Вестнш^врача, СалшрКР-чд
2012, № 3
•ТЗокрог аҳЬотоШотая, Samarqand'
Исламов Ш.Э.
ДЕФЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ В АКУШЕРСТВЕ
И ГИНЕКОЛОГИИ
Кафедра судебной медицины и патологической анатомии СамГосМИ
(ректор - проф. Шамсиев А.М.)
Islamov Sh.E. “Defects of Treatment and Diagnostics in Medical Practice of obstetricians-gynecologists”
Sharp predominance
of defects in treatment and diagnostics is marked in medical practice of obstetricians and gynecologists. Among the defects of
diagnostics inadequate diagnoses of the basic disease (trauma) and its complications predominate. Defects of treatment are
revealed as mistakes in administration and carrying out medical procedures (including irrational management of deliveries),
defects of surgical treatment, defects of medication
Key words:
the defects in rendering medical aid, the character of DMA, obstetricians-gynecologists .
Оказание качественной медицинской помощи (МП)
является
одним
из
требований
современного
отечественного и мирового здравоохранения. Особенно
это остро стоит в последнее время, что связано как с
ростом самосознания населения, так и с принятием ряда
нормативных актов в этой сфере [6,7].
Дефекты
диагностики
и
лечения
нередко
выявляются
как
в
процессе
ведомственного
расследования органами управления здравоохранением,
так и при судебно-медицинской экспертизе (СМЭ) в ходе
следствия [ 1 ].
По мнению И.В.Буромского с соавт. под дефектами
медицинской помощи (ДМП) следует понимать
ошибочные (с нарушением действующих правил,
инструкций, положений, приказов и т.д.) и иные
неправильные действия (или бездействие) медицинского
работника в связи с выполнением им профи-лакти-
ческих,
диагностических,
лечебных
и
медико-
реабилитационных
мероприятий
при
отсутствии
прямого умысла причинения вреда здоровью больного,
независимо от того, привели они реально или нет к
развитию неблагоприятных последствий [2].
Основу ДМП составляют их сущность и причины.
По В.В.Томилину и Ю.И. Соседко [9] сущность ДМП
включает в себе дефекты организации медицинской
помощи, дефекты диагностики, дефекты лечения.
Основными видами ДМП в деятельности акушер-
гинекологов являлись недостатки диспансерного
наблюдения, ошибки при назначении и проведении
медицинских процедур (ДМП при производстве аборта,
ДМП при внутриматочной контрацепции), в том числе
при родоразрешении (тактические дефекты ведения
родов), дефекты хирур-гического лечения (ДМП при
эндоскопических операциях), а также нарушение правил
ведения медицинской документации [3,4].
Показатель дефектов в работе работников скорой
медицинской помощи складывается из дефектов в
лечебной работе (неадекватное медицинское лечение,
неполный объем МП и т.Д.) [5].
Материал и методы:
Материалом для исследования
послужили
заключения
комиссионных
судебно-
медицинских экспертиз по поводу профессиональных
правонарушений акушер-гинекологов, проведенных во
всех судебно-медицинских учреждениях Республики
Узбекистан в период с 1999 по 2010 гг.
При
всестороннем
многофакторном
анализе
полученных данных использовались логический,
диалектический, сравнительный методы, а также сбор и
изучение единичных фактов, монографические описания
и статистические методы (графический метод построе-
ния таблицы, секторных и столбиковых диаграмм).
Для полноценного изучения дефектов в оказании
медицинской помощи (ДМП), с учетом особенностей
медицинской деятельности, нами была модифицирована
классификация ДМП, предложенная Ю.И. Соседко [8]. В
ней отражены специальность, сущность дефектов,
причины их возникновения, место их допущения, а также
влияние на исход.
По специальной компьютерной программе с
использованием разработанных нами карт- анкет,
включающих
классифицирующие
параметры,
исследованы заключения комис-сион- ных судебно-
медицинских экспертиз по материалам дел о нарушениях
персоналом своих профессиональных обязанностей.
Статистическая обработка полученного цифрового
материала произведена нами с помощью пакета анализа
данных электронных таблиц Excel 2003 Microsoft Office,
был применен z-критерий с вычислением средних
ошибок для средних арифметических (М+м). Степень
достоверности различия вычислена на основании
определения критерия Стьюдента (t), затем была
определена вероятность (Р) возможной ошибки.
