластических материалов для увеличения
альвеолярного отростка верхней челюсти перед
дентальной имплантацией / / Рос. стоматол. - 2016. -
№ 9,-С . 3-7.
13. Трунин Д.А., Волова П.Т., Беззубов А.Е. и др.
О собенност и регенерации кост ной т кани при
и сп о л ьзо ва ни и р а зл и ч н ы х о ст е о пл а ст ически х
материалов в эксперименте / / Стоматология. - 2008. -
№5 (87). -С . 4-8.
14. Черненко В.М. Использование ксеногенного
остеопластического -материала Биопласт-дент при
непосредст венной имплантации с немедленной
нагрузкой / / Вестн. пробл. биол. и медицины. - 2018. -
Вип.4,т. 1 (146).-С . 326-330.
15. Черненко В.М., Любченко А.В. Возможность
и с п о л ь з о в а н и я м е т о д и ки н е п о с р е д с т в е н н о й
и м п л а н т а ц и и с н е м е д л е н н о й н а г р у з к о й с
использованием остеопластических ксеногенных
материалов (обзор литературы) // J. Clin. Exp. Med. Res.
-2 0 1 7 .-№ 5 (4 ).-C . 995-1005.
16. Шпачинркий A.C., Скибицкий В.С., Копчак А.В.
Изучение архитектоники костной ткани в участках
субант ральная аугмент ации с использованием
ксеногенных кост нозамещающ их материалов I I
Соврем, стоматол. -2 0 1 8 ,- №2. - С. 42-46.
17. Abdulrazaq S.S., Issa S.A., Abdulrazzak N.J.
Evaluation of the trephine method in harvesting bone graft
from the anterior iliac crest for oral and maxiliofacial
reconstructive surgery//J. Craniofac. Surg. - 2015. - Vol. 26,
№8. - p 744-746.
18. Baldini N., De Sanctis M., Ferrari M. Deproteinized
bovine bone in periodontal and implant surgery II Dent.
Materials. -2 0 1 1 ,- Vol. 27. -P .61-70.
19. Chiapasco M., Casentini P, Zaniboni M. Bone
augmentation procedures in implant dentistry II Int. J. Oral
Maxillofac. ImpI. - 2009. - Vol. 24. - P. 237-259.
20. Ewers R., Goriwoda VJ., Schopper C. et al. Histologic
findings at augmented bone areas supplied with two different
bone substitute materials combined with sinus floor lifting.
Report of one case//Clin. Oral Impl. Res.-2 0 0 4 .-V ol. 15.-P .
96-100.
21. Mertens C., Decker C., Engel M. et al. Early bone
resorption off reemicrovascularre anastomized bone grafts for
mandibular reconstruction a comparison ofiliaccrestandfibula
grafts//J. Craniomaxillofac. Surg. - 2014. - Vol. 42, №5. - P.
217-223.
22. Pjetursson B.E., Tan l/KC., Zwahlen M., Lang N.P A
systematic review of the success of sinus floor elevation and
survival of implants inserted in combination with sinus floor
elevation II J. Clin. Periodontoi. - 2008. - Vol. 35. - P. 216-240.
23. Sbordonea C. Volumetric changes after sinus
augmentation using blocks of autogenous iliac bone or freeze-
dried allogeneic bone. A non-randomized study//Int. J. Oral
Maxillofac. Surg. - 2014. - Vol. 42. - P 113-118.
24. Streckbein P, Kdhling C., Wilbrand J.F et al.
Horizontal alveolar ridge augmentation using autologous
press fit bone cylinders and micro-lag-screw fixation: technical
note and initial experience lid . Craniomaxillofac. Surg. -2014.
- Vol. 42, №5. - P. 387-391.
http://dx.doi.Org/10.26739/2091 -5845-2019-2-4
УДК:
616.314(075.8)
НАУЧНЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, ЛЕЧЕНИЕ И
ПРОФИЛАКТИКУ НЕКАРИОЗНЫХ
ПОРАЖЕНИЙ ТКАНЕЙ ЗУБОВ (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ)
Ташкентский институт усовершенствования врачей,
Ташкентский государственный стоматологический
институт
Аннотация
Анализ данных литературы показал, что в патогенезе
некариозных поражений твердых тканей зубов опреде
ленную роль играет наруш ение м орф ологической и
химической структуры зубной эмали и дентина, которые
приводит к снижению резистентности твердых тканей
зуб ов. В аж ное зн а че н и е в р азви тии н е ка р и о зн ы х
поражений твердых тканей зубов имеют соматические
заболевания женщины во время беременности, особенно
эндокринная патология, а также экологические, профес
сиональные, пищевые и социальные факторы.
Ключевые слова: некариозные поражения твердых
тканей зубов, со м ати че ская па то л о ги я, экол о ги я,
профессиональные, пищевые и социальные факторы.
В последние два десятилетия в теоретической и
практической стом атологии произош ли ф ундам ен
тальные изменения: в настоящее время она развивается
в условиях рыночных отношений, которые диктуют свои
требования не только в эконом ической сф ере, но и
выдвигают на первый план необходимость научного
поиска и теоретического обоснования наиболее эффек
тивных методов диагностики, лечения и профилактики
основных стоматологических заболеваний [1 ]. Наиболее
актуальной проблем ой соврем енной стом атологии
являются некариозные поражения зубов, развивающиеся
до и после их прорезывания [10,16,32].
Движение зуба к альвеолярному краю,преодоление
барьеров костной ткани и слизистой оболочки и по
явление его в полости рта считается труднообъяснимым
п р о ц е ссо м . П оэтом у до н е д а в н е го врем ени были
известны такие теории прорезывания зубов как корневая,
альвеолярная,пульпарная,перестройки костной ткани.
Некоторые авторы считают, что увеличение объема
пульпы происходит за счет дифференцировки мезенхимы
и увеличения объема основного вещества, в результате
чего создается то давление внутри зубного зачатка, кото
рое заставляет его двигаться по направлению к свободно
му краю. О бразование костной ткани на дне зубной
альвеолы у основания зубного зачатка начинается задол
го до появления коронки зуба на поверхности слизистой
Стоматология • №2(75)2019
79
