<Вестнш(ррача, 2011, № 2, Самарканд
Исламов Ш.Э.
ДЕФЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОМ ПОМОЩИ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПЕДИАТРОВ
СамМИ (ректор - проф. А.М. Шамсиев)
Islamov Sh.E. “Rendering of Medical Aid Defects in Medical Practice of Pediatrics’’ Summary.
Sharp predominance of
defects in treatment and diagnostics is marked in medical practice of pediatrics. Among the defects of diagnostics inadequate
diagnoses of the basic disease (trauma) and its complications predominate. Defects of treatment are revealed as mistakes in
administration and carrying out medical procedures, defects of medication.
Оценка качества медицинской помощи (МП) на
всех этапах ее оказания и как следствие установление
или исключение ответственности медицинского
персонала (на которой настаивают потерпевшие или
их близкие) приобретают особую важность для
юридической трактовки причины неблагоприятного
исхода. Дефекты диагностики и лечения нередко вы-
являются как в процессе ведомственного рас-
следования органами управления здравоохранением,
так и при судебно-медицинской экспертизе (СМЭ) в
ходе следствия (1).
Под дефектами медицинской помощи (ДМП)
следует понимать ошибочные (с нарушением
действующих правил, инструкций, положений,
приказов и т.д.) и иные неправильные действия (или
бездействие) медицинского работника в связи с
выполнением
им
профилактических,
диагностических,
лечебных
и
медико-
реабилитационных мероприятий при отсутствии
прямого умысла причинения вреда здоровью
больного, независимо от того, привели они реально
или нет к развитию неблагоприятных последствий (2).
Основу ДМП составляют их сущность и причины.
Сущность ДМП заключается в их характере и
содержании. По В.В.Томилину и Ю.И. Соседко (12)
сущность ДМП включает в себе дефекты организации
медицинской помощи, дефекты диагностики, дефекты
лечения.
Дефекты
оказания
медицинской
помощи
наблюдаются
среди
специалистов
различного
профиля.
Дефекты диагностики в деятельности аку- шер-
гинекологов чаще всего связаны с нерас- познаванием
акушере ко-гинекологической патологии, проще всего
- различных клинических форм гестозов, хотя
немалую часть среди ДМП составляли также дефекты
лечения (3,7). Выявленные дефекты в основном
возникали из-за неправильного лечения, поздней
диагностики состояния(8). В деятельности акушеров-
гинекологов, часто допускались ДМП диагностики в
условиях центральной районной больницы (ЦРБ) и
городских больниц в основном из-за субъективных
причин (13,14).
В деятельности хирургов ДМП в основном
допускаются - в ЦРБ и в системе экстренной
медицинской службы. По характеру преобладали
ДМП диагностики. ДМП допускались в основном по
субъективным причинам и часто существенно влияли
на исход и способствовали наступлению смерти
(5,10).
Проанализированы ДМП в системе экстренной
медицинской помощи. В основном они допускались
хирургами,
травматологами.
По
характеру
преобладали ДМП диагностики и лечения, которые
допущены по сугубо субъективным причинам. В
исходе они часто оказывали существенное влияние и
способствовали наступлению смерти (4). При этом
дифференциальная диагностика исходов оперативно-
го лечения на основе анализа клинической
симптоматики пострадавшего характеризуется низкой
точностью (9).
Педиатрами в основном допускались ДМП
диагностики (нераспознавание осложнений основного
заболевания или травмы) и лечения (поздняя
госпитализация), а также недостатки диспансерного
наблюдения. ДМП в основ-ном допускались из-за
субъективных причин и оказывали в большинстве
случаев существенное влияние на исход и
способствовали наступлению смерти (6).
Материал и методы.
Материалами для ис-
следования послужили заключения комиссионных
судебно-медицинских
экспертиз
(КСМЭ),
составленных
по
поводу
профессиональных
правонарушений
медицинских
работников,
проведенных во всех 12 областях, Республиканском
Бюро Республики Каракалпак- стан, Бюро г.Ташкента
и Главном Бюро судебно-медицинской экспертизы
Министерства
здравоохранения
Республики
Узбекистан в период с 1999 по 2008 гг. По
специальной
компьютерной
программе
с
использованием разработанных нами карт-анкет,
включающих
классифицирующие
параметры,
исследовались 2369 заключений комиссионных
судебно- медицинских экспертиз по материалам дел о
нарушениях персоналом своих профессиональных
обязанностей.
