Фестникврача, Самарканд
2014, № 1
(Doctor a^borotnomasi, Samarqand
29
В помощь практическому врачу
ФАКТОРЫ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - доц. А.Т. Сафаров) ФУВ
СамМИ (ректор - проф. А.М. Шамсиев)
Патологические процессы шейки матки занимают
одно из ведущих мест в структуре гинекологической
заболеваемости и не имеют тенденцию к снижению.
На основании многочисленных исследований [1.6]
выделены следующие факторы риска заболеваний
шейки матки:
Особенности
становления
менструальной
функции: раннее или позднее менархе. Раннее
половое созревание увеличивает риск заболеваний
шейки матки в 5-7,5 раз.
Сексуальный анамнез: раннее начало половой
жизни, чрезмерная сексуальная активность, большое
число половых партнеров создают условия для
инфицирования и усугубляют течение заболеваний.
Инфицированность
женского
организма
патогенной бактериальной, вирусной инфекцией [5.9].
Одинаково значимой в этиологии адено-
карциномы
и
цервикальной
плоскоклеточной
карциномы (ЦПК) признана роль ВПЧ [8.10].
Показано, что у женщин с герпервирусной
инфекцией половых органов наблюдается 2-4-
кратное повышение риска последующего развития
рака шейки матки, ВПГ 2 типа наряду с ВПЧ способен
индуцировать плоскоклеточную карциному [5.4.7].
Цитомегаловирус человека способен усиливать
неопластическую
трансформацию
клеток,
инфицированных ВПЧ in vitro, и может участвовать в
развитии цервикальных неоплазий [12.17].
Предполагается, что при ВИЧ-инфекции может
развиваться
цервикальная
неоплазия,
которая
прогрессирует быстрее, чем обычно [10.12]. РШМ
является наиболее частой злокачественной опухолью
(55%) у ВИЧ- инфицированных, за ним следует
лимфома и саркома Капоши [19.15]. Среди болезней -
признаков СПИД - рак шейки матки занимает 6-е
место по частоте. В настоящее время считается, что
все больные CIN III и РШМ должны тестироваться на
ВИЧ [13.16].
Репродуктивная
функция:
ранняя
первая
беременность и роды, большое число беременностей и
родов, раннее менархе, гормональные нарушения,
применение гормональных контрацептивов в течение
5-9 лет, травмы шейки матки. Так, установлено, что
риск развития плоскоклеточного рака шейки матки
достоверно выше у женщин, имеющих семь и более
родов [19.20].
Низкий уровень половой гигиены, низкий
социальный уровень, курение табака. В настоящее
время имеются убедительные данные о высоком риске
РШМ у курящих женщин. Отмечается ассоциация
курения с ранним началом половой жизни, частой
сменой
половых
партнеров,
допускается
доканцерогенная роль содержащегося в табачном
дыме
никотина
и
котинина,
обладающих
способностью превращаться в канцерогенные агенты
(нитрозами- ны) в присутствии специфической
бактериальной инфекции [2.19.20].
В ряде эпидемиологических исследований
показано, что рак шейки матки сравнительно редко
поражает мусульманок и евреек, мужья которых
подверглись циркумцизии [8.12]. Этот факт
связывают с возможным канцерогенным действием
белков смегмы. По мнению других авторов [18.16],
канцерогены (гистон и протамин) содержатся не в
смегме, а в сперме: протамин спермы в культуре ткани
вызывает атипию многослойного плоского эпителия
шейки матки.
В настоящее время в научной литературе широко
обсуждается значение гормонального фактора в
генезе заболеваний шейки матки [19.20]. Нарушения
гормоночувствительности
ткани-мишени
могут
играть роль в индукции новообразования [17.19]. Для
появления CIN наиболее благоприятными являются
периоды полового созревания и беременности, когда
под
воздействием
гормональных
факторов
плоскоклеточная метаплазия происходит наиболее
активно и подвергается мощному гормональному
воздействию [12.18].
