(Вестни^врача, Самарканд
2013, № 3
<Dofyor ax6orotnomasi, Samarqand
27
В ограниченных войнах также преобладали огне-
стрельные повреждения уретры. Во Вьетнаме среди 214
наблюдений открытых и закрытых травм мочеполовых
органов повреждения уретры диагностировал у 14
человек, что составило 6,5%.
В мирное время преобладает закрытая травма
уретры и возникновение ее связано с переломами таза.
По данным А. И. Маянца (1954) при этом травмы уретры
имеют место в 72,2%. В современных ограниченных
войнах переломы газовых костей наблюдаются у %
больных у раненых с повреждениями мочеис-
пускательного канала. Они наступают и при транс-
портных, спортивных, бытовых и других травмах.
Во время Великой Отечественной войны имели
место редкие случаи, когда хирурги при разрыве или
ранении уретры, производя ревизию мочевого пузыря я
проводя эпицисто-стомию, успешно проводили в
мочеиспускательный канал постоянный катетер, на
котором закрывался дефект уретры. В мирное время за
последние полтора десятка лет эта упрощенная хирур-
гическая тактика стала применяться вновь, но с новыми
модификациями.
Открытый разрыв уретры по сравнению с закрытым
имеет свои особенности и сложности. Огнестрельная
травма мочеиспускательного канала — это прежде всего
инфицированная рана, особенно военно- полевая. В
ограниченных современных войнах, по последним
данным Шпилени Е. С. (2000) ранения, травмы урет ры
составляли 10,8-13,8% от общего числа открытых
повреждений мочеполовых органов. При открытой
травме этого органа, тага есть все условия для
возникновения огнестрельного остеомиелита
Другая опасность огнестрельного ранения уретры —
это высокая вероятность ранений сосудов таза и мочевых
органов, когда воспалительный процесс развивается
глубоко в тазу, а это ведет к флегмонам таза и
уросепсису, что требует длительного и высокоспе-
Ш!ализированного лечения.
Подтверждением того, что при закрытой травме
чаще повреждается уретра, свидетельствуют данные Е.
G. Шпилени (2000). В Афганистане они составили
39,2%, в Чечне — 38,4% от общего числа травм этого
органа. Обильное кровоснабжение ткани уретры спо-
собствует быстрому росту рубцовой ткани образованию
стриктуры уретры, свищей, мочевых затеков на
промежности, в мошонке, что ведет к флегмонам и
некрозах?. Обилие тазовых вен и сплетений, их повре-
ждения могут привести к флебитам и тромбозам, что
является постоянным источником инфекции, септико-
пиемии и даже сепсиса. В то же время касательные
ранения уретры могут быть и незначительными, и
раненые могут даже передвигаться. Этот вид травмы
являемся относительно редким.
Аллазов С.А.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
(лекции на актуальные темы по курсу военно-полевой урологии)
4-
лекция. Половые органы
Самаркандский медицинский институт (ректор - проф. А.М. Шамсиев)
В военное время они встречаются в 14-18% от
общего количества повреждений мочеполовых органов.
Редко бывают изолированными. Во время Первой
мировой войны на 8000 раненых наблюдалось 8 ранений
полового члена, что составило 0,1%. По статистическим
данным И. Н. Шапиро (1947) по эвакогоспиталю
Наркомздрава СССР, во время Великой Отечественной
войны ранения полового члена составили 12,7% от всех
ранений органов мочеполовой системы, ото объясняется
лучшей статистикой на этой войне и обилием
осколочных ранений, отрыва части органа или
травматической ампутации.
Объективно у раненых со сквозным ранением виден
раневой ход, из которого поступает кровь, а порой и
моча, если не наступила полная задержка ее. Подкожная
гематома больше выражена при слепых ранениях. Отек
полового члена и мошонки быстро нарастает. При
слепых ранениях, если ввести наркотические средства,
можно пропальпировать в кавернозном теле или под
кожей осколок, реже — пулю. В основном объективные
признаки огнестрельных ранений совпадают с таковыми
при резаных ранах. Они, как и резаные раны, зависят от
степени тяжести ранения, от его локализации. Все раны
полового
члена,
особенно
огнестрельные,
инфицированы, в них видны обрывки одежды, земля.
Спустя 12 ч и более появляются гнойный напет и
некротические участки кожи. Однако распространен-
ность в глубину некроза определить сразу трудно, ге.м
более, что наружные половые органы хорошо крово-
снабжаются.