Достоверным считались различия, когда 0,01 < Р < 0,05.
Результаты
исследования:
При
судебно-
медицинском исследовании качества и своевременности
оказания медицинской помощи важным является
выявление характера допущенного дефекта, что
осуществляется с помощью включенного в состав
экспертной комиссии специалиста соответствующего
клинического профиля.
В целом, в рассмозренных 1363 случаях были
отмечены 1834 ДМП, так как в ряде экспертиз таковых
было установлено 2 и более.
В разрезе специальностей чаще ДМП выявлялись в
деятельности акушер-гинекологов (25,1%), хирургов
(15,4%), травматологов (8,8%), педиатров (7,4%),
реаниматологов (6,8%), терапевтов (6.3%), что составило
почти 70% (Р<0,05) от общего числа всех выявлен
(Вестниқорача, Самарканд
2012, !Л
г
о 3
:
Do(tor axporotnomasi, Samarqatuf
ных ДМП.
В деятельности акушер-гинекологов ДМП чаще
отмечались в Иавоинской (39,3%), Ташкентской (31,4%),
Андижанской (31,2%), Сырдарьинской (30,6%) и
Бухарской (30%) областях.
В разрезе по годам отмечается увеличение числа
допущенных ДМП у акушер- гинекологов до 15,7% в
2003г. с постепенным снижением до 5.7% в 2008г.
По характеру ДМП были выделены 3 группы
дефектов: диагностики, лечения, прочие. Большинство
составили дефекты диагностики и лечения. Чаще всего
выде-ленные дефекты выражались в следующем.
Выявленная сущность ДМП с учетом особенностей
медицинских специальностей (хирургии, терапии,
акушерства-гинекологии, педиатрии и др.) учитывала
характерные
черты
определенной
группы
специальностей.
Акушерско-гинекологические
пециально-
сти:
Нераспознавание
акушерско-гинекологической
патологии; Нераспознавание экстраге- нитальных
заболеваний;
Нерациональное
ведение
родов;
Технически неправильное выполнение операции;
Неправильный
выбор
метода
контрацепции;
Нерациональное
проведение
профилактических
мероприятий;
Немотивированный
отказ
госпитализировать больного; Дефекты диагностики
среди акушер- гинекологов; 1) нераспознавание
беременности; 2) нераспознавание срока беременности;
3)
нераспознавание осложнений родов; 4) не-
распознавание внематочной беременности, а также ее
частых осложнений: а) кровопотеря: б) шок; в)
перитонит.
Среди дефектов диагностики различали следующие:
1) нераспознавание основного заболевания (травмы). 2)
нераспознавание осложнения основного заболевания
(травмы). 3) нераспознавание важного сопутствующего
заболевания. 4) нераспознавание осложнения важного
сопутствующего заболевания. 5) поздняя диагностика.
В
разрезе
специальностей
нераспознавание
основного заболевания встречалось в деятельности
акушер-гинекологов в 14 (5,6%) случаях (Р<0,05), в виде
нераспознавания различных клинических форм гестозов.
Вторую группу дефектов диагностики составили
нераспознавание осложнения основного заболевания
(травмы), которые чаще наблюдались в деятельности
акушер- гинекологов - 76 (24,5%) (Р<0,05), в виде не-
распознавания послеродовых кровотечений, отхождения
околоплодных
вод,
постгеморрагического
шока,
послеродового сепсиса, перитонита, гестозов.
В третьей группе дефектов диагностики, т.е.
нераспознавание важного сопутствующего заболевания
у акушер-гинекологов составило 28 (27,7%) случаев
(Р<0,05), что выражалось в нераспознавание ревматизма,
врожденных и приобретенных пороков сердца, анемии,
острой кишечной инфекции.
Пример!. Заключение КСМЭ №26 2001.
Гр-ка А.Н., 22 года. Госпитализирована в
родильное отделение ЦРБ, где искусственно
родоразрешена. На следующий день отмечалось
кровотечение. Состояние с каждым днем ухудшалось
и через 2 суток проведена экстирпация матки.