Роль местного иммунитета в развитии за-
болеваний шейки матки. Известно, что тяжесть и
продолжительность воспалительных заболеваний
органов
малого
таза,
частота
рецидивов
папилломавирусных
поражений
шейки
матки,
возникновение и прогрессирование цервикальных
интраэпителиальных неоплазий зависят от ряда
факторов, решающим из которых является состояние
местного иммунитета [15.16]. Местная иммунная
система представлена лимфоидными структурами,
макрофагами стромальных тканей шейки матки, а так
же гуморальными факторами - проникающими через
сосудистую стенку из крови иммуноглобулинами
классов А, М, G и местно секретируемым slgA.
Иммуноглобулины в вагиналь-
Агабабян Л.Р.,
Азимова ДЛ.,
Насирова З.А.
<Вестни\врача, Самарканд
2014, № 1
(Doctor axborotnomasi, Samarkand
30
фагоцитарного ряда. Большое значение отводится
антигенпродуцирующим клеткам Лангерганса в базальных
слоях эпителия, играющим важную роль в иммунном
защитном ответе на воздействие патогенов, в частности
ВПЧ [17.20]. В настоящее время доказано, что адекватный
иммунный
ответ
обеспечивается
определенным
гормональным гомеостазом, любые изменения которого
приводят к нарушению нормальной иммунологической
реактивности [10.19]. Известно, что стероидные гормоны
оказывают модулирующее действие на функцию местного
иммунитета шейки матки. Эстрогены стимулируют
защитные реакции, а прогестерон ослабляет иммунный
ответ. Под действием эстрогенов повышается IgA за 2-3
дня до начала овуляции [15.19]. Помимо влияния на общую
систему иммунитета, инфекционные агенты вызывают
изменения в местном иммунитете. Таким образом, анализ
состояния местного иммунитета шейки матки необходим
для прогнозирования развития возможных осложнений и
для создания системы иммунокоррекции.
1.
Аминодова И.П., Изменение показателей иммунограммы при
тяжелых воспалительных заболеваниях внутренних половых
органов, возникших на фоне внутриматочной контрацепции /
И.П. Амидонова, И.К. Богатова, Л.А. Бабакова, Н.Г. Коряковская
И
Актуальные проблемы здоровья семьи:
2.
Сб. науч, тр., посвящ. 20-летию основания ин-та. - Иваново, 2000. - С. 1.53-155.
3.
Вихляева Е.М. Основные детерминанты репродуктивного поведения женщин: роды и индуцированный аборт/Е.М.
Вихляева, Е.И. Планирование семьи. -2001. -№1.-С.15-18
4.
Внутриматочная контрацепция: Руководство / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. - М.: МЕДпресс, 2000. - 192с.
5.
Константинова О.Д. Микрофлора репродуктивного тракта женщин при внутриматочных вмешательствах / О.Д.
Константинова, Е.А. Кремлева, СВ. Черкасов, К.Л. Чертков // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии -
2000. - № 2. - С. 98-100
6.
Косарева Е.А. Факторы, влияющие на репродуктивное поведение женщин: Автореф. дис. ... канд. мед. нау: 14.00.33. - М.,
2000. -20с.
7.
Минкина, Г. Н. Сравнительная эффективность традиционной цитологии и кольпоскопии в скрининге заболеваний шейки
матки / Г . Н. Минкина, О. В. Минкина, Ю. Г. Чепурная // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - М., 2004. -
С.420.
8.
7 . Прилепская В.Н. Гормональная внутриматочная левоноргестрел - рилизинг-система / В.Н. Прилепская, Л.И.
Острейкова//Гинекология - 2002.-№1.-С.21-28.
9.
8 . Хабаров СВ. Внутриматочная контрацепция: эффективность, побочные явления и осложнения / СВ. Хабаров // Вести,
новых мед. технологий. - 2001. - № 1. - С52-53.
10.
9 . Grimes D.A. Intrauterine device and upper-genital-tract infection / D.A. Grimes // Lancet. - 2000. - Vol.357. - №9254.-P. 1013-
1019
11.