Огнестрельные ранения, как правило, сочетаются с
травмами соседних органов: мошонки, костей таза,
мочевого пузыря, прямой кишки, бедра. Во время Ве-
ликой Отечественной войны симптомы огнестрельных
травм этих органов были ведущими и преобладающими,
являясь причиной травматического шока и кровопотери,
а признаки повреждения полового члена отходили на
второй план. Запоздалое оказание пострадавшим
хирургической помощи приводило к широкому
распространению
некроза
кожи,
возникновению
кавернитов, деформации полового члена и даже к
мочевым затекам, если на передовых этапах не накла-
дывался мочепузырный свищ.
Основной задачей хирурга является остановка
кровотечения. Наиболее целесообразным является
общее обезболивание, в военных условиях наиболее
вероятна местная анестезия, в мирное — эндотрахе-
Зестг.иг^врача, Самарканд
2013, № 3
(Doktor a\6orotno>nafi, Samarqand
28
альный наркоз. При кровотечении из тыльных артерий и
вен полового члена производят перевязку их кетгутом
путем обкалывания. В больших медицинских центрах
можно накладывать временные лигатуры, чтобы затем
попытаться микрохирургическим путем сшить хотя бы
одну тыльную артерию. Резаные раны кавернозных тел
сшивают кетгутом «конец в конец» с обязательным
введением в их полость по ходу операции и в
послеоперационном периоде изотонического раствора
натрия хлорида с гепарином (5000 ЕД на 50 мл), чтобы
избежать возникновения кавернитов.
У больных с полной травматической ампутацией
полового члена отсеченный орган надо сохранять; в
течение первых 24 ч его можно вшить в культю. Опе-
рацию проводят под эндотрахеальным наркозом и
перидуральной анестезией с интенсивной трансфузи-
онной терапией, гемотрансфузией. Вскрывают полость
мочевого пузыря. Обнажают рану корня полового члена.
Иссекают обрывки поврежденной кожи и подкожной
клетчатки.
Сшивают
кетгутом
пересеченные
проксимальные и дистальные концы кавернозных тел с
введением в них гепарина' На трубке-итпубаторе
накладывают первичный шов на уретру. Возможно
применение микрососудистых операций, направленных
на восстановление проходимости сосудов полового
члена. У большей части больных все же наступает некроз
полового члена, начинающийся с головки (с ее тыльной
поверхности). Но даже при наступившем некрозе
дистального отдела хотя бы небольшой участок
аутотрансплантата сохраняется. При начинающихся
сосудистых нарушениях в головке, спустя несколько
дней после операции, можно ставить вопрос о
микрохирургической сосудистой операции — анасто-
мозе надчревной ниишеповерхносгной артерии с дор-
сальной артерией или с кавернозным телом. Это можно
произвести спустя несколько дней после первичной
операции, если больной выведен из тяжелого состояния.
Частота этого вида травмы рассматривается раз-
дельно для открытых и закрытых повреждений. Резаные
и колотые раны, как в мирное, так и в военное время
встречаются весьма редко. Огнестрельные ранения
мошонки, по материалам Великой Отечественной войны
приводимым И. Н. Шапиро (1945), составили
30%.огнестрельных повреждений мочеполовой системы.
Закрытью или подкожные травмы преобладают в мирное
время и встречаются реже огнестрельных. В литературе
обычно приводят данные об оперированных больных.
Соотношение оперированных и леченных консервативно
в разных лечебных учреждениях больных неодинаково,
чаще оно составляет 1:3, в последние годы становится
1:2 и более.
Повреждения предстательной железы и семенных
пузырьков чаще множественные и сочетанные. От-
крытые: ушибы, касательные, слепые и сквозные
(Шевцов И.П. 1972; БМЭ; 1983).
Во время Второй мировой войны ранения мошонки
и её органов составляли 20-25% ранений мочеполовых
органов. В современных локальных войнах с пре-
обладанием минно-взрывных ранений их относительное
количество заметно увеличилось (90%) (Сергиенко Н.Ф.
и соавт. 1991). Открытые повреждения составляют 20%
травм наружных половых органов.
