'Вестниқврача, Самарканд
2013, № 3
(Doctor a^fiorotnomasi, Samarqand
19
Аллазое СЛ.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
(лекции на актуальные темы яо курсу военно-полевой урологии)
1-
лекция. Общие понятия, актуальность, терминология, частота
Самаркандский медицинский институт (ректор - проф. А.М. Шамсиев)
По «Опыту Советской медицины в Великой
отечественной войне 1941-1945 гг. Том 13» (1955)
1
огнестрельные ранения и повреждения мочеполовых
органов, костей таза и внебрюшинного отдела прямой
кишки
могут
быть
изолированными
(41,3%),
комбинированными (58,7%), иногда сочетанными (как
синоним).
В дореволюционной России урологии как са-
мостоятельной специальности не существовало. Только
в единичных городах (Москва, Пецхирад, Одесса)
функционировали
небольшие
больничные
урологические отделения (Шапиро И.Н., 1947).
Огнестрельное оружие - это оружие, в котором для
выбрасывания снаряда из канала ствола используется
сила давления газов, образующихся при сгорании
взрывчатого вещества или специальных горючих
смесей.
Огнестрельное оружие используется в войнах с
целью поражения живой силы противника более 500 лет.
Современное огнестрельное оружие подразделяется на
две основные группы: стрелковое оружие, поражающим
элементом которого является пуля и арт иллерийское
оружие, у которого средством непосредственного
поражения служат боеприпасы взрывчатого действия
(снаряды, мины) (БМЭ Т.17. 1981; 512; 197-198).
Раны, ранения (син.: открытые повреждения); рана
(vulnus) - повреждение тканей и органов с нарушением
целости их покрова (кожи, слизистой оболочки),
вызванное
меха-ническим
воздействием
(кроме
оперативного) на ткани и органы, влекущее за собой
нарушение их целости с образованием раны (БМЭ.
Т2
1.1983; 560:518-534).
Т.е. рана - это состояние, ранение - это процесс
(С.А.)
Частота огнестрельных ранений почек в войнах XX
столетия значительно выросла, что зависит не только от
насыщения боевой техникой, но и от формы учета, а
главное - от приближения специализированной помощи
к передовым позициям и лучшей диагностики
(Фронштейн Р.М.. 1934,1947; Жукова М.Н. и соавт.,
1965).
В хирургической статистике военного времени
огнестрельные ранения мочеполовых органов не
выделялись в отдельную группу. Ранения почек и
мочеточников регистрировались в гругше ранений
живота и забрюшинных органов. Поэтому известные
представления о частоте ранений этих органов на войне
можно получил именно из статистики медико-
санитарных батальонов, где все раненые получали
хирургическую помощь.
Специализированное отделение из 50 кроватей для
лечения ранений органов мочевой и половой систем
было организовано Кольцовым в конце 1915 г. при
лазарете
№144
всероссийского
союза
городов
(Петроград).
Аналогичное отделение на 40 коек существовало в
Москве при госпитале для раненых Кредитного
общества и возглавлялось Фронштейном (Шапиро И.Н,
1947).
Общая классификация последних приводится по
условиям возникновения: операционные, случайные
По механизму нанесения, характеру ранящего
предмета и повреждения тканей: резаные, колотые,
рубленые, укушенные, рваные, скальпированные,
ушибленные, размозженные, огнестрельные. Кроме
того, различают раны: касательные, слепые и сквозные;
проникающие и непропикающие; с повреждением и без
повреждения
внутренних
органов;
одиночные,
множественные и сочетанные; асептические, гнойные,
инфицированные; отравленные; комбинированные.
Множественное ранение возникает при по-
вреждении двух и более органов (областей тела),
несколькими поражающими агентами одного и того же
вида оружия (например: ранение верхней и нижней
конечности двумя пулями). При сочетанном ранении
имеет место повреждение двух и более смежных
анатомических областей или органов, обусловленное
одиночным поражающим агентом (например, пулевые
ранения желудка и селезенки). При комбинированных
ранениях рана возникает в результате действия
механического фактора в различных комбинациях с
другими поражающими факторами современного
оружия - термическим, радиационным, химическим,
бактериологическим.
