‘Вгстниқврача, 2011, W) 1, Самарканд
106
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И
БЕРЕМЕННОСТЬ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Кафедра акушерство и гинекологии (зав,- проф.Б.Б. Негмаджанов) педиатрического факультета СамМИ
(ректор-проф.А.М.Шамсиев)
Патология
сердечно-сосудистой
системы
занимает первое место среди экстрагениталь- ных
заболеваний
у
беременных.
Интересно,
что
единственный представитель фауны на нашей
планете, имеющий ХВН (хроническая венозная
недостаточность) это— человек [9]. Более того, по
мнению ведущих специалистов в данной области
сегодня ХВН по праву называют «болезнью
цивилизации» и что особенно важно— «болезнью с
женским лицом» [10]. История изучения данной
патологии берет начало со времен таких корифеев
медицины как Гиппократ, Авиценна, Амбруаз Паре,
Парацельс, Теодор Бильрот [11], а еще в 1859 г. Р.
Вирхов объединил признаки ХВН в триаду,
включавшую стаз крови, повреждение сосудистой
стенки и гиперкоагуляцию.
В России хронической венозной недоста-
точностью страдают 35- 38 млн. человек (2005)
[17,24]. К сожалению, стереотип, согласно которому
патология вен считается чисто хирургической
патологией, привел к тому, что огромное число
больных,
наблюдающихся
у
врачей
других
специальностей, не получают адекватной врачебной
помощи [5], а если учесть, что 62,3% из них это
женщины репродуктивного возраста [18]. то
возникает необходимость активного участия врача
акушера- гинеколога в лечении больных варикозным
расширением вен.
Термин «варикоз» происходи! от латинского
слова varix, которое означает «узел, вздутие».
Варикозным расширением вен называют заболевание,
сопровождающееся
увеличением
длины,
образованием змеевидной патологической извитости
вен, необратимыми мешковидными расширениями их
просвета с недостаточностью клапанов [53] .
Варикозное расширение вен может затронуть вены на
любом участке тела, однако чаще всего варикозу
подвержены вены на ногах и ступнях. При варикозе
вены выглядят как узловатые набухшие темно-
фиолетовые или голубые толстые веревки. Это
заболевание
указывает
на
врожденную
или
приобретенную
недостаточность
клапанов
поверхностных, глубоких и коммуни- кантных вен.
Сам варикоз беременностью не вызывается! Он
существует и до беременности, а во время
беременности он чаще всего обостряется. Более чем у
50% женщин варикозные узлы появляются уже во
время беременности. Расширение вен проявляется в
первые три месяца беременности у 30% женщин, а у
оставшихся 70% - в течение последующих трех
месяцев.
Н.И. Колесникова [12], Н.Н. Еланский [7],
G.A.Sicard, K.Sigg считают, что причиной ва-
рикозного расширения поверхностных вен нижних
конечностей при беременности является изменение
функции половых желез. Н. Ludwig установил, что
гормоны желтого тела наряду с действием на сосуды
матки
нейтрализуют
гормоны
гипофиза,
тонизирующие
гладкие
мышечные
волокна.
Подтверждением этого являются данные о снижение
тонуса мускулатуры стенки сосудов, матки, мочевого
пузыря, кишечника и других органов при беремен-
ности. Повышенное содержание эстрогенов у
беременных способствует увеличению уровня
актомиозина, активность которого приводит к росту
сосудов матки и других органов, в том числе вен
нижних конечностей.
Л.С. Персианинов [25], L.Wenner считают, что
прогестерон,
уровень
которого
во
время
беременности
повышается
в
несколько
раз,
способствует снижению тонуса венозных сосудов и
их дилатации. Данную концепцию авторы объясняют
тем. что нередко у таких беременных наблюдаются
атонические состояния мочеточников и почечных
лоханок, способствующих застою мочи. Ю.И.
Новиков также указывает на сниженный венозный то-
нус у беременных.
Согласно исследованиям С.М. Беккера [4],
причиной варикозного расширения поверхностных
вен нижних конечностей и наружных половых
органов в первые месяцы беременности является
выключение
функции
яичников
вследствие
абсолютной или относительной недостаточности в
организме эстрогенных гормонов и преобладание
гормонов желтого тела, что сопровождается
снижением тонуса венозной стенки.
