Доктор ахборотномаси № 1—2019
144
УДК 616.69–002,3
МОЛНИЕНОСНАЯ ГАНГРЕНА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
С. А. Аллазов, Т. Ш. Умиров, Н. А. Бобокулов
Самаркандский государственный медицинский институт,
Самаркандский филиал Республиканского научного Центра
экстренной медицинской помощи, Самарканд, Узбекистан
Ключевые слова:
болезнь Фурнье, гангрена Фурнье, "агрессивная хирургия".
Таянч сўзлар:
Фурнье касаллиги, Фурнье гангренаси, "агрессив жарроҳлик".
Keywords:
Fournier's disease, Fournier's gangrene, "aggressive surgery".
Молниеносная гангрена половых органов (болезнь Фурнье, некротизирующий фасциит, спонтанная
гангрена мошонки и др.) - острая некротизирующая инфекция, поражающая подкожную жировую клетчатку
наружных половых органов и перианальной области мужчин; значительно реже - половых органов женщин.
Авторы отмечают важность комплексного подхода к лечению гангрены Фурнье, который включает
антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, коррекцию нарушений гомеостаза, метаболизма,
деятельности органов и систем. Оперативное лечение должно проводиться безотлагательно, с соблюдением
принципов "агрессивной хирургии", т.е. должно быть по возможности радикальным, с иссечением подкожно-
жировой клетчатки, дренированием фасциальных пространств.
ЭРКАКЛАР ЖИНСИЙ АЪЗОЛАРИНИНГ ЯШИН ТЕЗЛИГИДА КЕЧУВЧИ ГАНГРЕНАСИ
С. А. Аллазов, Т. Ш. Умиров, Н. А. Бобокулов
Самарқанд давлат тиббиѐт институти,
Республика шошилинч тез ѐрдам илмий маркази Самарқанд филиали, Самарқанд, Ўзбекистон
Жинсий аъзоларининг яшин тезлигида кечувчи гангренаси (Фурнье касаллиги, некрозга олиб келувчи
фасциит, ѐрғоқнинг спонтан гангренаси ва бошқ.) – эркаклар ташқи жинсий аъзоларининг ва перианал соҳаси-
нинг тери ости ѐғ тўқимасини зарарлайдиган ўткир некрозга олиб келувчи инфекция; аѐлларда камдан-кам
ҳолатларда учрайди.
Муаллифлар Фурнье гангренасини даволашда ўз ичига антибактериал, дезинтоксикацион терапияни,
гомеостаз, метаболизм, органлар ва тизимлар фаолияти бузилишларнинг коррекциясини кенг қамровли ѐнда-
шув аҳамиятини таъкидлаб ўтдилар. Оператив даволаш кечиктирмасдан, "агрессив жарроҳлик" тамойилларига
мувофиқ, имконият даражасида радикал бўлиб, тери ости ѐғ қаватининг очилиши ва фасциал бўшлиқларнинг
найланиши билан ўтказилиши лозим.
FULMINANT GANGRENE OF THE SCROTUM
S. A. Allazov, T. Sh. Umirov, N. A. Bobokulov
Samarkand state medical institute,
Samarkand branch of republican research centre of emergency medicine, Samarkand, Uzbekistan
Fulminant gangrene of genital organs (Fournier's disease, necrotizing fasciitis, fulminant gangrene of the scro-
tum, etc.) - acute necrotizing infection affecting the subcutaneous fatty tissue of the external genital organs and the
perianal region of men; much less affects the genitals of women.
The authors note the importance of an integrated approach to the treatment of Fournier's gangrene, which in-
cludes antibacterial, detoxication therapy, correction of disorders of homeostasis and metabolism, disturbances in
functioning of organs and systems. Surgical treatment should be carried out without delay, in compliance with the
principles of "aggressive surgery", i.e. should be as radical as possible with excision of subcutaneous fat, drainage of
fascial spaces.
Актуальность.