Из 2369 КСМЭ, назначенных в отношении
медицинских работников в 49,7% (1178) случаев
обнаружено ДМП. Вышеуказанное было внимательно
проанализировано
и
явилось
ма-
териалом
исследования.
В
связи
с
вышеуказанными
заключениями изучены протоколы 620 заключений и
147 актов судебно- медицинского исследования
трупов и живых лиц, других видов судебно-
медицинских
документов
-
результатов
гистологических, химических исследований и т.п.
(Вестниқврача, 2011, % 2, Самарканд
Изучены по протоколам КСМЭ данные
первичных медицинских документов - истории
болезни, карты амбулаторного больного, истории
родов,
истории
развития
новорожденного,
медицинские карты ребенка, истории развития
ребенка,
медицинские
карты
прерывания
беременности, карты вызова скорой медицинской
помощи,
протоколы
патологоанатомического
исследования трупа, а так же данные клинических
анализов, рентгенологических и других специальных
исследований. Также по ним проанализированы
протоколы клинике- и поликилинико-анатомических
конференций, актов ведомственных расследований,
приказов
руководителей
Министерства
здравоохранения,
отделов
здравоохранения
и
лечебно-профилактических учреждений по фактам
допущения дефектов оказания медицинской помощи.
Для полноценного изучения дефектов в оказании
медицинской помощи, с учетом особенностей
медицинской деятельности, нами была разработана
модификация классификации ДМП. предложенной
Ю.И.Соседко [11]. В ней отражены специальности,
сущность дефектов, причины их возникновения,
место их допущения, а также влияние их на исход.
Статистическую
обработку
полученного
цифрового материала производили с помощью пакета
статистического анализа электронных таблиц Exel
2003 Microsoft Offis. применялся z-критерий с
вычислением
средних
ошибок
для
средних
арифметических (М+м). Достоверным считались
также различия, когда 0,01 < Р < 0,05 .
Результаты и обсуждения.
При судебно-
медицинском исследовании качества и свое-
временности оказания медицинской помощи в
процессе проведения КСМЭ важнейшим является
выявление сущности ДМП, что осуществляется с
помощью включенного в состав экспертной комиссии
специалиста
соответствующего
клинического
профиля. В целом, в рассмотренных 1178 случаях
были отмечены 1588 ДМП, так как в ряде экспертиз
таковых было установлено 2 и более. Необходимо
отметить, что учитывались только те дефекты,
которые имели существенное значение по предмету
рассмотрения конкретной судебно- медицинской
экспертизы.
В разрезе специальностей чаще ДМП выявлялись
в деятельности акушер-гинекологов (25,2%), хирургов
(15,2%),
травматологов
(8,4%),
педиатров
(7,7%)(Р<0,05). У педиатров - в г.Ташкенте (21,3%),
Ташкентской (16,4%), Самаркандской (14,8%),
Андижанской
и
Бухарской
областях
(по
7,4%)(Р<0,05).
По характеру ДМП были выделены 4 группы
дефектов: диагностики, лечения, ин- формационно-
деонтологические,
прочие
(организации).
Абсолютное
большинство
составили
дефекты
диагностики
и
лечения.
Они
составили
соответственно 706 (44,45%) и 466 (29,34%) дефектов
из 1588.