П.П. Алексеев [2] и В.А. Николаенкова
рассматривают
варикозное
расширения
по-
верхностных вен нижних конечностей и наружных
половых органов у беременных как результат влияния
факторов, ведущих к значительному увеличению
гидростатического давления в системе вен, развитию
гормональных
нарушений,
нейрососудистых
расстройств
и
повышению
проницаемости
гистогематиче- ских барьеров. Авторы, изучая
гистогематиче-
скую
проницаемость,
уровень
сиаловой кисло
Комолова М. Т.,
Негмаджанов Б.Б.,
Раббимова Г. Т.
(Цестницврача, 2011, Ns 1, Самарканд
ты, сывороточных белков крови и другие показатели,
установили, что у беременных с варикозным
расширением вен нижних конечностей под влиянием
гормональных
воздействий
снижается
порог
гистогематической
проницаемости,
что
сопровождается ее усилением и разжижением
межуточного вещества. Последние обстоятельства
способствуют повышению метаболизма тканей, что в
свою очередь приводит к обеднению межуточного
вещества в стенки сосудов, снижению ее тонуса и
делает вену податливой к гидростатическому давле-
нию крови. С другой стороны, вследствие пе-
рестройки вен раскрываются артериоловенулярные
шунты, способствующие оксигенации венозной крови
и повышению давления. Авторы подчеркивают, что
заболевание возникает как правило, у тех женщин, у
которых данные факторы переходят границы
физиологической адаптации венозного кровотока.
Подтверждением изложенного являются увеличение
содержания сиаловых кислот в сыворотке крови,
снижение уровня белка и гематокрита.
Расширение поверхностных вен на половых
губах, лице, животе грудных железах и других
органах также связывается с гормональным влиянием.
При изучении влияния гормонов на организм
беременной установлено, что эстрогены вызывают
физиологическую гипертрофию и гиперплазию,
разрыхление соединительной ткани и приводят к
размягчению шейки матки. Определенное влияние
эстрогены оказывают на изменение сосудистой
стенки, способствуя значительному ее расширению и
усилению обмена между организмом матери и плода.
В отличие от эстрогенов, прогестерон кумулируется в
жировой
клетчатке
и
создает
своеобразное
гормональное депо, что по видимому, играет
существенную роль в варикозном расширении вен у
женщин с выраженной жировой клетчаткой, где
проявляется его местное действие на стенку вен.
По мнению Л.Н. Гулянского [6], основным
источником прогестерона, начиная с 8-10 недель
беременности, является плацента, причем его уровень
в крови, оттекающей от матки в 4 раза выше, чем в
периферической [13].
Н.С. Бакшеев [3] считает, что плацента выделяет
значительное
количество
половых
гормонов,
прогестерона и эстрогена. Прогестерон резко снижает
нервно-мышечную возбудимость матки к препаратам
окситоцического действия, в то время как эстрогены
являются стимуляторами роста и размножения всех
морфологических элементов половых органов,
нервных структур и сосудистой системы, спо-
собствуют образованию и расширению мно-
жественных коллатералей и анастомозов с органами
малого таза и наружных половых органов.
Говоря о роли венозного давления в патогенезе
варикозного расширения поверхностных вен нижних
конечностей, К.Залога [8] отмечает, что увеличение в
20 раз и более притока крови к матке способструет
перегрузке вен малого таза и повышению венозного
давления в нижних конечностях, причем это чаше на-
блюдается на одной конечности и сопровождается
расширением поверхностных вен.
В последнее время изучается и новая концепция
развития
варикозной
болезни
—
дисплазия
соединительной ткани (ДСТ). Морфологической
основой ДСТ является снижение содержания
отдельных
видов
коллагена
или
нарушение
соотношение
между
ними,
что
проявляется
уменьшением прочности соединительнотканного
компонента
многих
органов
и
систем.
Подтверждением роли ДСТ в развитии варикозной
болезни служат данные о том, что варикозное
расширение вен является одним из частых системных
проявлений ДСТ [17].
Ио мнению Серова В.Н. (2007), далеко не все
специалисты правильно трактуют данную ситуацию,
исходом которой может быть благоприятное течение
процесса
вплоть
до
полного
исчезновения
расширения вен в послеродовом периоде. Все-таки,
неправильное ведение больной, осложненное течение
самой беременности создают угрозу развития веноз-
ного тромбоза и, как осложнения, тромбоэм-
болических событий [26].