Harrison-Woolrych M. Uterine perforation on intrauterine device insertion: is the incidence higher than previously reported?
I
M.
Harrison-Woolrych, J. Ashton, D. Coulter// Contraception - 2003. - Vol.67. -№1. - P.53-56
12.
Hernandez Valencia M. Use of modified intrauterine device (IUD) TCu 380 with chromium filaments in the immediate postpartum
I
M. Hernandez Valencia, Flores L.C. Becerril // Ginecol. Obstet. Mex. - 2000. - № 68. - P.70
13.
Intrauterine devices: antibiotic prophylaxis not necessary during insertion // Prescrire Int. - 2001. - Vol. 10. - № 53. - P.89.
14.
Marret H. Intrauterine devices in general practice: a prospective study of 300 insertions / H. Marret, F Golfier, F. Vollerin et al. //J.
Gynecol. Obstet. Biol. Reprod - 2002. - Vol.31. - № 5. - P.465-470.
15.
Mohamed S.A. Acceptability for the use of postpartum intrauterine contraceptive devices: Assiut experience
I
S.A. Mohamed, M.A.
Kamel, O.M. Shaaban, H.T. Salem // Med. Prine. Pract. - 2003. - Vol 12. - №3. - P.170-17
16.
Thiery M. Intrauterine contraception: fi-om silver ring to intrauterine contraceptive implant / M. Thiery // Eur. J. Obstet. Gynecol.
Repro.d Biol. - 2000. - Vol. 90. - № 2. - P. 145-152.
ном секрете препятствуют прикреплению бактерий
или вирусов к мембране клеток эпителия,
активизируют каскад комплемента в уничтожении
чувствительных микроорганизмов и поглощении
макроогранизмов фагоцитами [18.15]. Важную роль в
защите слизистых оболочек половых путей играет
комплемент, вырабатываемый слизистой оболочкой
шейки матки и влагалища. Непосредственно бактери-
цидным эффектом обладает лизоцим, содержащийся
в вагинальном и цервикальном секрете, который
усиливает активность нейтрофилов. К средствам
локальной антиинфекци- онной защиты относятся
лактоферин, В- лизины, интерфероны.
Таким образом, в иммунологическом аспекте
секрет шейки матки является достаточно сложно
организованной биологической средой, циклически
изменяющейся
и
содержащей,
кроме
иммунологических
факторов,
аминокислоты,
липиды, альбумин, преальбумин, гаптоглобулин,
трансферрин,
церулоплазмин,
у-глобулин,
гликопротеины [18.16]. Клеточный иммунитет
представлен Т- и В- лимфоцитами и клетками
макрофагально-
Литература
nd
(Вестниг^врача, Самарканд
2014, № 1
<Dofyor axforotnomasi, Samarqand
31
Агабабян
Л.Р.,
Азимова
ДЛ.,
Насирова З.А.
Внутриматочные
средства
контрацепции
используются во всем мире уже в течении четырех
десятилетий. В настоящее время число женщин,
использующих ВМС, оценивается, как более 100
миллионов, из которых почти 70% живут в Китае. В
противоположенность этому в других регионах мира
применение ВМС менее распространено, варьируя от
7% в некоторых развитых странах до 0,5% в госу-
дарствах Тропической Африки [3]. Из развитых стран
ВМС
наиболее
широко
распространена
в
Скандинавских странах и некоторых странах
Восточной Европы. В Венгрии, Норвегии и
Финляндии четверть замужних женщин детородного
возраста пользуются ВМС [5.7]. ВМС является самым
распространенным
методом
контрацепции
на
территории бывшего СССР. Например, в Казахстане
39,6% замужних женщин в возрасте 15-49 лет поль-
зуются ВМС [7], в России, Украине и Кыргызстане 16
- 20% женщин детородного возраста пользуются
ВМС [2.5]. В Узбекистане частота использования
ВМС в среднем составляет 46%. В таких странах, как
Канада, США, Австралия, Новая Зеландия, Япония
около 5% или менее замужних женщин детородного
возраста пользуются ВМС. За последние годы число
пользователей ВМС сократилось в Великобритании и
многих других развитых странах [15,16]. Одной из
причин послужило широкое распространение и
популяризация добровольной стерилизации среди
женщин старшего возраста и мужчин [12.19].