Группа ________________ Описание__________________
I
Сотрясение
II
Разрыв > 25% диаметра мошонки
III
Разрыв < 25% диаметра мошонки
IV
Авульсия (отрыв) кожи мошонки < 50%
V
Авульсия (отрыв) кожи мошонки > 50%
Таблица 5
Степени тяжести повреждения яичка (Протокол Европейской урологической ассоциации, 2006)
Группа
Описание
I
II
Сотрясение или гематома Субклинический разрыв белочной
оболочки
III
Разрыв белочной оболочки с потерей паренхимы <50 %
IV
Разрыв паренхимы с потерей паренхимы > 50%
V Полная деструкция яичка или авульсия (отрыв)
Во время второй мировой войны ранения мошонки
и ее органов составили 20-25% ранений мочеполовых
органов.
Открытые повреждения мошонки в ходе военных
действий на территории Республики Афганистан и
Чечни встречались у 29,4% от общего числа раненых с
повреждениями органов мочеполовой системы (Шев-
В заключение следует подчеркнуть о возник-
новении трудностей диагностики и лечения в связи с
применением новых видов оружия в локальных войнах
и конфликтах, механизм и повреждающее действия
которых
зачастую
малоизвестны
медицинским
работникам. Последнее диктует более активной подго-
товки этих кадров и усиления научных исследований в
Таблица 5
Степени тяжести повреждения мошонки устанавливается согласно Протоколу Европейской урологической
ассоциации ( 2006)
цов И.П., Глухов К) Д. 1988).
этом направлении.
^стниқврача, Самарканд2013, № 3(Doctora%6orotnomasi, Samarqancf
29
Литература
1. БМЭТ. 17. 1981; 512; 197-198. 2. БМЭ Т. 21. 1983; 560: 518-534.
2.
Гольдин Г.И. О раннем хирургическом вмешательстве при огнестрельных ранах почек: Сб. научных работ главного
военного госпиталя красной Армии. М.: Медгиз, 1945: 38-40.
3.
Гораш В.А. Огнестрельное ранение и повреждение почки. Дисс. СПб, 1918.
4.
Гораш В.А. Повреждение и ранение почек. Материалы по военно-полевой хирургии. Под ред. Н.П. Бурденко, А.В.
Мельникова и А.Л. Слободского. М.; Л., 1940: 427
5.
Горячев И.А., Шпинели Е.С. Огнестрельные ранения почек. Урология и нефрология. 1991; 5- 41-45.
6.
Джумабаев Э.С., Мирзаев К.К., Хакимов В. А. Роль реформированной системы экстренной медицинской помощи Узбе-
кистана в снижении частоты госпитальной хирургической инфекции при огнестрельных раненых. Актуальные проблемы
организации экстренной медицинской помощи. Материалы конференции. Самарканд, 2008: 26-27
7.
Джумабаев Э.С., Мирзаев К.К., Байбеков И.М. Современные технологии в профилактике хирургической инфекции в
лечении огнестрельных ран в эксперименте. Материалы конференции (Наманган, 28 мая 2012г). Вестник экстренной
медицины, 2012; 2: 41-42
8.
Джумаев Г.Д., Саатов Р.Р., Каримов 3.3. Хирургические лечение огнестрельных проникающих травм органов грудной
полости. Материалы конференции (Навои, 3 июня 2010г). Вестник экстренной медицины, 2010; 2: 135
9.
Дивненко П.Г. Огнестрельные ранение и повреждение почек: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне
1941-1945 гг. М.; Медгиз, 1955:Т. 13,- 79-98.
10.
Довлатян А.А. Травма органов мочеполовой системы. М. БИНОМ 2012: 280
И. Дунаевский Л.И. Огнестрельные ранения почек. Урология 1941; 2: 19-23.
12.
Дьяконов В.П., Филимонов Г.П. КТ в диагностике травмы почки. Конференция Всероссийского общества урологов
«Травмы органов мочеполовой системы»: тезисы докладов 09.03.93 г. Ростов-на-Дону. 1993.-С-.29-30.
13.
Жукова М.Н. Травмы почек и мочеточников. Жукова М.Н., Ключарев Б.В., Рождественский В.Н. Хирургические забо-
левание почек и мочеточников. Л.Медицина, 1965; 107-134.
14.
Иглицин Н.М. Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала: Опыт советской медицыны в Великой Отечественной
войне 1941-1945 гг.-М.: Медгиз. 1955: Т.13. 236-268.
15.
Комяков Б.К. Урология. М„ 2011; 464: 14.
16.
Куприянов П.А. ( ред.) Колесников И.С. (ред) Атлас огнестрельных ранений. В 10 томах (14 книгах). Медгиз. Ленинградское
отд. 1946-1955.
17.
Лопаткин Н.А. (ред.) Национальное руководства. Урология. М., 2011.