Варикозная трансформация бассейна большой
или
малой
подкожных
вен
сопровождается
проявлением симптомов венозного оттока с наличием
так называемых «венозных» жалоб. Таковыми
являются боли в икроножных мышцах, по ходу
варикозных вен, тяжесть и утомляемость ближе к
вечеру с существенным уменьшением к утру, ночные
судороги в икроножных мышцах, отеки дистальных
отделов конечности. Варикозное расширение вен
промежности и вульвы встречается у 30% бе-
ременных, сопровождается чувством дискомфорта,
тяжести и распирания в пораженной области.
Особого
внимания
заслуживает
проблема
варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ),
являющаяся актуальной проблемой в акушерстве и
гинекологии. Еще проф. Снегирев В.Ф., в 1907
высказывал предположение о роли венозной системы
в формировании хронического болевого синдрома в
нижних отделах живота. По современным данным,
ВРВМТ встречается у 12-80% женщин. Одним из
частых проявлений ВРВМТ является дисменорея
и
нарушения менструального цикла, постоянное
ощущение дискомфорта и боль во время полового
акта, треть женщин отмечают сохранение болей в
нижней части живота во время беременности.
Достаточно часто у пациенток с ХВН на-
блюдаются такие осложнения беременности, как
ранний токсикоз и гестоз (10%), хроническая
внутриутробная гипоксия плода (10%), патология
пуповины (24-26%), несвоевременное излитие
околоплодных вод (22-24%), слабость родовой
деятельности (15%), преждевременная отслойка
нормально
расположенной
плаценты
(2%),
кровотечение в третьем периоде родов и раннем
послеродовом
периоде
(18%),
послеродовой
(Вестниқррача, 2011,
1, Самарканд
I Лй
эндометрит (7%) [9]. К весьма серьезным
последствиям ХВН относят тромбоэмболические
осложнения, частота которых во время беременности
составляет 10%, в послеродовом периоде — 6% и
трофические язвы голени [26],
Своевременная диагностика заболевания имеет
крайне важное значение для акушеров- гинекологов.
Нужно помнить, что локализация расширенных
вен на передней брюшной стенке, над лоном и в
области наружных половых органов характерна для
ПТФБ и врожденной патологии глубоких вен [5].
Чаще всего в данной ситуации обнаруживаются
варикозные узлы на больших и малых половых губах
(69%), в преддверии влагалища (12%), на боковых
стенках влагалища (10%) [20]. В типичных ситуациях
появлению расширенных вен будет предшествовать
клиника острого венозного тромбоза — отек с
распирающими болями. В целом отек признается
наиболее характерным признаком патологических
изменений в венозной системе. В диагностическом
плане важно отметить, что при ХВН после ночного
отдыха отек уменьшается, но лишь в редких случаях
проходит полностью [10].
Самым простым в выполнении методом
представляется
волюметрия
или
определение
окружности голени на уровне лодыжки (мал-
леолярный объем), обычно используемый у пациентов
с отечным синдромом. Ультразвуковое дуплексное
ангиосканировние (УДС) на сегодняшний день
признается «золотым стандартом» в диагностике
патологии венозной системы нижних конечностей и
малого таза у беременных. Использование режимов
цветового допплеровского картирования (ЦДК) и
энергии отраженного допплеровского сигнала дает
важную информацию о характере кровоснабжения
мягких тканей [9]. Метод позволяет провести оценку
морфологии венозной системы, определить наличие и
продолжительность венозного рефлюкса, проследить
динамику патологического процесса. Ультразвуковое
дуплексное
ангиосканировние
рекомендуется
выполнять не менее 3 раз во время беременности и
через I месяц после родов [26].
Основным направлением лабораторной ди-
агностики, помимо общеклинических методов.
является исследование системы гемостаза с
определением АЧТВ, протромбинового индекса,
фибриногена, агрегации тромбоцитов [1]. В ходе
изучения
литературы
последних
десятилетий
сложилось
впечатление,
что
основными
направлениями в лечении ВРВ (долгое время являлись
компрессионная терапия и хирургическое лечение.
Сегодня в мировой ангиологи- ческой практике
сформировалось убеждение о возможности и
необходимости
применения
различных
фармакологических методов воздействия, в том числе
флеботропных препаратов системного действия [22].