Сегодня мы имеем три наиболее распро-
страненных вида ВМС: нейтральные, изготовленные
из пластика (Lypez Loop) или нержавеющей стали
(Chineez ring), медьсодержащие - TCu380A,
Мультилоад - MLCu 250 и 375 и NOVA Т,
содержащие гормоны - прогестерон (Progestacept) и
левоноргестрел (Levo-Nova, Mirena) [ 6].
ВМС - очень эффективный метод контрацепции.
Из 1000 женщин, использующих CU-T 380А, в
первый год беременеют 3-8 женщин. Это означает,
что от 992 до 997 женщин не забеременеют в течение
первого года благодаря потреблению CU-T 380А.
Эффективное действие ВМС начинается с
момента установления. Установить ВМС можно в
любой день менструального цикла, когда удобно
пациентке и если медработник с обоснованной
уверенностью может утверждать, что женщина не
беременна.
ВМС
предотвращает
наступление
беременности, если установлена до момента
имплантации,т.е. может быть использовано в
качестве средства экстренной контрацепции [2.4.5].
ВМС используются женщинами в течении более
длительного времени, чем большинство других
обратимых методов контрацепции. По данным
обширных
многоцентровых
исследований,
проведенных в развивающихся странах, примерно от
70 до более 90 из каждых ста женщин все еще поль-
зовались ВМС по истечении года с момента
установления [1.3.8]. В материалах исследования,
проведенного
Советом
по
проблемам
народонаселения (США), содержатся данные о том,
что 25 из каждых 100 женщин продолжают
использовать ВМС ТСи-380А через 8 лет после
установки этого средства [9.10]. Результаты
клинических испытаний показывают, что показатели
продолжительности применения ВМС в клинических
исследованиях также высоки или выше, чем те же
показатели имплантатов - Норплант [11.12], выше,
чем таковые для пероральных контрацептивов,
презервативов или диафрагм [12.14]. Даже вне
клинических испытаний ВМС характеризуется высо-
o-
и-
0-
т-
ги
го
ся
м,
у-
к-
>ie
не
и-
к-
JT.
за
ио
н- в
из
ки
)3-
ш
17.
Wildemeersch D. Intrauterine contraception in the year 2001: can intrauterine device use be revived with new improved
contraceptive technology?/ D. Wildemeersch, E. Schacht, M. Thiery, H. Van Kets
И
Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care - 2000.
- Vol. 5 - № 4. - P.295-304.
18.
Wu S. Performance of the frameless GyneFix and the ТСиЗВОА IUDs in a 3-year multicenter, randomized, comparative trial in
parous women / S. Wu, J. Hu, D. Wildemeersch // Contraception - 2000. - Vol. 61. - № 2. - P.91-98
19.
Welkovic S. Post-partum bleeding and infection after post-placental IUD insertion / S. Welkovic, L.O. Costa, A. Faundes et al. //
Contraception - 2001. - Vol. 63.-№3.-P.155-158.
20.
Stewart A. The effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in menorrhagia: a systematic review / A. Stewart,
C Cummins, L. Gold et al. // Brit. J. Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 108. - № 1. - P.74-86
21.
Schor N. Women and contraception: knowledge and use of contraceptive methods / N. Schor, A.F. Ferreira, V.L. Machado et al. / /
Cad Saude Publica - 2000. - Vol. 16. - № 2. - P.377-384.
В помощь практическому врачу
ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ИЗВЕСТНОЙ
ПРОБЛЕМЕ
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - доц. А.Т. Сафаров) ФУВ СамМИ (ректор - проф. А.М.
Шамсиев)
ут-
га-
ый
). -
IX /
и и
ау:
бо-
j)O
-
:ая,
Ха-
7.-
isly
пе-
53.
, F.
>.А
. г.
J.