Молниеносная гангрена половых органов – острая некротизирующая
инфекция, поражающая подкожную жировую клетчатку наружных половых органов и пе-
рианальной области мужчин; характеризуется острым некрозом тканей полового члена и
мошонки, значительно реже – половых органов женщин.
Молниеносная гангрена наружных половых органов как тяжелое, быстро прогрессиру-
ющее хирургическое заболевание волнует не только хирургов и урологов, но и многих дру-
гих специалистов в связи с возникновением, как осложнение, ряда смежных заболеваний
инфекционно-воспалительного характера (гинекологические, проктологические, нейрохи-
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
CASE FROM PRACTICE
Случай из практики
Доктор ахборотномаси № 1—2019
145
рургические и др.). Оказание помощи при этом заболевании и результаты его не удовлетво-
ряют практических врачей. При этом самым эффективным и надѐжным способом является
соблюдение принципов «агрессивной» хирургии. Считаем актуальным применение послед-
ней при болезни Фурнье. Предполагается, это сочетание установок «агрессивной» хирургии
с современными методами лечения в самой начальной стадии даст желаемые лечебные ре-
зультаты.
В базе данных Medline только с 1996 по 2005 гг. обнаружено 600 случаев. В России к
1975 году насчитывалось 57 наблюдений. По Узбекистану статистических данных о частоте
болезни мы не обнаружили.
Гангрена Фурнье чаще всего встречается у молодых больных с сахарным диабетом, у
которых боли в мошонке и признаки интоксикации не соответствуют выраженности объек-
тивных симптомов. Быстро распространяющиеся эритема и отек, образование пузырей, пиг-
ментация кожи и зловонное отделяемое должны настораживать о молниеносном развитии
некроза. Если лечение запаздывает, развивается сепсис, и гемодинамика становится неста-
бильной (рис. 1-2).
а
б
в
г
Рис. 2. Течение гангренозного процесса на мошонке (фото с сайта http://sechenov.livejournal.com).
Рис. 1. Течение гангренозного процесса: а,б – на мошонке; в – над лобком; г – вскрытие гангрены
мошонки (фото с сайта http://ecuro.ru).
а
б
С. А. Аллазов, Х. С. Тошев
Доктор ахборотномаси № 1—2019
146
Условия кровоснабжения мошонки играют немаловажную роль в возникновении ган-
грены при наличии инфекции. Анатомо- и патогенетическими предпосылками болезни счи-
тают отдалѐнность кожи мошонки и полового члена от организма и центрального кровооб-
ращения, в отличие от их содержимых, обеспечивающихся кровью непосредственно от ма-
гистральных сосудов. Другой особенностью кожи наружных половых органов является
несоответствие узкого калибра артерий и широких диаметров вен. Последнее способствует
медленному кровотоку в венах и тромбированию с последующим некротизированием и ин-
фицированием кожи мошонки, полового члена и близлежащих органов. Это же подтвержде-
но анатомическими исследованиями А.Е. Мангейма, который установил, что артериальное
кровоснабжение мошонки бедное, но в толще клетчатки проходят довольно широкие вены.
Множественный тромбоз вен при инфекционных заболеваниях влечѐт за собой гангрену
кожи мошонки.
Лечение идет по нескольким направлениям, включая нормальную перфузию органов,
нарушенную септическим процессом. В случае тяжелой интоксикации больные нуждаются
в реанимационных пособиях, поэтому кратковременная предоперационная подготовка до 2-
х часов проводится в отделении интенсивной терапии.
После быстрого обследования стабилизируют состояние больного и начинают вводить
антибиотики широкого спектра действия.
Оперативное лечение должно проводиться безотлагательно. По своему характеру и
объему операции при некротизирующем фасциите относятся к категории «Агрессивной хи-
рургии» (Ефименко Н.А., Привольнев В.В., 2008; Аллазов С.А. и соавт., 2016). Производит-
ся полное иссечение всех некротических тканей, источника эндотоксикоза, а не рассечение
посредством нескольких разрезов, как это рекомендовалось в недалеком прошлом.