Применение венотоников ограничено препаратами, не
проникающими через плацентарный барьер, а раз-
решенные препараты имеют свои четкие ограничения
по триместрам беременности.
Основным лечебно-профилактическим методом
при беременности является компрессионная терапия.
На протяжении всей беременности показано
ежедневное использование трикотажа 1-2 классов
компрессии, с продолжением в послеродовом периоде
до 6 месяцев. Носят изделия обычно в течение всего
дня. одевая утром, и снимая перед сном.
Целесообразно применять препараты местного
действия, содержащие гепарин (гепариновая мазь,
гепатромбин, эссавен-гель, лиотон- 1000). Кремы и
гели, содержащие ННВС (диклофенак, кетопрофен,
фастумгель)
могут
применяться
во
время
беременности короткими курсами, в остром периоде
тромбофлебита поверхностных вен в сочетании с
препаратами на основе гепарина.
К препаратам системного действия принято
относить флебопротекторы. Диосмин - Препарат
снижает
проницаемость
сосудов
микроциркуляторнбго русла. Эффективен не только
при различных стадиях
ХВН, но и при
фетоплацентарной недостаточности [22]. Гинкор-
Форт (после I триместра) по 2 капсулы в течение 45
дней. Венорутон показан после 12 недель
беременности.
При варикозной болезни нижних конечностей
предпочтительно родоразрешение через естественные
родовые
пути
с
применением
эластической
компрессии. При возникновении ТЭДА в первом
триместре беременность следует прервать. Во II и III
триместрах вопрос о пролонгировании беременности
решают в соответствии с состоянием беременной и
плода.
Представленные данные убедительно сви-
детельствуют о мультидисциплинарном значении
хронической
венозной
недостаточности.
До
настоящего времени не систематизированы сведения
о роли ХВН, особенностях диагностики и лечения
данной патологии в практике врача акушера-
гинеколога. До конца не решен вопрос о влиянии ХВН
различной этиологии на формирование осложнений
беременности и перинатальной патологии. Не до
конца разработаны тактика ведения родов у больных
с ХВН, что и явилось обоснованием для изучения
данной проблемы.
Фестниқврача, 2011, % 1, Самарканд
109
Литература
1.
Акушерство: национальное руководство / под.ред. Э.К. Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-
Медиа. 2007. -1200 с.
2.
Алексеев П.П., Николаенкова В.А.
И
Научная конф. По вопросам сосудистой патологии: Материалы.- Кисловодск, 1969.С.27-30.
3.
Бакшеев Н.С.//Клинические лекции по акушерству.-М.,1972.-С. 117-118.
4.
Батвинков Н.и.//Клин.хир.-1974-№7.-с.25-28.
5.
Беккер С.М.// патология беременности.-Л., 1975.С. 18-20.
6.
Богачев В.Ю. Консервативное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей с точки зрения доказательной
медицины / В.Ю.Богачев // Consilium medicum. -2005. -том 7. -№5. -С.415-418.
7.
Гулянский Л.Н.//Акуш. и гин.-1978.№9.-С. 1-5.
8.
Еланский Н.Н.//Научная по проблемам “Сердечно-сосудистые заболевания и их предупреждение и лече- ние’‘:тезисы докладов.-1962.-
С.70-71.1;
9.
Залога К.//Хирургия.-1965.-№9.-С.38-41.
10.
Золотухин И.А. Диагностика и лечение хронической венозной недостаточности у женщин / И.А. Золотухин, В.Ю. Богачев // Consilium
medicum. -2007. -
том 9. -№5. -С.62-65
11.
Каралкин А.В. Патогенез и диагностика венозной недостаточности. Современный взгляд на проблему (лекция) / А.В.Каралкин,
А.В.Альбицкий, А.Н Кузнецов. // Терапевтический архив. — 2004. — № 10. — С.63- 68.
12.
Кириенко А.И. Современные принципы лечения хронической венозной недостаточности / А.И. Кириенко, Р.А. Григорян, И.А. Золотухин
// Качество жизни. Медицина. -2007. -№ 3. -С.46-51. Библиогр.: 9 назв.
13.
Колесникова Н.И.,'/Экспер. Хир.-.-№3.-С.55-56.
14.
Кулаков В.И.//Заболевание венозной системы нижних конечностей у беременных, рожениц и родильниц: Автореф.дис.д-ра мед.наук.-
М.. 1976.
