ОРИГИНАЛ МАКОЛАЛАР
70
АГЗАМХОДЖАЕВ Т.С., ТОХИРОВ Ш.М., НУРМУХАМЕДОВ Х.К..
МАМАТКУЛОВ И.Б.. БЕКНАЗАРОВ А.Б.
ЛЕЧЕНИЕ ДЕЛИРИЯ ПОСЛЕ
КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У ДЕТЕЙ
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Целью исследования явилась оценка эффективности использования дексмедетомидина для лечения
делирия в раннем послеоперационном периоде кардиохирургических операций у детей.
Материалы и методы. Исследование проведено у 28 детей (3*7 лет), перенесших оперативное
вмешательство по поводу дефекта межпредсердной (ДМПП), межжелудочковой (ДМЖП) перегородок в
условиях общей комбинированной анестезии (ОКА), и 9 детей (3-7 лет) с клиническими проявлениями
делирия в раннем послеоперационном периоде (ПОП). При поступлении детей в ОРИТ, после
кардиохирургических операций, проводилась внутривенная инфузия (50 мкг/кг/ч) дексмедетомидина,
также осуществлялась терапия аналгетиками: кетопрофен. тримеперидин. Уровень седации оценивали
по Ramsay. RASS-scale AJdrete score VAS-scale. При отсутствии сознания осуществляли визуальную
оценку двигательного возбуждения, слезотечения, потливости, негативной мимики, голосовые признаки
боли (стоны). У пациентов с делирием оценивали тип делирия, сутки возникновения, дозы вводимых
препаратов, продолжительность терапии и длительность эпизода психомоторного возбуждения, частоту
возникновения побочных эффектов, количество дней в ОРИТ.
Результаты. Применение дексмедетомидина обеспечивает дозозависимый уровень седации и
ретроградной амнезии при сохранном вербальном контакте с пациентом, не вызывает депрессии
дыхания, уменьшает длительность ИВЛ, облегчает уход. Снижается потребность в наркотических
анальгетиках, так как препарат обладает самостоятельным анальгезирующим эффектом. Высокая
эффективность дексдора в лечении делирия продолжается и после прекращения инфузии препарата.
В настоящее время существование довольно
большого количества седативных средств (гипнотики.
общие анестетики, анксиолитики) устанавливают
определенные вопросы, когда многие из названных
препаратов, помимо основного действия, дают ряд
нежелательных эффектов или даже не обеспечивают
оптимальный уровень седации [2,5]. Цель седативной
терапии — достижение адекватного уровня седации —
амнезии, сокращение гормональных и метаболических
реакций
на
стресс,
устранение
тревожности,
дискомфорта, минимизация боли при проведении
различных медицинских манипуляций, в том числе
искусственной вентиляции легких (ИВЛ). уменьшение
депривации
сна
и
снятие
возбуждения
без
неблагоприятного воздействия на сердечно-легочную
и церебральную функцию [1.3.6].
Состояние стресса, обусловленное пребыванием в
отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
выдвигает на первый план потребность применения
наряду с поддержанием важнейших витальных
функций эффективной анальгезии и седации [4,7,9].
Особую значимость приобретает состояние стресса в
послеоперационном периоде (ПП) у детей после
кардиохирургических операций (КО).
Целью исследования явилась оценка эффектив-
ности использования селективного агониста а
г
-
адренорецепторов дексмедетомидина для кратков-
ременной контролируемой седации и лечения делирия
в раннем послеоперационном периоде у детей после
кардиохирургических операций.
Материалы и методы
Исследование проведено у 28 детей (3-7 лет),
перенесших оперативное вмешательство по поводу
дефекта межпредсердной (ДМПП), межжелудочковой
(ДМЖП) перегородок в условиях общей ком-
бинированной анестезии (ОКА), и 9 детей (3-7 лет) с
клиническими проявлениями делирия в раннем
послеоперационном периоде (ПОП). Сразу при
поступлении детей в ОРИТ, после кардиохирурги-
ческих операций в состоянии медикаментозного сна.
проводилась внутривенная инфузия (50 мкг/ кг/ч)
дексмедетомидина (-Дексдор-, -Orion farms-), со
скоростью (0.1-0,5 мкг/кг/ч). — На фоне проводимой
седации детям осуществлялась терапия аналгетиками:
нестероидные
противовоспалительные
(НПВС)
средства (кетопрофен в/м по 50 мг 2 раза в сутки),
наркотическими анальгетиками (тримеперидин) по
необходимости.