18.
Лопаткин Н.А. (ред.) Руководства по урологии в 3-х томах. Т.З—М.Медицина, 1998; 672:10-70.
19.
ЛюлькоА.В., Романенко А.Е. Повреждение органов мочеполовой системы. Киев, «Здоровье», 1981;256:3-30.
20.
Маянц А.И. Некоторые выводы из наблюдений над травмой почек и мочеточников Хирургия. 1946: 67-69.
21.
Опыт Советской медицины в Великой отечественной войне 1941-1945 гг. Том 13. 1955
22.
Петров С.Б. Особенности современной боевой травмы мочеполовой системы Всеармейская научно-практическая кон-
ференция «Особенности современной боевой травмы мочеполовой системы». 15.03.99 г.- Сб., 1999.-С. 5-12.
23.
Пытель IO.А., Золотарёв И.И. Неотложная урология. М., Медицина, 1985; 320: 85-86, 189
24.
Сергиенко Н.Ф., Никифоров B.IO. Лечение огнестрельных ранений мочевого пузыря. Специализированная медицинская
помощь в экстремальных ситуациях. М.: Воениздат, 1990: 100-101
25.
Сергиенко Н.Ф., Гнилорыбов В.Г., Никифоров В.Ю. Огнестрельные ранения и повреждения мошонки и ее органов.
Специализированная медицинская помощь при боевой патологии. М. 1991: 195-196.
26.
Сергиенко Н.Ф., Никифоров В.Ю., Харитонов А.В. и др. Оказание неотложной помощи раненым с повреждением наружных
половых органов. Специализированная медицинская помощь при боевой патологии. М. 1991: 121-22.
27.
Смирнов А.В. Гомзяков Г.А. Шмуклер Б.А. (составители) Огнестрельные ранения мочеполовой системы. Атлас
огнестрельных ранений. IV том книга вторая, Медгиз. Лен. Отд. 1953; 187
28.
Соболев И. И. Огнестрельные оанения мочевого пузыря: Опыт советской медицыны в Великой Отечественной войне 1941-
1945 гг,—Т.13. М.: Медгиз, 1955: 185-23$.
29.
Тиктинский О.Л., Тиктинский Н.О. Травмы мочеполовых органов. СПб. Москва-Харьков-Минск., 2002; 288
30.
Товстолес К.Ф., Костенко В.П., Косачев И.Д., Кузин Г.В. Оказание медицинской помощи раненым с повреждениями
мочеполовых органов на этапах медицинской эвакуации (методическое пособие). Кабул, 1985.
31.
Фронштейн Р.М. Оперативное лечение огнестрельных и других травматических повреждений мочеполовых органов.
Оперативная урология. М.-Л. 1934; 332: 324-332.
32.
Фронштейн Р.М. Военная травма органов мочеполовой системы и ее лечение. Медгиз: 1947.
33.
Фрумкин А.П. Реконструктивно-пластические операции в урологии. - Ранение почек и таза в период Великой отечественной
войны. Л., 1946: 71— 184.
34.
Шапиро Л.М. О работе уролога в ППГ. Труды первой конференции урологов госпиталей Наркоздрава РСФСР и фронта. М.:
Медгиз, 1945: 42-45.
35.
Шапиро Л.М. Военная травма органов мочеполовой системы и се лечение эвакогоспиталях Наркомздрава РФСФР в
Великую Отчественную Войну. Военная травма органов мочеполовой системы и ее лечение. Медгиз 1947
36.
Шевцов И.П., Глухов Ю.Д. Неотложная урологическая помощь в практике военного врача. М.: Воениздат. 1988: 315.
37.
Шевцов И.П. Повреждение органов мочеполовой системы. Л., 1972: 207
38.
Шпиленя Е.С. Современная боевая травма органов мочеполовой системы. Автореф. дисс... доктора мед.наук. СПб 2000: 34.
39.
Шпиленя Е.С. Особенности современной боевой травмы органов мочеполовой системы.— Материалы конференции. Санкт-
Петербург 1999; 2-22
40.
Опыт советской медицины в Великой отечественной войне 1941-1945 гг., Том 13. Огнестрельные ранения и повреждение
мочеполовых органов, костей таза и внебрюшинного отдела прямой кишки. М., 1955.
41.
Ochsner T.G., Bush F.M., Clark B.G. Urogenital wounds in Vietnam. J. Urol. 1969; 2 (101): 224-225