Несмотря на предпринятые лечебные мероприятия
через 2 суток летальный исход. Причина смерти -
острая сердечнососудистая, дыхательная, почечная
недостаточность,
ДВС-синдром,
гестоз.
Развившиеся на фоне хронического пиелонефрита и
хронической анемии, которыми страдала во время
беременности.
Наблюдаются
недостатки
диспансерного
наблюдения
(своевременной
госпитализации и лечения не проводилось, лечилась
амбулаторно).
Четвертым видом исследуемой группы ДМП
диагностики явилось - нераспознавание осложнения
важного
сопутствующего
заболевания,
что
в
деятельности акушер-гинекологов составило - 14 (22,6%)
(Р<0,05), в виде - нераспознавания ревматоидных
пороков сердца, сердечно-сосудистой недостаточности,
нарушений мозгового кровообращения, дыхательной,
почечной недостаточности.
Пятый вид исследуемой группы дефектов
диагностики - поздняя диагностика наблюдалась в
деятельности акушер-гинекологов в 15 (27,3%) (Р<0,05)
случаях, что проявлялось в поздней диагностике
беременности, послеродовых кровотечений, ДВС-
синдрома,
послеродового
сепсиса,
различных
клинических форм гестозов, внематочной беременности.
Среди дефектов лечения различают следующие
виды:
1)
поздняя госпитализация;
2)
дефекты хирургического лечения;
3)
ошибки
при
назначении
и
проведении
медицинских процедур (в т.ч. нерациональное ведение
родов);
4)
дефекты медикаментозного лечения;
5)
другие дефекты лечения.
Поздняя госпитализация наиболее часто отмечалась
в деятельности акушер- гинекологов в 13 (20,3%)
случаях (Р<0,05). что выражалось и в необоснованной
задержке больных в приемном покое лечебного учреж-
дения.
Дефекты хирургического лечения наблюдались в
деятельности акушер-гинекологов - в 46 (34,1%) случаях
(Р<0,05). В виде поздней или технически неправильно
выполненной операции, непроведение показанной
операции, в недостатках санации и ревизии оперируемой
области, которые выражались в кровотечениях и
гнойных осложнениях при кесаревом сечении и аборте, а
также в перфорации матки, оставлении частей плодного
яйца, а при оперировании с ампутацией или экстирпации
матки отмечались дефекты в виде перевязки моче-
точников, недостаточной перевязке кровеносных
сосудов, формирования свищей, оставлении салфеток,
тампонов, инструментов в оперируемой области.
Вестниуврача, Самарканд
2012, № 3
<Dol^}or ayborotnomasi, Samarqand
Одним из определяющих важных признаков
дефектов лечения являются ошибки при назначении и
проведении
медицинских
процедур,
а
также
нерациональное ведение родов, что наблюдалось в 75
(39.1%) случаях (Р<0,05).
Пример 2. Заключение КСМЭ №21 - 2001.
Гр-ка Х.О., 24 года. Госпитализирована в
родильное отделение ЦРБ с жалобами на раннее
отхождение околоплодных вод. Беременность 38
недель, косое расположение плода. Мертвый плод.
Через 3,5 часа проведена эмбриотомия, при этом
акушер-гинеколог неправильно принял ручку плода за
ножку. В результате допущен разрыв шейки матки -
большая
кровопотеря.
После
вмешательства
состояние роженицы стало ухудшаться. Лечебные
мероприятия полностью не проведены. Через 6 часов
наблюдается смерть роженицы. Причина смерти -
постгеморрагический
шок,
ДВС-синдром.
Кровопотеря полностью не восполнена. В данном
случае необходимо было производство кесарево
сечение.
Со
стороны
акушеров
отмечалось
нерациональное ведение родов.
У акушер-гинекологов это в основном выражалось в
нерациональном
ведении
родов,
с
развитием
послеродовых
кровотечений,
нагноений;
необоснованном консервативном ведении родов при
необходимости
оперативного
вмешательства;
в
результате с травмированием роженицы, плода,
наличием дефектов последа, оставлением частей
плодного яйца, дефекты при вставлении или удалении
внутриматочной спирали (с перфорацией стенки матки,
тонкого кишечника, выкидышем, развитием инфекци-
онных осложнений), неправильный выбор метода
контрацепции.