У хирурга к концу операции не должно быть сомнений, что весь некроз иссечен, а ес-
ли такие сомнения возникают, то проводится повторное вмешательство через 12-24 часа.
При обширных промежностных ранах иногда прибегают к наложению колостомы, цисто-
стомы, с целью уменьшения риска контаминации раны.
Хирургическая обработка послеоперационной раны.
В послеоперационном периоде больного постоянно наблюдают и при необходимости
обрабатывают рану повторно. Часто обнажаются большие участки тканей между нижним
отделом живота и верхней частью бедер. Когда состояние больного стабилизируется, рана
очищается и покрывается грануляциями, мошонку реконструируют (рис. 3).
Рис. 3. Оголѐнное яичко (фото с
сайта http://redkie-bolezni.com).
Хирургическую обработку заканчивают гемо-
стазом, полость раны промывают раствором переки-
си водорода. Мы с этой целью применяли сильный
местный гемостатик и седативный препарат - 10%
настой и настойку лагохилуса опьяняющего. В связи
с опасностью прогрессирования некротических изме-
нений, на 2-3 сутки выполняют программированные
этапные хирургические обработки.
Постоянное промывание проводят в течение 5-7
суток с постепенным переходом на фракционное, ко-
торое заканчивают на 8-9 сутки.
Для закрытия больших дефектов используют
аутодермопластику. В большинстве случаев рану
удается закрыть швами и достичь ее заживления.
Адекватное хирургическое лечение в совокупности с интенсивной терапией приводят
к выздоровлению больных.
За период 2000 – 2016 гг. в отделение экстренной урологии СФ РНЦЭМП поступило
12 больных с болезнью Фурнье. Летальность составила 17%. Умерло 2 больных, у которых
Случай из практики
Доктор ахборотномаси № 1—2019
147
Рис. 4. Больной С.В., 60 лет. Болезнь Фурнье с
тяжѐлым течением.
а – некроз кожи мошонки;
б – некротизированные участки кожи промеж-
ности и внутренней поверхности бедра;
в – гной в полости малого таза.
флегмона Фурнье возникла как осложнение операций на мочеполовых органах. Благополуч-
ных исходов – 10.
Приводим 2 клинических случая гангрены с тяжѐлым течением и летальным исходом.
1-ое клиническое наблюдение.
Больной С.В., 60 лет поступил 16 февраля 2016 г. (№ истории болезни 2225/96) в СФ
РНЦЭМП с диагнозом «Гангрена Фурнье. Парапроктит? Хронический бронхит. Анемия
средней степени тяжести. Хронический алкоголизм. Острая сердечно-сосудистая недо-
статочность. Метаболическая энцефалопатия. Гиповолемическое состояние. Гиповолеми-
ческий шок II степени. Гипогликемическое состояние (2,8 ммоль/л). Дефицит веса. Некроз
мошонки и промежности. Сепсис». Из анамнеза: был обнаружен без сознания в собствен-
ной квартире соседом, который вызвал машину скорой помощи. Дыхание через рот и через
нос. ЧД 22 в 1 мин. При аускультации легких с обеих сторон выслушиваются сухие рассеян-
ные хрипы, жесткое дыхание. Сердечные тоны глухие. Пульс 114 ударов в 1 мин. АД 70/40
мм рт. ст. Язык сухой. Живот симметричный. Печень при пальпации +1 см. Селезенка
пальпируется.
Status localis: Область почек без изменений. Мочевой пузырь не пальпируется. Наруж-
ные половые органы развиты по мужскому типу. Кожа нижней половины мошонки с рас-
пространением на промежность и с охватом ануса, а также на внутренней поверхности
бедра коричнево-черного цвета, некротизирована, исходит зловонный запах (рис. 4). Из
прямой кишки отмечается гнойное отделяемое. В приѐмном отделении больной был
осмотрен урологом, хирургом, терапевтом, токсикологом, невропатологом, нейрохирур-
гом, реаниматологом. В противошоковой палате приѐмного отделения было начато выве-
дение больного из шока. Для дальнейшего обследования и лечения больной госпитализирован
в отделение кардиореанимации.