Через 30 мин. 3 ч от начала инфузии, перед и после
экстубации, через 24 часа после операции проводили:
клинический осмотр и физикальный мониторинг
состояния
пациента
(Гарвардский
стандарт),
регистрацию газов крови (КЩС), уровень центральной
(ЦГ) гемодинамики проведением эхокардиографии
(ЭхоКГ).
периферической
(ПГ)
гемодинамики
(кардиомонитор -Moheno S- 90»), параметры ИВЛ.
частоту самостоятельных дыханий, пульсоксиметрию.
Оценивали уровень седации no Ramsay. RASS-scale
(шкала возбуждения-седации Ритчмонд), Aldrete score
(шкала
пробуждения),
VAS-scale
(визуально-
аналоговая 5
ОРИГИНАЛ МАКОЛАЛАР
72
ЛИТЕРАТУРА
1.
Еременко А А . Чернова Е В Применение дексмедетомидина для внутривенной седации и лечения делирия в
послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов. Анестезиология и реаниматология 2013;5:4-8
2.
Alekseeva G.V.. Gurvich
А.М. Semchenko V.V. Post-resuscitation encephalopathy. Omsk: 2008.
3.
Blanchard A.R. Sedation and analgesia in intensive care. Postgraduate Med. 2002; 2.
4.
Wunsch H., Kress J.P. A new era for sedationin ICU patients. J.A.M.A. 2009; 301 (5):542-4.
5. Goodwin H., Lewin J.J., Mirski M.A. Cooperative sedation: optimizing comfort while maximing systemic and neurological
function. Crit Caro/2012:167:217.
6. Cohen 0.. Horiuchi K., Kemper M. Modulating effects of propofol on metabolic and cardiopulmonary responses to stressful
intensive care unit procedures. Crit Care Med. 1996; 24:612-7.
7. Ricor R.R.. Shehabi Y.. Bokosch P.M. Doxmodetomidin as Midozalam for sedation of cnkali ill patient: A randomized trial
(SEDCOM). JAMA.2009;2: 489-9.
8. Shehabi Y., Boha J. A.. Ernest D. Clinical application, theuse Dexmedetomidine in intensive care sedation. Crit Care &
Shock.2010; 13:40-50.
9. Ruokonen E.. Parvianen I.. Jakob S.M.. Nunes S.. Kaukonen M.. Shepherd S.T. Dexmedetomidine vs Propofol/ Midozalam for
long-term sedation during mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2008; 14: 1-9.
Агзамходжаов T.C.. Тохи ров Ш.М.. Нурмухамодов Х.К.. Маматкулов И. Б.. Бекназаров А. Б.
БОЛАЛАРДА КАРДИОХИРУРГИК ОПЕРАЦИЯЛАРДАН КЕЙИНГИ ДЕЛИРИЙНИ ДАВОЛАШ
Калит сузлар: седация, дслирмй. доксмсдитомидин. кардиохирургия, болалар.
28 куиликкача булган чакалокларда дексмедитомидиннинг юракдаги жаррохлик амалиетидан кейинги
самарадорлиги ва хавфеизлигини бахолаш. Инфузион терапия пайтида дексмедитомидинни седатив махсад- да
НЯКМ кетопрофен ва тримеперидин аналгезия фонида утказиш. Жаррохлик амалиетидан кейинги даврда куйидаги
курсатгичлар — седатация даражаси ва кузгалиш (Ramsay. Rass) уйгониш тезлиги (akjrctc skore) УСВ ва ОРИТга
уткдзиш аналгетикларни талаб даражаси (VAS-scala) ножуя таъсирнинг характер»! ва кдитари- лиши беморнинг
хаетийлик вазифасининг мониторинги (Гарвард университети) ургатилади. Делирий билан касалланган беморларда
(N
■ 9) кушимча делирий даражаси бахоланади. дорилар микдори давони даоом эттириш ва психомотор кузгалишни
давомийлиги. 96% беморларда дексмедитомидинни инфузия фонида уртача даволовчи микдор. седатациянинг
уртача ва енгил даражасини хисобга олиш. 8 соатлик курсаткичпар- ии озиб олищда осрик симдроми VAS — шкаласи
буйича 1 баллдан ошмдди. 21% беморларда дсксмедотоми- динни кушимча юборишга эхтиеж тугилди Ножуя
таъсирлардан брадикардия (39%). артериал гипотензия (36%) кузатидди. Делирииси бор беморларда дексмедитонни
боижд препаратлар билан бирга кулланилган- да седатив таъсири яхшиланганини кузатиш мумкин.
Agzamchodjaev T.S.. Tochirov Sh.M.. Nurmukhamedov Kh.K., Mamatkulov I.B.. Beknazarov A.B.
