Доктор ахборотномаси № 1—2019
138
Актуальность.
Неуклонный рост травматизма в последние годы, в том числе позво-
ночно-спиномозговых повреждений, требует проведения комплекса медицинских меропри-
ятий с участием смежных специалистов. Имеет важное значение проблема восстановления
функций мочевого пузыря при расстройствах его иннервации, в частности при повреждени-
ях спинного мозга [1, 2]. Интерес к нейрогенным расстройствам мочеиспускания обуслов-
лен как актуальностью данной проблемы, так и отсутствием достаточно эффективных мето-
дов восстанавления функции мочевого пузыря. Вопросы так называемого нейрогенного мо-
чевого пузыря у больных с позвоночно-спинномозговой травмой стали обсуждать на меж-
дународных научных форумах [3, 4, 5].
Естественно, что при всей многочисленности публикаций, на сегодняшний день отсут-
ствует единая нейрохирургическая и урологическая лечебная тактика при выборе метода
параллельной и единовременной коррекции позвоночно-спинномозговых и урологических
отклонений, мнения различных авторов о преимуществах и их недостатках противоречивы.
УДК 616.6.134.9
ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВАЯ ПАТОЛОГИЯ И
УРОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
С. А. Аллазов, Х. С. Тошев, Н. А. Бобокулов
Самаркандский государственный медицинский институт,
Самаркандский филиал Республиканского научного Центра
экстренной медицинской помощи, Самарканд, Узбекистан
Ключевые слова:
позвоночно-спинномозговая травма, нейрогенный мочевой пузырь, сине-фиолетовый
мочеприемник.
Таянч сўзлар:
умуртқа-орқа мия шикастланишлари, нейроген қовуқ, кўк-бинафша ранг сийдик халтачаси.
Keywords:
spinal injury, neurogenic bladder, purple urine bag.
Статья посвящена проблеме восстановления функций мочевого пузыря при расстройствах его
центральной и периферической иннервации, вопросам так называемого нейрогенного мочевого пузыря при
позвоночно-спинномозговой травме. Несмотря на многочисленные современные исследования, функция,
иннервация мочевого пузыря и механизмы его координированной деятельности, а также коррекция их при
нарушениях спинномозгового характера остаются значимыми вопросами современной медицинской науки и
требуют своего решения в контексте нейрореабилитации.
УМУРТҚА-ОРҚА МИЯ ШИКАСТЛАНИШЛАРИ ВА УРОЛОГИК ЁРДАМ
С. А. Аллазов, Х. С. Тошев, Н. А. Бобокулов
Самарқанд давлат тиббиѐт институти,
Республика шошилинч тез ѐрдам илмий маркази Самарқанд филиали, Самарқанд, Ўзбекистон
Мақола сийдик пуфагининг умуртқа-орқа мия шикастланишларида марказий ва периферик иннервация-
си бузилишларида унинг функциясини тиклашга бағишланган. Сўнгги йиллардаги кўплаб тадқиқотлар
қовуқнинг функцияси, иннервацияси, бошқа аъзолар билан биргаликдаги фаолияти ва орқа мия бузилишлари-
даги коррекциясига бағишланган. Шунга қарамасдан умуртқа-орқа мия шикастланишларида қовуқ фаолияти-
ни тиклаш замонавий тиббиѐт фанининг долзарб масалаларидан бири бўлиб, айниқса нейрореабилитация дои-
расида ўз ечимини топиши керак.
SPINAL CORD PATHOLOGY AND UROLOGICAL CARE
S. A. Allazov, Kh. S. Toshev, N. A. Bobokulov
Samarkand state medical institute,
Samarkand branch of republican research centre of emergency medicine, Samarkand, Uzbekistan
The article is devoted to the problem of restoring bladder functions in disorders of its central and peripheral
innervation, issues of the so-called neurogenic bladder in spinal cord injuries. Despite numerous modern studies, blad-
der function, bladder innervation and the mechanisms of its coordinated activity, as well as their correction in spinal
disorders, remain important issues of modern medical science and require their solution in the context of neurorehabil-
itation.
ОБМЕН ОПЫТОМ
EXPERIENCE EXCHANGE
Обмен опытом
Доктор ахборотномаси № 1—2019
139
Материал и методы.