Учитывая поражение несколькими факторами,
термин «комбинированное ранение» вышел из
употребления и заменен соответствующим термином -
комбинированное поражение.
Огнестрельные раны возникают в результате
воздействия
огнестрельного
снаряда:
пулевые,
осколочные, ранения дробью.
Одним из первых травму почки описали Гален в Ш
в.до.н.3., А. Паре в XVI столетии. В дальнейшем
фундаментальные исследование по травме почки были
проведены Reyer (1835), Ф.А. Рейн (1894) (цит. По
Тикгинский
О.Л.,Тиктинский
Н.0.,2002).
По
свидетельству А.А. Дсвлатян (2002) В.А. Гораш в 1918г.
сообщил всего о 282 наблюдениях травмы органов
мочеполовой системы, собранных им в мировой
литературе за период с 1756 по 1914г. В.А. Горашем
(1918, 1940) касались в основном травмы органов
мочеполовой системы в военное время. Последующие
войны привели к росту как частоты травмы органов
мочеполовой системы, так и степени ее тяжести
вследствие применения более агрессивного оружия,
увеличение
числа
повреждающих
факторов.
Отличительной особенностью травмы в период боевых
действий являются часто встречающиеся сочетанные
повреждения,
при
огнестрельных
ранениях
составляющие 92,1%, а при закрытых травмах 55,7%
[Петров СБ. 1999; Шпилсня Е.С. 1999, 2000; Джумаев ГД
и соавт., 2010].
По свидетельству Джумабаева Э.С и соавт (2008) в
конце XX века во всем мире наметился рост числа
ошесгрельных повреждений среди мирного населения, в
связи с чем огнестрельная травма нынче проблема не
только
военной
медицины,
но
гражданского
здравохранения.
'Вестникврача, Самарканд
2013,
% 3
(Doctor aj(6orotnumasi, Samarqand
20
Ангоры выделяют особенности огнестрель-ных
ранений мирного времени: 1. возможность раннего
выполнения противошоковых и реанимационных
мероприятий в машине скорой помощи; 2. приблежение
во времени специализированной помощи; 3. реальная
возможность постоянного наблюдения пострадавшего в
отделении реанимации.
Как показал опыт Андижанского филиала РНЦЭМП,
реформированная система сказания медицинской
помощи значительно сокращает сроки эвакуации
пострадавших и позволяет в ранний период оказывать
специализированную помощь (Джумабаев Э.С и соавт.,
2008).
Согласно экспериментальным данным Джу- мабаева
Э.С и соавг. (2012) лимфотропная антибиотикотерапия и
региональная лимфости- муляция ускоряют процесс
заживления
огнестрельной
раны,
способствуют
уменьшению отека, резорбции некротических масс,
удалению инородных частичек и микробов, рубцеванию
раневого канала и полноценному восстановлению
мышечных волокон в зоне комоции и в более отдаленных
от очага поражения тканях.
В наблюдениях А.А. Довлатян (2012) изолированная
травма почки существенно преобладает над сочетанной,
составляя 79% всех наблюдений, и отражает общую
тенденцию повреждения почек, прослеженную за
поселение 20 лет в Москве.
Огнестрельные ранения мочеполовой системы по
отношению к ранениям других органов составляют
небольшой процент (от 1 до 2,5).
Классификация
A.
По характеру ранений: а) изолированные; б)
комбинированные ранения почек.
Б. По характеру ранящего снаряда: осколочные,
пулевые
B.
По характеру раны: касательные, сквозные,
слепые
Г. По характеру повреждения паренхимы: а)
контузия паренхимы почки без разрыва капсулы и
паренхимы; б) повреждение капсулы и паренхимы с
внутрипочечной и околопочечной гематомой; в)
повреждение паренхимы и физиологических полостей
почки; г) раздробление с размозжением почки; д) отрыв
почки от сосудов и мочеточника.
Различают изолированные и сочетанные по-
вреждения почек и органов брюшной полости или
грудной клетки, таза и др (Люлько А.В., и соавт., 1981).