TREATMENT OF DELIRIUM AFTER CARDIAC SURGERY IN CHILDREN
Key words: sedation, delirium, dexmedetomidine, cardiac surgery, chddren.
Objective of the study: to the efficiency and safety of Dexmedetomidine infusion for a short-term controied sedation and
treatment of delirium in the early postoperative period in 28 childronts after cardiac surgery. In the early postoperative period
all patients received an infusion of Dexmedetomidine for sedation.The analgesia was carried out with Ketoprofen according
to the protocol and Trimeperidine if VAS >3. Sedation and agitation levels were measured by Ramsay and RASS scales,
speed of awaking by Aldrete score. Duration of mechanical (Harward standart) were recorded. Type of dobnum. time of onset
(days after surgery), dose and duration of psychomotoragitation were evaluated in patient with delirium (n=9).
Dexmedetomidine infusion in the medium therapeutic doses resulted mild or moderate sedation remaining up to 8 hours
after the infusion. More than 50% of patient retrograde amnesia. The pain intensive did not exceed I point on VAS scale ri
96% of patient 23% of patient required an additional administration of Tnmeperedine The most common side effects
bradycardia (39%) and arterial hypotension (36%). The therapy with Dexmedetormdne provided the most optimal level of
sedation compared to other combonations of drugs (midozoiam. propofol) in children with defcrium according to sedatation-
agitation and awaking scales.
Шкала AJdrctc, VAS у детей с п\о делирием
K-
Jiaiiu исследования
Шкала Aldrete. баллы
Шкала VAS. баллы
1
До ннфуши препаратов
7-9
1-2
2
На фоне терапии:
Пропофолом
Дропсридолом ♦ М и,ю талам
Пропофол- лропсридол
Пропофол ■ лропсридол1 мидоталам
4-7
0-1
3
Дсксдор (0.3-0.S мкг кг'.ч)
Х-10
0-2
4
По окончании инфузии ___________________
_________ 9-10 _________
________ 0-3 _________
уменьшает длительность И
ВЛ. облегчает уход
2.Снижается
потреб-
ность
в
наркотических
анальгетиках,
так
как
препарат обладает само-
стоятельным
анальгези-
рующим эффектом.
3. Высокая эффектив-
ность дексдора в лече
Выводы
1. Применение дексмедетомидина обеспечивает
дозозависимый уровень седации и ретроградной
амнезии при сохранном вербальном контакте с
пациентом, не вызывает депрессии дыхания.
нии делирия продолжается и после прекращения
инфузии препарата.
4. Частыми побочными эффектами дексмеде-
томидина можно отметить брадикардию (29%) и
артериальную гипотензию (26%).
ПЕДИАТРИЯ.
2016. Hl3
71
бальная шкала оценки интенсивности боли). При
отсутствии сознания осуществляли визуальную оценку
двигательного
возбуждения.
Слезотечения,
потливости, негативной мимики, голосовые признаки
боли (стоны). У пациентов с делирием оценивали тип
делирия, сутки возникновения, дозы вводимых
препаратов,
продолжительность
терапии
и
длительность эпизода психомоторного возбуждения.
частоту
возникновения
побочных
эффектов,
количество дней в ОРИТ, уровень седации по Ramsay.
RASS-scale, Aldrete score . VAS-scale.
Результаты и обсуждение
Проведенные
исследования
установлены
с
определенными результатами у детей, отличитель-
ными от известных данных, осуществленных у
взрослых пациентов.
В первые сутки послеоперационного периода (в
среднем 7,1 ч) инфузия дексмедетомидина (0.1-08
мкг/кг/ч) осуществлялась на фоне ИВЛ в среднем 9,2
часа (9 балл по шкале пробуждения Aldrete 8,3 ч).
Однако 18 детей нуждались в дополнительном
обезболивании промедолом в дозе 10 мг (средне-
суточная доза составила 5 мг) при VAS>3 на фоне
планового применения НПВС. У детей старше 5 лет.
при изолированной пациент контролируемой анал-
гезии (ИПКА) тримеперидином суточная потребность
дексмедетомидина у кардиохирургических пациентов в
среднем составила 48.3 мг, а при назначении
кетолрофена (НПВС) — в дозе 60 мг внутримышечно 2
раза в сутки — 120 мг.
Выраженность болевого синдрома на фоне инфу-
зии дексмедетомидина не превышала 1 балла по шка-
ле VAS у 96% детей. Однако после отключения декс-
медетомидина выраженный болевой синдром (VAS>3)
наблюдался у 11%. а через 12 часову 14% пациентов.