15.
Ларионов М.В. Патогенез развития хронической венозной недостаточности и основные направления лечебной тактики / М.В.Ларионов.
С.А. Обыденнов, Р.Х. Хафизьянова // Казанский мед. ж. — 2004. — том 85, —№ -С.433-436.
16.
Лампэ Л.//Интенсивный родовой блок.-Будапешт, 1979.-С.161-164.
17.
16. Лупанов В.П. Хроническая венозная недостаточность, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной
артерии. Диагностика, лечение, профилактика / В.П.Лупанов // Атмосфера.Кардиология.Медицина. — 2005. — № 3. С.32-34.
18.
Мозес В.Г. Роль системного поражения соединительной ткани в генезе варикозного расширения вен малого таза у женщин ' В.Г.
Мозес. К.Б.Мозес, Г.А .Ушакова// Гинекология. -2005. -том 7. -№ 5-6. -С.316-318.— Библиогр.: 9 назв.
19.
Мурашко А.В. Заболевания вен и беременность / А.В.Мурашко // Гинекология. -2005. -том 7. -№ 5-6. - С.316-318.
20.
Мурашко А.В. Хроническая венозная недостаточность и беременность / А.В. Мурашко, З.Х. Кумыкова // Гинекология. -2007. -том 9. -№
1. -
С50-52
21.
Омарова Х.М. Варикозное расширение вен половых органов — лечение хронической венозной недостаточности и профилактика
тромбофлебитических осложнений во время беременности / Х.М.Омарова ,7 Проблемы репродукции. -2007. -Том 13. -№4. -С.85-89.
22.
Особенности диагностики и лечения хронической венозной недостаточности и венозных форм дисплазий нижних конечностей / С.В.
Сапелкин, В.Н. Дан, Г.Г. Кармазановский, Г.И. Кунцевич // Военномедицинский журнал. - 2006. — № 12. — С. 26-29.
23.
Оценка эффективности медикаментозного лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей:
результаты проспективного исследования с применением препарата «ГинкорФорт» / А.В.Покровский. С.В.Сапелкин, Л.А.
Галактионова, Е.Е.Федоров // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005.-Том 11.-№3.-С.47-52.
24.
Патогенез и диагностика хронической венозной недостаточности нижних конечностей с трофическими нарушениями / А.Н. Косенков,
Б.А.Мизаушев, И.А.Царенко и др. // Хирургия.Журнал им. Н.П.Пирогова.— 2005. — № 5. — С.60-64. — Библиогр.: 47 назв.
25.
Покровский А.В. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей— современные проблемы диагностики, классификации,
лечения / А.В. Покровский, С.В. Сапелкин //Ангиология и сосудистая хирургия. — 2003. -Том 9. -№1. -С.53-58.
26.
Персианинов Л.С., Демидов В.Н. Особенности функции системы кровообращения у беременных, рожениц и родильниц-М.,1977.
27.
Серов В.Н. Современные принципы диагностики и лечения хронической венозной недостаточности у беременных / В. Н.Серов. Е. В.
Жаров. -М.: ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий. -2007. -24 с.
28.
Стойко Ю.М. Хроническая венозная недостаточность у беременных: факторы риска, диагностика и лечение / Ю.М. Стойко,
А.В.Замятина // Гинекология. -2007. -том 9. -№ 5. -С.34-36.
29.
Стуров Н. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: эпидемиология, патогенез,клиника и принципы терапии /
Н.Стуров // Врач. -2008. -№4. -С.22-24.
30.
Хоменко Н.Е, Восконян Ю.Э, Гаспарян С.А./7 Варикозная болезнь вен малого та- за:этиология,патогенез,диагностика,лечение.//Акуш.
И гин.2006.№6.-С.8-10.
31. Fernandez-Samos R., Zorita A.. Ortega J.M.// Angiologia.-1993.-Vol.45,N 6.-P.203-209.
32. Giannoukas A.D.. Dacie J.E., Lamlfey J.S.//Ann.Vase. Surg. -2000.-Vol. 14,N4.-P.397-400.
33. Ludwing H.-Gynecoloae, 1970,Bd2,S. 166-179.
34.
Scott D„ Kerr M. Obstetr.and GynecoL-2001 .-Vol.77.-P. 111-115.