Общий анализ крови: Hb-8,0; эрит. 2,8 х1012/л, лейк. 5,9 х109/л, п/я-13%;
Общий анализ мочи: сл. мутн., белок-0,066 г/л, эрит. 5-6 в п /зр., лейк. - 6-7-8-10 в п/зр.
Биохимические анализы крови: глюкоза - 2,8 ммоль/л, белок сыворотки-60,0 г/л, общий
билирубин - 27,1 ммоль/л. ПТИ 16-93%.
Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, 16 февраля 2016 г. в 20.45
произошла остановка сердца. В 21.00 зафиксирована биологическая смерть.
а
б
в
С. А. Аллазов, Х. С. Тошев
Доктор ахборотномаси № 1—2019
148
2-ое клиническое наблюдение.
Больной К.З., 50 лет (№ истории болезни 1842/209) поступил 6 февраля 2016 г. в от-
деление экстренной хирургии СФ РНЦЭМП с диагнозом «Закрытое повреждение органов
брюшной полости. Перитонит. Посттравматическая гематома мошонки?». Из анамнеза:
за 3 дня до поступления больной был избит неизвестными лицами. За сутки до поступле-
ния домой была вызвана машина скорой помощи, больной от госпитализации отказался. В
день поступления в связи с непрекращающимися сильными болями в животе была снова
вызвана машина скорой помощи и больной госпитализирован. Общее состояние больного
средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Дыхание через нос, свободное. ЧД 18
в 1 мин. При аускультации легких с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание.
Сердечные тоны глухие. Пульс 106 ударов в 1 мин. АД 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, по-
крыт беловатым налѐтом. Живот симметричный, в акте дыхания участвует слабо. При
пальпации живота определяется болезненность во всех отделах, мышцы живота напря-
жены, перкуторно определяется тимпанит. При аускультации перистальтика кишечника
выслушивается слабо. Стула, со слов больного, не было 3 дня. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.
Status localis. Область почек без изменений. Мочевой пузырь не пальпируется. Наруж-
ные половые органы развиты по мужскому типу. В левой паховой области определяется
отѐк и покраснение. Левое яичко увеличено в объѐме, болезненное при пальпации. На коже
левой половины мошонки определяются кровоподтеки, мошонка отѐчна, симптом флюкту-
ации положительный.
Общий анализ крови: Hb-118,0; эрит. 3,8 х1012/л лейк. 5,0 х109/л, п/я-6%, с/я-55%,
эоз.4%, лимф.-32%, мон.-3%. СОЭ-18 мм/ч.
Общий анализ мочи: прозр., белок-0,033 г/л, эрит. неизмен. 1-2-1 в п /зр., лейк. - 2-1-4-3
в п/зр., крист. моч. кисл. 3-4-3 в п/зр.
Биохимические анализы крови: глюкоза-15,0 ммоль/л, белок сыворотки-50,0 г/л, общий
билирубин-12,8 ммоль/л, АсТ- 0,80, АлТ-0,66. ПТИ18-83%.
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости между петлями кишеч-
ника определятся жидкость, в паховых каналах – жидкость с хлопьями. При рентгеноско-
пии грудной клетки патологии не выявлено, при рентгеноскопии брюшной полости – сво-
бодного газа и чаш Клойбера не обнаружено, кишечник – в состоянии пневматоза. На ЭКГ
– гипертрофия левого желудочка, гипоксия миокарда. Больному была проведена предопера-
ционная подготовка и 6.02.2016 г. произведена операция «Диагностическая лапароскопия.