Характер ранения, тяжесть, последующего течения,
часто возникающие грозные осложнения, помимо
специальных знаний и навыков, обязывают к выделению
этих раненых в особую группу. Первая хирургическая
помощь таким раненым в значительной степени
предопределяет их дальнейшую судьбу.
При оказании первой хирургической помощи
раненому в органы мочевой системы, наряду с
кровопотерей, шоком и раневой инфекцией, следует
уделить большое внимание созданию благоприятных
условий
для
оттока
мочи,
предупреждению
пропитывания мочой окружающих тканей. Эвакуация
таких раненье; в специальное урологическое отделение,
минуя промежуточные этапы санитарной эвакуации,
является
весьма
важным
условием,
нередко
определяющим дальнейшее течение ранений.
Тактическая обеганоька на Ленинградском фронте
обусловила положение, при котором урологические
отделения госпиталей Ленинграда в различные периоды
войны выполняли то функции лечебных учреждений
войскового района, то функции госпиталей глубокого
тыла
Огнестрельные
ранения
отдельных
органов
мочеполовой системы обычно представляются в
следующей последовательности.
A.
Огнестрельные раненая органов мочевой
системы:
1)
огнестрельные ранешю почек и лоханок,
2)
огнестрельные ранения мочеточников,
3)
огнестрельные ранения мочевого пузыря;
Б. Огнестрельные ранения наружных половых
органов;
1)
огнестрельные ранения полового члена и
мочеиспускательного канала
2)
огнестрельные ранения мошонки и ее органов.
B.
Огнестрельные ранения предстательной железы.
( Куприянов П.А., Колесников И.С., 1946-
1955).
В зависимости от наличия раневого канала, сооб-
щающего зону повреждения с внешней средой, выде-
ляют закрытые и открытые травмы.
Ранения органов
В
О
В
1941
-1
945г
г
В
о
В
ье
тнам
е
В
Хор
ва
тии
В
Р
ес
публ
ик
е
Аф
ган
ис
тан
В
Ч
еч
ен
ской
Р
ес
-
публ
ике
Почки
4,7
31,3
45,1
42,1
32,5
Мочеточники
0,6
3,6
7,7 3,5
3,3
Мочевой пузырь
28,9
14,7
16,5 16,3
16,6
Уретра
31,4
8,0
2,8 13,8
10,8
Наружные половые органы
34,4
42,4
27,3
24,3
36,8
Таблица 1
Частота (в %) огнестрельных ранений органов мочеполовой системы во время боевых действий в XX
столетии [Шпиленя Е.С., 2000].
Боевые действие
'Весткиқврача, Самарканд
<Dol(for axfiorotnoinasi, Samarqancf
2013, № 3
21
Травмы могут быть изолированными, множе-
ственными и сочетанными. Изолированным считается
ранение одного органа мочеполовой системы, множе-
ственным - когда, помимо травмы мочеполовых органов,
имеются повреждения других органов в пределах одной
анатомической области, например, травма почки и
органов живота. Сочетанными считаются одно-
временные повреждения органов, находящихся в раз-
личных анатомических областях, например, повре-
ждение мочевого пузыря и черепно-мозговая травма.
В зависимости от степени тяжести травмы моче-
половых органов могут быть легкими, средними, тя-
желыми, по отношении к полостям тела - проникающими
и непроникающими, в зависимости от стороны
повреждения - одно- и двусторонними (Комяков ь.К.,
2011).
В современных чрезвычайных ситуациях мирного
времени и при локальных военных конфликтах у 20%
пострадавших встречаются повреждения органов мо-
чеполовой системы.
По мнению Н.А.Лопаткина и соавт. (2011) термин
«травма» и «повреждение» нельзя считать синонимами.
Они несут разную смысловую нагрузку. Травма -
категория не только клиническая, но и социальная.
Травма всегда одна, хотя она может иметь различные
качественные и количественные характеристики. При
травме всегда можно выделить комплекс причинно-
следственных отношений - патогенез. По условиям
возникновения травмы делят на бытовые, уличные,
спортивные, производственные, автомобильные, боевые.