Обследованные дети в среднем провели в ОРИТ 1,2
койко-дня. когда у 7% детей был зафиксирован эпизод
психомоторного возбуждения после отключения
дексмедетомидина, однако эпизоды делирия были
купированы продленной инфузией дексдора.
Уровень летальности составил 1% (аритмогенная
смерть
через
2
суток,
после
отмены
дексмедетомидина).
Применение шкал Ramsay и RASS-scale позволили
заключить, что через 3 часа после операции, на фоне
инфузии дексмедетомидина у детей отмечался легкий
и средний уровень седации. После отключения
дексмедетомидина на протяжении 10 часов пациенты
находились в состоянии легкой седации. Опрос детей
через 18 часов после операции выявил наличие
ретроградной амнезии более чем у 45% пациентов.
Несомненно, что глубокий уровень седации в первые
послеоперационные часы обусловлен остаточным
действием
комбинированной
анестезии
и
миорелаксантов. У 40% детей выявлена была
брадикардия и в 36% — артериальная гипертензия (до
135,4+56.2 мм рт. ст.) как побочные эффекты.
Изучение адекватности седации и анальгезии в
ОРИТ остается актуальной проблемой у детей после
кардиохирургических операций, так как нет еще четких
и
объективных
критериев
оценки
болевой
чувствительности и эффективности анальгезии в
условиях реальной клинической практики у детей,
находящихся в глубокой седации. В большинстве
случаев обоснованием назначения анальгетиков
являются
психомоторное
возбуждение,
несинхронность с респиратором, результативность
показателей гемодинамики, состояние вегетативной
нервной системы и клиническая оценка катехо-
ламиновых кризов, в связи с чем важность применения
оптимально контролируемой аналгоседации является
неоспоримой.
Проведенное исследование показало, что декс-
медетомидин в раннем периоде после кардиохи-
рургических операций у детей обеспечивает дозо-
зависимую седацию, дает самостоятельный обез-
боливающий и опиоидсберегающий эффект. Наиболее
частой причиной возникновения делирия у пациентов
является игнорирование проблемы адекватности
обезболивания и седативной терапии в раннем п/о
периоде.
В исследование были также включены 9 пациентов
с делирием (7 мальчиков и 2 девочки) в возрасте
4.2+0.6 года, перенесших оперативные вмешательства
в условиях общей комбинированной анестезии. У
данных пациентов преобладал гиперактивный тип
делирия
(78%).
В
55%
случаев
симптомы
психомоторного возбуждения появились в первые
послеоперационные сутки, а средняя продолжитель-
ность делирия составляла 19 ч. Этой категории детей
с послеоперационным психозом дексмедетомидин
применялся как изолированно (70%). так и в сочетании
с дроперидолом (13%) и мидозаламом (7%).
Дексмедетомидин
применялся
внутривенно
со
скоростью 0.5-1.2 мкг/кг/ч, со средней продолжи-
тельностью инфузии 17,9+2,1 часа. При сопоставлении
побочных эффектов с пациентами без делирия была
выявлена брадикардия (55%). гипотензия (33%).
Необходимо отметить, что до начала инфузии
дексмедетомидина с целью седации у 67% пациентов
применялся пропофол (0.3-0.8 мкг/кг/ч), а в качестве
стартовой терапии психоза вводили дроперидол (3 мг
3 раза в сутки) — 44%, мидоза- лам (3 мг в/м) — 22%
пациентам. Независимо от скорости инфузии
дексмедетомидина все пациенты находились на
самостоятельном
дыхании
и
пероральном
энтеральном литании. В среднем пациенты с
делирием провели в ОРИТ 4.8 койко дня.
По данным шкал Ramsay и RASS-scale у детей с
делирием в послеоперационном периоде наблюдался
легкий и средний уровень седации, тогда как другие
комбинации
препаратов
обеспечивали
либо
недостаточный, либо глубокий уровень седации.
Можно отметить, что легкая степень седации
сохранялась у пациентов в течении 8 часов после
окончания инфузии дексдора. Оценка степени про-
буждения детей определила, что терапия дексме-
детомидина обеспечивала 8-10 баллом по шкале
Aldrete
против 4-7 баллов на фоне стартовой терапии
и приема пропофола, тогда как выраженность
болевого синдрома по шкале VAS оказалась сравнима
в обеих группах (табл.).
Заключая применение дексмедетомидина при
послеоперационной седации и лечении делирия у
детей после кардиохирургических операций можно
отметить высокую эффективность данной методики.