В Самаркандском филиале РНЦЭМП за последние 5 лет (2014-
2018 гг.) наблюдали 286 больных с позвоночно-спинномозговой патологией. Из них 231 па-
циент с повреждениями и 55 - с патологическими состояниями.
Распределение больных по нозологическим единицам (диагноз, МКБ-10): Поврежде-
ния – 231 (100%): компрессионный перелом позвоночника – 178 (77%), перелом позвоноч-
ника с нарушением функций спинного мозга – 54 (23%); Заболевания – 55 (100%): опухоль
позвоночника – 38 (69%), опухоль спинного мозга – 17 (31%).
Урологические осложнения у этих 286 пациентов сводились в основном к следующим
группам симптомов: учащенное мочеиспускание - 180 (63%), затруднѐнное мочеиспускание
– 162 (57%), недержание мочи – 120 (42%), хроническая задержка мочеиспускания – 86
(30%), острая задержка мочеиспускания – 118 (41%), парадоксальная ишурия – 25 (9%),
нейрогенный мочевой пузырь – 36 (13%), синдром фиолетового мочеприемника – 18 (7%).
Для объективной и полноценной характеристики указанных осложнений применялись
общие и специальные урологические методы обследования (общий анализ мочи, УЗИ, об-
зорная и экскреторная урография, уретро- и цистография, уретро- и цистоскопия и, наконец,
компьютерная томография). Наряду с проведением нейрохирургического лечения, в ком-
плексе лечебных мероприятий включили также методы устранения осложнений урологиче-
ского характера.
Урологическая помощь этим больным заключалась в следующих манипуляциях и опе-
ративных вмешательств: мочеиспускание с усилением брюшного пресса – 105 (37%), пери-
одическая катетеризация – 86 (30%) (рис. 1), постоянный катетер – 145 (51%) (рис. 2), тро-
Рис. 3 а, б. Инструментарий и методика
троакарной цистостомии: троакар.
Рис. 2. Постоянный уретральный
катетер Фоле.
Рис. 1. Устройство и принцип работы самоудерживающегося катетера Фоле.
3 а.
3 б.
С. А. Аллазов, Х. С. Тошев
Доктор ахборотномаси № 1—2019
140
акарная цистостомия 18 (6%) (рис. 3 а, б, в), перкутанная цистостомия – 7 (2%) (рис. 4 а, б),
эпицистостомия – 12 (4%) (рис. 5. а, б, в, г, д).
Обсуждение.
В настоящее время по показаниям последовательно применяются раз-
личные способы отведения мочи по поводу расстройства мочеиспускания у больных с
ПСМТ: начиная от надавливания в надлобковой области и периодической катетеризации
мочевого пузыря вплоть до пожизненной эпицистостомии. Мы также решили определить
значение так называемого синдрома сине-фиолетового мочеприѐмника, сопровождающего
эти состояния.
В остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) осуществляется 4-х
разовая периодическая катетеризация мочевого пузыря с промыванием его дважды в день
раствором фурациллина в разведении 1:5000 (а при наличии уроинфекции - раствором фу-
Рис. 5. Эпицистостомия. а - линия кожного разреза; б - жировую клетчатку с переходной складкой
брюшины тупо отодвигают кверху; в - вскрытие мочевого пузыря; г - ушивание мочевого пузыря
вокруг дренажной трубки; д - дренирование мочевого пузыря; рана послойно ушита (по Чухриенко
Д.П., Люлько А.В., 1972).
Рис. 3 в. Инструментарий и методика
троакарной цистостомии:
схематическое изображение операции.
Рис. 4. Больной Н., 36 лет. ПСМТ.
Нейрогенный мочевой пузырь:
а-набор инструментов для перкутанной
цистостомии; б-состояние после операции.
4 а.
4 б.
Обмен опытом
Доктор ахборотномаси № 1—2019
141
рациллина с антибиотиками, чувствительными к патогенной флоре), либо подключается си-
стема Монро.
В раннем периоде в лечении нарушений функций тазовых органов к важнейшим зада-
чам относятся восстановление пассажа мочи и резервуарно-выделительной функции моче-
вого пузыря (восстановление пузырного рефлекса), профилактика и лечение уроинфекции.