Высокие показатели недостатков медикаментозного
лечения отмечались особенно часто в деятельности
акушер-гинекологов - 17 (16,7%) случаях (Р<0,05). Из
дефектов медикаментозного лечения более трети
составили случаи развития анафилактического шока на
введение различных лекарств. А также в виде
недостаточного
возмещения
кровопотери,
не-
достаточного переливания крови, его компонентов,
кровезаменителей, переливания ино- группной крови с
развитием серьезных осложнений вплоть до летального
исхода пациента.
Пример 3. Заключение КСМЭ №53 - 2005.
Гр-ка Г.А., 34 года. Была госпитализирована в
городской
родильный
комплекс.
Диагноз:
«Беременность 39 недель, гестоз, раннее отхождение
околоплодных вод, поперечное расположение плода».
Решено было оперативное родоразрешеиие - кесарево
сечение. При даче наркоза у пациентки развился
ларин- гбронхоспазм, отек легких и из-за острой ды-
хательной недостаточности наблюдался летальный
исход. Анестезиологом неверно проведена подготовка
и дача наркоза, необходимо было выбрать другие
методы обезболивания. Причина - недостаточная
квалификация анестезиолога.
Другие дефекты лечения прослеживались в
деятельности акушер-гинекологов - в 13 (20,0%) случаях
(Р<0,05). У акушер- гинекологов - в проведении
криминального
аборта
при
больших
сроках
беременности,
немотивированный
отказ
госпитализировать
больного,
неиспользование
консультативной помощи и др.
Выводы. В деятельности акушер- гинекологов по
характеру ДМП отмечается преобладание дефектов
лечения и диагностики. Среди дефектов диагностики
преобладают нераспознавание основного заболевания
(травмы) и его осложнений. Дефекты лечения выявлены
в виде ошибок при назначении и проведении
медицинских процедур (в т. ч. нерациональное ведение
родов), дефектов хирургического лечения, дефектов
медикаментозного лечения.
Литература
1.
Акопов В.И. Врач и больной: мораль, право, проблемы// Институт массовых коммуникаций. - Ростов- на- Д
ОНУ
. 1994 - 192 с.
2.
Буромской И.В. Кильдюшов Е.М. Предложение по стандартизации терминологии, используемой при оценке качества оказания меди цинской
помощи // Судебно-медицинская экспертиза, 2007, № 3. с. 17-20.
3.
Гиясов З.А., Махмудов М.А., Ким Л.А.. Холматов З.Б. Анализ дефектов акушерско-гинекологической помощи по материалам судебно-
медицинской экспертизы. // Клиническая медицина, 2001, № 5-6, с.35-37.
4 Дмитриева О.А., Федченко Т.М., Гончаренко Д.В.. Юртаева Е.А., Пичугин А.П. Судебно-медицинские акушерско- гинекологические экспертизы по
делам, связанным с профессиональными правонарушениями медицинских работников // Судебно-медицинская экспертиза, 2007,№4, с.24-27.
5.
Исакова И.В. Опыт индивидуальной комплексной оценки профессиональной и общественной деятельности работников скорой медицинской
помощи.// Здравоохранение РФ - 1990, №12, с. 36-38.
6.
Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Ромодановский П.О. Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаях
неблагоприятных исходов.
И
СМЭ -2000, № 2, с. 14-18.
7.
Пашинян Г.А.. Беляева Е.В., Зайцев В.В., Малый А.Ю., Ромодановский П.О., Скребнев А.В., Суворова Т.Н., Тучик
8.
Е.С., Чернявская З.П. Судебно-медицинская экспертиза по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматол.
помощи.//Судебно-медицинская экспертиза, 2000. № 6, с. 8-13.
9.
Соседко Ю.П. Работа судебно-медицинского эксперта по выявлению и профилактике дефектов медицинской помощи //Военно-медицинский
журнал, 1991. № 3, с. 33-37.
10.
Томилин В.В., Соседко Ю.И. Обоснование основных понятий дефектов оказания медицинской помощи. // Судебно- медицинская экспертиза,
2000, № 6, с. 4-8.