Средне-срединная лапаротомия. Разъединение спаек. Резекция тонкого кишечника, форми-
рование одноствольной еюностомы, санация и дренирование брюшной полости, формиро-
вание лапаростомы». В послеоперационном периоде больной находился в отделении хирур-
гической реанимации, где проводились мероприятия интенсивной терапии. Больному назна-
чено Цефтриаксон по 1 гр.х2 р. в день, Метрид 100,0х3 р. в день, Глюкоза 5%-500,0+Калия
хлорид 4%-30,0 в/в кап., Натрия хлорид 0,9%-500,0+Квамател в/в кап., Стабизол 500,0 в/в
кап., Рефортан 500,0 в/в кап., Преднизолон 60 мг в/в, Глюкоза 5%-500,0+Аскорбиновая кис-
лота 5%-10,0 в/в кап., Нермин 500,0 в/в кап., Левофолоксацин 100,0 в/в кап. х 2 р. в день, Ге-
парин 2500 ЕД х 2 р. в день п/к под контролем свѐртываемости крови, Трисоль 400,0 в/в
кап., Цефотаксим 1,0 х 2 р. в день, Перфолган 100,0 в/в кап. х 2 р. в день, Клексан 0,4 п/к,
Волюстим 500,0 в/в кап. Переливалась одногруппная плазма и эритроцитарная масса. Не-
смотря на проводимое лечение состояние больного оставалось тяжелым. 09.02.2016 г.
больному произведена «Запланированная релапаротомия. Санация и дренирование брюшной
полости. Ликвидация лапаростомы». 10.02.2016 г. произведена операция «Скрототомия.
Ревизия мошонки». В послеоперационном периоде продолжалась интенсивная терапия.
Производилась смена повязок, через дренажные трубки осуществлялось промывание ране-
вых полостей.
Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, состояние больного оставалось тя-
Случай из практики
Доктор ахборотномаси № 1—2019
149
Рис. 5. Больной К.З. История болезни
№ 1842/209. Диагноз: Ушиб и гематома
мошонки. Болезнь Фурнье.
Операция скрототомия.
а – общий вид наружных половых органов:
некроз кожи дна мошонки;
б – вскрытие флегмоны мошонки, выделение
сукровичной жидкости;
в – конец операции: асептическая повязка.
желым. 19 февраля 2016 г. в 13.50 произошла остановка сердца. Несмотря на проводимые
реанимационные мероприятия в 14.00 зафиксирована биологическая смерть.
Посмертный диагноз: Спаечная болезнь органов брюшной полости. Спаечная острая
тонкокишечная непроходимость и некроз. Распространенный гнойно-фибринозный пери-
тонит. Терминальная стадия. Посттравматическая гематома мошонки и нагноение гема-
томы. Тромбоэмболия легочной артерии. Острая сердечно-сосудистая и дыхательная не-
достаточность. Полиорганная недостаточность.
а
б
в
Заключение.
Следует отметить, что тяжесть клинического течения заболевания связа-
на со сроками госпитализации больных в профильные отделения гнойной хирургии. Позд-
няя госпитализация приводит к генерализации и распространению гнойно-некротического
процесса на смежные анатомические области, осложняет течение и удлиняет сроки лечения,
а также может привести к летальным последствиям. Хирургическое вмешательство должно
осуществляться с соблюдением принципов «агрессивной хирургии». Целесообразным явля-
ется обработка послеоперационной раны 10% настоем или настойкой лагохилуса, сильным
местным гемостатиком и седативным средством лагохилусом опъяняющим.
Использованная литература:
1. Аллазов С.А., Юлдашев Ш.С., Гафаров Р.Р. Гангрена Фурнье. Вестник врача 2016; 2: 54-62.
2. Банаров А.Х. Гангрена Фурнье. Медицинский вестник Чеченской Республики, научно-
просветительская газета, 2009.
3. Баровикова О.П. Особенности течения и оперативного лечения разных форм глубоких парапроктитов в
зависимости от пола больного. Автореф. Дис. Канд. мед. наук. М., 2007.
4. Егоркин М.А. Гангрена Фурнье и анаэробный парапроктит – разные клинические формы одного пато-
логического процесса. Новости колопроктологии.2012; 4: 66-72.