При анализе сущности ДМП по годам отмечается
увеличение количества ДМП с исследуемого 1999
года до 2003 года, с постепенным снижением в
последние годы (2007,2008). Хотя отмечается
снижение уровня группы дефектов диагностики с
47,18% в 1999 году до 39.75% в 2001 году с
увеличением до 51,13% в 2004г. и снижением до
39.63% (Р<0.05) в 2005г. и 32,32% в 2008г. Хотя в
процентном соотношении относительно других видов
ДМП диагностики отмечается резкое превалирование
- нераспознавание основного заболевания (травмы) и
его осложнений (от 26,08% - в 2001 г. до 40.33% в
2004г. г 43,47% в 2006г.). Среди дефектов лечения от-
мечается превалирование дефектов хирургиче ского
лечения, ошибки при назначении и проведение
медицинских процедур, нерациональное ведение
родов, неправильное применение лекарственных
средств. Отмечается увеличение числа дефектов
лечения с 26,76% и 24.42% в 1999 и 2000гг. до 36,58%
и 36,36%(Р<0,05) в 2005 и в 2008 гг. В особую группу
были выделены ДМП
информационно-
деонтологического характера в виде нарушения прав
пациента при проведении медицинских вмешательств
(1,44%), а также неправильное оформление или
неоформление отказа пациента от медицинского
вмешательства (2,83%)(Р<0,05). Среди прочих
дефектов
преобладали
-
нарушение
правил
транспортировки (6.29%), недостатки ведения
медицинской документации (6,48%), недостатки
диспансерного наблюдения (5,79%). При этом
количество прочих дефектов увеличивалось с 20,42%
в 1999 году до 25,46% в 2001 г., с постепенным
снижением - до 19,9% в 2003г. и 16,66% в 2006г. и
постепенным повышением до 21,95% и 28,28%
(Р<0,05) в 2005 и 2008гг.
Выявленная сущность ДМП с учетом
особенностей
медицинских
специальностей
(хирургии,
терапии,
акушерства-гинекологии,
педиатрии и др.) учитывала характерные черты
определенной группы специальностей.
Педиатрические специальности.
1.
Недооценка тяжести состояния больного
ребенка.
2.
Недостаточное
обследование
больного
ребенка.
3.
Неправильный
выбор
метода
медика-
ментозного лечения.
4.
Неучет антенатального развития ребенка
протекавшего на фоне патологии беременности и
родов матери.
5.
Неадекватное лечение при тяжелом течении
заболевания.
6.
Дефекты вакцинации.
(Вестниқврача, 2011, % 2, Самарканд
7.
Позднее выявление тяжело больных детей,
требующих немедленного стационарного лечения.
Учитывая
особенности
медицинской
спе-
циальности при анализе характера ДМП, отмечалась
сущность ДМП в разрезе указанных групп.
Дефекты диагностики среди педиатрических
специальностей.
1.
Нераспознавание
острых
респираторных
инфекций;
2.
Нераспознавание пневмонии;
3.
Нераспознавание
менингококковых
инфекций;
4.
Нераспознавание кишечных инфекций; а
также наиболее частых их осложнений:
а) пневмония;
б) отек головного мозга;
в) легочно-сердечная недостаточность;
г) сепсис.
ДМП
информационно-деонтологического
характера у педиатров выражалось в виде нарушения
прав пациента при проведении медицинских
вмешательств (2,5%), неправильного оформления или
неоформления отказа пациента от медицинского
вмешательства (4,1%).
Прочие дефекты в виде нарушения правил
транспортировки у педиатров в 12 (9,8%)(Р<0,05)
случаях, что выражалось в преждевременной выписке
больного из стационара, отказе в госпитализации,
переводе больного в другое лечебное учреждение,
немотивированном оставление на дому больных,
нуждающихся в транспортировке.
Пример 1. Заключение КСМЭ №49 - 2000.
Гр-ка Х.Н. с 3-месячным ребенком О.О. из- за
ухудшения состояния ребенка (высокая температура
тела, диарея, отсутствие аппетита) - обратилась в
областную детскую больницу, где ребенка осмотрев
направили в областной филиал Республиканского
центра экстренной медицинской помощи. Оттуда
вновь направили в инфекционную больницу, где
ребенка не госпитализировали и обратно отправили в
областной
филиал
Республиканского
центра
экстренной медицинской помощи. Здесь обследовав
ребенка, начали лечебные мероприятия, но из-за
крайне тяжелого состояния ребенка наблюдался
летальный исход. Причина смерти - острая кишечная
инфекция, гиповолемический шок, энтероколит. Из-за
недостатков организации лечебнодиагностического
процесса в указанных медицинских учреждениях
ребенок не был своевременно госпитализирован, а
возможность сохранения жизни ребенка имелась.