Следует отметить, что диагностические и лечебные стандарты должны интегрировать-
ся прежде всего между нейрохирургами и урологами, а также смежными специалистами [1,
2].
При стойкой задержке мочеиспускания для выведения мочи применяют либо периоди-
ческую катетеризацию мочевого пузыря (ПКМП), либо приливно-отливный дренаж
(систему Монро). Катетеризация мочевого пузыря проводится 4-6 раз в день. Поскольку эта
манипуляция связана с большим риском инфицирования мочевыводящих путей (вплоть до
уросепсиса), она должна сопровождаться строжайшим выполнением правил асептики и ан-
тисептики. Обязательна обработка кожи и слизистой вокруг мочеиспускательного канала -
например, водным раствором хлоргексидина. Катетер должен быть стерильным, клюв сма-
зывается антимикробной мазью (левомеколь, дибунол). Диаметр катетера должен быть
меньше диаметра уретры, вводить катетер следует без усилий, можно оставлять в уретре и
мочевом пузыре как постоянный.
Частота катетеризации подбирается такая, чтобы не допускать скопления мочи в пузы-
ре более 350 мл (обычно - не реже 3 раз в сутки). Периодическая катетеризация, в отличие
от постоянной, сопряжена с меньшим риском развития пролежней, камней, инфекционных
осложнений в мочевыводящих путях.
Здесь важное место занимает т.н. приливно-отливная система Монро, которая состоит
из стерильной – посуды, заполненной антисептической жидкостью (фурацилин 1:5000), за-
крытого сосуда для сбора мочи и катетера, который
с помощью тройника соединяется с вышеуказанны-
ми сосудами (рис. 6).
Скорость подачи жидкости в катетер регулиру-
ется с помощью регулятора частоты капель. Сущ-
ность приливно-отливного дренирования мочевого
пузыря заключается в том, что антисептик редкими
каплями (40-60 в мин.) поступает в мочевой пузырь.
При этом в мочевом пузыре моча начинает механи-
чески вымываться из мочевого пузыря вместе с фу-
рацилином. Через каждые 7 дней систему Монро
отключают, переводя больного на три дня на перио-
дическую катетеризацию.
Противопоказанием к установке системы Мон-
ро служат воспаление или повреждение уретры или
наружных половых органов, когда постоянный кате-
тер использовать нельзя.
У больных, требующих кратковременного
надлобкового дренирования, производят троакарную
или перкутанную цистостомию, а при пожизненном
надлобковом дренировании - эпицистостомию.
Новшеством последнего времени в диагностике и лечении нарушений мочеиспуска-
ния является обнаружение так называемого синдрома сине-фиолетового мочеприѐмника у
больных [6, 7, 8].
Синдром фиолетового мочеприемника мочи, purple urine bag syndrome (PUBS) описан
в 1976 году. В настоящее время синдром фиолетового мочеприемника интенсивно изучает-
Рис. 6. Схематическое изображение
установки Монро.
С. А. Аллазов, Х. С. Тошев
Доктор ахборотномаси № 1—2019
142
ся. Оказывается, что это не такой уж редкий и безобидный синдром, в связи с чем он требу-
ет особого внимания не только врача, но и пациента (рис. 7).
В биохимическом понимании фиолетовая моча является проявлением нарушения ме-
таболизма одной из незаменимых для человека аминокислот триптофана [9, 10].
Так, триптофан поступает с пищей, значительная часть его идет на образование гормо-
на серотонина, излишек попадает в кишечник. Кишечная флора превращает триптофан в
индол - токсичное соединение, которое всасывается по портальной (воротной) системе в
печень и там соединяется (конъюгирует) с серной или глюкуроновой кислотой и становится
не токсичным индиканом. При нормальном состоянии индикан секретируется печенью в
кровоток и фильтруется почками как шлак. При инфекциях мочевого тракта грамотрица-
тельные бактерии, продуцирующие ферменты, отщепляющие от индикана серную кислоту,
превращают его в индоксил. В щелочной среде бактерии конвертируют индоксил в индиго
голубого цвета и индирубин красного цвета. Смешивание этих двух цветов и определяет
фиолетовый цвет мочи.