Повреждение - нарушение целостности структуры
органа в результате неблагоприятного воздействия
внешних факторов, т.е. категория патоморфологиче-
ская. У одного пострадавшего может быть несколько
повреждений. Каждое повреждение имеет конкретную
причину и механогенез формирования. Из вышеизло-
женного следует, что медицинские работники имеют
дело с повреждениями, а не с травмами.
Среди проникающих ранений выделяют пулевые,
осколочные, колющие, режущие и др. (Лопаткин Н.А.,
1998,2011).
Во время войн с 1763 по 1914 гг., когда уже широко
применялось огнестрельное оружие, преимущественно
встречались пулевые ранения. Речь идет о 282
сообщениях, собранных В. А. Горашем к 1918 г. в своей
докторской диссертации из мировой литературы. По его
личным наблюдениям и во время Первой мировой войны
на 49 нулевых ран почек встречались 15 осколочных.
Позже во время ограниченных войн и вооруженных
конфликтов это взаимоотношение выглядело по-
разному. Во время боев в районе реки Хал- хин-Гол в
1939 г. Г. И. Гольдин (1945) отметил некоторое
увеличение осколочных ранений. В 1939-1940 гг. Л. И.
Дунаевский (1941) во время финской войны, напротив,
видел преобладание пулевых ранений (65%) над
осколочными (35%). Он связывал это с большим
количеством у противника снайперского оружия.
Как следует из наблюдений многих авторов, тяжесть
и характер ранения зависит от ряда причин. Во- первых,
от вида оружия; во-вторых, от формы ранящего снаряда;
в-третьих, от «живой силы», скорости полета ранящего
снаряда (пули, осколка); в-четвертых, от расстояния, с
которого сделан выстрел: близком расстоянии (первая
зона), на приближенном (вторая зона), на далеком
расстоянии (зона пробивного действия), на дальнем
расстоянии, когда теряется начальная скорость. В
последнем случае возможно слепое ранение, так как
пуля, осколок не могут пробить почку. Замедленный
вход в мягкие ткани ранящего снаряда не ведет к
образованию округлого входного отверстия, а в раневой
канал легко проникают земля, обрывки одежды, стекло,
дерево и пр. В дальнейшем это приводит к образованию
микроабсцессов и нагноению раневого канала К тому же
может быть слепое ранение, а это значит, что ревизия
раны почки может быть затяжной, с попыткой
извлечения инородных тел: пули, осколков и пр. Ранение
пулей «на взлете» может оказаться прогностически
тяжелым.
По локализации различают травмы почек, мо-
четочников, мочевого пузыря, мочеиспускательного
канала и мужских половых органов.
Аллазов С.А.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
(лекции на актуальные темы по курсу военно-полевой урологии)
2-
лекция. Почки и верхние мочевые пути
Самаркандский медицинский институт (ректор - проф. А.М. Шамсиев)
Огнестрельные повреждения (ранения) почек
встречаются преимущественно в военное время. По
данным опыта Второй мировой войны они наблюдались
в 12,1% по отношению ко всем ранениям мочеполовых
органов (Дивненко П.Г., 1955). В последующих военных
конфликтах отмечено увеличение числа ранений почек в
2-3 раза, что, по-видимому, связан с изменением
характера огнестрельного оружия (Сергиенко Н.Ф. и др.,
1990; Горячев И.А., Шпинеля Е.С., 1991; Ochsner l.W. et
al.,
1969).
Главная
особенность
современных
огнестрельных повреждеьшй в отличие от закрытых
травм почек и мочеточников - образование полости по
ходу раневого канала, значительно превышающего
диаметр ранящего снаряда, с обширной зоной
разрушения и некроза, при этом частота сочетанных
повреждений превышает 90%.
По данным Дивненко П.Г. (1955) за 177 лет,
предшествовавших войне 1941-1945 гг., в общей
сложности было описано 855 огнестрельных ранений
почек,
а
в период Второй мировой войны он лично
изучил 1085 таких ранений.
Он же проводивший разработку материалов по
ранениям почек в ВОВ и описавшего их в 13-м томе
Руководства «Опыт Советской медицины в Великой
Отечественной войне 1941-1945
IT
», отмечает 26
осколочных ранений почек, что составило 67,2%, пу-
левых— 32,8%.
Это значит, что количество тяжелой военной тех