Недостатки диспансерного наблюдения 16( 13,1
%)(Р<0,05),
проявлялись
у
педиатров
в
несвоевременном взятие больного ребенка на
диспансерный учет, ненадлежащем наблюдение за
детьми из группы риска, отсутствие патронажа за
детьми с хроническими заболеваниями, нарушение
календаря
проведения
прививок.
проведение
вакцинации на дому.
Немалую группу ДМП выделенные по характеру
составили
недостатки
ведения
медицинской
документации у педиатров 8 (6,6%)(Р<0,05), что
проявилось в недостатках при оформлении истории
болезни(ИБ), амбулаторной карты (АК), отсутствие
клинического и заключительного диагноза, кратком
описание анамнеза заболевания, жизни в ИБ, АК;
отсутствие обоснования диагноза, неинформа-
тивности дневников, неправильном оформление
отказа пациента от медицинского вмешательства,
недостатках записей результатов лабораторных и
инструментальных методов исследования, отсутствие
в ИБ - этапных эпикризов, недостатках выписных
эпикризов.
Другие дефекты, выделенные по характеру у
педиатров выражались в отсутствии или не-
достаточном лечении заболеваний детей из группы
риска, неоказание МП больным, консервативное
лечение больных при необходимости оперативного
вмешательства.
Пример 2. Заключение КСМЭ №67 - 2001.
Ребенок Д.Д.. 8 лет. Получил телесные по-
вреждения в результате сдавления тела железными
воротами и был госпитализирован в областной
филиал
Республиканского
центра
экстренной
медицинской помощи. После обследования поставлен
диагноз: «Закрытая травма живота, разрыв печени,
внутреннее кровотечение, геморрагический шок 111-
ГУ
2011,
'?Л
2, Слмйрқамд
|йй.7л^й^зм;*йэм^^ > йГгё мпшйтҒHi
степени, ДВС-синдром». Через 40 мин. взят на
операцию - лапаротомия - ушивание разрыва печени.
Но во время операции внезапно отключилось
электричество, которое было возобновлено через 10
мин. Общая кровопотеря составила - около 500 мл
крови. Переливание крови и его заменителей не
проводилось, из-за отсутствия их в запасе. Через 3.5
часа после поступления наблюдался летальный исход.
Среди
дефектов
диагностики
различали
следующие:
1)
нераспознавание
основного
заболевания
(травмы).
2)
нераспознавание
осложнения
основного
заболевания (травмы).
3)
нераспознавание важного сопутствующего
заболевания.
4)
нераспознавание
осложнения
важного
сопутствующего заболевания.
5)
поздняя диагностика.
Нераспознавание
основного
заболевания
(травмы) у педиатров составило 13 (10,7%)
случаев(Р<0,05), что выражалось в виде нерас-
познавания острых респираторных инфекций (ОРВИ,
грипп),
различных
форм
пневмонии,
менингококковых инфекций, кишечных инфекций.
Нераспознавание
осложнения
основного
заболевания (травмы) у педиатров в 17 (13,9%)
случаях, в виде нераспознавания постреспираторных
и застойных пневмоний, бронхопневмоний, отека
головного мозга, легочносердечной недостаточности,
сепсиса, анафилактического шока.
Пример 3 . Заключение КСМЭ №
1999.
Ребенок Д.М. 7 мес. Из-за повышения тем-
пературы тела была вызвана карета скорой помощи,
врач это объяснил прорезыванием зубов и сделал
литичесую смесь. На следующий день была повторно
вызвана
скорая
помощь
Ребенок
был
госпитализирован в инфекционное отделение медико-
санитарной части с диагнозом: «Респираторно-
вирусная инфекция с судорожным синдромом», лишь
через 1 час был переведен в реанимационное отделе-
ние, где еще через 1 час наступила смерть. При этом
ни на одном из этапов оказания медицинской помощи
не было обращено внимание на развитие острой
сердечно-сосудистой
и
дыхательной
недостаточности, развившихся в результате
острого воспаления дыхательных путей.
Третьим видом указанной группы является
нераспознавание важного сопутствующего за-
болевания у педиатров в 7(5,7%) случа- ях(Р<0,05), в
виде нераспознавания различных форм пневмоний.
бронхопнев?лоний, врожденных пороков сердца,
ревматизма, анемии, кишечных инфекций, острого
аппендицита, неспецифического язвенного колита,
острых респираторных заболеваний.