Таблица 1.
Группы риска и этапы возникновения сине-фиолетового мочеприѐмника
Рис. 7. Больной И.С. Диагноз: Синдром сине-фиолетового мочеприѐмника:
а - общий вид мочеприѐмника,
б – цистостомический дренаж с присоединѐнным к нему мочеприѐмником.
б.
а.
Факторы риска
Механизм
Женшины
Анатомия, предрасполагающая к возникновению
инфекций мочевого тракта
Увиличение содержания
триптофана в пище
Увеличение субстрата для преобразования в окрашенные
соединения
Повышенная щелочность
мочи
Облегчает окисление индоксила
Запоры
Увеличение времени для бактериального преобразования
триптофана
Длительное нахождения
катетера в мочевом пузыре
Повышенный риск инфекций мочевых путей
Высокая бактериурия
Наличие бактериальной сульфатазы / фосфатазы
Хроническая почечная
недостаточность
Нарушение клиренса (очищение мочи) индоксилсульфата
Прежде всего, чаще это пожилые, с ослабленной иммунной системой мужчины и жен-
щины. В таблице 1 перечислены группы риска из этой категории больных.
Синдром фиолетового мочеприѐмника (мешка) назван так потому, что при катетериза-
ции мочевого пузыря и сборе мочи в прозрачный контейнер, (мешок), его цвет становится
Обмен опытом
Доктор ахборотномаси № 1—2019
143
фиолетовым. Цвет мочи при назначении антибиотиков нормализуется.
Заключение.
У больных ПСМТ представляет особые сложности определение сроков
нахождения дренирующей системы в мочевых путях и перехода к самостоятельному моче-
испусканию, а также способы его восстановления без ущерба не только мочевому тракту,
но и неврологическому статусу. На наш взгляд периодическая катетеризация и перкутанная
цистостомия (при необходимости) в настоящее время являются приемлемыми методами
при лечении мочевых осложнений у больных позвоночно-спинномозговой патологией, всѐ
же требуя разработки решения по существующим проблемам в данной области и интегра-
ции нейрохирургии и урологии.
Используемая литература:
1. Аллазов С.А. Умумий урология. Дарслик. Тошкент, «Абу Али ибн Сино», 2010: 152 бет.
2. Аллазов С.А., Бобокулов Н.А., Ботиров Б.А., Хамидов Ф.Г. Урология фанида интеграция масалалари.
Межпредметные связи при обучении специальным дисциплинам. Самарканд, 2011: 45-46.
3. Беляев А.Л., Ходжиметов Т.А., Фозилов А.А. Везикостомия у мужчин с нейрогенной дисфункцией
нижних мочевых путей. XII Конгресс «Мужское здоровье». Сборник тезисов. Казань, 2016; 22.
4. Диагностические и лечебные стандарты в экстренной урологии. Под редакцией проф. Аллазова С.А.
Самарканд, 2015; 37 с.
5. Жумаев М.Б., Эргашев Р.Х. и др. Результаты хирургического лечения пострадавших с острой закрытой
позвоночно-спинномозговой травмой с нарушением функции спинного мозга. Вестник экстр. мед.,
2016; IX (2): 39-40.
6. Harun NS, Nainar SK, Chong VH. Purple urine bag syndrome: a rare and interesting phenomenon. South Med
J. 2007; 100:1048–50.
7. Lin CH, Huang HT, Chien CC et al. Purple urine bag syndrome in nursing homes: ten elderly case reports and
a literature review. Clin Interv Aging. 2008; 3:729-34.
8. Noriko S.H., Syed Kh.M., Vui H.Ch. Purple Urine Bag Syndrome: A Rare and Interesting Phenomenon. South
Med J. 2007; 100(10): 1048-1050.
9. Peters P, Merlo J., Beech N., Boon B., Parker B., Dancer C., Munckhof W., Teng H.S. The purple urine bag
syndrome: a visually striking side effect of a highly alkaline urinary tract infection. Can Urol Assoc J. 2011
Aug; 5(4): 233–234.
10. Tan CK, Wu YP, Wu HY et al. Purple urine bag syndrome. CMAJ. 2008; 179:491.
С. А. Аллазов, Х. С. Тошев