С. А. Аллазов, Х. С. Тошев
Доктор ахборотномаси № 1—2019
150
5. Ефименко Н.А., Привольнев В.В. Гангрена Фурнье. Клин.микробиол., антимикроб. химиотер. 2008; 10
(1): 34-42.
6. Чиников М.А., Ткаченко Ю.Н., Багдасарян А.Г., Доброволский С.Р. Успешное лечение больного с флег-
моной Фурнье. 2007; 11: 53-54.
7. Atik B., Tan O., Ceylan K. еt al. Reconstruction of wide scrotal defects using superthin groin flap. Urology.
2006; 68: 419-422.
8. Baravikova O.P. Course and operative treatment of different forms of penetrating paraproktites in relation to
patient’s gender. Author’s abstract. MD degree thesis. M.: 2007.
9. Carr J.A. Perforated rectal cancer presenting as Fournier’s gangrene. J.Clin. Oncol. 2010; 28 (30): 605-606.
10. Chen S.Y., Fu J.P., Chen T.M., Chen S.G. Reconstruction of scrotal and perineal defects in Fournier’s gan-
grene. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2011; 64(4): 528-534.
11. Chinikov M.A., Tkachenko Yu.N., Bagdasaryan A.G., Dobrovolskiy S.R. Successful treatment of patient with
Fournier’s disease. Surgery.2007; 11: 53-54.
12. Corcoran A.T., Smaldone M.C., Gibbons E.P. et al. Validation of the Fournier’s gangrene severity index in a
large contemporary series. J. Urol. 2008; 180(3): 944-948
13. Erol B., Tuncel A., Hanci V. et al. Fournier’s gangrene: overview of prognostic factors and definition of new
prognostic parameter. Urology. 2010; 75(5): 1193-1198.
14. Ersay A., Yilmaz G., Akgun Y., Celik Y. Factors affecting mortality of Fournier’s gangrene: review of 70 pa-
tients. ANZ J. Surg. 2007; 77: 43-48
15. Hallock G.C. Scrotal reconstruction following Fournier’s gangrene using the femoral circumflex artery perfo-
rate flap. Ann. Plast. Surg. 2006; 57: 333-335.
16. Horta R., Cerqueira M., Marques M. et al. Fournier’s gangrene: from urological emergency to plastic surgery.
Atlas Urol. Esp. 2009; 33(8): 925-929.
17. Jimeno J., Diaz de Brito V., Pares D. Antibiotic treatment in Fournier’s gangrene. Cir. Esp. 2010; 88(5): 347-
348.
18. Karsidag S., Akcal A., Sirvan S. et al. Perineoscrotal reconstruction using a medial circumflex femoral artery
perforator flap. Microsurgery. 2011; 31(2): 116-121.
19. Lang E.K., Hanano A., Rudman E., Macchia R.J. Computerized tomography of Fournier’s gangrene. J. Urol.
2010; 183(2): 740.
20. Mehl A.A., Nogueira F.D.C., Mantovani L.M. et al. Management of Fournier’s gangrene: experience of a uni-
versity hospital of Curitiba. Rev. Col. Bras. Cir. 2010; 37(6): 435-441.
21. Rada D., Flahault A. Fournier’s gangrene. Rev. Pat. 2011 61(1): 22.
22. Salinas Z.L., Mas L.M., Sert S.Z. et al. Fournier’s gangrene: a favourable outcome with medical treatment. An.
Pediatr. (Barc). 2011; 74(4): 275-276.
23. Sugimoto M., Matsuura K., Takayama H. Et al. Extended retroperitoneal necrotizing fasciitis with genital in-
volvement, resembling Fournier’s gangrene. Surg. Infect. (Larchmt). 2010; 11(5): 463-467.
24. Tsai M.J, Lien C.T., Chang W.A. et al. Transperineal ultrasonography in the diagnosis of Fournier’s gangrene.
Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010; 36(3): 389-390.
25. Yoneda A., Fujita F., Tokai H. et al. MRI can determine the adequate area for debridement in the case of Four-
nier’s gangrene. Int. Surg. 2010; 95(1): 76-79.
Случай из практики