Нераспознавание
важного
сопутствующего
заболевания у педиатров в 1,6% (Р<0,05) случаях, в
виде
нераспознавания
отека
легких,
тромбоэмболических осложнений, левожелудочковой
недостаточности,
инфекционного
эндокардита,
плеврита, инфекционнотоксического шока, ДВС-
синдрома, инфекционно-аллергического миокардита,
нефрита,
гепатита,
ревматического
артрита,
ревматического
миокардита,
перикардита,
обезвоживания
организма,
анемии,
разлитого
гнойного
перитонита,
афтозных
стоматитов,
глосситов,
гингивитов,
конъюнктивитов,
аутоиммунной гемолитической анемии, отитов,
синуситов, вторичных ангин, пневмоний, плевритов.
Поздняя диагностика наблюдалась у педиатров в
виде поздней диагностики различных форм
пневмоний, острых респираторных инфекций,
неспецифического язвенного колита.
Пример 4. Заключение КСМЭ Ив 49 - 2000.
Гр-н Н.Ш.. 15 лет. После автоаварии был
госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ с
диагнозом: «Ушибленно-рванная рана правого плеча»,
была проведена хирургическая обработка раны.
Состояние ребенка стало ухудшаться. Лишь через
сутки был диагностирован открытый перелом
верхней трети правой плечевой кости. Несмотря на
проводимое лечение, интоксикация организма стаза
нарастать и на 4 - сутки наблюдался летальный
исход. Причина смерти - токсико- септический шок,
из-за попадания в рану инфекции и развития гангрены.
Среди дефектов лечения различают следующие
виды:
1)
поздняя госпитализация;
2)
дефекты хирургического лечения;
3)
ошибки при назначении и проведении
медицинских процедур(в т.ч. нерациональное ведение
родов);
4)
дефекты медикаментозного лечения;
5)
другие дефекты лечения.
Поздняя
госпитализация
наиболее
часто
отмечалась в деятельности хирургов и акушеров-
гинекологов по 13, нейрохирургов - 9, а также у
педиатров 8(6,6%)(Р<0,05). Это выражалось на
догоспитальном этапе - в сельском врачебном пункте,
районной, городской поликлинике, в длительном
консервативном лечении и диспансерном наблюдении
больных, нуждающихся в госпитализации в
стационар.
<Вестни\ррача, 2011, ‘№ 2, Самарканд
Одним из определяющих важных признаков
дефектов лечения являются ошибки при назначении и
проведении медицинских процедур, а также
нерациональное ведение родов. У педиатров в 9
(7,4%)(Р<0,05) случаях в виде ошибок при проведении
диагностических
методов
исследования
(бронхоскопии, рентгеноскопии), неправильного
выполнения очистительной клизмы; проведения
вакцинации вне лечебного учреждения без контроля
врачей,
недостатков
проведения
лечебно-
профилактических
мероприятий,
непроведения
диагностических методов обследования.
Дефекты медикаментозного лечения у
педиатров в 9 (7,4%) (Р<0,05)случаях. Из дефектов
медикаментозного лечения более трети составили
случаи развития анафилактического шока на введение
различных лекарств. А также в виде недостатков при
проведении вакцинации детей (неподготовленность
детей к вакцинации, недостаточное обследование,
неправильное применение, нарушение календаря
прививок, выполнение вакцинации на дому у
пациента, неумение оказать медико- санитарную
помощь при развитии осложнений ^•афилактического
шока), предписания непо- :<нных медикаментов,
применения сильно- ■ гйствующих лекарств,
отсутствия
профилактики
дисбактериоза
(при
длительной антибио- тикотерапии) с развитием
грибковых осложнений.
Другие дефекты лечения у педиатров в 10 (8,2%)
(Р<0,05) случаях, в виде необоснованного отказа
госпитализировать
больного,
неполноценного
лекарственного обеспечения при тяжелых состояниях
больных, отсутствия динамического наблюдения за
больным
в
стационаре,
неиспользования
консультативной помощи.
Выводы
1.
По характеру ДМП в деятельности
педиатров отмечается резкое преобладание дефектов
лечения и диагностики.
2.
При этом среди дефектов диагностики
преобладают нераспознавание основного заболевания
(травмы) и его осложнений.
3.
Дефекты лечения в виде ошибок при
назначении и проведении медицинских процедур,
дефектов медикаментозного лечения.
4.
В последние годы исследования (2006,
2008гг.) отмечается снижение числа допускаемых
ДМП, но вместе с тем по сравнению с другими видами
ДМП по характеру наблюдается преобладание
дефектов диагностики и лечения, с ростом в пользу
последних
Литература
1.
Акопов В.И. Врач и больной: мораль, право, проблемы// Институт массовых коммуникаций. - Ростов- на- Дону. 1994 - 192
с.
2.
Буро.мской И.В. Кильдюшов Е.М. Предложение по стандартизации терминологии, используемой при оценке качества
оказания медицинской помощи // Судебно-медицинская экспертиза, 2007. № 3, с. 17-20.
3.
Гиясов З.А., Махмудов М.А., Ким Л.А., Холматов З.Б. Анализ дефектов акушерско-гинекологической помощи по материалам
судебно-медицинской экспертизы. // Клиническая медицина, 2001, № 5-6, с.35-37.
4.
Гиясов З.А., Ким Л.А., Усманов М.С. Анализ дефектов медицинской помощи (ДМП) в системе экстренной медицинской
службы. // Матер, науч.-практ. Конференции, посвященной 70-летию орг-ции каф. суд.медицины СамГосМИ - Ташкент -
Самарканд - 2004 - с.42-46.
5.
Гиясов З.А., Рахимжонов Ж.Н. Суд-тиббий экспертиза материаллари буйича хирурглар фаолиятидаги тиббий ердам
нуксонларининг (ТЕН) тахлили. // Матер, науч. -практ. конференции, посвященной 70-летию орг-ции каф. суд.медицины
СамГосМИ - Ташкент - Самарканд, 2004, с.54-57.
6.
Гиясов З.А., Улугов З.А. Судебно-медицинская оценка педиатрической помощи. // Современные аспекты СМЭ и
криминалистики. Тез. докл. Респ. науч.- практ. конф. - 21 дек. 2006 - Ташкент, -с.171-173.
7.
Дмитриева О.А., Федченко Т.М., Гончаренко Д.В.. Юртаева Е.А., Пичугин А.П. Судебно-медицинские акушерско-
гинекологические экспертизы по делам, связанным с профессиональными правонарушениями медицинских работников //
Судебно-медицинская экспертиза, 2007,№4, с.24-27.
8.
Клевно В.А., Исаков В.Д., Павлова Г.В., Праводелова А.О. Анализ структуры и особенности материнской и детской
смертности по данным Бюро СМЭ и патолого-анатомических бюро за 2002-2006г.г.// СуДебно- медининская экспертиза, 2009,
№2, с.3-7.
9.
Недугов Г.В. Диагностика и экспертная оценка нерадикальных исходов оперативного лечения неинкапсули- рованных
травматических субдуральных гематом // Судебно-медицинская экспертиза, 2009, №1, с.27-30.
10.
Рахимжанов Ж.Н. Жаррохлар фаолиятидаги камчиликларнинг эксперт тахлили // Современные аспекты СМЭ и
криминалистики. Тез. докл. Респ. науч,- практ. конф. - 21 декабря 2006 - Ташкент, с. 173-175.
И. Соседко Ю.Н. Работа судебно-медицинского эксперта по выявлению и профилактике дефектов медицинской помощи //
Военно-медицинский журнал, 1991, № 3, с. 33-37.
12.
Томилин В.В., Соседко Ю.И. Обоснование основных понятий дефектов оказания медицинской помощи. // Судебно-
медицинская экспертиза, 2000, № 6. с. 4-8.
13.
Холматов З.Б. Судебно-медицинская оценка диагностических ошибок в деятельности акушер-гинекологов
И
Материалы
науч.- практ. конфер, посвящ. 70-летию орг-ции каф. суд медицины СамГосМИ - Ташкент - Самарканд, 2004, с. 57-59.
14.
Холматов З.Б. Некоторые судебно-медицинские аспекты профессиональной деятельности акушеров- гинекологов.
Автореф... канд мед. наук - Ташкент - 2005, 18 с.
